DEFINISI Operasi transfer tendon adalah salah satu jenis operasi bedah tangan yang dilakukan dalam rangka

meningkatkan fungsi tangan yang telah hilang. Tendon yang berfungsi dipindahkan dari perlekatan aslinya dengan tulang ke tempat yang lain, tendon dapat dipindahkan ke tendon atau tulang yang lain untuk menggantikan fungsi tendon yang inaktif. Operasi transfer tendon dapat memulihkan gerakan otot dan sendi yang terganggu karena paralisis maupun penyakit tertentu. SEJARAH Operasi transfer tendon untuk rekonstruksi ekstremitas atas telah dilakukan beberapa abad yang lalu. Awalnya operasi ini digunakan untuk merekonstruksi branchial plexus palsy yang merupakan paralisis sekunder yang disebabkan oleh penyakit polio. Ketika bedah tangan dijadikan suatu subspesialis, teknik-teknik transfer tendon mulai berkembang dengan pesat. Pada abad ke-20 memperlihatkan perkembangan operasi transfer tendon untuk penyakit paralisis multipel saraf tepi seperti saraf median, saraf ulnar, dan saraf radial. ETIOLOGI Disfungsi motorik atau kelumpuhan pada ekstremitas dapat disebabkan oleh mekanisme traumatik atau nontraumatik.

Trauma Langsung Umumnya trauma menyebabkan cedera langsung pada sistem saraf perifer atau otot-otot dan tendon. Penetrating injuries can result in transection of themedian, ulnar, or radial nerves or more centrally in the brachial plexus. Luka tusuk dapat mengakibatkan putusnya saraf secara melintang saraf, yaitu pada saraf median, saraf ulnaris, atau saraf radial atau yang lebih terpusat di pleksus brakialis. Trauma tumpul jarang menyebabkan cidera pada saraf perifer tetapi lebih sering menjadi penyebab cedera pleksus brakialis atau akar saraf. Any of the motorfunctions in the upper extremity may be compromised by injury to the brachial plexus or nerveroots. Setiap fungsi motorik di ekstremitas atas dapat terganggu fungsinya, disebabkan oleh cedera pada pleksusbrakialis atau akar saraf. Trauma langsung merupakan penyebab utama cedera tulang belakang yang mengakibatkan kelumpuhan ekstremitas atas. Paralysis from a cord injury often results inbilateral loss of function, although the losses may be different between sides. Kelumpuhan dari cedera tulang belakang sering menyebabkan hilangnya fungsi motorik secara bilateral, meskipun hilangnya fungsi motorik mungkin berbeda antara sisi. Trauma Tidak Langsung Trauma tidak langsung merupakan trauma akibat dari trauma primer sebelumnya. Ruptur tendon ekstensor polisis longus (EPL) adalah komplikasi sekunder untuk patah tulang radial distal. Secara anatomis, tendon EPL berjalanmelalui kompartemen ekstensor ketiga dan sekitar tuberkel Lister. In this site, the EPL is proneto injury as a result of bony malalignment or iatrogenic injury after osteosynthesis, commonlyafter screw insertion from the palmar side. Dalam daerah ini, EPL rentan terhadap cedera sebagai akibat dari malalignment tulang atau cedera iatrogenik setelah osteosynthesis, umumnya setelah penyisipan sekrup dari sisi palmaris. EPL biasanya ruptur beberapa minggu setelah cedera awal. Neurologis Kelumpuhan yang berasal dari penyebab neurologis juga dapat menjadi penyebab penurunan fungsi motorik selain trauma, tetapi hal ini cenderung kurang responsif terhadap solusi bedah. Penyebab ini termasuk penyakit stroke dan penyakit neurologis seperti multiple sclerosis atau cerebral palsy.

Rheumatologis Hilangnya substansi tendon atau substansi otot dapat timbul dari penyebab rematologi, termasuk gout dan pseudogout. Tendon biasanya dihancurkan oleh pembentukan pannus, proses inflamasi kronis, asam urat, atau deposisi kalsium pirofosfat. These factors cause enough destruction of tendon substance thattendon transfers are required to replace lost function. Faktor-faktor ini menyebabkan kerusakan pada substansi tendon sehingga transfer tendon diperlukan untuk menggantikan fungsi yang hilang. Rheumatoid arthritis may be responsible for tendon rupture of any of the hand and wrist tendons,but it commonly leads to rupture of extensor tendons of the fingers or thumb. Rheumatoid arthritis mungkin menyebabkan ruptur tendon dari setiap tangan dan tendon pergelangan tangan, tapi umumnya mengarah pada ruptur tendon ekstensor jari-jari atau ibu jari. INDIKASI Ketika mempertimbangkan transfer tendon, indikasi utama untuk operasi adalah untuk mengganti atau merekonstruksi fungsi tendon yang inaktif. Untuk merekonstruksi fungsi tendon, persyaratan tertentu lainnya harus dipenuhi, sendi yang diperlukan untuk bergerak harus supel. Jika sebuah tendon ditransfer untuk memindahkan sendi yang kaku akan gagal. Jika sendi tidak cukup lentur, mereka harus dilonggarkan, sebaiknya dengan terapi tangan. Jika terapi tangan gagal, operasi bedah untuk melepaskan sendi mungkin diperlukan sebelum mentransfer tendon. Gunakan latihan gerak pasif untuk mempertahankan fleksibilitas sendi setelah operasi bedah untuk melepaskan sendi. Memberikan waktu yang cukup untuk memungkinkan semua trauma jaringan akibat pembedahan terjadi penyembuhan secara adekuat. Penulis biasanya menunggu setidaknya 3 bulan, tetapi sebaiknya 6 bulan, sebelum melanjutkan dengan transfer tendon. If sensation in the hand is absent, strongly consider restoring at least protective sensation prior to or at the time of tendon transfer. Even with normal motor function, an anesthetic hand is difficult to use; in a hand with transferred tendons, it may be impossible. Jika sensasi di tangan tidak ada, sangat mempertimbangkan mengembalikan pada sensasi paling protektif sebelum atau pada saat pemindahan tendon. Bahkan dengan fungsi motorik normal, tangan anestesi sulit untuk digunakan, di tangan dengan tendon ditransfer, mungkin mustahil. To restore functional motion to a hand or forearm, a suitable donor must be available. Generally, a suitable donor is a normally innervated muscle that is providing a redundant function. Redundancy is not absolutely necessary provided that the function to be sacrificed is not of vital importance to the overall function of the extremity. Except in unusual circumstances, a reinnervated muscle is considered a poor choice for a donor. The following are functions in the upper extremity and the tendons commonly used for reconstruction:

Intrinsic balance o Flexor digitorum superficialis (FDS) for dynamic Zancolli lasso procedure (dynamic)[5] o Palmar plate for Zancolli capsulorrhaphies procedure (static) Thumb opposition

Extensor indicis proprius Flexor digitorum superficialis Abductor digiti minimi Thumb flexion o Pronator teres o Brachioradialis o Flexor digitorum superficialis Thumb extension o Brachioradialis o Extensor indicis proprius o Palmaris longus Finger flexion o Brachioradialis o Extensor carpi radialis longus o Adjacent profundus Finger extension o Brachioradialis o Flexor carpi ulnaris o Flexor carpi radialis o Adjacent finger extensor o Extensor indicis proprius Wrist extension o Brachioradialis o Pronator teres Wrist flexion - Rarely reconstructed Elbow extension o Posterior deltoid o Biceps Elbow flexion o Pectoralis major o Triceps o Latissimus o Forearm flexor mass (Steindler)

o o o

The following are donor muscles and common recipients:

Brachioradialis o Extensor carpi radialis brevis o Flexor digitorum profundus o Flexor pollicis longus o Extensor digitorum communis o Extensor pollicis longus Extensor carpi radialis longus - Flexor digitorum profundus Pronator teres o Extensor carpi radialis brevis o Extensor pollicis longus Flexor carpi ulnaris - Extensor digitorum communis Flexor carpi radialis o Extensor digitorum communis o Extensor pollicis longus

Extensor indicis proprius o Extensor pollicis longus o Opponens pollicis Palmaris longus - Extensor pollicis longus Flexor digitorum superficialis o Opponens/abductor pollicis o Flexor digitorum profundus o A-1 pulley tenodesis Abductor digiti minimi - Opponens pollicis Biceps o Reroute/reinsert o Triceps Triceps - Biceps Posterior deltoid - Triceps Pectoralis major - Biceps Latissimus - Biceps

The timing of a tendon transfer after an injury depends on the likelihood of spontaneous reinnervation and nerve recovery. If nerve repairs or nerve transfers were performed initially, then sufficient time should be allowed to determine the outcome of the initial treatment before considering tendon transfers. Keep in mind that axons regenerate at a rate of approximately 1 mm/d. Waktu transfer tendon setelah cedera tergantung pada kemungkinan reinnervation spontan dan pemulihan saraf. Jika saraf perbaikan atau transfer saraf dilakukan pada awalnya, maka waktu yang cukup harus diizinkan untuk menentukan hasil dari pengobatan awal sebelum mempertimbangkan transfer tendon. Perlu diingat bahwa akson regenerasi pada tingkat sekitar 1 mm / d. If one cannot determine from the initial injury whether the nerve was interrupted (neurotmesis) and if the clinical examination reveals a loss of motor or sensory function, determining if adequate recovery is likely is mandatory before considering tendon transfer as a reconstructive option. EMG performed immediately and then again at 6 weeks helps to determine which functions may be expected to recover. Lack of evidence of innervation at 6 weeks should prompt exploration and repair if possible. Once sufficient time has elapsed to allow for spontaneous or repaired recovery, consider reconstruction for missing functions. Jika salah satu tidak dapat menentukan dari cedera awal apakah saraf terputus (neurotmesis) dan jika pemeriksaan klinis mengungkapkan hilangnya motor atau fungsi sensorik, menentukan apakah pemulihan yang memadai kemungkinan adalah wajib sebelum mempertimbangkan pemindahan tendon sebagai pilihan rekonstruksi. EMG dilakukan segera dan kemudian lagi pada 6 minggu membantu untuk menentukan fungsi dapat diharapkan untuk pulih. Kurangnya bukti persarafan pada 6 minggu seharusnya mendorong eksplorasi dan perbaikan jika mungkin. Setelah waktu yang cukup telah berlalu untuk memungkinkan pemulihan spontan atau diperbaiki, menganggap rekonstruksi untuk fungsi yang hilang Of note, some hand surgeons advocate early tendon transfers, particularly in patients with radial nerve palsies, even if recovery is still possible. In 1974, Burkhalter reported that the indications are (1) the transfer can act as a substitute during regrowth of the nerve, which will thereby reduce the time of external splinting and improve early function; (2) the transfer can

act as a helper and add power to normal reinnervated muscle function; and (3) the transfer can act as a substitute when, statistically, the recovery after neurorrhaphy or nerve repair is poor.[1] Dari catatan, beberapa ahli bedah tangan menganjurkan transfer tendon awal, terutama pada pasien dengan kelumpuhan saraf radial, bahkan jika pemulihan masih mungkin. Pada tahun 1974, Burkhalter melaporkan bahwa indikasi (1) transfer dapat bertindak sebagai pengganti selama pertumbuhan kembali saraf, yang dengan demikian akan mengurangi waktu belat eksternal dan meningkatkan fungsi awal, (2) transfer dapat bertindak sebagai pembantu dan menambah kekuatan untuk fungsi otot yang normal reinnervated,. dan (3) transfer dapat bertindak sebagai pengganti ketika, statistik, pemulihan setelah perbaikan neurorrhaphy atau saraf buruk [1]

Timing of Tendon Transfe

Kira-kira 9-12 bulan setelah perbaikan saraf, regenerasi saraf maksimum telah terjadi. (Regenerasi saraf terjadi pada tingkat sekitar 1 mm / d.) Kallio et al melaporkan bahwa hasil yang lebih baik diperoleh dengan neurorrhaphy jika kesenjangan yang kurang dari 5 cm [17] Dalam sebuah artikel tahun 1970., Brown membahas faktor-faktor yang berkontribusi terhadap prognosis yang buruk karena perbaikan saraf, termasuk celah lebih besar dari 4 cm, luka yang besar, jaringan parut yang luas, dan kehilangan kulit. [18] saraf pencangkokan harus dipertimbangkan jika ketegangan berlebihan pada neurorrhaphy langsung ada

MEKANIKA DONOR TRANSFER

Muscles have several mechanical variables, including strength, work capacity, and excursion. Muscle force, or strength, is the potential for creating tension; it is a measure of the pressure that is exerted by a contracting muscle. Strength is proportional to the transverse cross-sectional area of a muscle, but it is independent of length. The strength of a selected donor tissue depends on the force of the antagonist muscle. In a 1974 article, Omer reported that when a tendon is transferred, the muscle loses approximately one grade of strength based on the Highet scale grading system of 1-5.[19] The muscles with the most potential force for cross-sectional area include, in decreasing order, the following: Otot memiliki variabel mekanik, termasuk kekuatan, kapasitas kerja, dan tamasya. Kekuatan otot, atau kekuatan, adalah potensi untuk menciptakan ketegangan, yang merupakan ukuran tekanan yang diberikan oleh otot kontraktor. Kekuatan sebanding dengan luas penampang melintang dari otot, tetapi tidak tergantung dari panjang. Kekuatan dari jaringan donor yang dipilih tergantung pada kekuatan otot antagonis. Dalam sebuah artikel 1974, Omer melaporkan bahwa ketika tendon ditransfer, otot kehilangan sekitar satu kelas kekuatan berdasarkan sistem Highet skala penilaian dari 1-5. [19] Otot-otot dengan kekuatan yang paling potensial untuk cross-sectional area ini mencakup , dalam urutan menurun, sebagai berikut:

Flexor carpi ulnaris (FCU)[20] Pronator teres (PT) Extensor carpi radialis longus (ECRL) Extensor carpi ulnaris (ECU) Flexor carpi radialis (FCR)

Work capacity is defined as the ability to exert a force over a certain distance. It is directly proportional to the muscle mass and depends on the cross-sectional area and fiber length.[21] Amplitude, or potential excursion, is proportional to fiber length. In the image below, X equals the excursion length with traction minus the resting length; Y equals the resting length minus the length at full contraction; and amplitude is equal to X plus Y. Usually both measurements are equal.
Kapasitas kerja didefinisikan sebagai kemampuan untuk mengerahkan kekuatan di atas jarak tertentu. Hal ini berbanding lurus dengan massa otot dan tergantung pada luas penampang dan panjang serat. [21] Amplitudo, atau tamasya potensial, sebanding dengan panjang serat. Dalam gambar di bawah, X sama dengan panjang perjalanan dengan traksi dikurangi panjang istirahat, Y sama dengan panjang istirahat dikurangi panjang pada kontraksi penuh, dan amplitudo sama dengan X ditambah Y. Biasanya kedua pengukuran adalah sama.

The total excursion of a muscle equals the excursion with contraction and traction; these lengths usually equal each other. X = excursion length with traction resting length; Y = resting length length at full contraction. Amplitude = X + Y.

Excursion can be divided into 3 types: potential, required, and available. The required excursion is determined more by the joints than by the muscles. The muscles with the greatest amplitude include the following, in decreasing order:
Tamasya total otot sama dengan perjalanan dengan kontraksi dan traksi, ini panjang biasanya sama satu sama lain. X = perjalanan panjang dengan traksi - panjang istirahat, Y = panjang istirahat panjang pada kontraksi penuh. Amplitudo = X + Y. Excursion dapat dibagi menjadi 3 jenis: potensial, dibutuhkan, dan tersedia. Tamasya yang dibutuhkan lebih banyak ditentukan oleh sendi daripada otot. Otot-otot dengan amplitudo terbesar meliputi berikut ini, dalam urutan menurun:

Flexor digitorum profundus (FDP) 7 cm Flexor digitorum superficialis (FDS) 6.5 cm Digital extensors and extensor pollicis longus (EPL) 5 cm Wrist flexors and extensors 3-4 cm Brachioradialis 3 cm

Amplitude can be augmented by various means, such as freeing muscle from fascial attachments or transferring a monoarticular muscle to a multiarticular muscle (ie, transferring the FCR to the extensor digitorum communis [EDC]). Volar flexion of the wrist increases amplitude by 2.5 cm via the tenodesis effect (see the image below).

This figure demonstrates the tenodesis effect of wrist flexion, which augments amplitude by 2.5 cm. Amplitudo dapat ditambah dengan berbagai cara, seperti membebaskan otot dari lampiran fasia atau mentransfer otot monoarticular ke otot multiarticular (yaitu, mentransfer FCR ke ekstensor digitorum communis [EDC]). Fleksi volar pergelangan tangan meningkatkan amplitudo sebesar 2,5 cm melalui efek tenodesis (lihat gambar di bawah). Angka ini menunjukkan efek tenodesis fleksi pergelangan tangan, yang menambah amplitudo sebesar 2,5 cm.