Patologi

Kelainan/Penyakit/Gangguan
pada Susunan Saraf Tepi

Gambaran gejala neuropathic pain

Motorik

Positif
Sensitisasi

Negatif
Denervasi

Spasm
Dystonia
Cramp

Sensorik

Nyeri
Paraesthesia
Hyperaesthes
ia
Muscle wasting Hypoaesthesia
Weakness
Anaesthesia
Hyporeflexia

Tipe Denervasi

Penyebab KPG SST

Infeksi/penyakit/peradangan
Trauma & entrapment
Keracunan (bahan kimia, overdosis obat,
narkoba, makanan)
Kelainan vaskuler
Kegananasan/neoplasma
Kelainan jaringan ikat (RA, SLE)
Kelainan metabolisme (diabetik)
Degeneratif
Herediter
Kongenital
Tak diketahui

Bentuk/jenis kelainan

Mononeuropati
Multiplex mononeuropati
Polineuropati
Neuritis
Neuralgia

Seddon and
Sunderlands
classification of nerve
injuries

Pola cedera saraf traumatika

Kerusakan bisa tjd pd: akson, selubung

myelin, selubung saraf, jaringan penyokong
(jar sekitar), sirkulasi darah
Tingkatan kerusakan: neurapraksia,
aksonotmesis dan neurotmesis
Proses kerusakan/patologi: degenerasi
wallerian yang bisa diikuti dengan regenerasi
wallerian

Klasifikasi Cedera Saraf

Seddon
Sunderland
-------------------------------------------------------------------------------------Neurapraksia
I
Blok konduksi [degn. Wallerian (-)]
Aksonotmesis
II
Diskontinuitas aksonal
III
Disrupsi aksonal + endoneurial
-----IV
Ruptur perineurial,Disrupsi fasikel
Neurotmesis
V
Diskontinuitas batang saraf
--------------------------------------------------------------------------------------

Severity

Description
Demyelination
with
restoration in
weeks

1s
t

Neurapraxi
a

2n
d

Disruption of
axon
Axonotmesi With
s
regeneration
and full
recovery

3r
d

Disruption of
axon
and
endoneurium
causing
disorganized
regeneration

4t
h

Disruption of
axon,
Endoneurium &
perineurium,
with

Progr
Tinel
es
Sign Distall
y

Recover
y
Pattern

Rate of
Recover
y

Surger
y

Fast

Complet
e

Fast
(days
to 12
wk)

None

Complet
e

Slow
(3cm/m
o)

None

Varies

Yes

Varies*

Slow
(3cm/m
o)

None

None

1. Neuropraksia /neurapraksia
(grade I)

Paling ringan, hanya terjadi bloking konduksi saraf

Tak ada kerusakan pada akson dan selubung
myelin, tak terjadi degenerasi saraf (degenerasi
wallerian)
Paralisis sementara, menghilang seiring hilangnya
tekanan
Diakibatkan kontusi, seperti pada fraktura, atau
kompresi, seperti pada 'palsi malam Minggu'.
Respon normal pd stimulasi listrik distal lesi, respon
lambat/tak ada respon pd stimulasi listrik proksimal
lesi
Waktu pemulihan berkisar 1 4 bulan

Neurapraxia

Character of injury

Reversible, least severe injury

Focal demyelination without axon disruption and degeneration.

Conduction across the zone of nerve injury is inhibited, however,

conduction both proximal and distal to the lesion remains intact

Transient loss of function,results until remyelination occurs where

conduction block is restored

Short recovery time (full function in 6-8weeks w/o intervention)

Motor fibers the first lost and the last regained, (while pain and
sympathetic fibers are the opposite.

Causes :
pressure palsies in tourniquet, crutch palsy/from sleeping with
pressure on a nerve in Saturday night palsy

2. Aksonotmesis

Terbagi atas tiga grade, yaitu:

Grade II : diskontinuitas aksonal

Kerusakan pada akson; selubung saraf utuh
Grade III : disrupsi aksonal + endoneurial
Kerusakan pada akson; selubung saraf dalam
Grade IV : ruptur perineurial + fasikel
Kerusakan pada akson sd selubung saraf luar

Terjadi proses degenerasi wallerian

Karena penetrasi peluru atau tusukan, traksi
atau kompresi dengan disertai iskemia
Respon berubah/tak normal pd stimulasi listrik
Waktu pemulihan 4-9 bulan

Axonotmesis

Character of injury

More severe form of injury

Disruption of axons & surrounding endoneurial sheaths

- perineurium and epineurimum remain intact
- Wallerian degeneration occurs

After axonotmesis, conduction velocity may be preserved distally for

up to 7 days
- recovery is good but may require many months

Looks normal, macroscopically

Causes:
Traction in closed # and dislocation

3. Neuronotmesis/neurotmesis
(grade V)
Paling berat (diskontinuitas batang saraf
atau batang saraf terputus seluruhnya)
Kerusakan pada akson dan seluruh
selubung saraf
Terjadi proses degenerasi wallerian
Penyebab sajatan, tusukan, traksi ataupun
penyuntikan saraf yang diikuti
pembentukan skar
Respon berubah/tak normal pd stimulasi
listrik
Waktu pemulihan 4-9 bulan

Neurotmesis

Character of injury:

Division of the nerve trunk (nerve cutting), most severe.

Disruption including epineurium (separation nerve ends)

regeneration from the proximal end is unlikely to reach the distal end

Surgical repair is required for any return of function

Recovery times varies (Nerves regenerate slowly, 1-1.5 mm/d) in

accordance to location, etc

Causes:
open wound
severe traction injury
crushing injury

Pathology

The nervous system is divided into :

Central nervous system (CNS)- Little ability to regenerate
Peripheral nervous system (PNS) - potential for recovery

Nerve degeneration
Part of neurone distal to the injury undergoes Wallerian
degeneration
Axons disintegrate and are resorbed by phagocytes

Nerve regeneration
Proximal stump begins to grow distally
Rate of recovery = 1 mm/day
Endoneural tube intact axonal sprout readily pass along its
primary route and reinnervate the end organ
Endoneural tube interrupted the sprout may migrate aimlessly
(through out damage area) to form neuroma at site of injury

Wallerian Degenerasi

Diawali dr tempat lesi ke distal akson

Ke proksimal: berhenti pd node of ranvier
pertama
Akson disintegrasi, myelin pecah ->
globulus: lipid & protein
Proses degenerasi lengkap 2-3 minggu

Regenerasi
Neurofibril di proksimal lesi tumbuh ke distal
Proliferasi sel schwan, dikelilingi plasma ->
selubung myelin
Proses perlahan-lahan; awal: 1,5 mm/hr,
makin lama makin pelan dan mungkin
berhenti/tidak regenerasi lagi.
Tergantung:

Usia, Tingkat kerusakan saraf, Jarak cedera, Kondisi

umum

Tes tinel

Faktor yang mempengaruhi regenerasi saraf

Usia
Pasien lebih muda memiliki kapasitas intrinsik yang lebih besar untuk reedukasi sensibilitas dan adaptabilitas motor dibanding pasien lebih tua.

Jarak Dari End Organ

Makin proksimal cedera, makin panjang denervasi dari jaringan distal dan
makin lambat pemulihan fungsi. Diharapkan bahwa regenerasi akson
paling pesat pada tahun pertama setelah cedera pada orang dewasa,
namun interval antara cedera dan reinervasi end organ lebih lama dari 4-5
tahun maka pemulihan fungsional akan terbatas

Cedera yang Menyertai

luas cedera, jarak cedera, Terkenanya lebih dari satu saraf, Defisiensi
vaskuler berat atau osteomielitis berat yang merusak jaringan lunak
sekitar saraf, berperan pada infiltrasi fibrotik dan penyembuhan yang
terlambat

Mekanisme cedera
Cedera saraf yang berhubungan dengan traksi atau regangan mempunyai
prognosis lebih buruk dibanding akibat fraktura, Laserasi, injeksi dan
tusukan merupakan cedera kecepatan rendah yang sering tidak
memperlihatkan pemulihan spontan setelah cedera inisial

Faktor tropik
Berbagai faktor trofik yang memperngaruhi regenerasi saraf telah
diketahui. Diantaranya faktor pertumbuhan saraf (nerve growth factor)
serta faktor penumbuh akson (akson outgrowth factor)

Faktor Kondisi umum dan bagusnya sirkulasi darah

Demyelinisasi segmental
Selubung

myelin rusak tersebar

acak, tanpa ada kerusakan
akson
Lesi primer mempengaruhi sel
schwan
Prognosis baik, akson tak rusak
& otot masih inervated

Kasus-kasus kelainan saraf tepi tipe

denervasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lesi pada saraf kranialis (Bells palsy,

trigeminal neuralgia)
Lesi pada plexus (Erb, Klumpkes)
Cedera pada saraf tepi/mononeuropati
(radialis, medianus, peroneus, dll)
Kasus-kasus infeksi (poliomyelitis)
Penyakit Autoimune (GBS, Myasthenia
Gravis)
Polineuropati (Rematism, diabetes) , dll

Tipe Sensitisasi

Pengertian /batasan nyeri

Menurut IASP (The International

Association for the Study of Pain) Pain is
An unpleasant sensory and emotional
experience arising from actual or potential
tissue damage or described in terms of
such damage atau suatu pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan
jaringan yang bersifat aktual atau
potensial atau digambarkan dalam
pengertian sebagai kerusakan nyata

Dr. Pennal, in his bookPersonality of

Paindefines pain as An abstract concept
which refers to:

A personal, private, sensation of hurt

A harmful stimulus which signals current or
impending tissue damage
A pattern of responses which operate to protect
the organism from harm

Jenis Nyeri

Nyeri akut

Onset mendadak, bisa berlangsung bbrp jam

hingga hari, sebab jelas, nyeri akan hilang
begitu penyebab teratasi
Nyeri akut bermanfaat sebagai alarm bahaya
tubuh utk mencegah kerusakan lebih lanjut dan
mendorong penderitanya mencari pertolongan
Contoh nyeri akut: nyeri saat serangan jantung,
radang usus buntu akut, patah tulang, sprain
otot, HNP dll

Nyeri kronik

Nyeri yang awalnya adalah nyeri akut tapi

berlangsung melampaui waktu normal atau kebiasaan.
Awalnya sebab jelas, tetapi kemudian menjadi tidak
jelas penyebab (atau mungkin penyebab awalnya
sudah sembuh), lokasi dan perjalanannya juga
menjadi tak jelas
Penanganan causatif menjadi lebih sulit, penanganan
ditekankan pada pengurangan nyeri, mencegah
disabilitas dan memulihkan fungsi bahkan memulihkan
depresi (psikosomatik)
Nyeri kronik tidak bermanfaat

Nyeri Kronik

Nyeri nociceptif

Nyeri berasal dari kerusakan jaringan selain serabut saraf.

Disebut juga nyeri jaringan (tissue pain).
Dibagi atas:
Somatic pain jika kerusakan atau cedera terjadi pada
otot, tendon dan ligamen. Nyeri somatik ini biasanya
terlokalisir dengan baik
Visceral pain jika kerusakan terjadi pada organ dalam
seperti lambung, ginjal atau saluran kencing. Nyeri
visceral ini biasanya bersifat difus (tak jelas) dan tak
terlokalisisr dengan baik.

Nyeri Neuropathic

Nyeri akibat lesi di sistem saraf dimana kerusakan terjadi

secara struktural dan atau fungsional.
Dibagi atas
Central pain jika lesi terjadi di sistem saraf pusat
Peripheral neuropathic pain jika lesi terjadi pada sistem
saraf tepi.
Nyeri neuropathic digambarkan sebagai nyeri yang berat,
tajam (lancinating, lightning-like, stabbing, burning, cold) dan
jika disertai dengan denervasi akan ada numbness, tingling or
weakness.
Menjalar sepanjang perjalanan saraf dan area kulit yang
dipersarafinya. Nyeri neuropatic biasanya tidak berrespon
bagus terhadap analgetik rutin.

Keep in mind that nociceptive and neuropathic pain

can co-exist in the same patient in certain conditions
like Sciatica.

Product Development
Rationale
Mixed Pain Concept

( Baron & Binder,2004 dan Junker,2004)

Terdapat continuum antara

Nyeri akut
Nyeri nosiseptif

nyeri kronik
nyeri neuropatik

Mixed Pain

Ancaman terhadap konduksi saraf dan

keluasan gerakan pada jaringan saraf
tepi

Tulang: osteofit, cervical rib, terowongan

Diskus: protrusi, ekstrusi, sequestrasi
Ketegangan otot, spasme, inflamasi
Jar parut setelah cedera kompresi atau traksi
Cedera akibat overuse , trauma berulang,
cedera posisional

Kasus-kasus kelainan saraf tepi tipe

Sensitisasi
Kasus-kasus entrapment (ischialgia,
cervical syndrome, carpal tunnel syndrome)
dll

Mixed Pain Concept

( Baron & Binder,2004 dan Junker,2004)
Back pain
Neck pain
Arm pain
Radiculitis
Carpal tunnel syndrome
Fibromyalgia
Spondylitis

Jaringan yang cedera

Intraneural atau intradural

Pemendekan, hilangnya elastisitas, macetnya

jar neural dengan jar konektif saraf

Jaringan interface atau extra neural

Dapat berupa inflamasi, jar parut (pada

selubung fascia, pembuluh darah, otot, ligamen)
osteofit, fragmen tulang, termasuk bandage
yang ketat serta oedema

Kombinasi kedua jaringan di atas

Mungkin akan disertai berbagai gangguan
di luar kedua jaringan di atas

Tempat cedera
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Terowongan yang tersusun atas jar lunak,

osseus atau fibro-osseus sempit, permukaan
tidak rata potensi terjadi gesekan
Pada percabangan saraf, khususnya bila ada
penyudutan tajam
Pada sistem (neural dan interface) yang relatif
tidak bergerak (fixed)
Pada saat saraf melewati permukaan yang tidak
rata
Pada titik terjadi ketegangan (tension point)
Pada tempat yang sebelumnya pernah cedera,
akan rawan utk terjadi cedera ulang
Cedera bukan pada saraf beberapa waktu
kemudian akan menjadi predisposisi gangguan
saraf
Bukan pd tempat-tempat rawan cedera di atas
dimana terjadi trauma langsung, trauma
berulang atau trauma posisi

Jenis cedera

Jenis cedera/trauma pada saraf biasanya

merupakan akibat mekanika dan fisiologi dari

Friksi atau gesekan

Kompresi atau penekanan
Stretch atau regangan
Penyakit (lebih jarang)

Trauma yang menyebabkan gangguan saraf tidak

harus berat, tp salah gerakan, postur tubuh salah,
kontraksi otot berulang dapat menjadi faktor
kontribusi terjadinya gangguan saraf
Juga tdk hrs ada trauma langsung, bisa karena
cedera sekunder
Cedera akut dan kronis akan memberikan
manifestasi gejala yang berbeda.
Cedera saraf di satu tempat mungkin akn
bermanifestasi di saraf tempat lain karena saraf
mrpkn sistem kontinyu

Problem fisioterapi pada lesi saraf tepi

Impairment

Direct : ggn sensorik (nyeri dan atau

kemunduran sensorik), kelumpuhan flaccid,
ggn reflek
Indirect : atrofi/oedem, kontraktur, kaku sendi,
Combine : deformitas/ggn postur/sikap,
koordinasi, keseimbangan, pola gerak
termasuk pola jalan

Functional limitation
Participation restriction

Pemeriksaan fisioterapi pada lesi

saraf tepi

Impairment

Direct :
px sensorik (px derajat nyeri, rasa sentuhan ringan, rasa nyeri,
rasa temperatur, rasa sikap, diskriminasi 2 titik, getar, sensorik
tangan: stereognosis, barognosis, dll),
px kekuatan otot (MMT, dinamometer, metode Holten), px
tonus
px reflek fisiologis mungkin reflek patologis
Indirect :
atrofi/oedem dengan anthropometri
Kontraktur dengan tes panjang otot
kaku sendi px ROM dengan goniometer
Combine :
Px postur, keseimbangan, koordinasi, pola gerak, analisa jalan

Functional limitation

Participation restriction

Px fungsi dasar, tes fungsi tangan termasuk

dexteritas
Px ADL: barthel modifikasi, FIM, Katz, Kenny
dll
Px home assesment, quality of life dll

Pemeriksaan khusus

EMG (electromyography)
Kelistrikan saraf (NCT nerve conduction test,
NCVT nerve conduction velocity test, SDC
strength duration curve)
Biofeedback

Pemeriksaan khusus fisioterapi pada

lesi saraf tepi sesuai kasus

Bells palsy: ugo fisch

CTS: phalen, tinel, prayer
Ischialgia: SLR/lasseque, neri, bragard,
patrick, contra patrick
CRS: nafziger, traksi, kompresi

Prinsip penatalaksaaan pada lesi

saraf tepi

Management

General consideration: Arterial, bone & joint repair b4

nerve repair
Conservative tx

This alone or in addition to operative treatment.

Aim : preserve mobility of affected limb while nerve recover by :
Splintage

of the paralyzed limb

Preserve joint mobility
Care of skin
Physiotherapy
Relief of pain

Principle of Operative treatment

Nerve exploration
Indication

Nerve seen to be divided and needs to be repaired

Type of injury suggest that the nerve is likely to be cut or
severely damaged e.g. knife wound
Recovery inappropriately delayed & diagnosis in doubt

Primary repair
Is best repaired as soon as this can be done safely
Suture at epineurium with fine (10/0) suture
Limb splinted in a position for minimal tension on nerve
for 3-6 week

Delayed repair
Indication

No sign of recovery at expected time

Diagnosis missed and patient present late
Primary repair failed

Nerve grafting
Bridge gaps too large for direct suture

Free autogenous nerve grafts (e.g: Sural nerve, lat.cutaneous

n. of the thigh, saphenous n.)

Vascularized grafts (eg. in Volkmanns ischaemia)

Nerve transfer

If the lesion is too proximal (eg. Root avulsion of

upper brachial plexus)

Tendon transfer

Axons do not reach muscle within 18-24 months of

injury