BAB I PENDAHULUAN

Pada akhir abad ke-19, para dokter pertama kali menyadari bahwa mentransfer tendon dapat dilakukan untuk mengembalikan fungsi dari ekstremitas. Kelumpuhan akibat epidemi penyakit polio di Eropa memberikan kontribusi terhadap kemajuan operasi transfer tendon. Selain itu teknik anestesi, aseptik, dan keterampiklan teknis dokter bedah yang telah berkembang dengan pesat menyebabkan operasi tendon transfer tidak hanya dilakukan untuk orang-orang dengan polio dan cerebral palsy, tetapi juga untuk mereka yang membutuhkan bedah rekonstruksi untuk cedera traumatik yang terjadi selama Perang Dunia I. Sekarang dasar-dasar operasi bedah transfer tendon ditemukan dan bidang bedah rekonstruksi tendon telah dibentuk. Operasi transfer tendon telah memperlihatkan perkembangan terutama untuk penyakit paralisis multipel saraf tepi seperti saraf median, saraf ulnar, dan saraf radial. Operasi transfer tendon adalah salah satu jenis operasi bedah tangan yang dilakukan dalam rangka meningkatkan fungsi tangan yang telah hilang. Tendon yang berfungsi dipindahkan dari perlekatan aslinya dengan tulang ke tendon atau tulang yang lain, untuk menggantikan fungsi tendon yang inaktif. Operasi transfer tendon dapat memulihkan gerakan otot dan sendi yang terganggu karena paralisis maupun penyakit tertentu.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Operasi transfer tendon adalah salah satu jenis operasi bedah tangan yang dilakukan dalam rangka meningkatkan fungsi tangan yang telah hilang. Tendon yang berfungsi dipindahkan dari perlekatan aslinya dengan tulang ke tendon atau tulang yang lain, untuk menggantikan fungsi tendon yang inaktif. Operasi transfer tendon dapat memulihkan gerakan otot dan sendi yang terganggu karena paralisis maupun penyakit tertentu. 2.2 Etiologi Operasi transfer tendon dilakukan pada disfungsi motorik atau kelumpuhan pada ekstremitas yang dapat disebabkan oleh mekanisme traumatik atau nontraumatik. Mekanisme traumatik berupa trauma langsung pada sistem saraf perifer atau otot-otot dan tendon. Mekanisme non traumatik disebabkan oleh trauma tidak langsung, neurologis, maupun rheumatologis.

Trauma Langsung Umumnya trauma menyebabkan cedera langsung pada sistem saraf perifer atau otototot dan tendon. Luka tusuk dapat mengakibatkan putusnya saraf secara melintang, yaitu pada saraf median, saraf ulnaris, atau saraf radial atau yang lebih terpusat di pleksus brakialis. Trauma tumpul jarang menyebabkan cidera pada saraf perifer tetapi lebih sering menjadi penyebab cedera pada radix atau pleksus brakialis. Setiap fungsi motorik di ekstremitas atas dapat terganggu fungsinya, disebabkan oleh cedera pada radix atau pleksus brakialis. Trauma langsung merupakan penyebab utama cedera tulang belakang yang mengakibatkan kelumpuhan ekstremitas atas. Kelumpuhan dari cedera tulang belakang sering menyebabkan hilangnya fungsi motorik secara bilateral, meskipun hilangnya fungsi motorik mungkin berbeda antara satu sisi dengan sisi lainnya.

Trauma Tidak Langsung Trauma tidak langsung merupakan trauma akibat dari trauma primer sebelumnya. Contohnya pada Ruptur tendon ekstensor polisis longus (EPL) adalah komplikasi sekunder

untuk patah tulang radial distal. Secara anatomis, tendon EPL berjalan melalui kompartemen ekstensor ketiga dan sekitar tuberkel Lister. Dalam daerah ini, EPL rentan terhadap cedera sebagai akibat dari malalignment tulang atau cedera iatrogenik setelah osteosynthesis, umumnya setelah penyisipan sekrup dari sisi palmaris. EPL biasanya terjadi ruptur setelah beberapa minggu dari cedera awal.

Neurologis Kelumpuhan yang berasal dari penyebab neurologis juga dapat menjadi penyebab penurunan fungsi motorik selain trauma, tetapi hal ini cenderung kurang responsif terhadap solusi bedah. Penyebab ini termasuk penyakit stroke dan penyakit neurologis seperti multiple sclerosis atau cerebral palsy.

Rheumatologis Hilangnya substansi tendon atau substansi otot dapat timbul dari penyebab rematologi, termasuk gout dan pseudogout. Tendon biasanya dihancurkan oleh pembentukan pannus, proses inflamasi kronis, asam urat, atau deposisi kalsium pirofosfat. Faktor-faktor ini menyebabkan kerusakan pada substansi tendon sehingga transfer tendon diperlukan untuk menggantikan fungsi yang hilang. Rheumatoid arthritis mungkin menyebabkan ruptur tendon dari setiap tangan dan tendon pergelangan tangan, tapi umumnya mengarah pada ruptur tendon ekstensor jari-jari atau ibu jari. 2.3 Indikasi Pada tahun 1974, Burkhalter melaporkan bahwa indikasi transfer tendon adalah (1) transfer dapat bertindak sebagai pengganti selama pertumbuhan kembali saraf, dengan demikian akan mengurangi waktu splinting eksternal dan meningkatkan fungsi awal; (2) transfer dapat bertindak sebagai pembantu dan menambah kekuatan fungsi otot yang telah terinervasi; dan (3) transfer dapat bertindak sebagai pengganti ketika pemulihan saraf atau neurorraphy yang buruk. Indikasi utama operasi transfer tendon adalah untuk mengganti atau merekonstruksi fungsi yang hilang. Untuk rekonstruksi fungsi motorik persyaratan harus dipenuhi yaitu sendi yang diperlukan untuk bergerak pada tendon yang akan di tranfer harus supple. Sebuah tendon dicoba ditransfer pada sendi kaku kemungkinan besar akan gagal. Jika sendi tidak

cukup lentur maka harus dilonggarkan dengan terapi tangan. Jika terapi tangan gagal, operasi pembebasan sendi mungkin diperlukan sebelum mentransfer tendon. Gunakan latihan gerak pasif untuk mempertahankan fleksibilitas sendi setelah operasi pembebasan. Memberikan waktu yang cukup untuk pemulihan trauma jaringan akibat pembedahan, sekitar 3 bulan, biasanya sampai 6 bulan, sebelum dilanjutkan dengan operasi transfer tendon. Untuk mengembalikan gerak fungsional ke tangan, donor yang cocok harus tersedia. Umumnya donor yang cocok adalah otot yang diinervasi secara normal. Pada tangan yang kehilangan sensasi atau fungsi sensorik, dipertimbangkan untuk pemulihan sensasi terlebih dahulu. Pada tangan dengan sensasi terganggu (anestesi) dikakukan operasi tranfer tendon mungkin tidak akan berfungsi dengan baik walaupun fungsi motoriknya sudah pulih.

2.4 Kontraindikasi Kontraindikasi absolut untuk mentransfer tendon adalah kurangnya donor yang sesuai. Ketersediaan unit otot atau tendon dengan tingkat kekuatan kurang dari 5 adalah kontraindikasi relatif. Demikian pula pada otot yang mengalami denervasi kemudian terjadi reinervasi pada otot tersebut, ini juga merupakan kontraindikasi relatif dilakukannya transfer tendon. Transfer yang direncanakan pada penyakit neuromuskuler progresif harus dipertimbangkan dengan baik sebelum melaksanakan operasi karena proses penyakit yang mendasari dapat mempengaruhi otot yang ditransfer. Kontraindikasi relatif yang terakhir adalah transfer yang dilakukan pada sendi yang tidak supple, hasil memuaskan sulit dicapai dalam transfer yang dilakukan pada sendi yang gerakannya terbatas daripada sendi yang lentur. 2.5 Mekanika Transfer Donor Tendon Otot memiliki beberapa variabel mekanik, termasuk kekuatan, kapasitas kerja, dan ekskursi. Kekuatan otot adalah potensi untuk menciptakan ketegangan, yang merupakan ukuran tekanan yang diberikan oleh kontraksi otot. Kekuatan sebanding dengan luas penampang melintang dari otot, tetapi tidak tergantung dari panjang. Kekuatan dari jaringan donor yang dipilih tergantung pada kekuatan otot antagonis. Dalam sebuah artikel 1974,

Omer melaporkan bahwa ketika tendon ditransfer, otot kehilangan sekitar satu kelas kekuatan berdasarkan sistem Highet skala penilaian dari 1-5. Kapasitas kerja didefinisikan sebagai kemampuan untuk mengerahkan kekuatan di atas jarak tertentu. Hal ini berbanding lurus dengan massa otot dan tergantung pada luas penampang dan panjang serat. Amplitudo atau ekskursi potensial, sebanding dengan panjang serat. Terlihat dalam gambar 2.1, X sama dengan panjang perjalanan dengan traksi dikurangi panjang istirahat, Y sama dengan panjang istirahat dikurangi panjang pada kontraksi penuh, dan amplitudo sama dengan X ditambah Y. Biasanya kedua pengukuran saat kontraksi dan traksi adalah sama.

Gambar 2.1 Amplitudo dapat ditambah dengan berbagai cara, seperti membebaskan otot dari lampiran fasia atau mentransfer otot monoarticular ke otot multiarticular, contohnya mentransfer fleksor carpi radialis (FCR) ke ekstensor digitorum communis (EDC), fleksi volar pergelangan tangan meningkatkan amplitudo sebesar 2,5 cm melalui efek tenodesis, terlihat pada gambar 2.2.

Gambar 2.2
2.6 Prinsip-prinsip Transfer Tendon

Prinsip transfer tendon merupakan elemen kunci yang memainkan peran penting dalam operasi transfer tendon. Prinsip transfer tendon adalah:

Sebuah otot akan dikorbankan kemudian digunakan sebagai suatu donor. Tujuannya adalah untuk menimbulkan cidera yang minimal ketika mengambil otot donor. Otot donor harus memiliki kekuatan yang cukup, terlihat pada tabel 2.1. Kekuatan otot donor biasanya agak berkurang setelah ditransfer. Oleh karena itu penting untuk mengambil otot yang kuat dalam mengantisipasi timbulnya kelemahan akibat transfer, biasanya MRC 5 otot melemah ke MRC 4. Jika donor otot yang lemah yang dipilih, tidak akan memiliki fungsi yang berguna setelah ditransfer. Tabel 2.1

Selain kekuatan otot amplitudo dari otot donor juga penting, terlihat pada tabel 2.2. Hal ini akan menjadi penentu utama dari jangkauan berbagai gerakan. Tabel 2.2

Garis tarik harus lurus untuk mengoptimalkan kerja transfer tendon. Hal ini tidak selalu dapat dilakukan, pada beberapa operasi transfer tendon harus melalui membran interoseus di lengan bawah. Perubahan arah yang signifikan perubahan arah melalui memebran interoseus, oleh karena itu donor otot yang lebih kuat dibutuhkan.

Tegangan yang benar pada transfer harus dilakukan untuk memdapatkan fungsi yang baik. Tegangan yang benar penting dalam langkah operasi, meskipun pasien dapat menyesuaikan ketegangan beberapa transfer tendon dengan mengubah posisi sendi yang dilintasi, melalui efek tenodesis.

Transfer tendon harus dilakukan pada sendi yang supple. Jika terjadi kontraktur sendi dilakukan operasi pembebasan sendi terlebih dahulu dan sendi harus memiliki jangkauan gerakan pasif yang baik.

Transfer tendon tidak boleh berada dalam jaringan parut, sebaiknyamelalui jaringan subkutan lemak, untuk mencegah terjadinya adhesi dan untuk menyediakan media agar tranfer tendon dapat bergerak dengan mulus.

Satu transfer untuk satu fungsi. Satu transfer tendon tidak mungkin melaksanakan dua fungsi yang berbeda secara bersamaan. Sebisa mungkin gunakan otot yang bekerja secara sinergis sebagai donor transfer. Otot bekerja dalam kelompok dan pola yang dikendalikan pada tingkat bawah sadar. Misalnya otot fleksor jari cenderung bekerja pada waktu yang sama dengan otot ekstensor pergelangan tangan sedangkan otot jari ekstensor cenderung bekerja bersamaan dengan otot fleksor pergelangan tangan. Transfer tendon pada tangan lebih mudah diintegrasikan menjadi normal jika otot yang sinergis digunakan. Jika otot yang sinergis tidak dapat digunakan dapat menggunakan pilihan otot yang lainnya, tetapi gerakan baru mungkin akan lebih sulit untuk dilakukan dan memerlukan waktu yang lebih lama untuk rehabilitasi.

Otot donor harus berada di bawah kendali sadar. Hal ini terutama berhubungan dengan kondisi penyakit saraf tertentu seperti cerebral palsy. Seorang pasien termotivasi dan kooperatif, untuk mencapai hasil operasi transfer tendon yang baik.

2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan tranfer tendon dapat dibagi menjadi penatalaksanaan pre-operatif, operatif dan post-operatif. Sebelum melakukan tindakan operasi, penatalaksanaan preoperatif sangat berguna untuk kelancaran jalannya operasi. Kemudian penatalaksaan postoperatif penting dilakukan untuk hasil operasi tranfer tendon yang baik. Penatalaksanaan Preoperatif Penilaian preoperatif yang baik pada ektremitas atas pasien sangat diperlukan termasuk penilaian fisioterapis yang teliti akan sangat membantu. Penilaian sendi sangat penting, jika sendi tidak cukup lentur maka harus dilonggarkan dengan terapi tangan. Jika terapi tangan gagal, operasi pembebasan sendi mungkin diperlukan sebelum mentransfer tendon. Gunakan latihan gerak pasif untuk mempertahankan fleksibilitas senndondi setelah operasi pembebasan. Memberikan waktu yang cukup untuk pemulihan trauma jaringan akibat pembedahan, sekitar 3 bulan, biasanya sampai 6 bulan, sebelum dilanjutkan dengan operasi transfer tendon. Sebelum melakukan operasi transfer tendon sebaiknya menunggu reinervasi dari otot karena jika reinervasi otot sudah adekuat maka tidak perlu dilakukan operasi transfer tendon lagi. Namun dalam kasus tertentu operasi transfer tendon dilakukan tanpa harus menunggu reinervasi otot misalnya dalam kasus isolated radial palsy, pronator teres di transfer untuk ekstensor carpi radialis brevis (ECRB) dilakukan sejak dini untuk mencegah penurunan pergelangan tangan. Untuk merencanakan operasi tendon transfer, menulis lemabar keseimbangan dengan tiga kolom akan sangat membantu. Kolom pertama harus menunjukkan fungsi apa yang perlu diganti. Kolom kedua mengindikasikan donor otot yang tersedia. Kolom ketiga menunjukkan bagaimana transfer dilakukan dan prosedur lain yang diperlukan untuk mencapai tujuan yang diinginkan. Sebuah donor otot atau tendon yang dipisahkan dari tempat asalnya harus memiliki kekuatan dan ekskursi yang hampir setara dengan tendon yang akan digantikan fungsinya. Akan sangat membantu jika tendon yang ditransfer juga memiliki fungsi yang sinergis dengan tendon yang akan digantikan fungsinya. Penatalaksanaan Operasi Tranfer Tendon Operasi transfer tendon dapat dilakukan pada kasus yang tidak berhubungan dengan kerusakan saraf dan pada kasus yang berhubungan dengan kerusakan saraf. Pada kasus yang tidak berhubungan dengan kerusakan saraf cenderung lebih sederhana dan mudah dikerjakan,

misalnya pada kasus rheumatologis (gout, pseudogout) dan kasus trauma pada otot dan tendon (ruptur tendon). Pada kasus yang berhubungan dengan kerusakan saraf ( kelumpuhan saraf radial, ulnaris atau median) lebih komplkeks dan sulit untuk dikerjakan. a. Kelumpuhan saraf radial Kombinasi untuk transfer tendon pada kelumpuhan saraf radial jumlahnya dapat tak terbatas. Saat ini 3 jenis transfer dianggap paling masuk akal. Operasi transfer tendon flexor carpi ulnaris (FCU) Standar operasi pada tendon flexor carpi ulnaris (FCU) terlihat pada gambar 2.3 dibawah, insisi pertama (insisi 1) diarahkan longitudinal di atas FCU pada bagian distal lengan bawah. Ujung distal adalah berbentuk huruf J dengan ekstensi melintang yang panjangnya cukup untuk mencapai tendon palmaris longus (PL). Tendon FCU ini di transeksi dari os pisiformis dan dipisahkan seproksimal mungkin sesuai dengan lebar insisi. Insisi kedua (insisi 2) dimulai 2 inchi di bawah epikondilus medialis dan sudut di dorsum lengan bawah proksimal, garis insisi langsung menuju tuberkulum Lister. Sisa perlekatan fascia otot juga dilakukan insisi. Insisi ketiga (insisi 3) dimulai pada sisi volar-radial pertengahan lengan bawah, ke arah dorsal sampai sekitar perbatasan radial lengan bawah di regio insersi otot pronator teres (PT), dibuat sudut kemudian insisi dilanjutkan pada dorsum distal lengan menuju tuberkulum lister.

Gambar 2.3 Otot dan tendon PT melewati perbatasan radial lengan bawah secara subkutan, akan diinsersikan ke dalam otot extensor carpi radialis brevis hanya pada regio distal perbatasan musculotendinou nya. Otot FCU ditarik ke dorsal. Garis tarik harus lurus mulai dari epikondilus medial menuju tendon ekstensor digitorum communis pada regio proksimal retinakulum dorsal (terlihat pada gambar 2.4). Tendon pronator teres

(PT) ditransfer menuju extensor carpi radialis brevis (ECRB). Juga terlihat pada gambar dibawah posisi extensor carpi radialis longus (ECRL) dan branchioradialis (BR) setelah PT ditransfer.

Gambar 2.4 Tendon otot extensor policis longus (EPL) dibagi menjadi dua bagian dan ditranfder ke arah regio volar. Tendon PL ditranseksi pada pergelangan tangan dan dipisahkan pada bagian proksimal untuk memungkinkan tarikan garis lurus antara otot PL dan tendon EPL (terlihat pada gambar 2.5). Tendon PT kemudian dijahit pada tendon extensor carpi radialis brevis. The FCU transfer is then sutured. Transfer FCU kemudian dijahit. Otot PL dialihkan ke tendon EPL.

Gambar 2.5 Operasi transfer tendon flexor digitorum superficialis (FDS) Pada transfer tendon dari fleksor digitorum superfisialis (FDS), insisi panjang dibuat disisi volar regio radial pertengahan lengan bawah mengenai tendon PT, extensor carpi radialis longus, dan extensor carpi radialis brevis . Tendon PT dijahit pada tendon extensor carpi radialis brevis. Tendon FDS (juga disebut sublimis) dari tendon

panjang (FDS 3) dan cincin (FDS 4) pada jari yang terkena, dibagi, dan arahkan ke insisi pada lengan. Kemudian dibuat bukaan 1 - 2 cm dalam membran interoseus dan tendon fleksor dilewatkan ke dorsum melalui bukaan dalam membran interoseus. Tendon FDS 3 dialihkan ke sisi radial dari massa profunda dan 4 FDS dialihkan ke sisi ulnaris massa profunda. Kinking dari saraf median harus dihindari sebagai akibat otot yang dilewatkan ke dalam pembukaan.Tendon FDS 4 dijalin ke tendon ekstensor indicis proprius dan EPL dan FDS 3 dijalin ke otot tendon ekstensor digitorum communis. Kemudian, tendon fleksor karpi radialis didasar ibu jari dibagi dan dipisah. The flexor carpi radialis is passed through thesubstance of the abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis tendons and suturedin place. Fleksor karpi radialis dilewatkan melalui substansi polisis longus penculik danekstensor polisis brevis, tendon dan dijahit di tempat. Tendon flxsor carpi radialis dilewatkan melalui substansi dari tendon polisis longus dan abductor polisis brevis ekstensor kemudian dijahit pada tempat tersebut. Operasi transfer tendon flexor carpi radialis (FCR) Pertama kali dilakukan transfer PT ke extensor carpi radialis brevis. Tendor flexor carpi radialis diekspose melalui insisi memanjang pada regio radial volar lengan bawah. Tendon tersebut is divided at the wrist and redirected around the radial border of theforearm to the wrist dorsally via a subcutaneous tunnel. Tendon FCR dibagi pada pergelangantangan dan diarahkan di sekitar perbatasan radial lengan bawah ke pergelangan tangan dorsal melalui terowongan subkutan Tendon ekstensor jari dilakukan uji untuk ekstensi metakarpophalangealis (MP) dan kemudian dibagi. Kemudian ditarik dan dijahit pada fleksor karpi radialis. Setelah itu, PL dialihkan ke EPL (terlihat pada gambar 2.6).

Gambar 2.6

b. Kelumpuhan saraf ulnaris Kelumpuhan saraf ulnaris akan menyebabkan keanehan bentuk tangan dengan kehilangan sensori dan kelemahan yang signifikan. Tanda dan gejala kelumpuhan saraf ulnaris termasuk kehilangan fungsi motorik dan sensorik.

Kelumpuhan saraf ulnaris rendah Transfer tendon terisolasi tidak akan dapat mengembalikan semua kekuatan yang hilang dalam kelumpuhan saraf ulnaris rendah. Sebuah transfer tendon FDS tunggal dapat meningkatkan integrasi dari fleksi sendi MP dan sendi interphalangeal, gerakan mencubit dari ibu jari dan gerakan meratakan lengkungan metakarpal. Dalam prosedur ini, tendon superfisialis dari jari manis akan terkena. Slip radial dari insersi dilepaskan proksimal dari sendi interphalangeal untuk mencegah hiperekstensi dari sendi setelah transfer selesai. Slip ulnaris dilepaskan pada penyisipan terminal dan dibagi menjadi 2 slip. Kedua slip ini diarahkan secara volar pada ligamentum transversal metakarpal dalam dan kemudian ke arah dorsal, dijahit pada penyisipan slip pusat aparatur dorsal dari falang tengah jari manis dan kelingking. Traksi pada slip yang ditransfer harus melenturkan sendi MP dan memperpanjang sendi interphalangeal proksimal. Bila diharapkan peningkatan daya pegangan, penyisipan berbeda dilakukan. Dalam keadaan ini, slip superfisialis diteruskan ke distal melalui selubung fleksor dan di sekitar tepi distal katrol annulus kedua dan dijahit pada tempat tersebut. Dengan penyisipan ini, tendon tidak akan memperpanjang sendi proksimal interphalangeal dan hasilnya mirip dengan transfer dinamis untuk fleksi falang proksimal. Melewati setengah radial dari tendon volar ke otot adduktor polisis dan ke dorsal tendon fleksor digitorum profunda menuju insersi abductor polisis brevis (APB). Traksi pada tendon ditransfer harus dalam posisi aduksi dan pronasi metakarpal pertama. TheMP joints of the claw fingers are placed in 45 flexion, and the proximalinterphalangeal joints are placed in 0 extension. Sendi MP dari jari-jari posisi cakar ditempatkan 45 fleksi, dan sendi proksimal interphalangeal ditempatkan di 0 ekstensi . The first metacarpal is adducted so that it is parallel to the plane of thesecond metacarpal. Metakarpal pertama diadduksi sehingga sejajar dengan

metakarpal kedua. Posisi inidipertahankan dalam imobilisasi plaster selama 4 minggu.

Stabilitas distal untuk gerakan mencubit antara ibu jari dan jari telunjuk diperbaiki dengan arthrodesis sendi MP dan prosedur ini ditunjukkan ketika pasien mengembangkan tanda Jeanne transfer FDS terlihat pada gambar 2.7.

Gambar 2.7 Metode untuk mengelola kehilangan motor lain yang terkait dengan cerebralulnaris saraf meliputi: 1. Capsulodesis sendi MP untuk memulihkan deformitas cakar. Dalam capsulodesis dari sendi MP, sayatan melintang dibuat di lipatan palmar distal dan dipotong segitiga menjadi ligamentum transversal metakarpal yang mendalam pada setiap sisi flap volar (terlihat pada gambar 2.8). Tutup plat volar kemudian dimajukan, dimasukkan ke dalam leher metakarpal, dan diimobilisasi selama 6 minggu.

Gambar 2.8 2. Tenodesis dorsal untuk memulihkan deformitas cakar. Untuk melakukan tenodesis dorsal, otot ekstensor karpi radialis longus dan ekstensor karpi ulnaris akan

terekspose. Setiap tendon dipotong pada perbatasan tengah dan sepertiga distal otot. Tendon setengahnya terbebas dipotong distal tetapi dibiarkan melekat pada penyisipan pada metakarpal. Setiap setengah tendon kemudian dibagi secara

longitudinal untuk mendapatkan 4 slip. Setiap slip disalurkan melalui ruang interoseus dan diteruskan ke sisi radial jari masing-masing. Slip melewati volar pada ligamentum metakarpal melintang dalam dan insersi dimasukkan ke dalam band lateral aparatus dorsal (terlihat pada gambar 2.9).

Gambar 2.9 3. Transfer FDS untuk memulihkan deformitas cakar. Dalam transfer FDS untuk deformitas cakar, tendonFDS dibagi menjadi 4 slip dan melewati kanal lumbrical dan volar padal igamentum transversal metakarpal dalam. Setiap slip dapat dimasukkan ke dalam band lateral aparatus dorsal atau ke katrol annular kedua selubung fleksor (terlihat pada gambar 2.10).

Gambar 2.10 4. Metode untuk meningkatkan daya cengkeraman. Metode terbaik yang tersedia untuk meningkatkan kekuatan untuk pegangan memerlukan penambahkan unit tendon otot ekstra untuk fleksi falang proksimal. Daya cangkraman ditingkatkan dengan mentransfer ekstensor pergelangan tangan atau brakioradialis untuk melenturkan sendi MP. 5. Transfer untuk mengkombinasikan kekuatan falang proksimal dan mengintegrasikan fleksi jari. Setelah ekstensor karpi radialislongus dilewatkan di sisi radial lengan bawah, diperpanjang oleh graft di slip 2-4. Hal ini kemudian melewati terowongan

karpal, volar ke ligamentum metakarpal dalam dan ke lateral band dari aparatus dorsal (terlihat pada gambar 2.11). Transfer ini akan meningkatkan kekuatan untuk fleksi jari.

Gambar 2.11 6. Transfer ke meningkatkan gerakan mencubit dan meluruskan lengkungan metakarpal. Transfer brakioradialis diperpanjang dengan tendon graft, melalui sela antara

metakarpal ketiga dan keempat, untuk diinsersikan pada tuberkulum abduktor ibu jari (terlihat pada gambar 2.12). Transfer ini menambah kekuatan untuk gerakan mencubit.

Gambar 2.12 7. Perbaikan lengkungan metacarpal. Tendon ekstensor digiti minimi dipotong pada tempat insersinya, meninggalkan sebuah bidang untuk dijahit dengan unit ekstensor digitorum communis. Unit otot dan tendon ditarik ke pergelangan tangan dan melewati otot abduktor polisis longus dan fleksor karpi radialis. Tendon ekstensor digiti minimi kemudian dilewatkan secara subkutan dalam arah diagonal sehingga dapat dijahit ke periosteum dari leher metakarpal kelima.

8. Metode untuk meningkatkan gerakan mencubit pada ujung . Sebuah slip dari abduktor polisis longus yang memanjang dengan tendon graft dari PL atau plantaris dimasukkan ke dalam tendon dari interoseus dorsal pertama (terlihat pada gambar 2.13).

Gambar 2.13 9. Tendon transfer untuk abduksi jari kelingking. Setengah bagian dari ekstensor digiti minimi diarahkan volar pada ligamentum melintang metakarpal dalam dan dijahit dengan perlekatan phalangeal dari ligamentumagunan radial berasal dari sendi MP jari kelingking. Jika jari kelingking dalam posisi mencakar dan abduksi, tendondimasukkan melalui katrol annularkedua dari selubung fleksor (terlihat pada gambar 2.14).

Gambar 2.14 10. Tenodesis dari sisi ke sisi untuk fleksi jari dan pergelangan tangan. Tenodesis dari sisi ke sisi pada tendon profundus dari jari manis dan kelingking menuju tendon

profundus jari tengah di lengan akan meningkatkan kekuatan untuk pegangan (terlihat pada gambar 2.15).

Gambar 2.15

c. Kelumpuhan saraf median Kelumpuhan saraf median disebabkan oleh luka penetrasi atau perforasi lengan bawah atau daerah pergelangan tangan. Defisit motorik terutama melibatkan hilangnya oposisi ibu jari pada cedera di regio pergelangan tangan atau lengan bawah distal, pada luka yang lebih proksimal muncul hilangnya oposisi ibu jari dan kelemahan parah dari fleksor ekstrinsik tangan. Dalam kasus kelumpuhan saraf median tinggi atau rendah, kelumpuhan saraf median terkait dengan cedera tendon pada regio pergelangan tangan, transfer tendon proprius biasanya merupakan pilihan pertama. Namun, dalam kasus cedera rendah pada regio pergelangan tangan dengan saraf median yang mengalami perbaikan sering transfer oponens tidak diindikasikan. Pasien ini biasanya kembali fungsi dari APB dalam 6 bulan dan dalam kasus luka yang parah, memiliki pengembalian fungsi dalam satu tahun..

Royle-Thompson opponensplasty Tendon yang paling sering digunakan untuk opponensplasty ibu jari adalah FDS dari jari manis atau jari tengah. Dalam teknik Royle, motor dilewatkan keatas selubung dari fleksor polisis longus dan bagian tendon superfisialis melekat pada kepala

dangkal dari fleksor polisis brevis dan polisis oponens. Modifikasi Thompson dari prosedur ini menggunakan katrol dan regio yang lebih dangkal untuk transfer ini. Ujung distal ligamentum karpal transversus dan perbatasan ulnaris dari fascia palmaris digunakan sebagai katrol, dan perjalanandari digitorum superfisialis yang ditransfer adalah subkutan. Dua perlekatan dibuat, slip pertama superfisialis terpasang

melalui lubang yang dibor di leher metakarpal pertama, sementara yang lain ditarik diatas sendi MP dan dijahit ke dalam mekanisme kap dari falang proksimal. Typical Bunnell opponensplasty Dalam typical opponensplasty bunnell, tendon superfisialis dari jari manis dihilangkan. Insisi lain dibuat proksimal pergelangan tangan di atas arteri ulnaris dan regio saraf. Tendon FCU diidentifikasi, kemudian tendon FCU diekpose pada

proksimal os pisiformis dan dibagi dua, dengan kedua bagian distal tersisa melekat pada os pisiformis. Sebuah terowongan subkutan dibuat pada telapak tangan dari jempol ke regio os pisiformis. FDS dari jari manis ini kemudian dilakukan insisi pergelangan tangan melintas secara subkutan dari os pisiformis ke insisi ibu jari. Ujung distal dari FCU kemudian dijahit pada os pisiformis untuk membuat loop tetap dapat dengan mudah melalui FDS. Metode lampiran distal Baik opponensplasty Bunnell dan Royle-Thompson opponensplasty memerlukan perkatan tulang (terlihat pada gambar 2.16). Hal ini dapat mempersulit prosedur transfer oposisi. Jika transfer oposisi dapat menduplikasi fungsi dari APB, akan didapatkan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu, tendon yang ditransfer hanya terjalin ke dalam tendon dari APB. Perlekatan Riordan menggunakan jalinan transfer menuju tendon APB, tapi jika diteruskan ke distal ke dalam kap ibu jari MP bersama dan untuk tendon EPL atas falang proksimal. Tempat perlekatan yang lebih besar ini nyata meningkatkan kekuatan perpanjangan sendi interphalangeal ibu jari. Namun, tanpa fleksor polisis longus, dapat muncul deformitas hiperekstensi .

Gambar 2.16 Brand's method of distal attachment interweaves one slip of the superficialis through thetendon of the APB and continues it on to the EPL. Metode Brands lampiran distal

menjalin satu slip dari superfisialis melalui tendon APB kemudian melanjutkannya pada tendon EPL. Namun, slip lainnyadatang di mekanisme ekstensor subkutan dan melekat ke daerah polisis adduktor (terlihat pada gambar 2.16). Metode inimenciptakan stabilitas yang cukup besar dalam sendi MP Proprius extensor tendon opponensplasty Tendon ekstensor proprius opponensplasty Saat ini transfer tendonproprius telah menjadi populer. Baik ekstensor indicis propriusdan ekstensor digiti minimi telah terbukti baik untuk pemulihan oposisi. Insisi pendek dibuat di atas sendi MP jari telunjuk atau kelingking. Insisi lain dibuat di atas dasar metakarpal kelima. The extensor digiti minimiis brought into the more proximal incision, and a subcutaneous tunnel is created aroundthe ulnar border of forearm across the palm to the area of the thumb MP joint. Tendon ekstensor digiti minimi dibawa ke dalam insisi yang lebih proksimal dan terowongan subkutan dibuat sekitar perbatasan ulnaris lengan di telapak tangan ke daerah sendi MP ibu jari. Katrol untuk transfer ini adalah regio ulnaris lengan bawah. Ketika ekstensor indicis proprius digunakan, tendon dihilangkan bersama dengan sebagian kecil dari pembungkus tendon. Defek pada pembungkus tendon diperbaiki. Insisi yang lebih besar pada dorsal ulnaris dibuat di lengan bawah distal. Insisi ini memungkinkan dokter bedah untuk menggantikan tendon ke lengan pada aspek ulnaris nya. Sebuah insisi tambahan dibuat di regio os piriformis dan sendi jempol MP. Tendon kemudian dilewatkan melalui aspek ulnaris pergelangan tangan menyeberang sendi MP. Lampiran ini dibuat menggunakan metode Riordan dan katrol yang digunakan adalah regio ulnaris lengan bawah (terlihat pada gambar 2.17).

Gambar 2.17

Pengganti ekstrinsik pada kelumpuhan saraf median Pada kelumpuhan saraf median tinggi, kurangnya fungsi terjadi pada lengan bawah dan fleksor-pronator pergelangab tangan, dengan pengecualian dari FCU. Absent muscles include all of theFDS, the 2 radial profundi, and the flexor pollicis longus. Pada kelumpuhan ini mencakup gangguan fungsi pada otot-otot FDS, 2 radial profundi, dan fleksor polisis longus. Ketika mempertimbangkan penggantian ekstrinsik, fungsi-fungsi yang perlu diganti harus ditentukan. The flexor power in the long and index fingers, range of motionin the index finger, and range of motion and power in the interphalangeal joint of thethumb are desired. Harus dipertimbangkan kekuatan fleksor pada jari tengah dan telunjuk, rentang gerak jari telunjuk, dan rentang gerak maupun kekuatan dalam sendi interphalangeal ibu jari. Hanya 2 atau 3 unit otot atau tendon yang dapat digunakan untuk transfer. In high median nervepalsy, the brachioradialis and the extensor carpi radialis longus are available. Pada kelumpuhan saraf median tinggi transfer yang dapat digunakan adalah brakioradialis dan ekstensor karpi radialis longus. Sebuah alternatif untuk mentransfer langsung untuk pemulihan fungsi ekstrinsik adalah penjahitan sisi ke sisi fleksor digitorum profundi jari manis dan jari kelingking, yang dimana mengalami inervasi pada regio ulnaris, sampai regio denervasi pada sisi radial. Penggunaan jahitan pada ekstensor karpi radialis longus ke FDP jari telunjuk dan jari tengah dilakukan untuk pasien yang membutuhkan kekuatan sisi radial dan pada pasien ini tidak mungkin untuk mendapatkan reinnervasi yang signifikan setelah neurorrhaphy (terlihat pada gambar di bawah). Dalam rangka untuk melakukan transfer tendon untuk jari telunjuk atau jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari, pergelangan tangan harus memiliki rentang gerak maksimal. Demikian pula pada penggunaan brakioradialis ke fleksor polisis longus membutuhkan rentang gerak pergelangan tangan yang maksimal. Terlihat pada gambar 2.18, pengganti ekstrinsik menggunakan brakioradialis ke fleksorpolisis longus (A) dan ekstensor karpi radialis longus ke profundi jari telunjuk dan jari tengah (B). Dalam kedua situasi tersebut, transfer yang ditunjukkan adalah end-to-end. If the patient has any chance of extrinsic return following grafting, the transfer should be end-to-side. Jika pasien memiliki kesempatan untuk

mengembalikan fungsi ekstrinsik melalui graft, transfer harus end-to-side. Teknik

end-to-end yang ditampilkan di sini digunakan pada pasien yang tidak mungkin untuk menembalikan fungsi ekstrinsik.

Gambar 2.18 Penatalaksanaan Postoperatif Pada tranfer tendon secara umum sendi yang dilewati tendon diimobilisasi dalam posisi fungsi yang sedang direkonstruksi. Detail imobilisasi seperti derajat dan lamanya waktu imobilisasi bervariasi. Studi semakin banyak dilakukan untuk membandingkan regimen awal gerak aktif dengan regimen gerak pasif atau imobilisasi gips. Studi-studi tersebut menunjukkan hasil yang menjanjikan. Pada transfer tendon fleksor, tangan pasien ditempatkan dalam sebuah splint immobilisasi yang tepat untuk melindungi sambungan tendon. Menempatkan pergelangan tangan pada 20-30 fleksi dan sendi MP pada 60-90 fleksi. Sendi IP dibiarkan dalam posisi ekstensi. Pasien dibiarkan menggunakan splint sampai kunjungan pertama, 1 minggu pasca operasi. Pada transfer fleksor umumnya diimobilisasi selama 4 minggu atau dengan protokol gerakan awal, biasanya terdiri dari gerakan pasif, gerakan aktif ditunda sampai sekitar 4 minggu pasca operasi. Setelah pasca operasi minggu keempat protokol reedukasi motorik dimulai. Protokol ini termasuk latihan kognitif, biofeedback, dan aktivitas berorientasi tugas . Reedukasi motorik terus dilakukan selama 1-3 bulan. Pada transfer tendon ekstensor, pasien displint dengan pergelangan tangan pada posisi 30 ekstensi dan sendi MP ekstensi. Sendi IP dibiarkan dalam posisi fleksi. Seperti transfer fleksor, pasien dibiarkan menggunakan splint sampai kunjungan pertama, 1 minggu pasca operasi. Transfer ekstensor umumnya diimobilisasi selama kurang lebih 4 minggu. Setelah 4 minggu, protokol reedukasi motorik dilakukan seperti pada transfer tendon fleksor.

2.8 Komplikasi Komplikasi operasi tendon transfer pada ektremitas atas, merupakan komplikasi yang umum pada setiap operasi di ekstremitas atas. Komplikasi ini termasuk kemungkinan yang relatif kecil terjadinya infeksi luka, kehilangan darah atau hematoma, cedera pada saraf, atau cedera pada tendon. Pada sambungan tendon dibuat dapat terjadi ruptur pada sambungan tendon tersebut. Sebagian besar sambungan yang dilakukan dengan Pulvertaft weave. Karena jalinan dengan Pulvertaft weave cukup kuat dan ruptur pada sambungan jarang terjadi. Akan tetapi sambungan Pulvertaft weave dapat terpisah sebagai akibat dari tarikan akibat splinting yang tidak benar atau berlebih. Perlu diperhatikan kemungkinan bahwa transfer tidak berfungsi seperti yang diinginkan karena tegangan terlalu longgar atau terlalu ketat. Penggunaan stimulasi intraoperatif untuk mengevaluasi transfer dan tegangan akan membantu untuk meminimalkan hasil pascaoperasi yang mengecewakan. Tendon yang ditransfer dapat berkurang fungsinya karena perlekatan tendon yang kuat sehingga dapat mengurangi ekskursi. Terapi agresif yang tepat akan mengurangi terjadinya adhesi, tetapi pada beberapa kasus mungkin tidak mampu mengatasi pembentukan adhesi yang kuat. Penggunaan obat anti-inflamasi pada periode pasca operasi juga dapat mengurangi pembentukan adhesi. Tenolysis setelah 3-6 bulan mungkin diperlukan untuk memaksimalkan fungsi. Setelah tenolysis, penggunaan agresif protokol gerak aktif dan pasif diperlukan. Komplikasi yang tidak diinginkan dapat muncul dari otot donor, kekuatan otot donor biasanya agak berkurang setelah ditransfer. Salah satu contoh adalah hilangnya ekstensi pergelangan tangan setelah ECRL ditransfer. Perencanaan yang teliti dan evaluasi pra operasi dan intraoperatif yang tepat akan mengurangi komplikasi dai otot donor yang tidak terduga. Meskipun sudah secara tepat melakukan perencanaan atau pre-operatif, pelaksanaan operasi dan post-operatif, beberapa pasien yang tidak termotivasi dan inkooperatif, tidak mampu mengembangkan reedukasi motorik baik. Pasien-pasien ini mungkin merasakan manfaat dari efek tenodesis dari transfer, tetapi mereka tidak mencapai manfaat yang maksimum.

2.9 Prognosis Prognosis pada pasien transfer tendon tergantung pada spesifikasi setiap transfer seperti kuantitas dan kualitas fungsi yang masih utuh, pilihan donor yang tersedia, kelenturan sendi, dan adanya sensasi yang masih utuh sehingga prognosis bisa sangat bervariasi. Ketika fungsi hilang karena ruptur tendon atau kelumpuhan neuromuskuler, transfer tendon

umumnya memberikan prognosis yang baik, berupa peningkatan yang cukup baik dalam fungsi motorik, terlihat pada gambar 2.19, opponensplasty menggunakan ekstensor indicis proprius untuk pengobatan kelumpuhan saraf median ringan.

Gambar 2.19 Penguatan transfer berkelanjutan dan reedukasi motorik yang ditingkatkan dapat menghasilkan keuntungan fungsional dan perbaikan yang berkelanjutan, mulai terlihat 1 tahun setelah operasi. Namun, pada kebanyakan pasien, perubahan kecil fungsi yang membaik sudah mulai terlihat 6 bulan setelah operasi. Hasil operasi transfer tendon secara substansial dipengaruhi oleh terapi pasca operasi dengan kekooperatifan dan motivasi pasien. Tanpa terapi yang baik dan motivasi pasien, hasil yang baik sulit untuk diperoleh.