KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RS FMC
Nama

: Debby Mariane Lumban Tobing

NIM

: 112014237

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Fanny Indarto, Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap :Ny. DA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 18 Agustus Usia : 31 tahun
1984
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Cibinong
Pendidikan : SMA
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 31 Maret 2015 Jam: 21.30
Keluhan utama:
Benjolan di payudara kanan sejak 2 bulan yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan bahwa ada benjolan di payudara kanan letaknya dekat
puting bagian atas sejak 2 bulan SMRS. Awalnya benjolan hanya teraba sebesar
kacang hijau dan hanya terasa apabila pasien berbaring. Namun, benjolan terasa
semakin membesar dengan besar seperti biji jagung dan dapat diraba pada saat pasien
berdiri. Benjolan terasa kenyal, tidak nyeri, tetapi masih dapat digerakkan. Benjolan
tidak mengganggu aktivitas pasien, hanya saja terasa seperti ada yang mengganjal saat
tidur. Pasien mengaku nyeri akan muncul pada saat sedang datang bulan. Tidak ada
kemerahan dan bengkak pada kulit di sekitar benjolan. Pasien juga menyangkal keluar
cairan dan darah dari puting. Pada daerah ketiak tidak terasa sakit dan tidak ada
benjolan. Sampai saat ini nafsu makan pasien masih baik dan tidak ada penurunan
berat badan. Payudara kiri tidak terdapat keluhan. Pada anggota keluarganya, tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit tumor atau kanker , tetapi diketahui ibu pasien

menderita hipertensi dan alergi. Pasien mulai datang bulan sejak umur 12 tahun dan
selalu teratur setiap bulannya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat alergi berupa gatal-gatal jika meminum obat yang dijual di
warung. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal pasien.
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :

Kehidupan perkawinan harmonis. Pasien sudah berkeluarga kurang lebih 5 tahun dan
belum memiliki anak.
Adakah Kesulitan
Keuangan

:-

Pekerjaan

:-

Keluarga

:-

Lain lain

:-

Riwayat Makanan
Frekuansi / Hari

: 2-3 kali sehari

Jumlah / Hari

: cukup

Variasi / Hari

: makanan bervariasi

Nafsu makan

: baik

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis B

(-) BCG

(-) Tetanus

(+) lainnya tidak diketahui

( +) Campak

(-) DPT

( -) Polio

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Wasir / Hemmoorhoid

(-) Appendisitis

(-) Struma Tiroid

(-) Batu ginjal / Sal Kemih

(-) Tumor

(-) Penyakit jantung

(-) Hernia

(-) Penyakit Prostat

(-) Pendarahan otak

(-) Typhoid

(-) Diare kronis

(-) Gastritis

bawaan

(-) Batu empedu

(-) DM

(-) Hipertensi

(-) Tifus Abdominalis

(-) Kelainan kongenital

(-) Penyakit Pembuluh darah

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Colitis

(-) ISK

(-) tuberkulosis

(-) Tetanus

(-) Volvulus

(-) Invaginasi

(-) Hepatitis

(-) Abses Hati

(-) Penyakit Degeneratif

(-) Fistel

(-) Patah Tulang

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

(-) Luka bakar

Lain-lain :

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur
(Tahun)
Tidak tahu
75
60
57
-

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
-

Keadaan
Kesehatan
Meninggal
sehat
Sehat
Sehat
-

Penyebab
Meninggal
Tidak tahu
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Diabetes
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan
ibu
Ibu
-

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi : bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning

(-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning

(-) Gangguan penglihatan

(-) Trauma

(+) ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Epistaksis

(-) Benda Asing / Foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mulut

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar

Abdomen (Lambung /Usus)

4

(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri Epigastrium

(-)Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

Katanemia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain lain

Haid Kapan Haid terakhir ? 2 Maret 2015

(+) Jumlah dan lamanya (2 kali ganti pembalut, sekitar 5-7 hari)
(+)Teratur/tidak
(+) Nyeri
(-) Gangguan haid
(-) Gejala klimakterum
(-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(+) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata (Kg) : 41 kg
Berat tertinggi kapan (Kg)

: 49 kg, dulu saat masih remaja

Berat badan sekarang (Kg)

: 45 kg

Tetap (-)

Turun ( )

Naik ( + )

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital:
TD:120/80 mmHg

N: 80x/menit

RR:22 x/menit

S: 36,0 0 C

Kepala
Mata : tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif
Hidung : tidak ada gangguan penciuman, tidak ada deviasi septum, tidak ada secret
Mulut : Mukosa mulut tidak kering, lidah tidak ditemukan caries dentis dan tidak ada
atrofi papil lidah, tidak ada tremor dan tidak deviasi
Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Thorax:
Paru-paru

Inspeksi

: bentuk torak pectus pectinatum tidak mencekung ataupun

mencembung, simetris kiri dan kanan,dan tidak ada bagian
yang tertinggal saat bernafas baik statis maupun dinamis

Palpasi

: fokal fremitus simetris, tidak ada nyeri dan tidak teraba massa
atau penonjolan abnormal kiri dan kanan

Perkusi

: sonor kiri dan kanan seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi
kiri dan kanan

Jantung
Inspeksi

:
: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

Batas kanan

: sela iga V linea sternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikularis

kiri.

Batas atas

Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi

: sela iga II linea parasternal kiri.

: BJ I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

: simetris, sediki membuncit, tidak ada lesi kulit,tidak ada bekas

operasi, tidak tampak benjolan, tidak tampak peristaltic usus

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa maupun penonjolan
abnormal
Hati : tidak teraba perbesaran
Limpa : tidak teraba perbesaran
Ginjal : tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Alat kelamin dan Colok dubur : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Ekstremitas (lengan dan tungkai )
Tonus
: Normotonus
Massa
: Normal
Sendi
: Normal
Kekuatan :

Edema

+5

+5

+5

+5

Sensori :

Cyanosis :

Lain lain :
Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks Kulit

Positif

Positif

Refleks Patologis

Negatif

Negatif

IV.
STATUS LOKALIS :
Inspeksi : Payudara kanan dan kiri bentuk sama besar, simetris
Regio Mammae Dextra

Inspeksi: Warna kulit mammae sawo matang sama seperti warna kulit sekitar,
penebalan kulit mamae dan oedem tidak ada, tampak adanya massa, cekungan
atau dimpling mamae tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak
ada,tidak ada gambaran pembuluh darah vena, tidak ada peau d'orange, tidak

ada pengeluaran discharge secara spontan tidak ada.

Palpasi : Teraba satu buah massa pada kuadran superolateral, bentuk bulat
lonjong, ukuran 1x2 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile,
berbatas jelas, nyeri tekan (-). Tidak ada pengeluaran discharge pada papilla
mamae. Tidak teraba benjolan pada kelenjar getah bening axilla dan leher.
Regio Mammae Sinistra

Inspeksi : Warna kulit mammae sawo matang sama seperti warna kulit sekitar,
penebalan kulit mamae dan oedem tidak ada, tampak adanya massa, cekungan
atau dimpling mamae tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak
ada,tidak ada gambaran pembuluh darah vena, tidak ada peau d'orange, tidak

ada pengeluaran discharge secara spontan tidak ada.

Palpasi : Tidak teraba massa, dan tidak ada pengeluaran discharge, tidak teraba
pembesaran KGB pada axilla dan leher.

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :
Hb : 13,5 g/dL
Leukosit : 13,660 g/dL
Eusinofil : 1,0%
Basofil : 0,1%
Netrofil: 81,2%
Limfosit: 12,9%
Monosit: 4,8%
Trombosit : 440,000 g/dL
Ht : 42,5%
LED: 40/60 mm/jam
Golongan darah/Rh: B/+
BT: 1 menit
CT: 5 menit
2. USG :
Mammae dextra : tampak lesi hiperechoic batas tegas, tepi reguler, non vascular,
diameter 2,19 x 1,51 pada jam 2, 3cm dari areola, tak tampak pembesaran KGB
axilla dextra
Mammae sinistra : tak tampak lesi solid/kistik, tak tampak pembesaran KGB
axilla
Kesan = Fibroadenoma mammae dextra

VI. RINGKASAN (RESUME)

Pasien seorang wanita berusia 31 tahun dengan keluhan benjolan pada payudara
kanan pada daerah dekat puting bagian atas sejak 2 bulan SMRS. Benjolan yang
awalnya hanya sebesar kacang hijau, bertambah besar menjadi sebesar biji jagung.
Benjolan hanya dirasakan saat pasien berbaring pada awalnya, namun lama kelamaan
dapat dirasakan pada saat pasien berdiri. Benjolan kenyal, tidak nyeri dan dapat
digerakkan, Pada saat pasien datang bulan, benjolan baru dirasa nyeri. Tidak ada
kemerahan dan bengkak, serta tidak keluar cairan maupun darah dari puting. Riwayat
haid teratur dimulai usia 12 tahun.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran kompos mentis. Pada palpasi mammae dextra teraba massa di kuadran
superolateral berbentuk bulat lonjong dengan ukuran 1x2 cm, permukaan licin,
kenyal, dapat digerakkan, batas tegas, tidak ada nyeri tekan. Pada putting tidak ada
discharge yang keluar dan tidak ada pembesaran KGB.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan dari hasil USG dengan kesan FAM.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Fibroadenoma mammae dextra
Dasar diagnosis :
Pada payudara kanan pasien, terdapat benjolan payudara yang semakin lama semakin
membesar, tidak nyeri, dapat digerakkan, tidak ada merah, bengkak dan tidak keluar
cairan dari puting. Selain itu diketahui pula benjolan akan nyeri pada saat pasien
sedang haid. Pemeriksaan penunjang yang juga memperkuat adalah hasil USG yang
didapatkan kesan Fibro Adenoma Mammae dextra.
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Kista Payudara
Dasar diagnosis :
Penyakit yang sering ditemukan pada usia 30-50 tahun.

Pada kista

payudara biasanya ditemukan benjolan yang berbentuk bulat, dapat

digerakkan, nyeri pada bagian puting, terdapat cairan yang keluar dan
pembengkakan kelenjar getah bening.
2. Fibrokistik Payudara
Dasar diagnosis:

10

Fibrokistik memiliki gejala

yang hampir sama dengan fibroadenoma

mammae yaitu nyeri menjelang haid dan berkurang setelah haid. Benjolan
yang ditemukan biasanya bilateral, menyebar ke bahu, dengan batas tidak
tegas dan konsistensi kenyal.
IX.PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
R/ asam mefenamat tab 500 mg no XV
S 3 dd tab 1
R/ Ciprofloxasin tab 500 no X
S 2 dd tab 1

Non-medikamentosa:
rencana eksisi untuk benjolan di payudara kanan
Edukasi
Pasien harus dijelaskan tentang pentingnya mengkonsumsi antibiotik yang
diberikan untuk pencegahan terhadap infeksi dan menjaga kebersihan payudara.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan (jika diperlukan)
1. Aspirasi (FNAC) untuk melihat sel fibroadenoma apakah jinak atau ganas
2. Biopsy untuk mengetahui apakah benjolan jinak atau ganas
3. Rontgen thoraks untuk menentukan apakah sudah bermatastase atau belum

X.PROGNOSIS

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11