: Sofia, Amd.Kep
Unit Kerja
: ruang bedah
Pendidikan Formal
: D III Kep
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis (Clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.
Jakarta, .......................20...
( ........................................... )
1
CLINICAL NURSING PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA
KOMPETENSI
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Pemenuhan eliminasi
a. Membantu pasien BAB / BAK
Diminta
(Penilaian Diri
perawat/bidan
secara mandiri)
Rekomendasi
Dari Mitra
Bestari
KOMPETENSI
Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman
Dan Tepat
a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IV tidak langsung
d.
e.
f.
g.
Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
Diminta
(Penilaian Diri
perawat/bidan secara
mandiri)
1
Rekomendasi
Dari Mitra
Bestari
2
DISETUJUI DENGAN
CATATAN
TIDAK DISETUJUI
Sebagai PK I dengan
bimbingan
Tanggal : 08 / 11 / 2013
Catatan : -
NAMA
SPESIALISASI
TANDA TANGAN
REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI
KOMPETEN
( Berwenang Penuh)
TIDAK DISETUJUI
DENGAN SUPERVISI
Tanggal :
Catatan :
Mengetahui
Ka. Sub Komite Kredensial
Asesor