FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT IMANUEL
Nama
NIM

: Wenny Fonda
: 11 2011 181

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing : Dr. Budi Suanto, Sp.B

........................

IDENTITAS PASIEN
Masuk RS : 27 Agustus 2012
Nama : Ny. S
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 4 Juli 1961
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : petani
Alamat : Bandar Lampung

Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa-Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

I. ANAMNESIS
Diambil dari :

auto anamnesis

Tanggal : 30 Agustus 2012

Jam

10.00

WIB
1. Keluhan utama : Nyeri perut sebelah kanan atas kurang lebih 2 bulan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang ke RS dengan keluhan pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas
sejak kurang lebih 2 bulan SMRS, keluhan memberat sejak 2 minggu SMRS, nyeri
dirasakan hilang timbul dan berlangsung sekitar 20-30 menit, nyeri dirasakan pada
perut kanan atas menjalar sampai ke bahu bagian belakang. Nyeri muncul biasanya
setelah os makan, terutama makan makanan yang berlemak, kadang disertai mual.
Os mengaku selama ini hanya minum obat antasida untuk meredakan nyeri
uluhati. Namun efeknya hanya beberapa saat saja.
Os merasa berat badannya sedikit berkurang selama 2 bulan ini. Penurunan
berat badan sekitas 5 kg dalam waktu 2 bulan.
Os mengeluhkan badan kuning sejak 3 minggu

SMRS. 1 minggu SMRS os

mengalami demam, demam naik turun kadang disertai menggigil. BAK seperti teh
1

sejak 2 minggu SMRS, frekuansi BAK 3-4 kali/hari, nyeri saat BAK tidak ada. BAB 1x
perhari berwarna seperti dempul, konsistensi lembek, nyeri saat BAB tidak ada.
Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit terdahulu

: tidak ada

Trauma terdahulu

: tidak ada

Operasi

: tidak ada

Sistem saraf

: tidak ada

Sistem kardiovaskular : tidak ada

Sistem gastrointestinal : tidak ada
Sistem urinarius

: tidak ada

Sistem genitalis

: tidak ada

Sistem muskuloskeletal : tidak ada

4. Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur

(Tahun)
Ayah
Ibu
Kakak
55
Adik
47
ANAMNESIS SISTEM

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin
L
P
L
P

Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat

Kematian
-

Kulit

: tampak ikterus

Kepala

: tidak ada keluhan

Mata

: tampak ikterus

Telinga

: tidak ada keluhan

Hidung

: tidak ada keluhan

2

Mulut

: tidak ada keluhan

Tenggorokan

: tidak ada keluhan,

Leher

: tidak ada keluhan

Dada (Jantung / Paru paru)

: tidak ada keluhan, tidak sesak nafas

Abdomen (Lambung /Usus)

: Nyeri pada perut kanan atas

Saluran kemih / Alat kelamin

: tidak ada keluhan

Saraf dan Otot

: tidak ada keluhan

Ekstremitas

: tidak ada keluhan

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, teratur

Suhu

: 36,7C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 20 kali/menit, thorako-abdominal

Tinggi badan

: 1,5 m2

Berat badan

: 45 kg

Keadaan gizi

: cukup (IMT = 20)

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa

Kulit

: sesuai dengan umur sekarang

: warna kekuningan pada seluruh tubuh terutama dapat

dilihat ditelapak tangan dan kaki, suhu raba hangat.

Kelenjar getah bening

: tidak teraba membesar

Kepala

: normosefali, simetris

Mata

: skelra ikterik +/+

Telinga

: normotia, tidak ada kelainan

Hidung

: normosepta, devaiasi septum tidak ada

Tenggorok

: faring tidak hiperemis, T1 T1 tenang

Mulut

: simetris, tidak ada kelainan

3

Leher

: normal tidak tampak kelainan

Dada

: simetris,

Paru paru

: SN vesikuler, Rh -/-, wh -/-, sonorus, gerak simetris, tidak

tampak kelainan
Jantung

: BJ I-II reguler, murmur -, gallop -, batas jantung normal

Abdomen

: Inspeksi : ikterik (+), Distensi (-), Massa (-)

Auskultasi : Bising Usus normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), Murphy Sign (+).
Hepar : teraba 1 jari dibawah arcus costa 12, permukaan licin,
tepi rata, sudut lancip.

Alat Kelamin (atas indikasi)

: tidak ada indikasi

Anggota Gerak

: gerak normal, kuat

Refleks

: refleks normal

Colok dubur (atas indikasi)

: tidak ada indikasi

III. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan fisik lokalis :
-

Sklera
Abdomen

:
ikterik +/+
Inspeksi : ikterik (+), Distensi (-), Massa (-)
Auskultasi : Bising Usus normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), Murphy Sign (+).
Hepar : teraba 1 jari dibawah arcus costa 12, permukaan licin,
tepi rata, sudut lancip.

IV. LABORATORIUM dan PEMERIKSAAN PENUNJANG lainnya

1. Laboratorium Darah Lengkap dan Urin Lengkap, 27 Agustus 2012
Hasil

Normal

10.4 g/dL
30.8 %
3.48 juta/ul
325 ribu/ul

11 15 g/dL
37-54%
3.5-5.5 juta/ul
150-350 ribu/ul

Hematologi
CBC
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit

Leukosit
Segment
Limfosit
monosit
Eosin
MCHC
MCH
MCV
MPV
Imunoserologi
Hepatitis
HBsAg

6600 /uL
54 %
25%
12%
9%
33.8 g/dl
29.9 pg
88.5fl
9.8

5000 10000 /uL

50-70%
25-40%
2-8%
2-4%
31-36 g/dl
27-32 pg
77-94 fl

Non reaktif

124mg/dL

70 200 mg/dL

139 meq/L
3.11 meq/L

137-150 meq/L
3.6-5.2 meq/L

101 uL
91 uL

L: < 38 uL, P: <32

L: < 9-36 uL, P: 9-

16.90 mg/dl
12.21 mg/dl
4. 69mg/dl

43
<1
<0.5
< 0.85

12 mg/dl
6 mg/dl
0.42 mg/dl

10-50 mg/dl
6-20
L: < 1.3, P: 1.1

Kimia Darah
Diabetes
1. Glukosa Sewaktu
Elektrolit
2. Sodium /Na
3. Potasium/K
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
Bilirubin total
Bilirubin direct
Bilirubin Indirect
Ginjal Hipertensi
Urea
BUN
Creatinin
2. Pemeriksaan Rontgen,
Pemeriksaan Rontgen Thoraks posisi AP, 27 Agustus2012
Cor
: CTR 50%, tidak tampak membesar
Sinuses dan diafragma : normal
Pulmo
: corakan vaskuler normal, tak nampak gambaran
infiltrat / nodul, konsolidasi
Kesan
: cor dan pulmo tampak dalam batas normal
3. Pemeriksaan USG Abdomen, 27 Agustus 20112
- Hepar:
Tampak kedua lobus hepar membesar, permukaan rata, sudut tumpul,
vaskularisasi tak melebar, echostruktur normal homogen, tak tampak kelainan
-

didalamnya.
Vesica felea:
5

Tak Tampak membesar, Dinding tidak menebal, echostruktural normal, tampak

sludge mengisi lumennya, Saluran empedu intra dan ekstra hepatic tampak
-

melebar.
Pancreas:
Tampak membesar

dengan

Pseudokista

serta

kalsifikasi

didalamnya,

echostruktural normal. D. Pancreaticus tampak berdilatasi.

Lien, ren Vaseica urinaria Besar dan bentuk dalam batas normal, tidak tampak

kelainan
4. Dilakukan CT-Scan Abdomen potongan axial, ketebalan 10mm, tanpa kontras.
- V. Felea: Tampak distensy dengan internal density, dinding tidak menebal
Ductus Choledochus proximal melebar, ke arah distal tidak jelas (tampaknya
disisi distal lumen terisi bayangan berdensitas kalsifikasi)
- Pancreas tampak membesar dengan bayangan lesi hipodens disertai faktor
kalsifikasi cukup besar mulai dari korpus sampai kaudal
Kesan: Billiarectasy intra dan ekstrahepatal e.c susp.

Choledokolitiasis.

Gambaran pseudicyst pankreast disertai kalsifikasi multiple

4. Pemeriksaan urin lengkap, 28 agustus 2012
Tes
HASIL
Urin Lengkap
warna
Kuning jernih
Gula
Bilirubun
+
Keton
BJ
1.010
pH
6.5
Protein
Urolilinogen
OK
Nitrit
Darah
Leukosit
Sedimen
Leukosit
1-2/ LPB
Eritrosit
2-3/LPB
Epitel Aquama
sedikit/LPK
Bakteri
beberapa/LPB
5. Pemeriksaan lab tanggal 30 agustus 1012
TES
HASIL
Hematologi
hemostasis
PT
12.7 detik
APTT
29.2 detik
Kimia darah
Amylase
14 U/L

NILAI RUJUKAN
Negatif
Negatif
Negatif
1.003-1.030
5-8
Negatif
<1 EU/dl
negatif
negatif
negatif
3-5
1-5

NILAI RUJUKAN
9.7-13.1
25.5-42.1
28-100

V. RINGKASAN (RESUME)
OS datang ke RS dengan keluhan, nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 2
bulan SMRS, keluhan memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri muncul biasanya setelah
os makan, terutama makan makanan yang berlemak, kadang disertai mual.
Penurunan berat badan sekitas 5 kg dalam waktu 2 bulan. Os mengeluhkan badan
kuning sejak 3 minggu SMRS. BAK seperti teh sejak 2 minggu SMRS, frekuansi BAK 34 kali/hari, Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis,
pengukuran tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak
ikterik, nyeri tekan epigastrium, Murphy sign (+),Hepar : teraba 1 jari dibawah arcus
costa 12, permukaan licin, tepi rata, sudut lancip. Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium SGOT 101/ uL, SGPT 91/uL, Bilirubin total 16.90, Bilirubin direct 12.21,
Bilirubin Indirect 4.69, amylase 14. Sedangkan pemeriksaan laboratorium lain dalam
batas normal. Pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan suspect
choledocholithiasis dan gambaran pankreatitis chronis atau Gambaran pseudicyst
pankreast disertai kalsifikasi multiple pada Ct Scan abdomen
VI . DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
1.

Koledokolitiasis
Dasar diagnosis: adanyanya nyeri pada perut bagian kanan atas sampai
epigastrium terutama saat makan makanan berlemak. Ikterus padan badan. Serta
Peningkatan kadar Bilirubin pada pemeriksaan laboratorium. Ditunjang dengan
hasil

USG

dan

CT

scan

adbomen

yang

menunjukan

gambaran

suspect

Choledocholithiasis.
VII. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL :
1. Pankreatitis Akut
Dasar yang mendukung:

nyeri perut pada daerah epigastrium yang semakin lama

semakin tajam. Pada usg tergapat gambaran pankreatitis akut.

Dasar yang tidak mendukung:

Kadar amilase yang menurun, ikterus tidak selalu

ditemukan pada pankreatitis akut.

2. Hepatitis
Dasar mendukung: ikterus, nyeri uluhati, kadar bilirubin yang menungkat
Dasar tidak mendukung: pada pemeriksaan HbsAg ()
VIII. Rencana Terapi
7

Infus RL
Pemberian Ranitidine
Ondansetron
Supplement for maintenance of healthy liver.
Operatif

IX. PROGNOSIS
-

Quo ad vitam

: ad bonam.

Quo ad fungsionam

: ad bonam.

Quo ad sanationam

: ad bonam.

Pre Operasi
IVFD RL 10 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 gr
Lab CBC, pT ApTT, Kimia darah (Diabetes, fungsi hati, ginjal hipertensi)
Foto thorax AP
Puasa 6 8 jam
Informed consent pada keluarga dan pasien
TINDAKAN OPERASI, 29 Agustus 2012
Diagnosis pre operasi
: Obstruktif Jaundice ec suspect Choledocolithiasis
Diagnosis pasca operasi
: Obstruksi Jaundice ec Choledocolithiasis + kista
pankreas
Anestesia
: General anestesia (ett)
Nama operasi
: Laparotomy Explor + Cholesistojejunotomy
Yang didapat pada operasi
:
Yang dibuat pada operasi
:
- Pasien tidur terlentang di meja operasi,
- Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
- Insisi median diatas benjolan menembus kutis; subkutis;
fascia menghentikan perdarahan jika terjadi
- Dilakukan eksplorasi pada fesica felea dan jaringan sekitar
- Striktur pada duktus koledokus + kista dan kalsifikasi kaput
pankreas
-

dilakukan Bypass Cholesistojejunotomy slide to slide

rongga abdomen dibersihkan
pasan gdrain ngt no.18
luka dijahit lapisan perlapisan
Operasi selesai

Pasca Operasi
Monitor TTV tiap 15 menit sampai stabil
Oksigenasi 2 L/menit
IVFD RL 10 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 gr
8

Dalam d500:
Fentanyl 2x100mg
Ondancentron 8mg
Ketorolac 4x30 mg
Biocurliv 3x1
Omeprazol 1x40mg iv
Vit K 3x1 ampl iv
Ronex 3x1 ampl iv
FOLLOW UP I
30 Agustus 2012. Jam 7.00
S/ OS merasa nyeri pada bekas operasi. Jika menarik nafas panjang terasa lebih nyeri.
Belum BAB.
O/ keadaan umum
: baik
kesadaran
: compos mentis
tekanan darah
: 120/80 mmHg
nadi
: 80 kali/menit
suhu
: 36,6 C
frekuensi nafas : 20 kali/ menit
Status lokalis
I : verban bersih, kering, rembesan -, darah ,
P: Nyeri tekan +, perut supel
P: Timpani
A: Bisisng Usus +, normal
Cairan: intake: 1000cc, Output: 600cc urin berwarna seperti teh
Drain 50cc
A/ Post operasi Laparotomi explor ec Choledocolithiasis
P/ Diet lunak
Belajar miring kiri-kanan, duduk.
Analgesik drip bila habis = stop
Periksa Bilirubin
Th/ lanjut
FOLLOW UP II
31 Agustus 2012. Jam 7.15
S/ OS merasa nyeri pada bekas operasi. Jika menarik nafas panjang terasa lebih nyeri.
Belum BAB.
O/ keadaan umum
: baik
kesadaran
: compos mentis
tekanan darah
: 120/80 mmHg
nadi
: 80 kali/menit
suhu
: 36,6 C
frekuensi nafas : 20 kali/ menit
Status lokalis
I : verban bersih, kering, rembesan -, darah ,
9

P: Nyeri tekan +, perut supel

P: Timpani
A: Bisisng Usus +, normal
Cairan: intake: 750cc, Output: 400cc urin berwarna kecoklatan lebih teran
dibandingkan follow up I
Drain 30cc
HASIL LAB tanggal 30
TES
Bilirubin total
Bilirubin direct
Bilirubin Indirect

HASIL
11.24 mg/dl
8.35mg/dl
2.86mg/dl

NILAI RUJUKAN
<1
<0.5
< 0.85

A/ Post operasi Laparotomi explor ec Choledocolithiasis

P/ Diet lunak,
Belajar duduk.
GV
Analgesik
Th/ lanjut

10