PENDEKATAN DIAGNOSIS

PADA ANEMIA
dr. Yvonne Marthina, SpA
1
7/16/16

Red Cell Production (Erythropoiesis)

Kidney

Epo
mRNA
Epo

Bone Marrow

Multi-potent
stem cell
Erythroid
stem cell

Oxygen
sensor

Blood vessel
Peripheral blood
RBC survival
100-120 days

3-4
days

 Anemia: berkurangnya konsentrasi Hb, Ht, atau RBC/mm3

akibat ketidakseimbangan antara pembentukan dan destruksi
Hb
Range normal Hb ditetapkan berdasarkan rata-rata Hb
menurut umur dan jenis kelamin 2 SD.
Age

Hb concentration (g/dL)

6 bulan - <5 tahun

<11

514 tahun

<12

Laki-laki dewasa

<13

Perempuan dewasa (tidak hamil)

<12

Perempuan dewasa (hamil)

<11

Anemia

 Pemahaman anemia:
Sebagai suatu penyakit: membutuhkan penanganan khusus
Sebagai suatu gejala dari penyakit lain yang mendasari:
ditatalaksana sesuai penyakit primernya

Pada anamnesa dan PF, perhatikan apakah anemia disertai

perdarahan dan organomegali (hati, limpa, KGB)
Pada CBC, perhatikan apakah anemia disertai atau tidak
disertai kelainan lekosit dan trombosit. Terjadinya anemia
yang disertai kelainan lain menunjukkan:
Keterlibatan sumsum tulang (cth: aplastic anemia, leukemia)
Penyakit immunologis (cth: SLE, ITP, AIHA)
sequestrasi sel (e.g., hipersplenism)

Anemia

4
7/16/16

Penyakit

Pucat / anemia

Perdarahan

Organomegali

+
+

+
-/+
+/++

+
+
+

An. Hemolitik kronik

-/+

Leukemia akut
Thalassemia dengan hipersplenism
Hemosiderosis hati
Metastasis tumor

+
+
+
+

+
+
+
-/+

-/+
+
+
-/+

Penyakit infeksi kronis

-/+

-/+

An. Defisiensi Fe
An. Hemolitik akut
An. Aplastik
ITP
An. Perdarahan

Pendekatan klinis Anemia

5
7/16/16

 Berdasarkan perjalanan klinisnya

Akut dan Kronis

Berdasarkan proses fisiologis yang menjadi

etiologinya, anemia dibagi menjadi 3 kategori:
Gangguan produksi sel eritrosit yang efektif
Destruksi eritrosit berlebihan (hemolisis)
Perdarahan

Klasifikasi anemia

6
7/16/16

1. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif

1. Kegagalan sumsum tulang: anemia aplastik, pure red cell aplasia, infiltrasi sumsum
tulang
2. Defisiensi eritropoietin: gagal ginjal kronik, hipotiroidism, inflamasi kronik,
malnutrisi protein
3. Gangguan maturasi sitoplasma eritrosit: defisiensi besi, an. sideroblastik, lead
poisoning
4. Gangguan maturasi inti: defisiensi as. Folat dan B12

2. Destruksi eritrosit yang berlebihan (hemolitik):

1.
2.
3.
4.

Kelainan Hb: thalassemia, hemoglobinopati

Kelainan membran eritrosit: sferositosis, eliptositosis
Kelainan metabolisme eritrosit: defisiensi G6PD
Reaksi antibodi: AIHA, incompabilitas ABO, SLE, Rx. tranfusi

3. Perdarahan

Klasifikasi fisiologis anemia menurut

etiologinya

7/16/16

 Pemeriksaan penunjang wajib untuk mengevaluasi anemia:

CBC
Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW)
Hitung retikulosit
Gambaran / morfologi darah tepi
Klasifikasi anemia berdasarkan indeks eritrosit dan MDT
Mikrositik, makrositik, normositik
Hipokrom, hiperkrom, normokrom

Klasifikasi anemia berdasarkan

indeks eritrosit dan MDT

8
7/16/16

 Hitung retikulosit mengambarkan kecepatan produksi

eritrosit pada sumsum tulang
Indikasi pemeriksaan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengevaluasi proses eritropoiesis di sumsum tulang

Mengevaluasi hasil pengobatan obat hematinitik pada
anemia
Penurunan Hb 1,5 g/dL tanpa diketahui penyebabnya
Anemia pada neonatus
Monitor perkembangan bayi prematur
Tersangka anemia hemolitik
Monitor mielosupresi sumsum tulang

Hitung Retikulosit

10
7/16/16

 Nilai normal: 0,51,5%

Hitung Retikulosit =
[jumlah retikulosit / jumlah eritrosit] x 100%
Penyebab retikulositosis:
Anemia hemolitik
Perdarahan
Respon terhadap pengobatan (pemberian Fe, as. Folat, dll)

Hitung Retikulosit

11
7/16/16

 Penyebab retikulositopenia:
Tidak adanya prekursor hematopoietik (cth. an. Aplastik)
Tidak adanya prekursor eritropoietik (cth. pure red cell
aplasia)
Anemia defisiensi Fe
Anemia defisiensi as. Folat
Terapi radiasi
Kegagalan sumsum tulang karena keganasan atau infeksi

Hitung Retikulosit

12
7/16/16

MCV

Klasifikasi anemia berdasarkan

13
hitung retikulosit
7/16/16

Hb

Ht

Leuko

Trombo

Diff Count

Retic
Count

MCV

RDW

An Def Fe

N/

N/ segmenter

N/

An. Aplastik

Limfositosis relatif

N/

ITP

N/

N/

N/

Leukemia akut

/N/

Dominasi 1sel;
sel blast (+)

N/

Thalassemia
minor

N/

N/

Thalassemia
mayor

/N/

N/

N, normoblast (+)

An. Hemolitik
lain

N
Normoblast -/+

N/

Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap

14
7/16/16

ANEMIA AKIBAT KEGAGALAN

SUMSUM TULANG
Anemia Aplastik, Infiltrasi keganasan pada
sumsum tulang

15
7/16/16

ANEMIA APLASTIK
16
7/16/16

 Definisi: anemia berat yang refrakter dan disertai

pansitopenia serta sumsum tulang yang aplastik / hipoplastik.
Anemia aplastik dapat bersifat kongenital dan acquired
Etiologi:

Idiopatik
Obat: kloramfenikol, antikanker, sulfa, fenilbutason, dll
Infeksi: hepatitis, mononukleosis infeksiosa
Radiasi

Anemia aplastik

17
7/16/16

 Anamnesis: riwayat pucat, perdarahan, demam (infeksi)

PF:
purpura, petechiae, ekimosis, perdarahan saluran cerna
tidak ada limfadenopati dan hepatosplenomegali
Lab: pansitopenia dengan morfologi eritrosit normokrom
normositer, retic count , sumsum tulang hiposelular
DD/: preleukemia
Komplikasi: infeksi, perdarahan masif

Anemia aplastik

18
7/16/16

 Terapi:
Mencari dan menghindari faktor penyebab
Menghindari trauma dengan pembatasan aktivitas
Terapi suportif:

Tranfusi PRC 1015 mL/kg jika Hb <7 g/dL,

tranfusi FWB 1015 mL/kg jika anemia disebabkan perdarahan hebat,
tranfusi trombosit 1 IU/5 kgBB jika trombosit <20.000/mL,
tranfusi granulosit pada penderita sepsis atau granulositopenia
Pada keadaan kelebihan besi akibat tranfusi berulang (feritin >1000
ug/L) terapi kelasi besi
Ampisilin 100 mg/kg/hari dan gentamisin 5 mg/kg/hari sampai 3 hari
bebas demam dan hitung neutrofil >0,2x10 9/L

Anemia aplastik

19
7/16/16

 Terapi imunosupresor:
Antithmocyte Globulin (ATG) 20 mg/kg/hari continuous
infusion dalam 12 jam selama 10 hari.
Kortikosteroid: metilprednison 2 mg/kg/hari IV selama 8 hari
lalu tapper off.
Siklosporin A 1012 mg/kg/hari po terbagi 2 dosis selama 1
tahun lalu tapper off perlu pemantauan fungsi ginjal berkala
G-CSF 5 ug/kg/hari SK dimulai pada hari ke-5 sampai penderita
tidak tergantung pada tranfusi berkala selama 2 bulan dan
mempunyai hitung neutrofil absolut >1000/mm3, Ht >25%,
trombosit >40.000/mm3.

Anemia aplastik

20
7/16/16

 Terapi kausatif: transplantasi sumsum tulang dengan

HLA identik
Prognosis:
Bila tidak diobati, mortalitas 50% dalam 6 bulan setelah
diagnosis ditegakkan (umumnya akibat infeksi dan
perdarahan).
Bila transplantasi sumsum tulang berhasil survival rate
90%.

Anemia aplastik

21
7/16/16

ANEMIA DEFISIENSI
ERITROPOIETIN
Anemia pada Gagal Ginjal Kronik, Hipotiroid,
Infeksi Kronik, Malnutrisi Protein

22
7/16/16

ANEMIIA PENYAKIT KRONIS

23
7/16/16

 Penyakit kronis yang mendasari:

Infeksi (virus, bakteri, TB, fungal): 2095% kasus
Penyakit autoimun (SLE, RA, vaskulitis): 817% kasus
Keganasan: 3077% kasus

Karakteristik:

Leukosit dan trombosit normal

Anemia ringan berat
Kadar eritropoietin rendah
Hitung retikulosit rendah

Anemia Penyakit Kronis

24
7/16/16

Cytokines
(IL-1, TNF, IL-4)

Mengganggu metabolisme Fe
Merubah distribusi Fe dari
sirkulasi ke sistem RES

Menurunkan
prekursor eritrosit

Respon Eritropoietin
Tidak adekuat

Patogenesis Anemia Penyakit

Kronis

 Terapi:

Atasi penyakit primer yang mendasari

Tranfusi PRC
Eritropoietin injeksi
Suplementasi Fe biasanya tidak dibutuhkan

Anemia Penyakit Kronis

ANEMIA AKIBAT GANGGUAN

MATURASI SITOPLASMA ATAU INTI
SEL ERITROSIT
Anemia Defisiensi Besi, An. Defisiensi Folat
dan B12

27
7/16/16

ANEMIA DEFISIENSI BESI

28
7/16/16

 Definisi: anemia yang disebabkan kekurangan Fe untuk

sintesis hemoglobin
Epidemiologi: merupakan masalah kesehatan dunia yang
terutama mengenai anak usia 12 tahun dan wanita usia subur.
Etiologi:
Asupan besi : kurang gizi, jenis makanan miskin besi, terapi
antasida, malabsorbsi
Kebutuhan : pertumbuhan (bayi, remaja, ibu hamil), menstruasi,
infeksi kronik, infeksi akut berulang
Perdarahan kronis saluran cerna: infeksi cacing, ulkus peptikum,
salisilat

ADB

29
7/16/16

 Patofisiologi:
Metabolisme besi
Penyimpanan besi
Tubuh tidak mempuyai metabolisme khusus untuk
mengekskresi kelebihan Fe hemosiderosis

PF:
pasien anemis, lemah, lesu, rewel
tidak ditemukan hepatosplenomegali maupun
tanda-tanda perdarahan

ADB

30
7/16/16

Distribusi dan Penyimpanan Fe dalam Tubuh

Utilization

Duodenum
(average, 1 - 2 mg
per day)

Plasma
transferrin
(3 mg)
Muscle
(myoglobin)
(300 mg)

Utilization

(TIBC)
Circulating
erythrocytes
(hemoglobin)
(1,800 mg)

Storage
iron

(Ferritin)

Liver
(1,000 mg)

Dietary iron

Sloughed mucosal cells

Desquamation/Menstruation
Other blood loss
(average, 1 - 2 mg per day)
Iron loss

Bone
marrow
(300 mg)

Reticuloendothelial
macrophages
(600 mg)

 Lab: anemia mikrositik hipokrom

retic count normal/ sedikit
Fe serum , TIBC , saturasi transferin , feritin
DD/: thalasemia minor
Hb-pati (Hb E)
anemia penyakit kronik
Lead poisoning / keracunan timbal
Komplikasi: kardiomegali, gagal jantung kongestif,
gangguan pertumbuhan dan perkembangan

ADB

32
7/16/16

 Terapi:
Makanan gizi seimbang
Mengatasi faktor penyebab (infeksi dan perdarahan)
FeSO4 6 mg/kg/hari po dibagi dalam 3 dosis diantara waktu
makan hingga 8 minggu setelah Hb normal.
Vit C 100 mg untuk setiap 15 mg suplementasi FeSO4
Tranfusi PRC 23 mL/kg/kali pemberian jika Hb <4 g/dL
sampai Hb 7 g/dL.

ADB

33
7/16/16

 Pencegahan:

ASI eksklusif
Susu formula / MPASI terfortifikasi besi
Pemberian makanan kaya vit C
Tidak memberikan susu sapi penuh pada anak <1 tahun
Suplementasi besi:

BBLR: 3 mg/kg/hari* pada usia 1 bulan sampai 2 tahun

NCB: 2 mg/kg/hari* pada usia 4 bulan sampai 2 tahun
Dosis maksimal untuk bayi: 15 mg/hari
Anak usia 212 tahun: 1 mg/kg/hari 2x/minggu selama 3 bulan
setiap tahun

ADB

34
7/16/16

ANEMIA DEFISIENSI FOLAT &

B12
35
7/16/16

 Definisi: anemia yang disebabkan kekurangan vitamin B12

dan/atau asam folat yang diperlukan untuk pematangan eritrosit
Anamnesis:
Faktor predisposisi: kerabat yang menderita penyakit serupa, ibu
defisiensi vit B12, pola diit yang tidak seimbang

PF:
Pasien pucat, lemah, lesu, anoreksia, lidah sakit dan kemerahan,
dapat disertai diare episodik atau berkelanjutan
Gejala neurologis: parestesia (+), defisit sensoris, hipotoni, kejang,
keterlambatan perkembangan

Anemia Megaloblastik

36
7/16/16

 Defisiensi vit B12 meningkatkan risiko trombosis akibat

hiperhomosisteinemia. Pada ibu hamil akan mempengaruhi
pertumbuhan janin, meningkatkan risiko prematuritas, gagal tumbuh
dan abortus.
Lab: anemia makrositik, anisopoikilositosis
leukopenia (15004000/mm3), hipersegmentasi neutrofil
trombositopenia (50.000180.000/mm3)
sumsum tulang terlihat megaloblastik
LDH, bilirubin, besi serum, dan saturasi transferin
kadar vit B12 <80 pg/mL (normal 200800 pg/mL)
kadar as. Folat <3 ng/mL (normal 74640 ng/mL)

Anemia Megaloblastik

37
7/16/16

 Komplikasi: kelainan neurologis dan infeksi

Terapi:

Diit gizi seimbang, hindari makanan yang mengandung gluten

Atasi faktor predisposisi
Defisiensi as. Folat: 5 mg (100 ug/kg/hari) selama 4 bulan
Defisiensi vit B12: dosis awal 25100 ug/hari x 2 minggu diikuti
suplementasi kalium. Rumatan 2001000 ug IM setiap bulan

Prognosis: Hb normal dalam 68 minggu

Anemia Megaloblastik

38
7/16/16

ANEMIA AKIBAT DESTRUKSI

ERITROSIT BERLEBIHAN
Thalassemia, Anemia Hemolitik
39
7/16/16

THALASEMIA
40
7/16/16

 Definisi: anemia herediter yang ditandai oleh defisiensi

Hgb A tetramer
pembentukan rantai globin spesifik.
globin

globin

globin

globin

Klasifikasi
Klinis: thalasemia mayor, intermedia, minor
Genetik: thalasemia (defisiensi rantai ), thalasemia ,
thalasemia , dan thalasemia .

Thalasemia

41
7/16/16

 cluster - chromosome 16

G A

cluster - chromosome 11

22

Gower 1

22

Portland

22

Gower II

22

22

A2

22

Embryonic

Fetal

<1%
1.5 - 3.5%

Adult
A

Sintesis rantai Globin

>95%

 Tidak adanya 1-2 rantai

Sering
Asimptomatik
Tidak membutuhkan terapi

Tidak adanya 3 rantai (Hb H disease)

Anemia mikrositik (Hb 7-10)
Splenomegali

Tidak adanya 4 rantai

Hidrops fetalis (non-viable)

XX

X
XX

XX
XX

Thalassemia Alfa: Gejala Klinis

X
X

 Osteoporosis akibat ekspansi sumsum

tulang
Dilated cardiomyopathy akibat anemia
berat
Keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan
Hepatomegali akibat hematopoiesis
extramedular

Thalassemia beta: Gejala Klinis

 Anamnesis: pucat, gangguan pertumbuhan, riwayat keluarga (+)

PF:
anemia/pucat, ikterik ringan
facies cooley
Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati
Gizi kurang/buruk
Perawakan pendek
Hiperpigmentasi kulit
Pubertas terlambat

Thalasemia

45
7/16/16

 Lab:
Anemia berat (Hb <4 g/dL) dengan gambaran mikrositik
hipokrom dan hemolisis (anisopoikilositosis, normoblast, sel
target, fragmentosit), RDW , dapat terjadi lekopenia dan
trombositopenia.
Retic count ,
Hb elektroforesis: Hb F atau HbA2
Pungsi sumsum tulang: aktivitas eritropoiesis .

DD/: hemoglobinopati, anemia defisiensi besi, anemia

diseritropoietik kongenital

Thalasemia

46
7/16/16

 Komplikasi: hemosiderosis (dapat disebabkan oleh

thalasemianya sendiri maupun karena tranfusi berulang)
perikarditis, aritmia, kardiomiopati, gagal jantung,
DM, hipotiroid, hipoparatiroid,
gangguan maturitas seksual,
gangguan pembekuan darah,
sirosis hepatis.

Terapi: diit rendah besi dengan gizi seimbang

transplantasi sumsum tulang

Thalasemia

47
7/16/16

 Tranfusi PRC 1015 mL/kgBB setiap 4 mggu untuk

mempertahankan kadar Hb >10 mg/dL
Tranfusi pertama diberikan saat Hb <7 g/dL pada 2 kali
pemeriksaan berselang waktu 2 minggu atau Hb <7 g/dL
disertai gejala klinis
Jika Hb <5 g/dL atau pernah ada kelainan jantung, tranfusi PRC
diberikan 5 mL/kgBB/kali disertai furosemid 12 mg/kgBB IV.

Terapi kelasi besi diberikan jika feritin >1000 ng/mL dan

saturasi transferin > 50% atau sudah 1020 kali tranfusi.

Thalasemia

48
7/16/16

 Terapi kelasi besi:

Desferioksamin 3050 mg/kgBB/hari, 57 kali/minggu SK
selama 812 jam dengan syringe pump. KI: wanita hamil.
Deferipron 75100 mg/kg/hari dibagi 3 dosis pc
Deferasiroks 2030 mg/kg/hari dosis tunggal

Terapi kombinasi desferioksamin dan deferipron

diberikan pada keadaan:
Feritin >3000 ng/mKL yang bertahan selama 3 bulan
Kardiomiopati akibat kelebihan besi

Thalasemia

49
7/16/16

 Terapi splenektomi: dilakukan jika terdapat

hipersplenisme atau jarak pemberian tranfusi semakin
pendek.
Terapi suportif lain:
Asam folat 2 x 1 mg/hari
Vit E 2 x 200 IU/hari
Vit C 23 mg/kg/hari (maksimal 200 mg/hari)

Thalasemia

50
7/16/16

ANEMIA HEMOLITIK
51
7/16/16

Anemia Hemolitik
Herediter

Didapat

Sferositosis
Defisiensi G6PD
Sickle Cell Anemia

Autoimmune Hemolytic Anemia

Microangiopathic Hemolytic
Anemia Infeksi
+
Coombs Test

Immune mediated
hemolytic anemia

Autoimmune Hemolytic Anemia

Non-Immune
mediated

Microangiopathic Hemolytic
Anemia Infection

ANEMIA HEMOLITIK

 Diturunkan secara autosomal

dominan
Kelainan pada membran
protein eritrosit
Temuan klinis + lab:
Splenomegali
Anemia hemolitik kronis
Sferosit pada gambaran darah tepi

Terapi: Splenektomi

Sferositosis Herediter

 Mutatsi rantai globin

beta (6 Glu Val)
Diturunkan secara
autosomal resesif
Insidens 8% orang
kulit hitam (Sickle cell
trait)

Sickle Cell Anemia

 Komplikasi: sumbatan pembuluh

darah

Infark+ hipoksia lien

Kematian mendadak pada aktifitas
fisik berat
Rabdomiolisis

Rentan terhadap:
S. pneumoniae
Osteomyelitis
Staphylococcal infections

Proteksi terhadap malaria

Sickle Cell Anemia

 G6PD berfungsi mereduksi NADP (glucose-6fosfat oksida) melalui proses detoksifikasi radikal
bebas dan peroksida
Diturunkan melalui kromosom Sex
Terjadi pada >200 juta jiwa
Anemia hemolitik terjadi pada saat stres (infeksi
atau obat/makanan)

Defisiensi Glucose-6-Phosphate
Dehydrogenase (G6PD)

Anemia Hemolitik
Herediter

Didapat

Sferositosis
Defisiensi G6PD
Sickle Cell Anemia

Autoimmune Hemolytic Anemia

Microangiopathic Hemolytic
Anemia Infeksi
+
Coombs Test

Immune mediated
hemolytic anemia

Autoimmune Hemolytic Anemia

Non-Immune
mediated

Microangiopathic Hemolytic
Anemia Infection

ANEMIA HEMOLITIK

Uji antiglobulin direk

+
Patients RBCs

Anti-C3d
Anti-IgG

Uji antiglobulin indirek

+
Patients serum RBCs

+
Anti-IgG

Anti-Globulin (Coombs) Test

 Warm antibodies (Dimediasi IgG)

Primer
45%
Sekunder
40%
Penyakit limfoproliferatif
Connective tissue disease
Penyakit infeksi
Obat-obatan
15%

Laboratory testing
Anemia normositik / makrositik
Sferositosis pada gambaran darah tepi

Autoimmune Hemolytic Anemia

 Terapi:

Terapi penyakit primernya

Prednison 1 mg/kg/day x 2 mggu taper off
Splenektomi
Immunosuppressive agents (Rituximab)
IVIG

Tatalaksana menyerupai tatalaksana ITP

Autoimun Hemolitik Anemia

 Microangiopathic Hemolytic Anemia DD/:

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

Hemolytic uremic syndrome (HUS)
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Vasculitis
Malignant hypertension
Metastatic neoplasm with vascular invasion
Preeclampsia/HELLP syndrome of pregnancy

Infeksi

Non-immune-mediated Hemolytic Anemia

Selamat Belajar!