7/16/16

KELOMPOK 3

MODUL 4. TUBERKULOSIS

Tutor :

7/16/16

SKENARIO 4 : PMO
Ibu Salma, berusia 56 tahun datang ke puskesmas Dewantara
dengan keluhan batuk berdarah. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, keluhan disertai dengan demam pada malam hari serta sering
berkeringat. Ibu Salma mengaku sudah 3 bulan ini menderita batuk
yang tidak kunjung sembuh. Awalnya batuk berdahak dengan warna
kuning kehijauan tidak disertai darah, ia merasa nafsu makannya
berkurang dan BB turun selama 3 bulan ini. Pada pemeriksaan
auskultasi paru kiri atas terdengan amphoric sound, pada pemeriksaan
sputum ditemukan BTA (+).
Dari anamnesis lebih lanjut didapat bahwa 2 tahun lalu bu Salma
menjalani pengobatan OAT selama 6 bulan untuk penyakit batuknya,
tetapi setelah 3 bulan pengobatan, ia menghentikan pengobatannya
karena sudah merasa sembuh. Dokter merencanakan harus ada PMO
untuk ibu Salma supaya program penanggulangan TB nasional dan
Internasional tercapai serta menghindari terjadinya komplikasi. Dokter
juga akan melihat kondisi ibu Salma lebih lanjut, apakah perlu rujukan
ke rumah sakit Cut Meutia untuk pemeriksaan penunjang. Kemudian
anak ibu Salma juga diperiksa dan ditemukan 3 benjolan berdiameter
masing-masing 1 cm di daerah supraklavikula dextra, tidak nyeri dan
mobile.
7/16/16
Bagaimana kondisi yang dialami ibu Salma dan anaknya?

JUMP 1. TERMINOLOGI MEDIS

Amforic sound
Suara nafas yang berasal dari
kavernei/pneumothoraks
dengan
fistel
yang
terbuka,bunyinya seperti botol kosong
yang ditiup.
TBC
Radang pada parenkim paru / organ lain yang
disebabkan
oleh kuman mycrobacterium tuberkulosis.
BTA
Bakteri yang berbentuk batang/basil dan tahan
terhadap
asam
saat
pewarnaan.
Contoh
:
M.Tuberkulosis, M.Leprae
OAT
Obat
mikroorganisme

anti tuberkulosis yang

seperti M.Tuberkulosis.

membasmi

PMO
Seseorang yang mendampingi dan mengawasi
pasien TB
dalam menelan obat.
7/16/16

JUMP 2-3. RUMSALHIPOTESIS

1. Kenapa bu salma mengeluh batuk berdarah, demam pada malam hari
dan berkeringat?
Jawab :
Berdarah : adanya proses inflamasi yg terjadi pada saluran
pernapasannya yang mnyebabkan terbentuknya lesi di paru-paru atau
bronkus/ bronkioli / pecahnya pembuluh darah berdarah
Demam : adanya inflamasi dapat mempengaruhi termoregulator yang
mengatur suhu yg berada di hipotalamus suhu tubuh
Keringat malam : cara tubuh untuk menurunkan suhu tubuh agar sama
dengan set point di hipotalamus dengan cara mengeluarkan keringat

2. Mengapa nafsu makan menurun & terjadi penurunan BB dalam 3 bulan ?

Jawab :
Infeksi bakteri mikobakteri tuberkulosis makrofag aktif dan mengeluarkan
mediator inflamasi (TNF) menekan nafsu makan
7/16/16

3. Apa yang mnyebabkan ibu salma tidak sembuh selama 3 bulan ?

Jawab :
Ibu salma tipe kasus drop out Tidak meminum obat secara tuntas
seperti yang sudah dijadwalkan oleh dokter dapat mengakibatkan MDRTB

4. Bagaimana interpretasi px auskultasi & px sputum ?

Jawab :
Px fisik : amphoric sound menandakan adanya kavitas yang besar dan
mengenai bronkus
Px sputum :
Dikatakan positif bila:
1. sekurang-kurangnya dijumpai 2 dari 3 spesimen yang menunjukkan
BTA positif
2. Hasil pemeriksaan 1 spesimen BTA positif dan didukung oleh
pemeriksaan radiologi dengan gambaran tuberkulosis aktif
3. Hasil pemeriksaan 1 spesimen BTA positif, dan didukung oleh px
biakan mikobakterium TB positif
7/16/16

5. Bagaimana hubungan jenis kelamin dan umur, dan faktor-faktor resiko

lain untuk penyakit ibu salma?
Jawab :
Umur lanjut usia imunitas tubuh
Jenis kelamin laki-laki lebih bnyak daripada perempuan
Faktor resiko lain
1. Penyakit HIV
2. Lingkungan kumuh
3. Orang dengan immunosupressif

6. Apa Dx dan DD bu salma ?

Diagnosis: TB paru
DD
1. Pneumonia
2. Kanker paru
3. Abses paru
7/16/16

7. Gejala lain selain diskenario?

Jawab :
1. lokal: gejala respiratorik
2. Sistemik: demam, lemas,tdk ada nafsu makan, BB menurun

8. Bagaimana indikasi, contoh obat, efek samping, dan dampak dari

pemberhentian pemakaian obat sebelum waktunya?
Jawab :
Indikasi :
-Fase intensif: 2-3 bulan pengobatan
-Fase lanjutan : 4-7 bulan pengobatan
Contoh obat dan efek samping:
-Rifampisin : ES : mual, muntah, kemerahan pada kulit
-Pirazinamid: ES : nyeri sendi,mual
-Etambutol : ES : gangguan penglihatan
-Isoniazid : ES : mialgia, kesemutan
-Streptomisin: ES : kerusakan N. VIII
Dampak jika dilakukan pemberhentian obat : akan terjadi kasus
MDR
- TB
7/16/16

9. Siapa PMO ? Apa syarat dan tugasnya ?

Jawab
Petugas kesehatan, Orang lain (kader, tokoh masyarakat, dll), Suami,
istri, keluarga, orang serumah
Syarat PMO
Bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh
selama pengobatan dengan obat anti TB (OAT) dan menjaga
kerahasiaan bila penderita juga HIV/AIDS
Diutamakan petugas kesehatan, pilihan lain adalah kader kesehatan,
kader dasawisma, kader PPTI , kader PKK atau anggota keluarga yang
disegani pasien
Tugas PMO
Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik
Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat
Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal
yang telah ditentukan
Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratus
sampai selesai
Mengenali efek samping ringan obat dan menasehati pasien agar tetap
mau
menelan obat
7/16/16

10. Apa program penanggulangan TB nasional dan internasional?

Jawab :
STARNAS: PMO 6 strategi
Internasional: WHO, DOTS
TEMPO

11. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan pada kasus bu

salma ?
Jawab :
1. Px radiologi
2. Px PCR
3. Px ELISA
4. ICT
5. Px darah
6. Px cairan pleura
7/16/16

10

12. Apa tatalaksana awal dan indikasi rujuk ?

- Tatalaksana awal:
Farmakologi : Rifampisin, pirazinamid, isoniazid, etambutol, streptomisin
-Indikasi :
Adanya komplikasi dan dirujuk ke dokter spesialis paru

13. Apa komplikasi dan bagaimana prognosisnya ?

-Komplikasi :
Batuk darah, pneumonia thorax, efusi pleura
-Prognosis :
1. Terapi yg cepat akan sembuh dengan baik
2. Bila daya tahan tubuh baik prognosis baik dan sebaliknya
7/16/16

11

14. Mengapa anak bu salma dijumpai benjolan didaerah supraklavikula

dextra,tidak nyeri dan mobile ?
Jawab :
Kemungkinan anak buk salma mengalami limfadenitis TB yang
merupakan manifestasi lokal dari kuman TB
Kemungkinan kuman termasuk tertular pada anaknya melalui inhalasi
masuk ke paru, menyebar secara limfogen, sehingga terjadi limfadenitis
TB

15. Apadiagnosis pada kasus anak ibu slma ?

Jawab :
TB paru primer / chilhood TB

7/16/16

12

16. Apa pencegahan yang bisa dilakukan untuk mencegah TB ?

Jawab :
-Vaksin BCG pada bayi yg baru lahir
-TB paru dengan BTA+ : beri obat
-Memisahkan alat-alat yg dipakai oleh pasien TB dengan org yg sehat
-Jangan meludah sembarangan bagi penderita

7/16/16

13

JUMP 4. SKEMA

7/16/16

14

JUMP 5. LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa dapat memahami dan
menjelaskan tentang :
1. TB Paru ( Dewasa & Anak-anak)
2. Penatalaksanaan
. Farmakologi TB Khusus dan MDR
. Non Farmako ( Starnas, Internas & PMO)
3. TB Ekstraparu
7/16/16

15

LO 1

TB Paru
( Dewasa & Anak-anak)

7/16/16

16

Definisi
Definisi dan etiologi

7/16/16

18

7/16/16

19

P
E
N
Y
E
B
A
R
A
N

7/16/16

20

7/16/16

21

PATOFISIOLOGI

GEJALA KLINIS

7/16/16

23

7/16/16

24

PEMERIKSAAN FISIK(1) DAN

DIAGNOSTIK(2-3)
Tanda infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dll)

7/16/16

25

Interpretasi hasil px:

- 2x positif, 1x negatif
:Mikroskopik +
-1x positif, 2x negatif
BTA 3x,
-3x negatif
:Mikroskopik
Darah

: LED

:ulang

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Foto thoraks PA dengan atau tanpa foto lateral

7/16/16

27

TATALAKSANA TB
terbagi menjadi 2 fase dengan lama pengobatan selama 6-8 bulan.

7/16/16

28

Pengobatan Tb paru pada orang

dewasa di bagi dalam beberapa
2. Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3
kategori
1. Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

Diberikan kepada:
a. Penderita baru TBC paru
BTA positif.
b. Penderita TBC ekstra paru
(TBC di luar paru-paru) berat

3. Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3

Diberikan kepada penderita

BTA (+) dan rontgen paru
mendukung aktif

7/16/16

Diberikan kepada :
a. Penderita kambuh.
b. Penderita gagal terapi.
c. Penderita dengan
pengobatan setelah lalai
minum obat.

4. Kategori 4: RHZES

Diberikan pada kasus Tb

kronik .

30

7/16/16

31

E
f
e
k
s
a
m
p
i
n
g

7/16/16

32

1. Komplikasi dini: komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura,

empiema, laryngitis, usus

2. Komplikasi pada stadium lanjut:

a. Hemoptisis masif (pendarahan dari saluran nafas bawah) kematian
karena sumbatan jalan nafas atau syok hipovolemik
b. Kolaps lobus akibat sumbatan duktus
c. Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru
d. Pnemotoraks spontan, yaitu kolaps spontan karena pecahnya bula
e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal, dan
sebagainya

7/16/16

33

7/16/16

34

anak

Prinsip dasar pengobatan TBC :

Minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu
relatif lama 6-12 bulan. PengobatanTBC dibagi
dalam 2 fase.

7/16/16

36

Catatan :
Bila BB 33 kg dosis sesuai tabel yangsebelumnya.
Bila BB < 5 kgsebaiknya dirujuk ke RS.
Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah)

LO 2

Penatalaksanaan TB
1. Farmakologi TB Khusus dan
MDR
2. Non Farmako
( Starnas,Internas & PMO)
7/16/16

38

Farmakologi Pada
Keadaan Khusus

7/16/16

39

Pada kehamilan, Ibu menyusui

dan bayinya
Pada prinsipnya tidak berbeda dengan pengobatan TB
pada umumnya.
Menurut WHO, hampir semua, kecuali streptomisin.
Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang
ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat
paduan OAT secara adekuat untuk mencegah
penularan kuman TB kepada bayinya.
Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut
dapat terus disusui.
Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan
kepada bayi tersebut sesuai dengan berat
badannya.

TB MILIER
Rawat inap
Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH
Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinik,
radiologik dan evaluasi pengobatan , maka pengobatan lanjutan
dapat diperpanjang sampai dengan 7 bulan 2RHZE/ 7 RH
Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada
keadaan
- Tanda / gejala meningitis
- Sesak napas
- Tanda / gejala toksik
- Demam tinggi
Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari, dosis diturunkan 5-10
mg setiap 5-7 hari, lama pemberian 4 - 6 minggu.

PLEURITIS EKSUDATIVA TB
(EFUSI PLEURA TB)
Paduan obat: 2RHZE/4RH.
Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal
mungkin, sesuai keadaan penderita dan
berikan kortikosteroid
Dosis steroid : prednison 30-40 mg/hari,
diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari,
pemberian selama 3-4 minggu.
Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB
dengan lesi luas dan DM. Ulangan evakuasi
cairan bila diperlukan

TB PARU DENGAN HIV / AIDS

Paduan obat yang diberikan
berdasarkan rekomendasi
ATS
yaitu: 2 RHZE/RH diberikan
sampai 6-9 bulan setelah
konversi dahak
Menurut WHO paduan obat
dan lama pengobatan sama
dengan TB paru tanpa HIV /
AIDS.
Jangan berikan Thiacetazon
karena dapat menimbulkan
toksik yang hebat pada
kulit.
7/16/16

Obat suntik kalau dapat

dihindari kecuali jika
sterilisasinya terjamin
Jangan lakukan desensitisasi
OAT pada penderita HIV /
AIDS (mis INH, rifampisin)
karena mengakibatkan
toksik yang serius pada hati
INH diberikan terus menerus
seumur hidup.
Bila terjadi MDR,
pengobatan sesuai uji
resistensi

43

7/16/16

44

TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM)

Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/ gula
darah terkontrol
Bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan : 2RHZ(ES)/ 7 RH
DM harus dikontrol
Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping
etambutol ke mata; sedangkan penderita DM sering
mengalami komplikasi kelainan pada mata
Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan mengurangi
efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga
dosisnya perlu ditingkatkan
Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai,untuk
mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan

TB Paru dan Gagal Ginjal

TB Paru dan Gagal Ginjal
Jangan menggunakan OAT streptomisin, kanamisin
dan capreomycin
Sebaiknya hindari penggunaan etambutol karena
waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi
etambutol.
Dalam keadaan sangat diperlukan, etambutol dapat
diberikan dengan pengawasan kreatinin
Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal
(CCT, Ureum, Kreatnin)
Rujuk ke ahli Paru

TB Paru dengan Kelainan Hati

Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati, dianjurkan
pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan
Pada kelainan hati, pirazinamid tidak boleh digunakan
Paduan Obat yang dianjurkan / rekomendasi WHO: 2
SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE
Pada penderita hepatitis akut dan atau klinik
ikterik,sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya
mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat
diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan
sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan
dengan 6 RH
Sebaiknya rujuk ke ahli Paru

Hepatitis Imbas Obat

Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan
obatobat hepatotoksik (drug induc
Penatalaksanaan
- Bila klinik (+) (Ikterik [+], gejala / mual, muntah [+])
OAT Stop
- Bila klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan:
Bilirubin > 2 OAT Stop
SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (+) : OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (-) teruskan
pengobatan, dengan pengawasan hepatitis

MDR
Multi drug resistant TB (MDR TB)
didefinisikan sebagai resistensi terhadap
dua agen anti-TB lini pertama yang paling
poten yaitu isoniazide (INH) dan rifampisin.

MultiDrug Resistent (MDR -TBC)

Prinsip Penatalaksanaan MDR/XDR

Gunakan DOT utk semua dosis

Gunakan pemberian harian,
tidakintermitten
Lama pengobatan minimum 18-24 bulan
Bila mungkin, teruskan obat suntik palingt
idak 6 bulan setelah konversi biakan
Teruskan paling tidak tiga obat oral gunal
ama pengobatan yang sempurna

Merancang Pengobatan MDR/XDR

Prinsip Umum dari WHO
Penggunaan paling tidak 4 obatobatan sangatmungkin akan efektif.
Jangan menggunakan obat yang mempunyairesiste
nsi silang (cross-resistance).
Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien.
Gunakan obat dari grup 15 dgn urutan ygberdasarkan kekuatannya.
Harus siap mencegah, memantau danmenanggulan
gi efek samping obat yg dipilih.

Penatalaksanaan MDR TB Dasar

Grup 1 - OAT lini pertama:

isoniasid, rifampisin, etambutol,pirasinamid
Grup 2 - Obat suntik:
streptomisin, kanamisin, amikasin,kapreomisin, (viomisin)
Grup 3 - Fluoroquinolon:
ciprofloxasin, ofloxasin, levofloxasin,moxifloxasin,
(gatifloxasin)
Grup 4 - Obat bakteriostatis oral:
etionamid, cicloserin, para-aminosalicylic
acid (prothionamid, thioacetazon, terisadon)
Grup 5 - Obat belum terbukti:
clofasamin, amoxicillin/klavulanat,claritromisin, linezolid

PMO

7/16/16

54

Tujuan PMO

(PMO) Menurut Ditjen PPM dan PLP (1997)

bahwa tujuan penggunaan Pengawas
Menelan Obat (PMO) adalah : 1) menjamin
ketekunan dan keteraturan pengobatan
sesuai jadwal yang ditentukan pada awal
pengobatan,
2) menghindari penderita dari putus berobat
sebelum waktunya, dan
3) mengurangi kemungkinan pengobatan
dan kekebalan terhadap OAT.


1)

2)
3)
4)

Persyaratan yang harus dipenuhi oleh seorang PMO

adalah :
seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui,
baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain
itu harus disegani dan dihormati oleh pasien,
seseorang yang tinggal dekat dengan pasien,
Bersedia membantu pasien dengan sukarela, dan
bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan
bersama-sama dengan pasien. Sebaiknya PMO
adalah petugas kesehatan, misalnya bidan desa,
perawat, pekarya kesehatan, sanitarian, juru
imunisasi, dan lain-lain.

Peran Pengawas Menelan Obat

(PMO)
tugas PMO bagi penderita tuberkulosis paru adalah :
a. Mengetahui tanda-tanda tersangka tuberkulosis
paru.
b. Mengawasi penderita agar minum obat setiap
hari.
c. Mengambil obat bagi penderita seminggu sekali
d. Mengingatkan penderita untuk periksa ulang
dahak :
1. Seminggu sebelum akhir bulan ke dua
pengobatan, pemeriksa ulang dahak dilakukan untuk
menentukan obat tambahan.

2. Seminggu sebelum akhir bulan ke lima

pengobatan, pemeriksaan ulang dahak dilakukan
untuk mengetahui kegagalan.
3. Seminggu sebelum akhir bulan ke enam
pengobatan, pemeriksaan ulang dahak dilakukan
untuk mengetahui kesembuhan.
e. Memberikan penyuluhan
f. Memberitahukan jika terjadi suspek pada keluarga
penderita.
g. Menujuk kalau ada efek samping dari
penggunaan obat

Pengetahuan Pengawas Menelan

Obat (PMO)
Menurut Depkes (2008) bahwa informasi penting yang perlu dipahami
PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya adalah :
1) tuberkulosis disebabkan oleh kuman, bukan penyakit keturunan
atau kutukan,
2) tuberkulosis dapat disembuhkan dengan berobat secara teratur
sampai selesai,
3) cara penularan tuberkulosis, gejala-gejala yang mencurigakan dan
cara penjegahannya,
4) cara pemberian pengobatan pasien (tahap awal dan lanjutan),
5) pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur, dan
6) kemungkinan terjadi efek samping obat dan perlunya segera
meminta pertolongan ke rumah sakit atau unit pelayanan
kesehatan.

LO 3

Tb ekstra
paru
7/16/16

60

definisi

Di bagi 2
Tb

Macam macam tuberkulosis

ekstra paru

Limfadenitis tb
definisi

Gejala klinis
patogenesis

diagnosis

SOURCE

Pedoman-nasional-pelayanankedokteran-tata-laksana-tuberkulosis.
Jurnal TB Indonesia. PPTI Maret 2012
vol. 8
Konsensus TB
scribd

7/16/16

67

TERIMA KASIH

7/16/16

68