SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(Stikes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir Kebayoran Lama Utara
Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax.(021) 7234126
Website : Www.Stikes-Pertamedika.Ac.Id
Email : Stikes Pertamedika@Gmail.Com

FORMAT LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Kelompok 4

Tanggal :19 Mei 2016

Nama Pasien

: Tn. S

Diagnosa Medis

: Fraktur Humerus Dekstra

Laporan Dibuat Setiap Hari Dan Dikumpulkan Setiap Minggu

1. Pengkajian Primer : (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation, Dan Disintegrity)
A:
Jalan Nafas Efektif Dan Bebas , Nafas Spontan , Ada Batuk Tidak Efektif Ada Sputum
Dan Tidak Sesak Nafas
B:
RR
: 20x/Menit ,
Spo2 : 100% ,
Irama Kuat , Teratur
C:
V/S 19.05.2016,
Td
N
S
GCS
CRT

: 110/70 Mmhg ,
: 88x/Menit ,
: 36,4C ,
: E 4 , M 6 , V 5 : 15
: < 2 Detik

D:
1

Kesadaran
Keadaan
P
Q
R
S
T

: Compos Metis
: Sakit Sedang
: Nyeri Dibagian Siku Kanan
: Seperti Ditusuk-Tusuk
: Dibagian Siku Kanan
:3
: Hilang Timbul

2. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Data Primer) :

Dx : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri B. D Ada Luka Akibat Injuri Ditandai Dengan
Robek Pada Siku Kanan
3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Dilakukan Untuk Mengatasi Kondisi
Yang Didapat Dari Pengkajian Primer)
a. Observasi K/U Pasien
Hasil :
Kesadaran
: Compos Mentis ,
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
b. Awasi Vital Sign
Hasil :
Td : 110/70 Mmhg , N : 88x/Menit , S : 36,4C , RR : 20x/Menit
c. Ajarkan Teknik Relaksasi
Hasil :
Klien Tarik Nafas Dalam
d. Kolaborasi Dengan Dokter
- Untuk Pemberian Analgetik
Hasil : Mefinal 1 Tab Diberikan/ Po
- Untuk Tindakan Haecting
Hasil : Diberikan 1 Jahitan : Luka 2cm Diwajah
- Untuk Perawatan Luka
Hasil : Diberikan 2 Jahitam : Luka 2cm Disiku
- Untuk Injeksi Anti Tetanus
Hasil : Injeksi Anti Tetanus Toxoid 1cc/ Im
4. Evaluasi Hasil Tindakan : (Didapat Setelah Tindakan Untuk Mengatasi Masalah
Primer Dilakukan)
S
: Klien Mengatakan Nyerinya Berkurang Di daerah Siku Tangan Kanan
O
:
A. Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
B. V/S 19.05.2016.
Td: 110/70 Mmhg , N : 88x/Menit , S : 36,4C , RR : 20x/Menit
C. Klien Tarik Nafas Dalam , Skala : 3
2

D. Terapi Pengobatan
Haecting Diberikan

: Mefinal 1 Tab Diberikan P/O ,

: (1 Jahitan : Luka 2cm Diwajah), (2 Jahitan : Luka

2cm Disiku)
Perawatan Luka
: Diberikan
Injeksi Anti Tetanus Toxoid 1cc/Im : Diberikan
A
: Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
P
: Lanjutkan Intrevensi

5. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan Dan Head To

Toe)
Keluhan Utama :
Klien Mengatakan Ditabrak Lari , Bahkan Klien Sempet Pingsan Dalam Waktu 1 Menit
Dan Mengatakan Lupa Kejadian
Pemeriksaan Fisik :
Ds :
-

Klien Mengatakan Terjatuh

Klien Mengatakan Nyeri

Klien Mengatakan Ada Luka Robek Di Wajah

Klien Mengatakan Ada Luka Robek Di Siku Tangan Kanan

Klien Mengatakan Takut/Malu Luka Diwajah Tidak Bisa Disembunyikan Atau

Berbekas

Do :
-

Klien Terlihat Takut Dengan Luka Diwajah Tidak Bisa Hilang

Terlihat Luka Robek Diwajah +/- 2cm

Terlihat Luka Robek Disiku Kanan +/- 2cm

V/S 19.05.2016 Td : 110/70 Mmhg , N : 88x/Menit , S : 36,4C , RR : 20x/Menit

Klien Terlihat Menahan Nyeri , Skala Nyeri : 3

6. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, CT

Scan)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Diagnosa Keperawatan : (2 Diagnosa Keperawatan Utama Untuk Data Yang
Didapat Dari Pengkajian Sekunder)
Dx II :
Gangguan Body Image B.D Pasca Injury Ditandai Dengan Luka Didaerah Wajah
8. Perencanaan (Tujuan Dan Rencana Tindakan)
Dx II : Gannguan Body Image B.D Pasca Injury Ditandai Dengan Luka Di Daerah
Wajah
Tujuan :
Gangguan Body Image Klien Teratasi
Kriteria Hasil :
a. Body Image Positif
b. Mepertahankan Interaksi Sosial
Tindakan ;
a. Kaji Secara Verbal Dan Non Verbal Respon Klien Terhadap Tubuhnya
b. Dorong Klien Mengungkapkan Perasaan
c. Penkes Tentang Menjaga Dan Merawat Body Image
d. Anjurkan Pasien Kontrol 3 Hari Untuk GV, Kontrol 7 Hari Untuk Af Jahitan
9. Pelaksanaan
a. Mengkaji Secara Verbal Dan Non Verbal Respon Klien Terhadap Tubuhnya
Hasil
: Klien Mmengatakan Merasa Malu Terhadap Luka Yang Diwajah
b. Mendorong Klien Mengungkapkan Perasaan
Hasil
: Klien Mengungkapkan Ekspresi Dengan Cara Bercerita Dan Terlihat
Takut , Khawatir Dan Seperti Menahan Nyeri (Skala Nyeri : 3)
c. Memberikan Penkes Tentang Menjaga Dan Merawat Body Image
Hasil
: Belum Dilakukan

10. Evaluasi (Dari Hasil Tindakan Pada Masalah Primer Dan Sekunder Dengan
Menggunakan Format SOAP)
S
:
Klien Mengatakan Sedikit Cemas Dan Sedikit Memikirkan Kedepannya Luka
O
:
- Klien Mengatakan Merasa Malu Terhadap Luka Yang Diwajah
- Klien Mengungkapkan Ekspresi Dengan Cara Bercerita Dan Terlihat Takut,
Khawatir Dan Seperti Menahan Nyeri (Skala Nyeri : 3)
Penkes Belum Dilakukan
A
: Masalah Keperawatan Belum Teratasi
P
: Lanjutkan Intervensi
( Melakukan Pemberian Penkes , Anjurkan Pasien Kontrol 3 Hari Untuk GV , Kontrol 7
-

Hari Untuk AV Jahitan)

11. Evaluasi Diri :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________