Form CSMS For Announcement
Form CSMS For Announcement
PRAKUALIFIKASI CSMS
PRAKUALIFIKASI CSMS
:
:
Alamat Pos
2. Anggota Direksi
NO
JABATAN
NAMA
PENDIDIKAN
TERAKHIR
MASA
KERJA
1.
Direktur Utama
2.
Direktur
3.
Direktur ...
4.
Direktur ...
5.
Bendahara .
6.
7.
3. Riwayat Perusahaan
a. Berdiri Tahun
: ...
c. Bentuk Usaha
: Firma/CV/PT/ ...
.
: .
2 of 13
.
Alamat Pos
: .........
Kota
E-mail / Telephone
Negara
..
: ....
.
: .
.
Alamat
: ........
Kota.
Negara ..
E-mail / Telephone
: ....
.
: .
.
Alamat
: ....
Kota
E-mail / Telephone
Negara
..
: ..
.
4. Asuransi
Penanggung
: PT
...
Alamat Pos
: ..
3 of 13
: ......
Telephone/e-mail
..
: ..
Jenis Jaminan
JENIS
PEKERJAAN
PENILAIAN /
ALA
TELP/
EVALUASI
HASIL KERJA
MAT
POS
FAX
E-MAIL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NO
4 of 13
DAFTAR PERTANYAAN
YA
1.
TIDAK
KETERANGAN PENDUKUNG
KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
HSE?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku
Apakah kebijakan
pimpinan tertinggi?
HSE
tsb
ditanda
tangani
Apakah
Perusahaan
organisasi HSE?
Saudara
mempunyai
5 of 13
6 of 13
2.
PEMBINAAN
a
Apakah
Perusahaan
Saudara
melakukan
pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan
kesehatan terhadap calon pekerja serta evaluasi terhadap
hasil pemeriksaan kesehatan tersebut
Apakah perusahaan
Saudara melakukan
pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan
kesehatan rutin pekerja serta evaluasi terhadap hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut
7 of 13
3.
PROSEDUR
a
8 of 13
9 of 13
Apakah
perusahaan
saudara
memiliki
prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/peraturan larangan pemakaian
obat-obat terlarang & minuman keras yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
dokumen pemberian sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus
pelanggaran)
10 of 13
4.
PERALATAN
a
11 of 13
5.
12 of 13
6.
LAIN-LAIN
a
13 of 13