1.

Pembukaan
Guideline ini menyimpulkan dan mengevaluasi eviden base yang ada berdasarkan waktu
saat proses penyusunan pada topik tertentu, dengan tujuan untuk membantu para dokter
untuk memilih metode pengelolaan pasien secara individual dengan baik pada kondisi
tertentu dan memperhitungkan hasil serta rasio antara keuntungan dan resiko yang
mungkin terjadi pada proses diagnosis dan terapi. Guideline ini tidak menggantikan tetapi
merupakan komponen dari buku teks yang ada dan melengkapi topik kurikulum ESC
yang ada. Guideline dan rekomendasi ini selayaknya membantu dokter untuk membuat
keputusan pada praktek kesehariannya. Namun demikian keputusan akhir yang berkaitan
dengan penanganan pasien adalah tanggungjwab dari dokter yang bersangkutan untuk
menentukannya.

Banyak guideline yang telah diterbitkan oleh European Society of Cardiology (ESC) pada
beberapa tahun ini, seperti halnya pada organisasi lain. Karena pengaruh pada praktek
klinis, kualitas pengembangan dari guideline ini telah dilakukan dengan tujuan agar
1

keputusan yang diambil dapat diketahui oleh pengguna. Rekomendasi

dalam
penyusudan dan pemilihan topik pada guideline ESC ini dapat diilihat langsung pada
website
ESC
((http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/about/Pages/ruleswriting.Aspx). Guideline ESC mencerminkan posisi resmi
pada topik yang diberikan ESC dan akan diperbaharui secara berkala. Anggota penyusun
dari ESC ini adalah profesional yang berhubungan dengan perawatan pasien dengan
patologi yang berhubungan.
Pada ahli pada bidangnya telah dipilih untuk melakukan kajian komprehensif dari
berbagai bukti yang dipublikasikan untuk diagnosis, manajemen, dan atau pencegahan
kondisi tertentu sesuai dengan kebijakan Komite Pedoman Praktek ( Committee for Practice
Guidelines) ESC. Evaluasi secara rinci dalam prosedur diagnostik dan terapetik telah
dilakukan termasuk memperhitungkan rasio resiko-manfaat. Perkiraan hasil kesehatan
yang diharapkan untuk populasi yang lebih besar telah dimasukkan, di mana data yang
ada. Tingkat bukti dan kekuatan recommendasi pilihan pengobatan tertentu ditimbang
yang dinilai sesuai dengan yang telah ditetapkan dengan skala, seperti yang dijelaskan
dalam Tabel 1 dan 2.
Para ahli dari panel menulis dan meninjau isi dalam deklarasi bentuk kepentingan semua
hubungannya yang mungkin dianggap sebagai sumber nyata atau potensi konflik
kepentingan. Bentuk ini disusun ke dalam satu file dan dapat ditemukan di situs ESC
(http://www.escardio.org/guidelines). Setiap perubahan dalam deklarasi kepentingan yang
timbul selama masa penulisan harus diberitahukan kepada ESC dan diperbarui. Satuan
Tugas menerima dukungan seluruh keuangan dari ESC tanpa keterlibatan dari industri
kesehatan.
Tim CPG ESC mengawasi dan mengkoordinasikan penyusunan Pedoman baru
diproduksi oleh petugas, kelompok ahli, atau panel konsensus. Komite ini juga
bertanggung jawab atas proses pengesahan Pedoman ini. Pedoman ESC menjalani
kajian seksama oleh para ahli CPG dan eksternal. Setelah revisi yang tepat, itu disetujui
oleh semua ahli yang terlibat dalam Task Force. Dokumen diselesaikan disetujui oleh
CPG untuk publikasi dalam European Heart Journal..
Tugas mengembangkan Pedoman mencakup tidak hanya integrasi penelitian terbaru,
tetapi juga penciptaan alat pendidikan dan program pelaksanaan untuk rekomendasi.
Untuk melaksanakan pedoman, saku pedoman kental versi, slide ringkasan, buklet
dengan pesan penting, dan versi elektronik untuk aplikasi digital (smartphone, dll)
diproduksi. Versi ini adalah ringkasan dan, dengan demikian, jika diperlukan, kita harus
selalu merujuk ke versi teks lengkap yang tersedia secara bebas di situs ESC.
Perhimpunan Nasional dari ESC didorong untuk mendukung, menerjemahkan, dan
menerapkan Pedoman ESC. Pelaksanaan program diperlukan karena telah terbukti
bahwa hasil dari penyakit dapat menguntungkan dipengaruhi oleh penerapan menyeluruh
rekomendasi klinis.
Survei dan pendaftar yang diperlukan untuk memverifikasi bahwa praktek kehidupan
nyata sehari-hari sesuai dengan apa yang direkomendasikan dalam pedoman, sehingga
menyelesaikan loop antara penelitian klinis, penulisan pedoman, dan menerapkannya
dalam praktek klinis.
2

Pedoman tidak, bagaimanapun, mengesampingkan tanggung jawab individual dari para

profesional kesehatan untuk membuat keputusan yang tepat dalam situasi pasien
individu, dalam konsultasi dengan pasien itu, dan, bila sesuai dan diperlukan, wali pasien
atau pengasuh. Hal ini juga tanggung jawab profesi kesehatan untuk memverifikasi
aturan dan ketentuan yang berlaku terhadap obat-obatan dan perangkat pada saat
peresepan.
2. Pendahuluan
2.1 Lingkup Pembahasan
Cardiovascular disease disebabkan karena atherosklerosis dari dinding pembuluh
darah arteri dan trombosis pembuluh darah yang merupakan penyebab kematian dini
yang terbanyak dan penyebab disabilitas pertahun yang terbanyak di eropa, hal ini juga
serupa terjadi pada negara-negara berkembang.1 Di perserikatan eropa, biaya yang
dihabiskan karena CVD adalah sekitar 192 juta euro pertahunnya1 dalam perawatan
langsung atau tidak langsungnya di rumah sakit.
Masalah klinis yang utama dalam hal ini adalah coronary artery disease (CAD),
stroke iskemik, dan peripheral arterial diseasi (PAD). Penyebab dari berbagai macam
CVD adalah multifaktorial. Beberapa dari faktor tersebut adalah lifestyle, seperti merokok,
jarang dalam aktifitas olahraga dan kebiasaan makan yang semuanya merupakan faktor
yang dapat dimodifikasi. Faktor lain yang dapat dimodifikasi pula adalah peningkatan
tekanan darah, diabetes tipe 2, dan dislipidemia atau faktor yang tidak dapat dimodifikasi
seperti umur dan jenis kelamin pria.
Guideline ini menyajikan penanganan dari dislipidemia sebagai bagian esensial
dan bagian yang berhubungan dengan pencegahan CVD.
Pencegahan dan terapi dari dislipidemia, seharusnya dipertimbangkan dalam kerangka
yang lebih luas dalam pencegahan adai CVD, yang mana tercantum dalam guideline dari
european societies task force on CVD prevention ini clinical practice.2-5 Edisi terahir
guideline ini dipublikasikan tahun 2007 5; dan pembaruannya akan bisa diunduj pada
2012.
Guideline ini menggabungkan ESC/European Atherosclerosis Society (EAS)
guideline dalam penanganan dislipidemia yang melengkapi guideline pencegahan CVD
pda praktek klinik dan ditujukan tidak hanya untuk dokter (seperti dokter umum atau ahli
jantung) yang tertari pada pencegahan CVD, tetapi juga untuk meraka para spesialis dari
unit lipid dan metabolik yang berkaitan dengan dislipidemia yang lebih sulit dalam
klasifikasi dan pengobatan.
2.2 Dyslipidemia
Metabolisme lipid dapat diganggu dari beberapa jalur, yang mengakibatkan
perubahan level atau fungsi dari plasma lipoprotein. Hal ini baik secara mandiri atau
dengan berinteraksi dengan faktor resiko kardiovaskular lain akan mengakibatkan
perkembangan pembentukan atherosclerosis.
Oleh karena itu, dislipidemia meliputi aspek yang luas dalam abnormalitas lipid, beberapa
merupakan hal penting dalam mencegah teradinya CVD. Dislipidemia terkait dengan
penyakit lain (secondary dislipidemia) atau interaksi antara predisposisis genetik dan
faktor lingkungan.
Peningkatan kolesterol total (TC) dan low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C)
telah menarik banyak perhatian, hal ini disebabkan karena hal tersebut dapat dirubah
3

dengan gata hidup dan terapi obat-obatan. Bukti yang ada asaat ini adalah dengan
penurunan TC dan LDL-C dapat menurunkan kejadian CVD dengan korelasi yang kuat,
hal ini didasarkan pada hasil penelitian multiple randomixed controled trial (RTC). Kada
TC dan LDL_C saat ini berperan untuk menentukan target promer dari terapi.
Disamping peningkatan dari TC dan LDL-C, beberapa tipe dislipidemia menampakkan
predispoisisi sebagai premature CVD. Beberapa bentuk, dinamakan atherogenic lipid
triad, adalah lebih umum dari pda yang lain, dan terdiri dari peningkatan sisa very low
density lipoprotein (VLDL) yang dimanifestasikan sebagai peningkatan dari trigliserida
(TG), peningkatan partikel small dense-low-density lipoprotein (LDL), dan penurunan
kadar high density lipoprotein-cholesterol (HDL-C). Namun demikian percobaan klinis
masih terbatas dalam menyimpulkan efektivitas dan keamanan pada intervensi tipe ini
untuk menurunkan resiko CVD; akan tetapi tipe atau komponen tersebut diatas harus
menjadi perhatian pada pencegahan CVD.
Dyslipidemia mungkin juga merupakan pengartian sub-grup yang berbeda dari
pasien, yang mana mungkin berkorelasi dengan predisposisis genetik dan atau
komorbiditasnya. Dalam hal ini memerlukan beberapa perhatian tambahan pada
penanganan total resiko CV.
3. Total cardiovaskular risk
3.1 Total cardiovascular risk estimation
CV risk pada konteks guideline ini adalah kecenderungan orang untuk
mendapatkan CV aterosklerotik didasarkan pada waktu.
Rationale for total cardiovascular disease risk
Semua guideline yang ada sekarang untuk pencegahan CVD pada praktek klinis,
merekomendasikan untuk deteksi resiko total CAD atau CV, karena pada kebanyakan
orang, CVD aterosklerotik adalah hasil dari beberapa faktor resiko yang ada. Banyak
sistem deteksi resiko dapat digunakan dan sedah di review dengan kompreshensif,
seperti famingham, SCORE (systemic coronary risk estimation), ASSIGN (CV risk
estimation model from the scottish intercollegiate guideline network), Q-risk, PROCAM
(prospective cardiovascular munster study), dan WHO (world healt organization).6,7
Kebanyakan guideline menggunakan estimasi resiko yang didasarkan pada hasil dari
framingham atau SCORE.8,9
Pada praktek, kebanyakan sistem estimasi resiko menunjukkan hasil yang serupa
bila diterapkan pada populasi, dan bisa di rekalibrasi pada populasi yang berbeda.
European guideline of CVD merekomendasikan penggunaan sistem SCORE pada
praktek klinis karena didasarkan pada penelitian yang besar dan merepresentasi data
cohort populasi eropa.
Tabel resiko seperti pada SCORE dimaksudkan untuk memfasilitasi perkiraan
resiko yang ada pada orang dengan tanpa tanda dari clinical atau pre clinical diseasenya.
Pasien yang sudah mempunyai gejala klinis seperti acute coronary syndrome (ACS) atau
stroke adalah termasuk resiko tinggi untuk mendapatkan kejadian CVD kedepan dan
secara otomatis merupakan kualifikasi untuk evaluasi dan penanganan intesiv.
Karena itu, meskipun sangat sederhana, prinsip diagnosa resiko dapat didefinisikan
sebagai berikut :
1. Pasien dengan
a. Diketahui CVD
b. Diabetes tipe 2 atau tipe 1 dengan mikroalbuminuria
4

c. Individu dengan resiko tinggi

d. Chronic kidney disease (CKD)
Adalah menunjukkan RESIKO TINGGI atau RESIKO TINGGI TOTAL
CADIOVASKULAR dan memerlukan penanganan aktif dari semua faktor
resiko.
2. Untuk semua individu, penggunaan sistem estimasi resiko seperti SCORE
direkomendasikan untuk memperhitungkan resiko total CV, karena banyak
orang mempunayi beberapa faktor resiko yang mana, dengan kombinasi,
mungkin menghasilkan level tinggi dari resiko CV yang tidak diinginkan.
SCORE membedakan perkiraan sistem perkiraan awal resiko pada beberapa jalur yang
penting, dan telah dimodifikasi untuk guideline yang ada sekarang.
SCORE sistem, memperkirakan resiko 10 tahun dari kejadianan aterosklerotik
pertama yang fatal, seperti serangan jantung, stroke, atau penyakit penyumbatan arterial,
termasuk kematian mendadak. Perkiraan resiko telah diwujudkan dalam sebuah tabel
untuk resiko tinggi dan rendah dari negara di eropa (figure 1 dan 2). Semua kode
international classification of disease (ICD) dapat menjadi alasan untuk asumsi
aterosklerosis. Kebanyakan sistem hanya memperhitungkan resiko CAD saja.
Nomenclature yang baru pada guideline 2007, adalah semua orang dengan resiko
10 tahun dari kematian akibat CV 5%, telah meningkatkan resikonya. Adapun alasan
untuk mempertahankan sistem yang memperkirakan fatal seperti bertentangan dengan
jumlah yang fatal + non-fatal peristiwa yang non-fatal peristiwa tergantung pada definisi,
perkembangan tes diagnostik, dan metode pemastian, yang semuanya dapat bervariasi,
sehingga di multiplier sangat variabel untuk mengkonversi fatal bagi peristiwa total. Selain
itu, grafik event total, berbeda dengan yang didasarkan pada angka kematian, tidak dapat
dengan mudah kembali dikalibrasi sesuai populasi yang berbeda.
Tentu, risiko kejadian fatal dan non-fatal total lebih tinggi, dan dokter sering
meminta ini harus diukur. Data SCORE mengindikasikan bahwa risiko CVD acara total
sekitar tiga kali lebih tinggi daripada risiko fatal CVD bagi pria, sehingga risiko SCORE
dari 5% diterjemahkan menjadi risiko CVD dari 15% dari total (fatal ditambah non-fatal)
CVD endpoint, multiplier sedikit lebih tinggi pada wanita dan lebih rendah pada orang tua.
Dokter sering meminta ambang batas untuk memicu intervensi tertentu, tapi ini
bermasalah karena risiko adalah kontinum dan ada adalah ambang batas tidak ada di
mana, misalnya, obat diindikasikan secara otomatis, dan hal ini berlaku untuk semua
faktor risiko terus menerus seperti plasma kolesterol atau tekanan darah sistolik. Oleh
karena itu, target yang yang diusulkan dalam dokumen ini mencerminkan konsep ini.
Sebuah khususnya Masalah berhubungan dengan orang-orang muda dengan tingkat
tinggi faktor risiko; risiko absolut rendah mungkin menyembunyikan risiko relatif sangat
tinggi membutuhkan intensif lifestyle saran. Oleh karena itu, grafik risiko relatif telah
ditambahkan ke grafik risiko absolut untuk menggambarkan bahwa, khususnya di orang
muda, perubahan gaya hidup dapat mengurangi risiko relatif substansial serta
mengurangi peningkatan risiko absolut yang akan terjadi dengan penuaan (figure 3).

Masalah lain yang terkait dengan orang tua. Pada beberapa kategori mayoritas
luas, khususnya untuk pria, akan diestimasikan kematian karena CV-nya terjadi pada 510 %, berdasarkan pada umur (dan gender) saja, meskipun saat resiko CV yang lain
relatif rendah. Hal ini dapat menumbulkan penggunaan yang erlebihan dari obat pada
orang tua dan harus dievaluasi secara hati-hati oleh para dokter.
Grafik yang disajikan untuk TC. Namun, subsequent selanjutnya berlaku pada
database SCORE 10, 11 telah menunjukkan bahwa HDL-C dapat berkontribusi substansial
risiko estimasi jika dimasukkan sebagai variabel terpisah bertentangan dengan rasio.
Misalnya, HDL-C memodifikasi resiko sama sekali tingkat risiko yang diperkirakan dari
kolesterol SCORE charts. Selain itu, efek ini terlihat pada kedua jenis kelamin dan di
semua usia kelompok, termasuk wanita yang lebih tua. Hal ini penting pada level dari
resiko dibawah batas 5% untuk modifikasi resiko; banyak subjek yang akan menjalani
saran intensive jika HDL-C mereka rendah. Charts termasuk HDL-C yang tersedia
sebagai Addendum I pedoman ini di situs ESC (www. escardio.org / pedoman). Dampak
tambahan HDL-C pada risikoestimasi diilustrasikan pada Gambar 4 dan 5. Versi
elektronik dari SCORE, HeartScore, sedang dimodifikasi untuk mengambil HDL-C ke
rekening, dan kami merekomendasikan penggunaannya dengan menggunakan
www.heartscore.org dalam rangka meningkatkan akurasi evaluasi resiko. Heart score
juga termasuk data baru pada body mass index.

Peran peningkatan plasma TG sebagai prediktor CVD telah diperdebatkan

selama bertahun-tahun. Kadar TG puasa berhubungan dengan risiko di univariat analisis,
tetapi efeknya dilemahkan oleh penyesuaian untuk faktor-faktor lain, terutama HDL-C.
Baru-baru ini, perhatian berfokus pada kadar TG non-puasa, yang mungkin lebih kuat
terkait risiko independen dari efek HDL-C.12 Saat TG tingkat yang tidak termasuk dalam
grafik risiko. Pengaruh tambahan faktor risiko seperti sensitivitas tinggi C-reaktif protein
(hs-CRP) dan kadar homosistein juga dipertimbangkan. kontribusi mereka risiko estimasi
absolut CV untuk pasien individu (selain faktor-faktor risiko yang lebih tua) umumnya
sederhana.
Pengaruh pelaporan mandiri untuk diabetes telah di uji ulang, pengaruh dari
diabetes pada faktor resiko menunjukkan lebih besar dari pada estimasi resiko berbasis
framingham cohort, yang mana resiko relatif sekitar 5 pada wanita dan 3 pada pria.

Bagaimana cara menggunakan chart estimasi resiko

Grafik risiko rendah harus dipertimbangkan untuk digunakan di Belgia, Perancis,
Yunani, Italia, Luksemburg, Spanyol, Swiss dan Portugal dan juga di negaranegara yang baru-baru ini mengalami penurunan substansial dari angka kematian
CV (lihat http://www.ehnheart.org/ (CVD statistik) untuk kematian baru-baru ini
Data). Grafik risiko tinggi harus dipertimbangkan dalam semua negara lain di
Eropa. CATATAN bahwa beberapa negara telah dilakukan recalibrations nasional
untuk memungkinkan waktu tren dalam distribusi faktor kematian dan risiko.
Demikian grafik cenderung untuk mewakili tingkat risiko saat ini yang lebih baik.
Untuk memperkirakan risiko seseorang dalam resiko 10 tahun kematian CVD,
temukan tabel untuk jenis kelamin, status merokok, dan usia. Dalam tabel
temukan kolom terdekat dengan tekanan darah dan TC. Estimasi risiko akan perlu
disesuaikan ke atas sebagai orang yang mendekati kategori usia selanjutnya.

Orang risiko rendah harus ditawarkan saran untuk mempertahankan status risiko
rendah. Sementara ambang batas tidak berlaku universal, intensitas saran harus
ditingkatkan seiring dengan risiko yang meningkat.
Risiko relatif mungkin tiba-tiba tinggi pada orang muda, bahkan jika tingkat risiko
absolut rendah. Grafik risiko relatif (figure 3) dapat membantu dalam
mengidentifikasi dan konseling.
Grafik dapat digunakan untuk memberikan beberapa indikasi efek mengurangi
faktor risiko, mengingat bahwa akan ada jeda waktu sebelum mengurangi resiko
dan bahwa hasil dari uji coba terkontrol secara acak pada umumnya memberikan
perkiraan manfaat yang lebih baik. Mereka yang berhenti merokok secara umum
mengurangi risiko mereka.
Penampakan resiko tambahan meningkatkan resiko (seperti low HDL-C, dan high
TG).
Resiko akan lebih tinggi dari yang diindikasikan pada grafik bila :
Individu sosial yang kurang, kekurangan mendorong banyak faktor risiko lain
terjadi.
subyek sedentary dan orang-orang dengan obesitas sentral, karakteristik ini
menentukan banyak aspek lain dari risiko yang tercantum di bawah ini.
Individu dengan diabetes: re-analisis dari database SCORE menunjukkan bahwa
orang dengan diabetes diketahui berada pada risiko sangat meningkat, lima kali
lebih tinggi pada wanita dan tiga kali lebih tinggi pada pria.
Individu dengan kadar rendah HDL-C atau apolipoprotein A1 (apo A1), meningkat
pada TG, fibrinogen, homosistein, apolipoprotein B (apo B), dan lipoprotein (a) [Lp
(a)], hypercholesterolaemia familial (FH), atau meningkat hs-CRP, faktor-faktor ini
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi risiko pada kedua jenis kelamin, semua
kelompok usia dan di semua tingkat risiko. Seperti disebutkan di atas, tambahan
materi (lihat I Adendum) menggambarkan dampak tambahan HDL-C estimasi
risiko.
Individu tanpa gejala dengan bukti praklinis aterosklerosis, misalnya, adanya plak
atau meningkat karotis ketebalan media intima (CIMT) pada ultrasonografi karotis.
Mereka dengan gangguan fungsi ginjal.
Mereka dengan riwayat keluarga CVD prematur, yang dianggap meningkatkan
risiko sebesar 1,7 kali lipat pada wanita dan oleh 2.0 kali lipat pada pria.
Sebaliknya, risiko mungkin lebih rendah dari yang ditunjukkan pada mereka
dengan sangat tinggi tingkat HDL-C atau riwayat keluarga umur panjang.
Kualifikasi
Grafik dapat membantu dalam penilaian risiko dan manajemen, tetapi harus
ditafsirkan dengan pengetahuan dan pengalaman klinisi dan pre-test
kemungkinan pasien untuk CVD.
Risiko akan berlebihan di negara-negara dengan angka kematian CVD rendah,
dan terlalu rendah di negara-negara di mana angka kematian meningkat.
Pada setiap usia tertentu, estimasi risiko yang lebih rendah bagi perempuan
daripada laki-laki. Hal ini dapat menyesatkan karena, pada akhirnya, setidaknya
banyak pria dan wanita mati karena CVD. Pemeriksaan grafik menunjukkan
bahwa risiko hanyalah ditangguhkan pada wanita, dengan seorang wanita 60
tahun yang menyerupai seorang pria 50-tahun dalam hal resiko.
3.2 Risk Level

Perkiraan CV total risiko merupakan bagian dari sebuah kontinum. The cut-off
point yang digunakan untuk mendefinisikan risiko tinggi di bagian sewenang-wenang dan
berdasarkan tingkat risiko di mana manfaat jelas dalam uji klinis. Dalam praktek klinis,
pertimbangan harus diberikan kepada isu-isu praktis dalam kaitannya dengan kesehatan
lokal dan sistem asuransi kesehatan.
Tidak hanya harus mereka yang beresiko tinggi diidentifikasi dan dikelola, mereka
yang berisiko moderat juga harus menerima nasihat profesional mengenai perubahan
gaya hidup, dan dalam beberapa kasus terapi obat akan diperlukan untuk mengontrol
lipid plasma mereka.
Pada subjek ini, kita harus melakukan apa yang dapat dilakukan dengan realistik :
Mencegah peningkatan total resiko CVD
Peningkatan kesadaran dari bahaya pada resiko CV
Meningkatkan komunikasi resiko
Mempromosikan pencegahan primer
Orang dengan resiko rendah harus mendapatkan saran untuk membantu mereka
agar menjaga status resikonya. Dengan demikian, intensitas tindakan pencegahan harus
disesuaikan dengan total risiko CV pasien.
Dengan pertimbangan seseorang dapat mengusulkan tingkat risiko CV total
sebagai berikut:
1. Sangat beresiko, adalah subjek dengan :
Didokumentasikan CVD dengan pengujian invasif atau non-invasif
(seperti
angiografi
koroner,
pencitraan
nuklir,
stress
echocardiography, plak karotid pada USG), infark miokard
sebelumnya (MI), ACS, revaskularisasi koroner [intervensi koroner
perkutan (PCI), arteri graft bypass koroner (CABG)] dan prosedur
revaskularisasi arteri lainnya, stroke iskemik, PAD.
Pasien dengan diabetes tipe 2 dan pasien diabetes tipe 1 dengan
target organ damage (seperti microalbuminuria)
Pasien dengan moderate-severe CKD(GFR < 60mL/min/1,73m2)
Kalkulasi resiko 10 tahun SCORE 10%
2. Resiko tinggi
Diketahui peningkatan faktor resiko single seperti FH dan hipertensi
berat
Kalkulasi SCORE 5% and ,10% untuk 10 year risk dari fatal CVD.
3. Resiko moderate
Bila SCORE 1% and ,5% pada 10 years. Banyak subjek setengah
baya termasuk dalam kategori risiko. Risiko ini lebih dimodulasi
oleh riwayat keluarga dini CAD, obesitas perut, altivitas fisik, HDLC, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocysteine, apo B, dan klas
sosial.
4. Resiko rendah
Individu dengan SCORE<1%. Pada tabel 3
Risiko intervensi pada orang tua. Pengendali terkuat risiko CVD
adalah usia, yang dapat dianggap sebagai 'waktu pemaparan'
untuk faktor risiko. Hal ini menimbulkan masalah karena Tabel 3
mungkin menunjukkan bahwa kebanyakan pria lebih tua di negaranegara berisiko tinggi yang merokok akan menjadi kandidat untuk
pengobatan, bahkan jika mereka memiliki tekanan darah yang
10

memuaskan dan tingkat lipid. Sampai saat ini, hal ini tidak didukung
oleh bukti-bukti persidangan, dan dokter sangat dianjurkan untuk
menggunakan penilaian klinis dalam membuat keputusan terapi
pada orang tua, dengan komitmen yang kuat untuk langkahlangkah gaya hidup seperti berhenti merokok dalam contoh
pertama.

4. Evaluasi parameter laboratorik lipid dan apolipoprotein

Faktor risiko skrining, termasuk profil lipid, dapat dipertimbangkan pada pria
dewasa 40 tahun, dan pada wanita 50 tahun atau pasca-menopause, terutama di
hadapan faktor risiko lainnya. Selain itu, semua mata pelajaran dengan bukti
aterosklerosis pada setiap tempat tidur vaskular atau dengan diabetes tipe 2, terlepas
dari usia, dianggap sebagai berisiko tinggi, dianjurkan untuk menilai profil lipid mereka.
Individu dengan riwayat keluarga CVD prematur juga layak screening awal. Beberapa
kondisi medis dihubungkan CVD prematur.
Pasien dengan hipertensi arteri harus hati-hati dinilai untuk gangguan
metabolisme bersamaan dan dyslipidaemias. Pasien dengan obesitas sentral,
sebagaimana didefinisikan untuk Eropa oleh peningkatan lingkar pinggang 94 cm untuk
laki-laki (90 cm untuk pria Asia) dan 80 cm untuk wanita, atau dengan BMI 25 kg/m 2
tetapi, 30 kg/m2 (kelebihan berat badan), atau 30 kg/m2 (obesitas), juga harus diputarmeskipun satu harus mengakui bahwa risiko CVD meningkat lebih cepat dengan
meningkatnya BMI, menjadi hampir eksponensial dari 27 kg/m2 atas.
Autoimun kondisi peradangan kronis seperti rheumatoid arthritis, systemic lupus
erythematosus (SLE), dan psoriasis berkaitan dengan risiko CV peningkatan. Pasien
dengan CKD (GFR, 60 mL/min/1.73 m2) juga pada peningkatan risiko kejadian CVD dan
11

harus diskrining untuk dyslipidaemias. Manifestasi klinis dari dyslipidaemias genetik,

termasuk xanthomas, xanthelasmas, dan prematur cornealis arcus, harus dicari karena
mereka mungkin menandakan keberadaan gangguan lipoprotein yang parah, khususnya
FH, gangguan monogenik yang paling sering dikaitkan dengan CVD prematur. Terapi
antiretroviral dapat berhubungan dengan aterosklerosis dipercepat. Hal ini juga
diindikasikan untuk menyaring dyslipidaemias pada pasien dengan PAD atau di hadapan
CIMT meningkat atau plak karotis.
Akhirnya, hal ini ditunjukkan kepada keturunannya pasien dengan dislipidemia
parah [FH, hiperlipidemia gabungan familial (FCH) atau chylomicronaemia] dan mengikuti
mereka di klinik khusus jika terpengaruh. Demikian pula, skrining untuk gangguan
lipoprotein signifikan anggota keluarga pasien dengan CVD dini dianjurkan.
Rekomendasi untuk profil lipid dalam rangka untuk menilai resiko total CV disajikan pada
Tabel 4. Dasar evaluasi lipid yang disarankan adalah: TC, TG, HDL-C, dan LDL-C,
dihitung dengan rumus Friedewald kecuali TG yang meningkat (.4.5 mmol / L atau lebih
besar dari 400 mg / dL?) Atau dengan metode adirect, non -HDL-C dan rasio TC / HDL-C.
Friedewald formula, dalam mmol / L: LDL-C TC - HDL-C - TG/2.2, dalam mg / dL: LDLC TC - HDL-C - TG / 5. Atau apo B dan apo B / apo rasio A1 dapat digunakan, yang
telah ditemukan setidaknya sebagai penanda risiko yang baik dibandingkan dengan
parameter lipid tradisional.
Untuk analisis ini, metode yang paling tersedia secara komersial terstandar baik.
Perkembangan metodologis dapat menyebabkan pergeseran nilai, terutama pada pasien
dengan kadar lipid yang sangat abnormal atau di hadapan protein berinteraksi.
Perkembangan terakhir dalam kimia kering telah membuat analisis kemungkinan lipid di
situs dalam praktek klinis. Di antara metode yang tersedia seperti, hanya bersertifikat dan
produk baik standar harus digunakan bila memungkinkan.

Fasting atau non-fasting

12

Jika memungkinkan sampling harus dibuat 12 jam puasa, tetapi hal ini diperlukan
untuk evaluasi TG, yang mana juga diperlukan untuk kalkulasi LDL-C dengan friedwald
formula TC, Apo B, Apo A1, dan HDL-C yang dapat dilakukan pada kondisi non-fasting.
Fase puasa sangat penting juga untuk mengukur kadar gula puasa yang dilakukan untuk
program screening.
Variasi individual
Ada variasi yang cukup besar dalam intraindividual lipid plasma. Untuk TC, variasi
5-10% dan untuk TG .20% telah dilaporkan, terutama pada mereka dengan
hipertrigliseridemia (HTG). Variasi ini sampai batas tertentu karena variasi analitis, tetapi
juga karena faktor lingkungan seperti diet dan aktivitas fisik dan variasi musiman, dengan
tingkat lebih tinggi dari TC dan HDL-C selama musim dingin.
Analisa lipid dan lipoprotein
Sepanjang bagian ini perlu dicatat bahwa sistem estimasi yang paling berisiko dan
hampir semua uji coba obat didasarkan pada TC dan LDL-C, dan manfaat klinis dari
menggunakan langkah-langkah lain termasuk apo B, non-HDL-C, dan berbagai rasio,
sementara kadang-kadang logis, belum terbukti. Sementara peran mereka sedang
dibentuk, langkah-langkah tradisional risiko seperti TC dan LDL-C tetap kuat dan
didukung oleh dasar bukti yang utama. Selain itu, beberapa uji klinis telah menetapkan
melampaui segala keraguan bahwa, setidaknya di mata pelajaran berisiko tinggi,
pengurangan TC atau LDL-C dikaitkan dengan penurunan statistik dan klinis signifikan
dalam mortalitas kardiovaskular. Oleh karena itu, TC dan LDL-C tetap menjadi target
utama yang direkomendasikan dalam pedoman ini.

13

Total cholesterol
Dalam program skrining, TC dianjurkan untuk digunakan untuk memperkirakan
risiko CV total dengan menggunakan sistem SCORE. Dalam kasus individual,
bagaimanapun, TC mungkin menyesatkan. Hal ini terutama terjadi pada wanita yang
sering memiliki tinggi HDL-C tingkat dan pada subyek dengan diabetes atau sindrom
metabolik (mets) yang sering memiliki rendah HDL-C tingkat. Untuk analisis risiko yang
memadai, setidaknya HDL-C dan LDL-C harus dianalisis. Perhatikan bahwa penilaian
resiko total tidak termasuk pasien dengan hiperlipidemia familial (termasuk FH dan FCH)
atau orang-orang dengan TC .8.0 mmol / L (310 mg? / DL). Pasien-pasien ini selalu
beresiko tinggi dan harus mendapat perhatian khusus.
Low-density lipoprotein-cholesterol
Dalam kebanyakan studi klinis LDL-C telah dihitung menggunakan rumus
Friedewald ini (kecuali TG yang meningkat .4.5 mmol / L atau lebih dari? 400 mg / dL).
Nilai yang dihitung dari LDL-C didasarkan pada sejumlah asumsi:
Kesalahan metodologis dapat terakumulasi sejak formula membutuhkan tiga
analisis terpisah dari TC, TG, dan HDL-C.
Sebuah kolesterol konstan / rasio TG di VLDL diasumsikan. Dengan nilai TG tinggi
(.4.5 mmol / L atau lebih dari 400 mg / dL?), Formula tidak dapat digunakan.
Penggunaan rumus Friedewald itu tidak ditunjukkan ketika darah diperoleh
berdasarkan non-puasa kondisi (kelas III C). Dengan kondisi tersebut, non-HDL-C
dapat ditentukan
Meskipun keterbatasannya, yang dihitung LDL-C masih banyak digunakan.
Namun, metode langsung untuk menentukan LDL-C harus digunakan bila tersedia.
Sejumlah metode yang tersedia secara komersial untuk penentuan langsung LDL-C telah
muncul. Generasi modern dari metode ini memiliki kemampuan reproduksi yang baik dan
spesifisitas, dan memiliki keuntungan bahwa analisis yang dibuat pada langkah ne dan
mereka tidak sensitif terhadap variasi dalam tingkat TG pada tingkat yang sama.
Perbandingan antara dihitung LDL-C dan langsung LDL-C menunjukkan perjanjian yang
baik, mengingat keterbatasan dihitung LDL-C, LDL-C langsung dianjurkan, meskipun
sebagian besar uji coba telah dilakukan dengan menghitung LDL-C.
Sejumlah besar data adalah dasar untuk rekomendasi saat ini, dan internasional
ada kesepakatan yang baik antara tingkat target yang berbeda. Non-HDL-C atau apo B
dapat memberikan perkiraan yang lebih baik dari konsentrasi partikel aterogenik,
terutama pada pasien berisiko tinggi dengan diabetes atau Mets.
Non-high density lipoprotein-cholesterol
Non-HDL-C digunakan sebagai perkiraan jumlah total partikel aterogenik dalam
plasma [VLDL + intermediate-density lipoprotein (IDL) + LDL] dan berhubungan baik
dengan tingkat apo B. Non-HDL-C mudah dihitung dari TC dikurangi HDL-C. Non-HDL-C
dapat memberikan estimasi risiko yang lebih baik dibandingkan dengan LDL-C,
khususnya dalam HTG dikombinasikan dengan diabetes, Mets, atau CKD. Hal ini
didukung oleh meta-analisis termasuk percobaan statin, fibrat tujuh percobaan, dan enam
percobaan asam nikotinat.

14

High-density lipoprotein-cholesterol
Tes yang paling tersedia adalah berkualitas tinggi, namun metode yang digunakan
harus dievaluasi terhadap metode referensi yang tersedia dan dikendalikan dalam
program kualitas internasional.
Trigliceride
TG ditentukan oleh teknik enzimatik akurat dan murah. Sebuah kesalahan yang
sangat jarang terlihat pada pasien dengan hyperglycerolaemia mana palsu nilai sangat
tinggi untuk TG diperoleh. Tinggi TG sering dikaitkan dengan rendahnya tingkat HDL-C
dan tinggi kecil partikel LDL padat. Baru-baru ini penelitian telah dipublikasikan
menunjukkan bahwa non-puasa TG dapat membawa informasi mengenai lipoprotein sisa
berhubungan dengan peningkatan risk.12, 45 Bagaimana ini harus digunakan dalam praktek
klinis masih diperdebatkan.
Apolipoprotein
Dari segi teknis ada keuntungan dalam penentuan apo B dan apo A1. Metode
immunochemical baik tersedia dan mudah berjalan di autoanalysers konvensional.
Kinerja analitik yang baik. Pengujian tidak memerlukan kondisi puasa dan tidak sensitif
terhadap tingkat TG cukup tinggi. Apolipoprotein B. Apo B adalah apolipoprotein utama
dari VLDL keluarga lipoprotein aterogenik, IDL, dan LDL. Konsentrasi apo B adalah
perkiraan yang baik dari jumlah partikel dalam plasma. Hal ini mungkin penting khusus
dalam hal konsentrasi tinggi LDL padat kecil. Apo B telah ditunjukkan dalam studi
beberapa calon untuk menjadi sama dengan LDL-C di prediksi risiko. Apo B belum
dievaluasi sebagai target pengobatan utama dalam uji coba statin, tetapi beberapa posthoc analisis uji menunjukkan bahwa statin apo B mungkin tidak hanya penanda risiko
tetapi juga target pengobatan yang lebih baik daripada LDL-C. 46 Kelemahan utama dari
apo B yang bahwa itu tidak termasuk dalam algoritma untuk perhitungan risiko global,
dan belum yang telah ditetapkan pengobatan target dalam uji coba terkontrol. Data
terbaru dari analisis meta-oleh Collaboration 42 RiskFactor Muncul menunjukkan bahwa
apo B tidak memberikan manfaat lebih dari non-HDL-C atau rasio lipid tradisional.
Demikian juga, apo B tidak memberikan manfaat lebih dari penanda lipid tradisional pada
penderita diabetes dalam Intervensi fenofibrate dan Event Menurunkan di Diabetes
(FIELD) study.47 Sebaliknya, di lain analisis meta-LDL-C, non-HDL-C, dan apo B, yang
kedua lebih unggul sebagai penanda CV risk.48
Apoliprotein A1, Apo A1 adalah protein utama HDL dan memberikan perkiraan
yang baik konsentrasi HDL. Setiap partikel HDL dapat membawa beberapa molekul A1
apo. Plasma apo A1, 120 mg / dL untuk pria dan, 140 mg / dL untuk wanita kurang sesuai
dengan apa yang dianggap sebagai rendah untuk HDL-C.
Apolipoprotein B/apolipoprotein A1 ratio, total cholesterol/high-density lipoproteincholesterol ratio, dan non-high-density lipoprotein-cholesterol/high-density lipoproteincholesterol ratio
Rasio yang berbeda memberikan informasi yang sama. Rasio antara apo B dan
apo A1 telah digunakan dalam studi prospektif besar sebagai indikator risiko. Rasio
antara lipoprotein aterogenik dan HDL-C (TC / HDL-C, non-HDL-C/HDL-C, apo B / apo

15

A1) berguna untuk estimasi resiko, tetapi untuk diagnosis dan sebagai pengobatan
menargetkan komponen rasio memiliki dipertimbangkan secara terpisah.
Lipoprotein (a)
Lp (a) telah ditemukan di beberapa penelitian menjadi resiko tambahan marker.49
Lp (a) memiliki sifat yang sama dengan LDL namun mengandung protein yang unik,
apolipoprotein (a) [apo (a)], yang secara struktural berbeda dari apolipoproteins lainnya.
Tingkat plasma dari Lp (a) adalah untuk sebagian besar ditentukan secara genetis.
Beberapa metode untuk penentuan Lp (a) yang tersedia, namun standardisasi antara tes
diperlukan serta penggunaan ukuran-insensitive tes. Lp (a) umumnya dinyatakan sebagai
Lp total (a) massa, namun, disarankan untuk mengekspresikan sebagai mmol / L (atau
mg / dL) Lp (a) protein. 50 Plasma Lp (a) tidak dianjurkan untuk risiko skrining pada
populasi umum, namun, Lp (a) pengukuran harus dipertimbangkan pada orang dengan
risiko CVD tinggi atau riwayat keluarga yang kuat dari atherothrombosis disease dini.51
Tabel 5 daftar rekomendasi untuk analisis lipid untuk skrining

16

17

Untuk risiko CVD dan Tabel 6 rekomendasi untuk analisis lipid untuk karakterisasi
dyslipidaemias, Tabel 7 memberikan rekomendasi untuk analisis lipid sebagai target
pengobatan di pencegahan CVD.

Lipoprotein particle size

Lipoprotein adalah partikel kelas heterogen, dan banyak bukti menunjukkan
bahwa berbagai subclass dari LDL dan HDL mungkin menanggung risiko yang berbeda
untuk atherosclerosis.54 Penentuan small dense LDL dapat dianggap sebagai faktor risiko
baru yang dapat digunakan dalam masa depan 54 tetapi saat ini tidak dianjurkan untuk
estimasi risiko.55
Genotyping
Beberapa gen telah dikaitkan dengan CVD. Saat ini penggunaan genotip untuk
estimasi risiko tidak dianjurkan. Namun, penelitian menunjukkan bahwa di masa depan
sebuah panel genotipe dapat digunakan untuk identifikasi risiko tinggi subjects. 56 Untuk
diagnosis hiperlipidemia genetik tertentu, genotip apolipoprotein E (apo E) dan gen yang
terkait dengan FH dapat dipertimbangkan. Apo E hadir dalam tiga isoform (apo E2, E3
apo, dan apo E4). Apo E genotip terutama digunakan untuk diagnosis
dysbetalipoproteinaemia (apo E2 homozigositas) dan diindikasikan pada kasus dengan
hiperlipidemia gabungan yang parah. Alat untuk skrining genetik dalam keluarga dengan
FH sekarang tersedia dan harus digunakan di klinik khusus.57
5. Target pengobatan

18

Pengobatan sasaran dislipidemia terutama didasarkan pada hasil dari uji klinis.
Dalam hampir semua penurun lipid percobaan LDL-C Tingkat telah digunakan sebagai
indikator respons terhadap terapi. Oleh karena itu, LDL-C tetap menjadi target utama dari
terapi pada kebanyakan strategi pengelolaan dislipidemia.
Para Trialists Pengobatan terbaru Kolesterol 'Kolaborasi(CTT) meta-analisis dari
percobaan yang melibatkan 0,170 000 pasien dikonfirmasi pengurangan dosis-dependen
di CVD dengan penurunan LDL-C.15
Pedoman umum pada pencegahan CVD dalam praktek klinis sangat
menyarankan modulasi intensitas intervensi pencegahan sesuai dengan tingkat risiko CV
total. Oleh karena itu, target harus kurang menuntut ketika risiko CV total menurun dari
sangat tinggi ke tinggi atau sedang.
Setiap mmol 1,0 / L penurunan LDL-C (40 mg / dL) Terkait dengan penurunan
22% yang sesuai dalam kematian CVD dan morbidity.15 ekstrapolasi dari data yang
tersedia, pengurangan mutlak untuk tingkat LDL-C, 1,8 mmol / L (kurang dari 70 mg /
dL?) atau setidaknya pengurangan relatif 50% di LDL-C memberikan manfaat terbaik
dalam hal CVD reduction.15 pada sebagian besar pasien, hal ini dapat dicapai dengan
monoterapi statin. Oleh karena itu, untuk pasien dengan risiko CV yang sangat tinggi,
target pengobatan LDL-C adalah, 1,8 mmol / L (kurang dari 70 mg / dL?) Atau penurunan
50% dari baseline LDL-C.
Target level untuk mata pelajaran yang berisiko tinggi ekstrapolasi dari beberapa
klinik tingkat trials.15 An LDL-C, 2,5 mmol / L (kurang dari 100 mg / dL) Harus
dipertimbangkan untuk mereka. Target sekunder terapi dalam kategori risiko tinggi
didasarkan pada ekstrapolasi data; Oleh karena itu, penilaian klinis diperlukan sebelum
rencana perawatan akhir diimplementasikan. Dokter harus melakukan penilaian untuk
menghindari pelaksanaan prematur atau tidak perlu terapi penurun lipid. Intervensi gaya
hidup akan memiliki dampak jangka panjang yang penting pada kesehatan, dan efek
jangka panjang dari farmakoterapi harus ditimbang terhadap potensi efek samping. Untuk
mata pelajaran yang berisiko sedang, target LDL-C, 3 mmol/L (kurang dari 115 mg/dL)
harus dipertimbangkan.
Target selain low-density lipoprotein-cholesterol
Karena level apo B juga telah diukur dalam hasil studi secara paralel dengan LDLC, apo B dapat digantikan LDL-C. Berdasarkan bukti yang ada, apo B tampaknya menjadi
faktor risiko setidaknya sebagus LDL-C dan indeks yang lebih baik dari kecukupan LDLterapi penurun dibanding LDL-C.46 Juga, di sana sekarang tampaknya kesalahan
laboratorium yang kurang dalam penentuan apo B daripada LDL-C, terutama pada pasien
dengan HTG. Namun, apo B tidak saat ini sedang diukur di semua laboratorium klinis.
Dokter yang menggunakan B apo dalam praktek mereka dapat melakukannya, target
pengobatan apo B untuk mata pelajaran yang berisiko sangat tinggi CV atau tinggi total,
80 dan, 100 mg / dL, masing-masing.
Target spesifik untuk non-HDL-C harus 0,8 mmol / L lebih tinggi dari target LDL-C
yang sesuai (30 mg / dL?), Hal ini sesuai dengan tingkat LDL-C ditambah dengan fraksi
kolesterol yang terkandung dalam 1,7 mmol / L (150 mg / dL) dari TG, yang merupakan
batas atas apa yang dianjurkan.
Menyesuaikan terapi penurun lipid untuk mengoptimalkan satu atau lebih dari
target sekunder dan opsional dapat dipertimbangkan pada pasien dengan risiko CV
sangat tinggi setelah mencapai target LDL-C (atau apo B), tetapi klinis keuntungan dari
pendekatan ini, sehubungan dengan hasil pasien, tetap diperhatikan.
19

Sampai saat ini, tidak ada target khusus untuk HDL-C atau tingkat TG telah ditentukan
dalam uji klinis, meskipun peningkatan HDL-C memprediksi regresi aterosklerosis dan
rendah HDL-C dikaitkan dengan peristiwa kelebihan dan kematian pada pasien CAD,
bahkan ketika LDL-C lebih rendah dari 1,8 mmol / L atau? 70 mg / dL. Namun, bukti uji
klinis yang kurang pada efektivitas intervensi pada variabel-variabel untuk mengurangi
risiko CV lanjut, dan dengan demikian mereka harus dianggap sebagai sekunder dan
opsional. Hipotesis dari target spesifik untuk hs-CRP dalam prevensi sekunder
didasarkan pada hasil pre-determined analyses dari pravastatin atau atorvastatin.

Evaluasi dan Infeksi (intervensi) Terapi (PROVE-IT) dan A-to-Z trials 58 dan dari
Pembenaran untuk Penggunaan statin dalam pencegahan primer: Uji Coba Intervensi
Mengevaluasi Rosuvastatin (JUPITER) percobaan, 59 yang menunjukkan bahwa pasien
yang telah mencapai baik sebagai LDL-C tingkat, 2.0 mmol / L (kurang dari 80 mg / dL?)
dan tingkat hs-CRP, 2,0 mg / L memiliki tingkat CVD acara terendah. Saat ini, hs-CRP
sebagai target sekunder terapi tidak dianjurkan untuk semua orang, berdasarkan data
yang tersedia, bagaimanapun, mungkin akan berguna pada orang yang dekat dengan
kategori risiko tinggi untuk lebih stratifikasi risiko total CV. Dokter harus menggunakan
penilaian klinis ketika mempertimbangkan intensifikasi perawatan lebih lanjut dalam
pencegahan sekunder atau dalam pencegahan primer berisiko tinggi.
Tabel 8 menunjukkan rekomendasi untuk target penanganan untuk LDL-C.
Jika non-HDL-C yang digunakan, target harus, 2,6 mmol/L (kurang dari 100
mg/dL) dan, 3,3 mmol/L (kurang dari 130 mg/dL) pada mereka yang berisiko sangat tinggi
CV dan total yang tinggi, masing-masing (kelas IIa B 46). Jika apo B tersedia, target
20

tersebut, 80 mg/dL dan, 100 mg/dL pada mereka yang berisiko sangat tinggi CV dan total
yang tinggi, masing-masing (kelas IIa B46).
6. Modifikasi lifestyle untuk meningkatkan plasma lipid profile
Peranan nutrisi pada prevensi dari CVD telah secara luas di analisa. Terdapat
bukti yang sangat kuat bahwa faktor diet mungkin mempengaruhi secara langsung
aterogenesis atau melalui efek resiko tradisional seperti kadar lipid, tekanan darah dan
kadar glukosa.
Hasil dari RCT berkaitan pola diet untuk CVD telah reviewed. 60 Beberapa
intervensi mengakibatkan pencegahan CVD signifikan, sedangkan yang lain tidak. Bukti
paling menghubungkan nutrisi untuk CVD didasarkan pada studi observasional dan
penyelidikan efek dari perubahan pola makan pada tingkat lipid. Pada bagian ini,
pengaruh perubahan gaya hidup dan makanan fungsional pada lipoprotein dianggap dan
diringkas dalam Tabel 9.
6.1 Pengaruh dari lifestyle pada level total cholesterol dan low density lipoproteincholesterol
Diet asam lemak jenuh merupakan faktor diet dengan dampak yang kuat pada
peningkatan LDL-C (0,02-0,04 mmol/L atau 0,8-1,6 mg/dL LDL-C untuk setiap kenaikan
1% energi tambahan berasal dari lemak jenuh) .63
Asam stearat, berbeda dengan SFAs(saturated fatty acid) lain (laurat, miristat,
palmitat dan), tidak meningkatkan kadar TC. Trans asam lemak tak jenuh dapat
ditemukan dalam jumlah terbatas (biasanya, 5% dari total lemak) dalam produk susu dan
daging dari ternak ruminansia di. "Sebagian asam lemak terhidrogenasi 'asal industri
merupakan sumber utama asam lemak trans dalam makanan; rata-rata konsumsi asam
lemak trans di negara-negara Barat adalah antara 2 dan 5% dari asupan energi total.
Secara kuantitatif, diet asam lemak trans memiliki efek serupa pada peningkatan LDL-C
dengan yang SFAs.64
Jika 1% dari energi makanan yang berasal dari SFAs diganti dengan asam lemak
tak jenuh tunggal (MUFAs), LDL-C berkurang 0,041 mmol / L (1,6 mg / dL), jika diganti
dengan n-6 penurunan asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) yang akan 0,051 mmol / L
(2,0 mg / dL), dan jika diganti dengan karbohidrat akan 0,032 mmol / L (1,2 mg / dL) .63
PUFA dari seri n-3 tidak memiliki efek hypocholesterolaemic langsung, namun ikan,
kebiasaan Konsumsi dikaitkan dengan risiko penurunan CV yang sebagian besar
independen dari efek pada lipid plasma. Bila dikonsumsi dalam dosis farmakologis (.2 g /
hari) efek n-3 PUFA pada LDL-C tingkat yang baik netral atau sedikit peningkatan dengan
penurunan seiring TG.63 Sebuah hubungan positif ada antara diet kolesterol dan
kematian CAD, yang sebagian independen dari tingkat TC. Beberapa penelitian
eksperimental pada manusia telah mengevaluasi efek dari diet kolesterol pada
penyerapan kolesterol dan metabolisme lipid dan telah mengungkapkan variabilitas
ditandai antara individuals.66, 82 karbohidrat diet adalah 'netral' pada LDL-C, karena itu,
makanan kaya karbohidrat merupakan salah satu pilihan yang mungkin untuk
menggantikan lemak jenuh dalam serat diet.83 Diet (terutama dari jenis larut), yang hadir
dalam kacang-kacangan, buah, sayuran, dan sereal gandum, memiliki effect.65
hypocholesterolaemic langsung Oleh karena itu, makanan kaya karbohidrat serat
mewakili pengganti diet yang optimal untuk lemak jenuh untuk memaksimalkan efek dari
diet pada LDL-C tingkat dan untuk meminimalkan efek tak diinginkan yang mungkin dari
diet karbohidrat tinggi pada lipoprotein lain.
21

Penurunan berat badan juga mempengaruhi TC dan LDL-C, tetapi besar efeknya
lebih kecil; pada subjek yang obes penurunan konsentrasi LDL-C adalah sekitar 0,2
mmol/L (sekitar 8mg/dL) yang di observasi tiap 10kg kehilangan berat badan. Walau lebih
kecil penurunan dari LDL-C diinduksi oleh aktivitas fisik yang reguler.
Tabel 9 menunjukkan rekomendaisi untuk menurunkan LDL-C; diberikan pada
diversitas kultur di eropa, rekomendasi ini harusnya di artikan pada praktek memasak,
termasuk dalam kebiasaan lokal dan faktor sosioekonomik.
6.2 pengaruh lifestyle pada kadar triglyceride
Diet tinggi lemak tak jenuh tunggal secara signifikan meningkatkan sensitivitas
insulin dibandingkan dengan diet.84 tinggi lemak jenuh ini berjalan secara paralel dengan
penurunan tingkat TG, terutama dalam periode pasca-prandial.
Efek lain pada makanan TG diamati dengan dosis tinggi panjang rantai n-3 PUFA,
namun pendekatan diet secara eksklusif berbasis makanan alami jarang akan mencapai
asupan yang memadai untuk mencapai efek klinis yang signifikan. Untuk tujuan ini baik
suplemen atau makanan artifisial farmakologis diperkaya dengan n-3 PUFA mungkin
utilized.84
Pada orang dengan HTG berat dengan kilomikron hadir, juga dalam keadaan
puasa, adalah tepat untuk mengurangi jumlah lemak makanan sebanyak mungkin (<30
g / hari); pada pasien, penggunaan rantai menengah TG yang menghindari pembentukan
kilomikron dapat dipertimbangkan karena mereka langsung diangkut dan dimetabolisme
di hati.
Glukosa dan metabolisme lemak yang sangat terkait, dan setiap gangguan
metabolisme karbohidrat yang disebabkan oleh diet karbohidrat tinggi juga akan
menyebabkan peningkatan konsentrasi TG. The gangguan yang lebih besar dan lebih
cepat ini, yang lebih jelas adalah konsekuensi metabolik. Dampak paling merusak dari
diet karbohidrat tinggi dapat diminimalkan jika karbohidrat pencernaan dan penyerapan
yang melambat. Indeks glikemik memungkinkan identifikasi, di antara makanan kaya
karbohidrat, orang-orang dengan penyerapan 'cepat' dan 'lambat'. Secara khusus efek
merugikan dari diet karbohidrat tinggi pada TG terjadi terutama saat makanan kaya
karbohidrat dengan indeks glikemik tinggi / rendah kadar serat yang dikonsumsi,
sementara mereka jauh kurang menonjol jika diet sebagian besar didasarkan pada kaya
serat, indeks glikemik rendah foods.85
Efek menguntungkan pada metabolisme lipid plasma disebabkan oleh indeks
glikemik rendah/makanan serat tinggi tidak dapat secara otomatis diekstrapolasi untuk
makanan di mana fruktosa (gula dengan indeks glikemik rendah) merupakan sumber
utama karbohidrat. Sebaliknya, fruktosa diet berkontribusi terhadap peningkatan TG, efek
ini tergantung dosis dan menjadi klinis relevan ketika asupan energi .10% sehari-dengan
konsumsi fruktosa kebiasaan antara 15 dan 20% dari asupan energi, plasma TG
meningkat sebanyak 30-40%. Sukrosa, disakarida yang mengandung glukosa dan
fruktosa, merupakan sumber penting dari fruktosa dalam diet.76
Pengurangan berat badan meningkatkan sensitivitas insulin dan menurunkan
kadar TG. Dalam banyak studi pengurangan tingkat TG karena pengurangan berat badan
adalah antara 20 dan 30%, efek ini biasanya disimpan selama berat badan tidak
regained.70
Konsumsi alkohol memberikan dampak negatif pada level TG. Saat pasien
dengan HTG, walaupun dengan konsumsi kecil alkohol dapat menginduksi peningkatan
dari konsentrasi TG, pada populasi umum mempunyai efek yang merugikan pada level
22

TG hanya jika konsumsi dikatakan dalam kategori moderate (> 1-2 minum/hari setara
dengan 10-30 g/hari).

23

Tabel 9 Pengaruh perubahan gaya hidup tertentu pada level lipid

Intervensi
gaya
hidup
untuk
mengurangi TC dan level LDL-C
Mengurangi lemak jenuh
Mengurangi lemak trans
Menambah serat
Mengurangi kolesterol
Memanfaatkan makanan fungsional
yang diperkaya dengan phytosterol
Mengurangi kelebihan berat badan
Memanfaatkan produk protein kedelai
Meningkatkan rutinitas aktivitas fisik
Memanfaatkan suplemen nasi ragi
merah
Memanfaatkan suplemen polycosanol
Intervensi
gaya
hidup
untuk
mengurangi level TG
Mengurangi kelebihan berat badan
Mengurangi konsumsi alkohol
Mengurangi konsumsi mono- dan
disaccharide
Meningkatkan rutinitas aktifitas fisik
Mengurangi jumlah total karbohidrat
Memanfaatkan
suplemen
lemak
polyunsaturated n-3
Menggantikan lemak jenuh dengan
mono fat atau polyunsaturated fat
Intervensi
gaya
hidup
untuk
meningkatkan level HDL-C
Mengurangi lemak trans
Meningkatkan rutinitas aktivitas fisik
Mengurangi kelebihan berat badan
Mengurangi
karbohidrat
dan
menggantikannya dengan lemak tak
jenuh
Mengkonsumsi alkohol dengan tidak
berlebihan
Lebih
memilih
makanan
yang
mengandung glycaemic kadar rendah
dan berserat tinggi diantara makanan
yang berkadar karbohidrat tinggi
Berhenti merokok
Mengurangi
asupan
monodan
disaccharide

Besar efek

Level
evidence

of Referensi

+++
+++
++
++
+++

A
A
A
B
A

63
64
65
66
67

+
+
+
+

B
B
A
B

68
69
70
71,72

73

+++
+++
+++

A
A
A

68
74
75,76

++
++
++

A
A
A

77
78
79

63

+++
+++
++
++

A
A
A
B

64
77
68
80

++

80

+
+

B
C

81
-

+++ = persetujuan umum terhadap efek pada level lipid.

++ = efe k yang kurang nyata pada level lipid; bobot bukti/opini yang mendukung
efektifitas (kemanjuran).
24

+ = bukti yang bertentangan; efektifitas kurang terwakili oleh bukti/opini.

-.= tidak efektif dan/atau ketidakpastian menyangkut keamanan.
HDL-C = kolesterol-lipoprotein konsentrasi tinggi; LDL-C = kolesterol-lipoprotein
konsentrasi rendah; TG = triglyceride.
Konsumsi alcohol berpengaruh negatif pada level TG. Sedangkan untuk individu
dengan HTG, bahkan alcohol dalam jumlah sedikit dapat menimbulkan kenaikan
konsentrasi TG, pada umumnya alcohol menimbulkan efe k mengganggu pada level TG
apabila konsumsi melebihi apa yang dianggap konsumsi cukup (sampai 1-2 kali
minum/hari sama dengan 10-30g/hari.74
6.3 Pengaruh gaya hidup terhadap level kolesterol lipoprotein
Konsentrasi tinggi SFAs| meningkatkan level HDL-C paralel dengan LDL-C;
sedangkan asam lemak trans menurunkan level HDL-C dan meningkatkan LDL-C.
Komsumsi MUFA sebagai pengganti SFAs berefek kecil ataupun tidak berpengaruh sama
sekali terhadap HDL-C; n-6 PUFAs menimbulkan sedikit penurunan. Pada umumnya, n-3
asam lemak memiliki efek terbatas (<5%) pada level HDL-C.63,86
Konsumsi karbohidrat yang meningkat, sebagai pengganti isocaloric untuk lemak,
diasosiasikan dengan penurunan signifikan pada HDL-C (0,1mmol/L atau ~4 mg/dL untuk
setiap 10% penggantian energy). Namun, ketika makanan yang kaya akan karbohidrat
memiliki kandungan index glycaemic yang rendah dan tinggi serat, pengurangan HDL-C
menjadi sangat kecil atau tidak terobservasi. 63, 87 Biasanya konsumsi fructose/sucrose
yang tinggi diasosiasikan dengan penurunan HDL-C yang makin jelas.
Konsumsi ethanol yang sedang (sampai 20-30g per hari untuk pria dan 10-20g
per hari untuk wanita) diasosiasikan dengen bertambanhnya level HDL-C yang
dibandingkan dengan pemantang. 86
Penurunan berat badan memiliki pengaruh menguntungkan pada level HDL-C:
setiap peningkatan per 0,01 mmol/L (~o,4mg/DL) diobservasi untuk setiap kilogram
penurunan pada berat badan ketika penurunan berat telah stabil. Aktivitas aerobic sesuai
dengan energy yang dikeluarkan antara 1500 dan 2200 kcal per minggu, contohnya jalan
cepat sejauh 25-30 km per minggu (atau aktifitas yang sebanding) dapat meningkatkan
5,81
level
HDL-C
hingga
0,08-0,15mmol/L
(3,1-6
mg/dL).
6.4 Suplemen diet dan makanan fungsional pada nilai lipid plasma
Strategi nutrisi yang inovatif untuk meningkatkan dyslipidaemias telah
dikembangkan; hal tersebut berdasarkan atas mengganti komponen diet beresiko atau
mendorong konsumsi makanan sehat yang ditargetkan secara spesifik dan/atau
suplemen diet; nutriceutical ini dapat digunakan sebagai alternative atau sebagai
tambahan obat penurun lipid. 69
Evaluasi nutrisional pada makanan fungsional tidak hanya pencarian terhadap
bukti klinis efek baik yang relevan terhadap kesehatan yang meningkat atau menurunnya
resiko penyakit, namun juga demonstrasi tolerabilitas yang baik dan tidak adanya efe k
utama yang tidak diinginkan. Substansial klaim kesehatan relevan untuk setiap makanan
harus berdasarkan hasil studi intervensi pada manusia yang konsisten terhadap claim
dimaksud. 88
Secara keseluruhan, bukti yang ada pada makanan fungsional sejauh ini
diidentifikasi adalah kurang; kekosongan utama adalah tidak adanya percobaan
intervensi berdasarkan diet dari durasi yang cukup untuk sejarah natural dari
dyslipidaemia dan CVD.
25

Phytosterols
Yang utama dari phytosterols adalah sitosterol, campesterol dan stigmasterol, dan
semuanya terjadi secara natural ada minyal sayur, dan lebih sedikit pada sayur, buah
segar, chestnuts, biji padi, dan tumbuhan polong. Asupan diet untuk tanaman sterol
beragam dari mulai secara umum 250mg/hari di Eropa Utara sampai ~500mg/hari di
negara-negara Mediterania. Phystosterol bersaing dengan kolesterol untuk penyerapan
intestinal, maka dari itu memodulasi level TC.
Phystosterol telah ditambahkan untuk taburan dan minyak sayur (margarine,
mentega dan minyak goreng fungsional) dan juga yogurt dan makanan lain; namun
matrices makanan tidak mempengaruhi efektifitas penurunan kolesterol secara signifikan
dari phytosterols pada dosis yang ekuivalen. Konsumsi harian 2g phytosterols dapat
menurunkan TC dan LDL-C secara efektif yaitu 7-10% pada manusia, dengan sedikit
atau tanpa efe k sama sekali pada level HDL-C dan TG ketika dikonsumsi dengan
makanan utama.67 Akhir-akhir ini tidak ada data yang tersedia yang mengindikasikan
bahwa penurunan kolesterol melalui hasil plant sterol ingestion dalam mencegah
CVD.Pengamatan jangka panjang juga dibutuhkan untuk menjamin keamanan
penggunaan teratur pada produk-produk yang diperkaya dengan phytosterol. Penurunan
yang mungkin terjadi pada carotenoid dan level vitamin tak terurai oleh sterol/stanol dapat
di hindari dengan diet kaya nutrisi. 89
Protein soya
Protein soya memiliki efe k menurunkan LDL-C. Makanan dari kedelai dapat
digunakan sebagai pengganti makanan mengandung protein hewani yang tinggi akan
kandungan SFAs, but menharapkan menurunnya LDL-C yang turun (hingga 3-5%) dan
pada subyek hypercholesterolaemia. 90
Serat diet
Bukti yang ada menunjukkan secara konstan efe k menurunkan TC dan LDL-C
dari serat larut oat bran, -glucan dan psyllium. Makanan yang diperkaya dengan seratserat ini akan ditoleransi dengan baik, efektif dan direkomendasikan untuk menurunkan
LDL-C untuk dosis sehari-hari 5-15 gram serat per hari.
Asam lemak n-3
Suplementasi dengan 2-3g minyak ikan per hari (kaya akan rangkaian panjang
asam lemak n-3) dapat menurunkan level TG sampai dengan 25-30% pada
normolipidaemic dan hyperlipidaemic pada tiap orang. Asam -Linolenic (rangkaian
medium asam lemak pada chestnuts (kastanye), beberapa jenis sayuran dan beberapa
minyak biji-bijian) kurang efektif untuk level TG. Rangkaian panjang n-3 PUFAs juga
mengurangi respon post prandial lipaemic. Rangkaian panjang n-3 PUFAs, pada dosis
~3g per gari sebagai suplemen dapat menaikkan LDL-C sampai ~5% pada pasien
hypertriglyceridaemic parah. 85 Namun, suplementasi dosis rendah margarine dengan n-3
PUFAs (400mg/hari) atau asam -linolenic (2g/hari) tidak menurunkan level TG secara
signifikan pada RCT yang melibatkan 4837 pasien post-MI; suplementasi ini juga tidak
mengurangi angka event CV. 92

26

27

Policosanol dan nasi ragi merah

Policosanol adalah campuran natural adalah rangkaian panjang aliphatic alcohol
yang diekstraksi utamanya dari wax tebu.93 Studi menunjukkan bahwa policosanol dari
bakteri tebu, nasi, atau gandum tidak memiliki efe k signifikan pada LDL-C, HDL-C, TG
apo B, Lp(a), homocysteine, hs-CRP, fibrinogen, atau factor pembekuan darah. 94
Nasi ragi merah (RYR) adalah sumber pigmen terfermentasi yang dipakai di Cina
sebagai pewarna makanan dan penyedap rasa selama berabad-abad.Efek bioaktif RYR
berhubungan dengan mekanisme seperti statin [hambatan hydroxymethylglutarylcoenzyme A (HMG-CoA) reductase]. Perbedaan persiapan komersial RYR memiliki
konsentrasi yang berbeda dari monacolins, bahan-bahan bioaktif serta TC dan LDL-C
yang lebih rendah, 71 tetapi keamanan jangka panjang dari konsumsi teratur produkproduk ini tidak didokumentasikan sepenuhnya. Dalam satu RCT dari Cina pada pasien
dengan CAD, ektrak RYR yang dimurnikan sebagian mengurangi recurrent event (event
berulang) sampai 45%.72
6.5 Rekomendasi gaya hidup
Berat badan dan aktifitas fisik.
Berat badan berlebihan, obesitas dan obesitas sentral sering berkontribusi
terhadap dyslipidaemia, konsumsi caloric seharusnya dapat dikurangi dan penggunaan
energy ditingkatkan pada orang-orang dengan berat berlebih dan/atau abdominal
adiposity.
Table 10 Definisi Obesitas Sentral
Lingkar pinggang
Kaukasian (Europids)
Pria 94 cm; wanita 80 cm
Asia Selatan, Cina, Jepang
Pria 90 c m; wanita 80 cm
Etnis America Selatan dan Tengah
Gunakan rekomendasi dari Asia Selatan
hingga data yang lebih spesifik tersedia.
Afrika Sub-Sahara
Gunakan data Eropa hingga data yang
lebih spesifik tersedia.
Populasi Mediterania bagian Timur dan Gunakan data Eropa hingga data yang
Timur Tengah (Arab)
lebih spesifik tersedia.
Kelebihan berat badan (overweight) didefinisikan sebagai berikut yaitu BMI 25
hingga 30 kg/m2.Kriteria untuk obesitas sentral didefinisikan oleh Federasi Diabetes
Internasional yang ditunjukkan pada tabel 10.95 Penurunan berat badan, yang rendah (510% dari berat badan basal/dasar) meningkatkan abnormalitas lipid dan mempengaruhi
factor CV lain yang sering muncul pada individu dyslipidaemic. Penurunan berat badan
dapat dicapai dengan mengurangi makanan mengandung energy, menimbulkan defisit
kalori sebanyak 300-500 kcal per hari. Untuk efektifitas jangka panjang, nasehat ini harus
digabungkan ke dalam program-program pendidikan gaya hidup. Untuk mempertahankan
berat badan yang cukup dekat dengan target, lebih baik menganjurkan pada orang-orang
dengan dyslipidaemia untuk menggabungkannya dengan latihan fisik rutin berintensitas
cukupan. 5Penurunan berat badan yang cukupan dan latihan fisik rutin dengan intensitas
cukupan sangat efektif untuk menghindari diabetes tipe 2 dan meningkatkan semua
abnormalitas metabolic dan factor resiko CV mengelompok dengan resistansi terhadap
28

insulin, yang sering diasosiasikan dengan abdominal adiposity. Aktifitas fisik harus
digalakkan, dengan tujuan latihan fisik rutin selama kurang lebih 30 menit per hari.
Lemak diet
Total lemak yang direkomendasikan adalah antara 25% dan 35% kalori untuk
orang dewasa. 96,97 Untuk sebagian besar individu, sebagian besar asupan dapat diterima
dan tergantung pada pilihan dan karakteristik masing-masing. Asupan lemak yang
melebihi 35% kalori biasanya dihubungkan dengan peningkatan asupan dari lemak jenuh
dan kalori.Sebaliknya, asupan lemak dan minyak yang rendah menaikkan resiko asupan
vitamin E dan asam lemak penting yang tidak mencukupi dan hal ini dapat menyebabkan
perubahan yang tidak baik pada HDL. Tipe asupan lemak biasanya dari sumber MUFAs
dan PUFAs n-6 serta n-3. Untuk menaikkan level plasma lipid, asupan lemak jenuh harus
lebih rendah dari 10% dari total asupan kalori. Asupan optimal SFA harus lebih dikurangi
(7% dari energy) dengan adanya hypercholesterolaemia. Asupan n-6 PUFAs harus
dibatasi hingga ,10% dari asupan energy, keduanya untuk meminimalisasi resiko lipid
peroxidation dari protein plasma dan untuk menghindari penurunan HDL yang relevan
secara klinis. 5
Bukti observasi mendukung rekomendasi asupan ikan dan asam lemak n-3 dari
sumber tumbuhan (asam -linolenic) mungkin dapat menurunkan resiko kematian CV
dan stroke namun tidak memiliki efe k besar pada metabolism plasma lipoprotein.
Suplementasi dengan dosis pharmalogical asam lemak n-3 (>2-3 g per hari) menurunkan
level TG, namun dosis yang lebih tinggi akan meningkatkan LDL-C; data yang mencukupi
tidak tersedia untuk membuat rekomendasi mengenai rasio asam n-3/n-6. 98
Asupan kolesterol pada diet idealnya <300mg per hari. Konsumsi makanan yang
terbatas dibuat dengan lemak trans sumber terproses menyediakan alat yang paling
efektif untuk mengurangi asupan lemak trans dibawah 1% energi. Industri makanan
memiliki peran penting dalam menurunkan kandungan asam lemak trans pada suplai
makanan karena asam lemak trans yang diproduksi pada partial hydrogenation pada
minyak sayur berperan dalam >80% dari total asupan.
Karbohidrat dan serat diet
Asupan karbohidrat bervariasi dari 45 hingga 55% dari total energy.Konsumsi
sayuran, tumbuhan polong, buah, kacang-kacangan dan sereal gandum dapat
ditingkatkan, bersama dengan semua jenis makanan yang kaya akan serat diet dengan
index glycaemic yang rendah. Diet modifikasi-lemak yang menyediakan 25-40 g total
serat diet, termasuk setidaknya 7-13 g serat larut, dapat ditoleransi secara baik, efektif
dan direkomendasikan untuk control plasma lipid; sebaliknya, tidak ada pembenaran
pada rekomendasi diet karbohidrat sangat rendah.
Asupan gula seharusnya tidak melebihi 10% dari total energy (sebagai tambahan
dari jumlah makanan alami seperti buah dan produk susu); nasehat yang lebih ketat
mengenai gula dapat berguna untuk mereka yang butuh mengurangi berat badan atau
mereka yang memiliki nilai plasma TG yang tinggi. Soft drink harus digunakan dengan
moderasi pada populasi umum dan harus dibatasi secara drastis pada individu dengan
nilai TG yang meningkat.
Alkohol dan merokok
Konsumsi alcohol cukupan (hingga 20-3- g per hari untuk pria dan 10 20 g per
hari untuk wanita) dapat diterima untuk mereka yang minum minuman beralkohol,
29

menyatakan bahwa level TG tidak meningkat.Penghentian rokok memiliki keuntungan

yang jelas pada resiko CV secara keseluruhan dan pada HDL-C secara spesifik.5
Suplemen diet dan makanan fungsional
Ada banyak sekali makanan fungsional dan suplemen diet yang saat ini
dipromosikan sebagai sesuatu yang menguntungkan untuk orang dengan dyslipidaemia
atau mengurangi resiko CVD. Beberapa dari produk tersebut telah menunjukkan bahwa
mereka memiliki efe k yang fungsional namun belum dites dalam percobaan klinis jangka
panjang, maka dari itu harus digunakan apabila bukti yang tersedia secara jelas
mendukung efe k yang baik, makanan yang diperkaya dengan phytosterols (1-2 g/hari)
dapat dipertimbangkan untuk individu dengan nilai TC dan LDL-C yang meningkat
dimana penaksiran resiko CV tidak menentukan penggunaan obat penurun kolesterol. 99
Fitur lain dari diet sehat yang berkontribusi pada pencegahan penyakit kardioviskular
Diet harusnya bervariasi dan kaya akan bermacam-macam buah dan sayuran
untuk mendapatkan jumlah dan jenis antioksidan yang cukup.
Tabel 11 Rekomendasi diet untuk menurunkan TC dan LDL-C
Untuk dipilih

Untuk
digunakan Untuk dipilih sekalidengan sesuai
sekali
dengan
jumlah terbatas
Sereal
Whole grain
Roti lembut (roti Kue kering, muffin,
tawar), nasi dan pai dan croissants
pasta, biscuit, corn
flakes
Sayuran
Sayuran
mentah
Sayuran
yang
dan
sayuran
disajikan
dengan
dimasak
butter atau krim
Tumbuhan polong
Semua
(termasuk
kedelai dan protein
kedelai)
Buah
Buah segar ataupun Buah kering, jelly,
buah beku
selai, buah kaleng,
sorbets dan eskrim
bertangkai
Permen
dan Pemanis non-kalori
Sukrosa,
madu, Cake, es krim
pemanis
fruktosa,
glukosa,
coklat, permen
Daging dan ikan
Ikan
kurus
dan Daging
potongan Sosis,
salami,
berminyak, daging tipis, domba, babi bacon,
tulang
tanpa kulit
atau anak lembu, belakang
(ribs),
makanan
laut hotdog, dan daging
ataupun kerang
jerohan
Susu dan telur
Susu
skim
dan Susu rendah lemak, Keju biasa, krim,
yogurt, putih telur
keju rendah lemak kuning telur, susu
dan produk susu dan yogurt.
lainnya
30

Saus dan lemak

Kacang-kacangan/
biji-bijian
Prosedur memasak

Cuka,
kecap, Minyak
sayur,
mustard,
saus margarine lembut,
bebas lemak
saus
salad
dan
mayonnaise

Semua

Memanggang,
Menggoreng,
merebus, mengukus membakar
LDL-C = LDL Cholesterol; TC = total cholesterol

Butter,
margarine
lembut, lemak trans,
minyak
kelapa;
lemak babi, lemak
bacon, saus yang
dibuat dari kuning
telur
Kelapa
Menggoreng

Setidaknya dua atau tiga porsi ikan per-minggu dianjurkan untuk populasi secara
umum untuk menghindari CVD, bersama dengan konsumsi rutin makanan lain dari n-3
PUFAs (kacang-kacangan, kedelai dan minyak flaxseed); untuk pencegahan sekunder
dari CVD, jumlah n-3 lemak tak jenuh yang dianjurkan adalah 1 g/ hari yang tidak mudah
untuk didapat secara eksklusif dari sumber makanan alami, dan penggunaan
nutriceuticals dan/atau suplemen pharmacological mungkin dipertimbangkan. Asupan
garam harus dibatasi hingga <5 g per hari, tidak hanya dengan mengurangi jumlah garam
yang dipakai sebagai perasa makanan namun juga dengan mengurangi konsumsi
makanan yang diawetkan dengan penambahan garam; rekomendasi ini harus lebih ketat
pada orang-orang dengan hipertensi atau MetS. 5 Rekomendasi diet untuk menurunkan
TC dan LLDL-C terangkum dalam tabel 11 dan tabel 12 yang merangkum ukuran gaya
hidup dan pilihan makanan sehat untuk mengatur resiko CV.
Semua individu harus disarankan dengan gaya hidup rendah resiko CVD. Subyek
dengan resiko lebih tinggi, khususnya mereka dengan dyslipidaemia, harus mendapatkan
nasehat diet dari spesialis, apabila memungkinkan.
7. Obat untuk perawatan hypercholesterolaemia
Level kolesterol ditentukan dengan bermacam factor genetis dan factor lingkungan, yang
utama adalah kebiasaan diet.Hypercholesterolaemia dapat menjadi sekunder pada
kondisi medis yang lain.
Dyslipidaemia sekunder dapat disebabkan oleh beberapa hal; kemungkinan dari
hypercholesterolaemia sekunder (tabel 13) harus dipertimbangkan sebelum memulai
terapi.Sebagai contoh, mild hypothyroidism agak sering dan dihubungkan dengan
peningkatan kolesterol yang mana dapat dipecahkan ketika fungsi tiroid dinormalkan.

31

Tabel 12. Rangkuman ukuran gaya hidup dan pilihan hidup sehat untuk mengatur
resiko total kardiovaskular
Anjuran diet harus dimasukkan dalam kebiasaan makan lokal; namun, ketertarikan pada
pilihan budaya makanan sehat harus dipromosikan
Berbagai macam makanan harus dikonsumsi. Asupan energy harus disesuaikan untuk
menghindari kelebihan berat badan atau obesitas.
Konsumsi buah, sayur, tumbuhan polong, kacang-kacangan, sereal wholegrain dan roti,
ikan (terutama yang berminyak) harus didorong.
Lemak jenuh harus diganti dengan makanan diatas serta lemak monounsaturated dan
polyunsaturated dari sayuran, untuk mengurangi asupan energy dari total lemak hingga
<35% dari energy, lemak jenuh hingga <7% dari total energy, lemak trans hingga <1%
dari total energy, serta kolesterol diet hingga <300mg per hari.
Asupan garam harus dikurangi sampai dibawah 5g per hari dengan menghindari garam
meja dan meminimalkan garam dalam memasak serta memilih makanan yang segar
atau makanan beku tanpa garam; banyak sekali makanan terproses dan instan,
termasuk roti memiliki kandungan garam yang tinggi.
Asupan minuman dan makanan dengan tambahan gula, khususnya soft drink harus
dibatasi, khususnya untuk pasien dengan HTG.
Aktifitas fisik harus didorong, dengan target latihan fisik rutin selama paling sedikit 30
menit per hari.
Menggunakan dan terekspos tembakau harus dihindari.
Tabel 13 Contoh penyebab hypercholesterolaemia sekunder
Hypothyroid
Sindrom nephritic
Kehamilan
Sindrom cushing
Anorexia nervosa
Agen imunosupresan
Corticosteroids
7.1 Statin
Mekanisme tindakan
Statin menurunkan sintesis kolesterol dalam liver dengan secara kompetitif
mendiami aktifitas HMG-CoA. Pengurangan konsentrasi intraselular kolesterol
menimbulkan reseptor lipoprotein konsentrasi rendah (LDLR) pada permukaan sel
hepatocyte yang menghasilkan peningkatan ekstraksi LDL-C dan lipoprotein yang
mengandung apo B termasuk partikel yang kaya akan TG partikel.
Efektifitas pada studi klinis
Diantara obat yang dipelajari dalam pencegahan CV dan yang berkenaan dengan
studi tunggal, statin berada diluar cakupan guidelines saat ini.
Beberapa percobaan skala besar telah dilakukan bahwa statin secara substansial
mengurangi morbiditas CV dan angka kematian pada pencegahan primer dan

32

sekunder.15-17 Statin juga telah ditunjukkan untuk melambatkan progress atau bahkan
menawarkan regresi pada atherosclerosis koroner.18-40
Meta analisis
Pada meta analisis CTT pada peserta individu dari >170000 orang dalam 26
percobaan statin secara random,15 proporsi pengurangan 10% pada semua sebab
mortalitas dan 20% proporsi pengurangan pada kematian CAD per 1,0 mmol/L
(`40mg/dL) pengurangan LDL-C juga dilaporkan. Resiko sebagian besar event koroner
dikurangi hingga 23% dan resiko untuk stroke juga dikurangi hingga 17% per mmol/L
(40mg/dL) pengurangan LDL. Reduksi proporsional pada sebagian besar event CV diukur
tiap mmol/L (mg/dL) pengurangan LDL-C yang sangat mirip pada semua sub-grup yang
diteliti. Keuntungannya sangat signifikan selama beberapa tahun awal, namun menjadi
lebih besar dalam tahun-tahun selanjutnya. Tidak ada resiko yang tertambah untuk sebab
kematian non CV, termasuk kanker, pada orang-orang yang menerima statin. Resiko
besar rhabdomyolysis dengan statin adalah kecil dan tidak signifikan. Informasi episode
naiknya enzim liver tidak diteliti dalam meta analisis ini. Meta analisis lain 16,17,41 yang
ditujukan pada masalah pencegahan primer dengan hasil menyangkut efektifitas dan
keamanan adalah secara umum konsisten dengan kesimpulan dari CTT. Mengenai
efektifitas biaya dan kualitas hidup, peringatan masih dibutuhkan dalam pembuatan resep
statin untuk pencegahan primer pada orang-orang dengan resiko CV total yang rendah.
Dosis maksimal yang dianjurkan berbeda pada statin yang berbeda pada
kapasitas penurunan LDL-C.
Bukti yang ada menganjurkan bahwa keuntungan klinis adalah independen dari
tipe statin namun bergantung pada penurunan LDL; maka dari itu tipe statin yang dipakai
harus menunjukkan derajat reduksi LDL-C yang dibutuhkan untuk mencapai target LDL-C
pada pasien. 15,100 Detil pada hal ini diberikan pada Addendum II pada guidelines ini.
Beberapa skema berikut ini diusulkan:
Mengevaluasi total resiko CV pada subyek
Melibatkan pasien untuk memberikan keputusan pada manajemen resiko CV
Mengidentifikasi target LDL-C untul level resiko tersebut
Menghitung prosentase penurunan LDL-C yang dibutuhkan untuk meraih tujuan
tersebut
Memilih statin yang sedang dan dapat menyebabkan penurunan
Up-titration untuk mencapai target adalah keharusan karena respon pada
pengobatan statis bervariasi
Apabila statin tidak dapat mencapai tujuan, pertimbangkan kombinasi obat.
Tentu saja hal ini hanya akan menjadi kriteria general untuk pemilihan obat. Kondisi
klinis pada subyek, treatment yang beriringan, dan tolerabilitas terhadap obat akan
menjadi penentu utama dalam menentukan pemilihan obat dan dosis akhir.
Efek samping dan interaksi
Statin bervariasi dalam penyerapannya, bioavailability, penggabungan plasma
protein, ekskresi dan solubilitas (daya larut). Lovastatin dan simvastatin adalah pro-obat,
sedangkan statin lain yang tersedia diatur dalam bentuk aktif mereka. Angka absorpsi
mereka bervariasi dari 20 hingga 98%. Banyak statin yang mengalami metabolisme
33

hepatik yang signifikan melalu cytochrome P450 isoenzymes (CYPs), kecuali pravastatin,
rosuvastatin dan pitavastatin. Enzim-enzim ini dikirimkan sebagian besar pada liver dan
dinding usus.
Meski pengobatan statin memiliki efek yang baik untuk pencegahan CVD, variasi
interindividual juga ada sebagai respon pada terapi statin, bahkan juga dalam insiden
efek berlawanan.
Otot
Statin secara umum dapat ditoleransi dengan baik dan event berlawanan jarang
terjadi. Lebih dari 129000 pasien telah dipelajari selama sistematik pada percobaan
terkontrol dengan tugas acak untuk statin vs grup pengobatan placebo. 15 Faktor-faktor
seperti umur lanjut, ukuran badan yang kecil, jenis kelamin wanita, disfungsi renal dan
hepatik, periode perioperative, hypothyroidism, penyakit multisistem dan penyalahgunaan
alkohol meningkatkan kemungkinan efek samping dengan statin.
Efek berlawanan yang paling serius terjadi dengan terapi statin adalah myopathy,
yang dapat berlanjut menjadi rhabdomyolysis dan kemudian dapat mengakibatkan
kegagalan renal dan kematian. Naiknya creatine phosphokinase (CK) menjadi penunjuk
utama kematian dan penghancuran sel otot yang terjadi. Pelepasan myoglobin dari selsel ini dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Naiknya CK adalah indikator terbaik dari
myopathy ayng ditimbulkan oleh statin, meski samar-samar. Definisi paling umum dari
kenaikan yang dapat ditoleransi telah meningkat lima kali dari limit atas normal (ULN)
pada enzim ini yang telah diukur pada dua kesempatan. Tentang bagaimana statin dapat
melukai otot skeletal juga tidak jelas. Insiden myopathy adalah rendah (<1/1000 pasien
yang diobati) dan resiko yang dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan placebo
adalah <1/10.000 pasien yang diobati pada percobaan klinis.
Myopathy biasanya terjadi pada orang dengan permasalahan medis yang
kompleks dan/atau mereka yang menjalani beberapa pengobatan sekaligus, orang tua,
terutama wanita. Myalgia (tanpa kenaikan CK) terjadi pada 5-10 pasien pada praktek
klinis. Pasien seharusnya diinstruksikan untuk melaporkan sakit pada otot atau badan
yang lemah yang tidak terduga. Namun, pasien yang melaporkan myalgia tanpa level CK
yang nak dapat melanjutkan pengobatan apabila keluhannya dapat ditolelir. Apabila
keluhan tidak dapat ditolelir atau meningkat, obat harus dihentikan. Kemungkinan untuk
memverifikasikan penyebab rasa sakit harus didiskusikan dengan pasien, seperti halnya
pengurangan dosis, penggantian obat dan/atau pengkombinasian obat. Obat keras
seperti atorvastatin dan rosuvastatin dapat digunakan pada hari-hari yang bergantian
untuk mengurangi efek samping.
Liver
Aktivitas alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransfaminase pada plasma
darah biasa digunakan oleh dokter klinik untuk mengukur kerusakan hepatocellular.
Pengukuran ini telah dimonitor pada semua percobaan statin. Hepatic transaminases
yang naik terjadi pada pasien yang diobati statin sebanyak 0,5-2,0% dan bergantung
pada dosis. Definisi umum dari kenaikan yang berarti telah naik tiga kali ULN pada enzimenzim ini pada dua kesempatan, biasanya diukur dalam interval pendek dalam beberapa
hari atau beberapa minggu. Sedangkan kenaikan transaminase dengan statin
mengangkat hepatotoxity asli belum ditentukan. Gerak maju pada gagal ginjal sangat
langka. Efek berlawanan pada kenaikan transaminase biasanya dicatat dengan
penurunan dosis; maka dari itu, pasien yang mengalami kenaikan level transaminase
34

harus dimonitor dengan evaluasi fungsi liver kedua untuk mengkonfirmasi penemuan dan
diikuti dengan tes fungsi liver yang teratur hingga abnormalitas dapat kembali menjadi
normal. Apabila kenaikan level transaminase >3 kali ULN atau lebih besar tetap terjadi
maka terapi harus dihentikan.
Diabetes tipe 2
Penemuan terbaru tentang timbulnya diabetes dapat meningkat seiring dengan statin
yang dianjurkan bagi institusi pengobatan, pengurangan resiko CVD pada pasien resiko
tinggi lebih banyak daripada efek berlawanan yang mungkin terjadi pada jumlah kecil
pada diabetes.101
Efek lain
Hasil dari studi observasi yang telah menganjurkan keuntungan tak terduga lainnya dan
efek berlawanan yang berkaitan pada terapi statin 102,103 seperti multiple sclerosis, penyakit
alzheimer dan penyakit pernapasan. Hasil-hasil ini membutuhkan konfirmasi, lebih baik
pada RCTs dan menekankan kebutuhan akan pengamatan pharmaco jangka panjang.
Interaksi
Beberapa interaksi obat yang penting dengan statin telah digambarkan dapat menaikkan
resiko efek samping. Pencegah dan penyebab jalur enzimatik terlibat dalam metabolisme
statin yang disumpulkan pada tabel di Addendum II guidelines ini. Semua statin yang
tersedia saat ini, kecuali pravastatin, rosuvastatin, dan pitavastatin mengalami
metabolisme hepatik melalui CYPs. Isoenzim ini sebagian besar diarahkan pada liver dan
intestin. Pravastatin tidak mengalami metabolisme melalui sistem CYP namun
termetabolis dengan sulfasi dan konjugasi. Isoenzim CYP3A adalah yang paling banyak,
namun isoenzim yang lain seperti CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, dan CYP2D6
juga terlibat dalam metabolisme statin. Maka dari itu, subtrasi dari CYP-CYP ini dapat
mempengaruhi metabolisme statin. Sebaliknya terapi statin dapat mempengaruhi
katabolisme obat lain yang termetabolis oleh sistem enzim yang sama.
Kombinasi statin dengan fibrates dapat menambah resiko myopathy. Resiko ini
paling tinggi untuk gemfibrozil, jadi hubungan antara gemfibrozil dengan statin harus
dihindari. Resiko myopathy yang meningkat ketika menggabungkan statin dengan fibrates
lain seperti fenofibrate, bezafibrate atau ciprofibrate sepertinya kecil. 104,105 Peningkatan
resiko myopathy dengan asam nikotinic telah diperdebatkan, namun pada peninjauan
terbaru tidak ada resiko meningkat pada myopathy yang disebabkan oleh perantara ini.

7.2 Bile acid sequestrants

Mekanisasi tindakan
Asam bile disintesiskan pada liver dari kolesterol. Asam bile di dikeluarkan
kedalam lumen intestinal namun sebagian besar dari asam bile dikembalikan ke liver dari
terminal ileum melalui penyerapan aktif. Dua sequestrants asam bile yaitu cholestyramine
dan colestipol adalah resin pertukaran penggabungan asam bile. Baru-baru ini
colesevelam telah diperkenalkan kedalam pasar. Sequestrants asam bile tidak terserap
atau diubah secara sistematis oleh enzim pencernaan. Maka dari itu, efek klinis yang baik
adalah tidak langsung. Dengan menggabungkan asam bile, obat mencegah masuknya
asam bile ke dalam darah lalu menghapus sebagian asam bile dari sirkulasi
35

enterohepatic. Liver yang dikosongkan oleh bile, mengumpukan lebih banyak persediaan
hepatik dari kolesterol. Pengurangan asam bile dikembalikan pada liver yang
menyebabkan up-regulation dari enzim-enzim kunci yang bertanggung jawab untuk
pengumpulan asam bile dari kolesterol, khususnya CYP7A1. Penambahan katabolisme
kolesterol pada asam bile menghasilkan pada kenaikan pengganti pada aktifitas LDLR,
membersihkan LDL-C dari sirkulasi dan kemudian menurunkan level LDL-C. Agen ini juga
menurunkan level glukosa pada pasien hyperglycaemic; namn mekanisme dibalik
penurunan ini tidak sepenuhnya jelas.
Efektifitas studi klinis
Pada dosis atas dari 24 g cholestyramine, 20 g colestipol atau 4.5 gram
cholestagel, pengurangan pada LDL-C sebesar 18-25% telah diobservasi. Tidak ada efek
besar pada HDL-C pernah dilaporkan, sedangkan TG mungkin akan meningkat pada
beberapa pasien dengan kecenderungan.
Pada percobaan klinik, sequestants asam bile telah berkontribusi besar pada
tindakan sesungguhnya pada efektifitas LDL-C menurunkan event cv dalam subyek
hypercholesterolaemic dengan keuntungan yang proporsional sampai pada penurunan
LDL-C.
Efek samping dan interaksi
Gastrointestinal adverse effect (pada umumnya gas perut, konstipasi, dyspepsia
dan mual) sering ada pada obat ini meski dengan dosis rendah yang membatasi
pemakaian praktisnya. Efek samping ini dapat melemahkan pada awal pengobatan dosis
rendah dan mencerna cairan yang cukup dengan obatnya. Dosisnya harus ditingkatkan
secara perlahan-lahan. Pengurangan penyerapan vitamin pelarut lemak telah dilaporkan..
kemudian, obat ini dapat meningkatkan TG pada beberapa pasien.
Sequestrants asam bile memiliki interaksi obat yang penting dengan banyak obat
yang biasa diresepkan dan harus diminum 4 jam sebelum atau 1 jam setelah obat
diminum. Colesevelam mewakili formulai terbaru dari suquestrants asam bile, yang
mungkin dapat ditoleransi dengan lebih baik daripada cholestyramine. Obat ini
mengurangi LDL-C dan meningkatkan glycated haemoglobine (Hba1C) pada pasien
dengan diabetes tipe 2. 109,110 Colesevelam memiliki interaksi yang lebih sedikit obat lain,
namun aturan umum yang sequestrants yang lain juga harus diaplikasikan.
7.3 Penghambat penyerapan kolesterol
Mekanisme tindakan
Ezetimibe adalah obat penurun lipid pertama yang menyebabkan uptake intestinal
diet dan kolesterol biliary tanpa mempengaruhi penyerapan nutrien lemak larut. Dengan
menghambat penyerapan kolesterol pada tingkatan batas sikat pada intestin (mungkin
dengan berinteraksi dengan protein NPC1L1), ezetimibe mengurangi jumlah kolesterol
lipoprotein yang disirkulasikan ke liver. Sebagai tanggapan pada penurunan
penghantaran kolesterol, liver bereaksi dengan up-regulating LDLR yang kemudian
menyebabkan peningkatan pembersihan LDL pada darah.

36

Efektifitas pada studi klinis

Pada studi klinis ezetimibe pada monoterapi mengurangi LDL-C pada pasien
hypercholesterolaemic hingga 15-22%. Terapi gabungan dengan ezetimibe dan statin
memberkan pengurangan incremental pada level LDL-C hingga 15-205. Efektifitas
ezetimibe yang berhubungan dengan simvastatin dan ezetimibe pada studi Aortic
Stenosis (SEAS) dan pada pasien dengan CKD dalam Studi Perlindungan Jantung dan
Renal (SHARP) (lihat bagian 7.5.2 dan 10.9). Pada studi SHARP pengurangan hingga
17% pada event CV ditunjukkan dalam simvastatin-ezetimibe arm vs placebo. 111
Ezetimibe dapat digunakan sebagai terapi kedua sehubungan dengan statin
ketika target terapi tidak dapat diraih ada doses statin yang dapat ditoleransi secara
maksimal atau pada pasien yang intolerant terhadap statin atau dengan pasien yang
kontradiktif terhadap obat ini.
Efek samping dan interaksi
Ezetimibe dapat diserap dengan cepat dan dimetabolisasikan secara ekstensif
pada ezetimibe glucuronide aktif secara farmalogi. Dosis yang direkomendasikan dari
ezetimibe adalah 10mg per hari dan dapat diminum pada pagi atau malam hari tanpa
melihat makanan yang dimakan. Tidak ada efek signifikan pada umur, jenis kelamin atau
ras pada ezetimibe pharmacokinetics, dan tidak ada penyesuain dosis pada pasien mild
hepatic impairment atau cukup baik pada penderita renal insuficiency parah. Ezetimibe
dapat diminum dengan berapapun dosis statin. Tidak ada efek samping parah yang
pernah dilaporkan; efek samping yang paling sering adalah peningkatan enzim liver dan
sakit otot.
7.4 Asam nikotin
Asam nikotin memiliki lipid modulation action yang luas, menaikkan HDL-C
dengan bergantung pada dosis hingga ~25% dan menurunkan LDL-C pada 15-18% dan
TG pada 20-40% dalam dosis 2 g per hari. Asam nikotin ini unik dalam menurunkan Lp(a)
hingga 30% pada dosis ini. Maka dari itu asam ini digunakan pada subyek dengan level
HDL-C rendah tipikal mixed hyperlipidaemia, HTG, atau FCH, namun dapat juga
digunakan pada subyek dengan resisten insulin (diabetes tipe 2 dan MetS). Asam nikotin
dapat digunakan dengan kombinasi statin (lihat bagian 8.3 dan 8.5.2). 112
7.5 Kombinasi obat
Meskipun target level HDL-C telah diraih dengan monoterapi pada banyak pasien,
proporsi subyek dengan resiko tinggi atau pasien dengan level LDL-C yang tinggi
membutuhkan perawatan tambahan. Ada juga pasien yang intoleran terhadap statin atau
tidak dapat mentolelir dosis statin yang tinggi. Pada kasus ini terapi kombinasi harus
dipertimbangkan.
7.5.1 Statin dan sequestransts asam bile
Kombinasi statin dan cholestyramine, colestipol atau colesevelam dapat berguna
untuk mencapai tujuan LDL-C. Pada rata-rata tambahan sequestrants asam bile pada
statin untuk mengurangi LDL-C lebih jauh hingga 10-20%. Naum ada hasil percobaan
klinis yang terpublikasikan dengan sequestrants asam bile konvensional atau

37

colesevelam dalam kombinasi dengan obat lain. Kombinasi telah ditemukan untuk
mengurangi atherosclerosis, seperti yang dievaluasi oleh coronary angiography.
7.5.2 Statin dan penghambat penyerapan kolesterol
Menggabungkan ezetimibe dengan statin mengurangi LDL-C tambahan sebanyak
15-20%. Hasil studi SEAS pada pasien dengan asymptomatic aortic stenosis
menunjukkan bahwa azetimibe dan simvastatin diaplikasikan secara concomitant
mengurangi adanya ischaemic CVD (hingga 46% pada pasien dengan severe aortic
stenosis yang lebih ringan) namun tidak pada event yang terkait pada aortic valve
stenosis. Baru-baru ini data percobaan SHARP telah dipresentasikan dengan hasil positif
pada pasien CKD (lihat bagian 10.9). 111
7.5.3 Kombinasi lain
Pada pasien resiko tinggi seperti pasien dengan FH, atau pada kasus-kasus
pasien yang intoleran terhadap statin, kobinasi lain dapat dipertimbangkan. Coadministrasi ezetimibe dengan sequestrans asam bile (colesevelam, colestipol, atau
cholestyramine) menghasilkan penambahan penurunan level LDL-C tanpa penambahan
efek berlawanan ketika dibandingkan dengan resimen sequestrant asam bile saja.
Menambahkan ezetimibe pada asam nikotini dapat lebih jauh menurunkan LDL-C dan
tidak mempengaruhi penambahan HDL-C asam nikotin yang terhambat. Triple therapy
(sequestrants asam bile, statin dan ezetimibile atau asam nikotin) akan mengurangi LDLC. Studi hasil klinik dengan kombinasi ini belum dilakukan.
Makanan fungsional yang mengandung phytosterol dan tablet yang mengandung
plant sterol juga mengurangi level LDL-C hingga ~5-10% pada pasien yang mengambil
dosis tetap pada statin dan kombinasi ini juga ditoleransikan dengan baik dan aman (lihat
bagian 6.4). Namun, masih belum diketahui apakan hal ini dapat mengurangi resiko CVD
karena belum ada percobaan dengan plant sterols yang dikombinasikan dengan obat
penurun lipid yang tersedia untuk hasil CVD.
7.6 Apheresis lipoprotein encer
Jarang pasien dengan hyperlipidaemias parah, khususnya homozygous dan
heterozygous FH parah membutuhkan evaluasi spesialis dan pertimbangan atas
kebutuhan akan apheresis LDL. Dengan teknik yang mahal namun efektif ini, LDL dan
Lp(a) dihilangkan dari plasma pada saat sirkulasi ekstrakorporal setiap ,minggu atau
setiap dua minggu. Jelas hal ini adalah prosedur yang hanya dilakukan pada tempattempat yang sangat ahli.
7.7 Perspektif masa depan
Baru-baru ini sejumlah obat yang menjanjikan telah menjangkau fase III dalam
percobaan klinis dan telah dilaporkan berhasil menurunkan LDL-C secara efektif pada
penderita hypercholesterolaemia parah, termasuk penghambat transfer mikrosomal
protein (MTP), 117 thyroid hormone mimetics dengan selektifitas liver, 118
dan
oligonucleotide seperti mipomersen yang secara spesifik menekan apo B. 119 Semua
pendekatan ini mungkin dapat menolong mencapai target therapeutic pada orang-orang
dengan hyperlipidaemia parah atau familial form dari penyakit itu, khususnya pasien FH.
Rekomendasi untuk perawatan pharmalogical dari hypercholesterolaemia
ditunjukkan pada tabel 14.

38

8. Obat untuk Perawatan Hypertriglyceridaemia, Resiko triglycerides dan penyakit

cardiovascular
Meski peran TG sebagai faktor resiko untuk CVD telah diperdebatkan dengan
keras, data baru mendukung peranan lipoprotein kaya akan TG sebagai faktor resiko
untuk CVD. Studi prospectif besar baru-baru ini melaporkan bahwa non-fasting TG
memprediksikan CHD beresiko lebih kuat daripada fasting TG. 121 Apakah dampak level
TG tinggi pada CVD beresiko telah dijelaskan dengan tekanan partikel yang masih
tersisa, partikel LDL konsentrasi rendah atau HDL rendah yang dihubungkan tetap tak
ditentukan. Baru-baru ini, non-HDL-C telah berubah menjadi tanda pengganti yang baik
bagi TG dan sisanya. Tekanan HTG sebagai faktor resiko CVD digaris bawahi dengan
fakta bahwa sekitar sepertiga orang dewasa memiliki TG >1.7mmol/L (lebih dari
~150mg/dL). 122 HTG dapat memiliki sebab yang berbeda (Tabel 15).
8.1 Manajemen hypertriglyceridaemia
Tindakan untuk mencegah pankreatitis akut
Salah satu resiko klinis terbesar dari kenaikan TG yang dramatis adalah
pankreatitis akut. Resiko pankreatitis adalah signifikan secara klinis apabila TG melewati
10mmol/L (lebih dari ~880mg/dL) dan tindakan untuk mencegah pankreatitis akut adalah
utama. Khususnya HTG adalah penyebab dari ~10% kasus dengan pankreatitis dan
pasien dapat mengidap pankreatitis bahkan ketika konsentrasi TG mereka adalah antara
5 hingga 10mmol/L (~440-880mg/dL).
Tabel
14
Rekomendasi
untuk
perawatan
pharmalogical
hypercholesterolaemia
Rekomendasi
Kelas a
Levelb
Meresepkan statin hingga doses tertinggi yang I
A
direkomendasikan, atau dosis tertinggi yang
dapat ditoleransi untuk meraih level target.
Pada kasus pasien intoleran terhadap statin, Iia
B
sequestrants asam bile atau asam nikotin dapat
dipertimbangkan.
Penghambat penyerapan kolesterol, sendiri atau Iib
C
dengan kombinasi sequestrans asam bile atau
asam nikotin, dapat juga dipertimbangkan dalam
kasus intoleran terhadap statin.
Apabila level target tidak tercapai, kombinasi Iib
C
statin dengan penghambat penyerapan kolesterol
atau sequestrans asam bile atau asam nikotin
dapat dipertimbangkan
a
Kelas rekomendasi
b
Level bukti
c
Referensi

penyakit
Refc
15,16,17

108.120

Masukkan pasien ke rumah sakit apabila bergejala atau amankan follow up yang
aman dan dekat pada nilai TG. Pantangan kalori dan lemak (10-15%, direkomendasikan)
39

pada diet dan tidak minum alkohol adalah keharusan. Mulailah terapi serat (fenofibrate)
dengan asam lemak n-3 (2-4g/hari) sebagai terapi tambahan atau juga asam nikotin.
Pada pasien dengan diabetes, mulailah terapi insulin untuk mencapai kontrol glycaemic
yang baik. Pada penurunan tajam nilai TG terlihat dalam 2-5 hari. Pada apharesis setting
akut dapat menurunkan TG dengan cepat. 123
Strategi untuk mengontrol plasma triglycerides
Meskipun peran TG sebagai faktor resiko CVD tetap tidak pasti, level fasting-TG
<1,7mmol/L atau kurang dari ~150mg/dL diinginkan.
Langkah pertama adalah mempertimbangkan penyebab HTG dan untuk
mengevaluasi total resiko CV. Tujuan utama adalah untuk meraih target LDL-C
berdasarkan total level resiko CV. Seperti yang telah dibandingkan dengan bukti untuk
keuntungan dari penurunan LDL-C, bukti keuntungan penurunan level TG yang naik
masih sedang.
Manejemen gaya hidup
Pengaruh dari manajemen gaya hidup level TG didokumentasikan secara
lengkap. Pengurangan berat badan dan aktifitas fisik rutin dapat menurunkan TG antara
20 hingga 30% dan diharuskan untuk pasien dengan obesitas, MetS, dan diabetes tipe 2.
Tabel 15 Kemungkinan Penyebab HTG
Predesposisi genetik
Obesitas
Diabetes tipe 2
Konsumsi alkohol
Diet tinggi karbohidrat sederhana
Penyakit renal
Hypothyroidism
Kehamilan (konsentrasi TG fisiologikal meningkat dua kali lipat selama trisemester
ketiga)
Gangguan autoimmune, seperti paraproteinemia atau SLE
Pengobatan ganda, termasuk
- Corticosteroids
- Oestrogens, khususnya yang dikonsumsi secara oral
- Tamoxifen
- Antihypertensive: -adrenergic blocking agents (kecuali carvedilol), thiazides
- Isotretinoin
- Resin penggabung asam bile
- Ciclosporin
- Resimen antiretroviral (penghambat protease)
- Pengobatan Psychotropis: phenothiazines, antipsikotik generasi kedua
HTG = hypertriglyceridaemia; SLE = systemic lupus erythematosus, TG = triglyceride
Terapi pharmalogical
Meskipun resiko CVD meningkat apabila fasting TG adalah >1,7mmol/L (lebih dari
~150mg/dL), 121 penggunaan obat untuk menurunkan TG harus dipertimbangkan pada

40

subyek dengan TG >2,3mmol/L (lebih dari ~200mg/dL) yang tidak dapat menurunkan
mereka dengan pengukuran gaya hidup, dan bila subyek beresiko CV tinggi.
Intervensi pharmalogical yang tersedia termasuk statin, fibrates, asam nikotin dan
n-3 PUFAs. Karena statin memiliki efek signifikan terhadap mortalitas dan juga sebagai
parameter CVD, obat-obat ini adalah pilihan pertama untuk mengurangi resiko total CVD
dan secara moderat menaikkan level TG. Statin yang lebih manjur (atorvastatin,
rosuvastatin dan pitavastatin) menunjukkan penurunan yang sehat pada level TG,
terutama pada dosis tinggi dan pada pasien dengan TG yang meningkat.
Fibrates
Mekanisasi tindakan
Fibrates adalah agonists dari peroxisome proliferator-activated receptor- (PPAR), bertindak melalui faktor tulisan yang mengatur berbagai langkah pada metabolisme
lipid dan lipoprotein. Dengan berinteraksi dengan PPAR-, fibrates merekrut cofactors
yang berbeda dan mengatur penempatan gen. Sebagai konsekuensi, fibrates memiliki
efektifitas yang baik dalam menurunkan level fasting TG juga post-prandial TG dan
partikel sisa lipoprotein kaya triglyceride (TRL). Efek naiknya HdL-C pada fibrates adalah
cukup.
Efektifitas pada percobaan klinis
Keuntungan klinis fibrates pada monoterapi adalah digambarkan sebagai
prospektif, acak, placebo-controlled, percobaan klinis: Studi Jantung Helsinki (HHs),
veterans Affairs High-Density Lipoprotein Trial (VA-HIT), studi Bezafibrate Infarction
Prevention (BIP) dan FIELD. 124-127 Data dari percobaan-percobaan ini telah menunjukkan
penurunan konsisten pada angka MI non-fatal (mesti sering sebagai hasil dari analisis
post-hoc), efeknya paling baik pada subyek dengan TG naik/ level HDL-C rendah.
Namun, data pada parameter hasil lain tetap samar. Maka dari itu keseluruhan efektifitas
fibrates pada hasil CVD kurang baik daripada statin. Meta analisis baru mengemukakan
bahwa terapi fibrates mengurangi event CVD utama hingga 13%[95% confidence interval
(Cl) 7-19], keuntungannya menjadi paling baik pada pasien dengan level TG naik
(>2,3mmol/L atau lebih dari ~200mg/dL). 52
Efek samping dan interaksi
Fibrates pada umumnya dapat ditoleransi baik dengan efek samping ringan,
gangguan gastro-intestinal telah dilaporkan ~55 pasien dan ruam kulit sebanyak 2%.
Pada umumnya, myopathy, kenaikan enzim liver, dan cholelithiasis mewakili isu
keamanan yang paling banyak diketahui sehubungan dengan terapi fibrates. 128 Pada
studi FIELD, kenaikan kecil namun signifikan pada timbulnya pankreatitis (0,8% vs 0,5%)
dan pulmonary embolism (1,1% vs 0,7% dan trend non-signifikan terhadap kenaikan
trombosis vena dalam (1,4% vs 1,0%) yang dapat dilihat pada mereka yang meminum
fenofebricate dibandingkan dengan placebo; ini sejajar dengan studi fabricate lain.
Kenaikan pada CK (>5 kali diatas ULN) dan ALT (> 3 kali diatas ULN) dilaporkan
lebih sering pada pasien fenofibrate daripada pasien placebo, namun timbulnya
abnormalitas ini tetap <1% pada kedua grup.
Pada studi FIELD, satu kasus rhabdomyolysis dilaporkan pada group placebo dan
tiga kasus pada group fenofibrate. 127 Resiko myopathy lebih besar pada dengan CKD dan
itu beragam dengan perbedaan fibrates dan statin yang dipakai secara kombinasi. Ini
dijelaskan oleh interaksi pharmalogical antara fibrates dan glucoronidation dari statin
41

yang berbeda. Gemfibrozil menghambat metabolisme statin melalui jalur glucoronidation

yang mengakibatkan konsentrasi plasma statin yang naik tinggi. Karena fenofibrates tidak
berbagi jalur pharmacokinetic yang sama seperti gemfibrozil, resiko myopathy lebih
sedikit dengan terapi kombinasi.
Sebagai sebuah kelas, fibrates telah dilaporkan menaikkan serum creatinine dan
homocysteine pada studi jangka panjang dan jangka pendek, namun efeknya lebih
spesifik pada fibrate. Apakah kenaikan serum creatinine merefleksikan disfungsi ginjal
atau tidak masih dalam perdebatan, namun jelas monitoring tahunan pada level
creatinine khususnya pada orang-orang dengan diabetes tipe 2 adalah perlu.
Kenaikan homocysteine oleh fibrates telah dipertimbangkan menjadi cukup
rendah dengan melihat pada resiko CVD. Namun, kenaikan yang disebabkan pada fibrate
di homocysteine mungkin akan menumpulkan kenaikan pada HDL-C dan apo A1, dan ini
mungkin akan memberikan kontribusi yang lebih kecil pada keuntungan terestimasi pada
fenofibrate pada parameter hasil. 129 Homocysteine tinggi juga menaikkan trombosit dan
hal ini akan menjelaskan trend naik ke trombosis vena dalam dan penambahan
pulmonary embolism yang terlihat pada studi FIELD.
8.3 Asam Nikotin
Mekanisme tindakan
Asam nikotin telah dilaporkan mengurangi masuknya asam lemak pada liver dan
sekresi VLDL pada liver; efek ini muncul menengahi bagian dengan efek pada hormonesensitive lipase pada jaringan otot adipose. Asam nikotin memiliki tempat aksi kunci yaitu
pada liver dan jaringan otot adipose. Pada liver asam nikotin dilaporkan menghambat
diacyglycerol acyltransferase-2 (DGAT-2) yang menghasilkan sekresi menurun partikel
VLDL dari liver yang juga direfleksikan pada penurunan partikel IDL dan LDL. 130 Asam
nikotin menaikkan HDL-C dan apo A1 utamanya dengan menstimuli produksi apo A1
pada liver. 130 Efek asam nikotin pada lipolysis dan mobilisasi asam lemak pada
adipocytes terlihat baik.
Efektifitas pada percobaan klinis
Asam nikotin telah menggandakan efek benefisial pada lipid serum dan protein
lipoprotein. 130 Asam nikotin mengurangi secara efektif tidak hanya TG tapi juga LDL-C,
merefleksikan efeknya pada semua protein yang mengandung apo B. Asam nikotin
meningkatkan lipoprotein yang mengandung apo A1, yang tercermin dalam kenaikan
HDL-C dan apo A1. Asam nikotin saat ini digunakan sebagian besar sebagai bentuk
extended release (ER). Pada dosis harian 2gram mengurangi TG hingga ~20-40% dan
LDL-C 15-18%, dan menaikkan HDL-C 13-35%.130 Saat ini data hasil yang tersedia untuk
asam nikotin dari percobaan klinik secara acak masih terbatas. 120,131. Efek yang
membantu pada pengukuran Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS) dan pada
HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS). 132 Pada pasien yang dirawat dengan statin
dengan HDL-C yang rendah, dosis tinggi, modified release nocotinic acid, dibandingkan
dengan placebo, menurunkan area dinding carotid secara signifikan, dikuantifikasi
dengan gambar resonansi magnetik selama 1 tahun. 133 Dua percobaan besar yang
sedang dilakukan adalah (AIM-HIGH dan HPS2-THRIVE) menggunakan ER asam nikotin
vs placebo sebagai tambahan simvastatin dan ER asam nikotin/laropirant vs placebo
secara berurutan pada pasien yang dirawat dengan simvastatin (plus, bila terindikasi,

42

ezetimibe) akan menyediakan data tambahan pada efek asam nikotin pada resiko CVD
yang dikombinasikan dengan terapi statin.
Pada Biologi Arterial untuk Investigasi Efek Treatment Mengurangi Kolesterol 6:
Strategi Treatment HDL dan LDL pada percobaan Atheroclerosis (ARBITER-6 HALTS)
dengan 315 pasien, ER asam nikotn ditunjukkan menjadi lebih efektif daripada azetimibe
dalam menurunkan CIMT pada terapi statin pada pasien dengan LDL-C <2,5mmol/L
(kurang dari ~100mg/dL). 134
Efek samping dan interaksi
Pada praktek klinis, reaksi kulit paling sering terjadi dan efek samping bermasalah
dan sejenisnya, sering menghalangi titrasi dosis agar efeknya maksimal, bahkan dengan
menggunakan aspirin sebagai modulator untuk flushing. Efek samping lain asam nikotin
adalah hyperuricaemia, keracunan liver dan acanthosis nigricans. Baru-baru ini, reseptor
spesifik [G protein-coupled receptor (GPR) 109A dan GPR 109B] untuk asam nikotin telah
ditemukan pada adipocytes. Menariknya, adanya reseptor-reseptor ini macrophages yang
ada dalam kulit sepertinya terhubung pada efek samping yang terbaik dari asam nikotin,
fenomena flushing yang diasosiasikan dengan rasa gatal dan geli. Mediatornya adalah
prostaglandin D2 yang dikeluarkan dari asam arachidonic. Laropiprant adalah antagonis
selektif dari aksi prostaglandin D2 pada level reseptor. Kombinasi asam nikotin/laropiprant
telah disetujui oleh European Medicines Agency (EMEA) untuk pemakaian klinis. Survey
baru mengemukakan <15% pengguna baru ER asam nikotin masih menggunakan obat
setelah 1 tahun. Hubungan yang baru diperkenalkan dengan laropiprant dapat menolong
mengurangi timbulnya efek samping. Naiknya enzim liver pada pengguna ER asam
nikotin hampir tidak ada (<1%) daripada dengan gabungan asam nikotin yang
sebelumnya. Permasalah yang mungkin dialami pada asam nikotin adalah kontrol
glycaemic dengan menaikkan level glukosa darah untuk mengobati orang-orang
penderita diabetes. Pada praktek klinis, titrasi pengobatan penurunan glukosa dapat
digunakan untuk mengatasi efek yang tidak baik ini.
8.4 n-3 asam lemak
Mekanisme tindakan
n-3 asam lemak [eicosapentaenoic acid (EPA) dan asam docosahexaenoic (DHA)]
adalah komponen minyak ikan dan diet Mediteran dan telah dipakai untuk menurunkan
TG. N-3 asam lemak pada dosis pharmacologis (>2g/hari) mempengaruhi serum lipid dan
lipoprotein, khususnya konsentrasi VLDL. Mekanisme yang mendasari dimengerti secara
buruk, meski mungkin ada hubungannya, setidaknya pada bagian, dengan kemampuan
mereka untuk berinteraksi dengan PPARs dan to menurunkan sekresi apo B.

Efektifitas pada percobaan klinis

Minyak ikan mengurangi TG ~30% namun efek pada lipoprotein lain adalah tidak banyak.
Data yang lebih detil pada hasil dibutuhkan untuk menentukan pemakaian resep n-3
asam lemak. 135 Dosis yang dianjurkan untuk total EPA dan DHA untuk menurunkan TG
bervariasi antara 2 hingga 4g per hari. Administrasi Makanan dan Obat (FDA) telah
menyetujui pemakaian n-3 asam lemak (produk resep) sebagai tambahan pada diet
apabila TG melebihi 5.6mmol/L (496 mg/dL). Penurunan rata-rata TG adalah ~30% dan
keuntungannya bergantung pada dosis, menjadi ~45% pada subyek dengan dasar nilai
43

TG >5.6mmol/L (496mg/dL). 135 Meskipun studi dari Jepang baru-baru ini pada pasien
dengan hypercholesterolaemia dilaporkan pengurangan 19% pada hasil CVD, 136,
datanya belum tersimpulkan137 dan efektifitas klinis mereka tampaknya berhubungan
dengan efek non-lipid. 138
Keamanan dan interaksi
Pemberian n-3 asam lemak adalah aman dan tanpa interaksi yang secara klinis
signifikan. Namun, efek antitrombotik dapat meningkatkan kecenderungan pendarahan,
terutama apabila diberikan sebagai tambahan aspirin/clopidogrel.
8.5 Kombinasi obat-obatan
8.5.1 Statin dan fibrates
Percobaan klinik telah menunjukkan bahwa kombinasi statin dan fibrate,
khususnya fenobrite, bezafibrate, atau ciprofibrate menghasilkan penurunan signifikan
yang lebih kuat dalam LDL-C dan TG dan juga kenaikan lebih besar pada HDL-C
daripada monoterapi. 139 Karena fibrate dan monoterapi statin dihubungkan dengan
meningkatnya resiko myopathy, resiko dapat meningkat ketika obat-obat ini diminum
bersamaan, khususnya bila dosis statin sangat tinggi. Namun resikonya 15 kali lebih
tinggi apabila gemfibrosil digunakan daripada fenofibrate digunakan bersama dengan 5
macam statin yang biasanya digunakan. Maka dari itu, sepertinya ini bukan efek kelas
dari fibrates namun lebih pada permasalahan terhadap gemfibrozil. Berdasarkan data dari
banyak percobaan, fibrates, khususnya fenofibrates karena rendahnya petensi myopathic
dapat diresepkan denhan statin untuk meningkatkan prestasi tujuan lipid pada pasien
dengan atherogenic combined dyslipidaemia, terutama pasien dengan MetS dan/atau
diabetes. Pasien harus diinstruksikan tentang gejala peringatan (myalgia), namun efek
berlawanan seperti itu sangatlah jarang hingga tidak seharusnya menjadi alasan untuk
menentang treatment gabungan pada pasien yang sangat membutuhkannya. Kombinasi
ini harus diresepkan dengan peringatan pada pasien yang juga menerima obat lain
termetabolis melalui cytochrome P450. Fibrates harus diminum pagi hari dan statin pada
malam hari untuk meminimalisir konsentrasi puncak dosis. Menghindari penambahan
gemfobrozil pada resimen statin dianjurkan.
Pada percobaan Action to Control cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), 141
pasien dengan diabetes tipe 2 kombinasi terapi fenofibrate dengan simvastatin tidak
mengurangi angka CVD seperti yang dibandingkan dengan simvastatin sendiri ketika
semua pasien dianalisa bersama. Namun, pasien yang menderita level TG yang
meningkat (2.3 mmol/L atau 204mg/dL) dan level HDL dibawah (0.88mmol/L atau
34mg/dL) mewakili 17% dari semua peserta mengambil keuntungan dari terapi
kombinasi. Hasil ini mirip dengan analisi post-hoc yang dilakukan pada HHS, 124 BIP126
dan studi FIELDS. 127 Maka dari itu, hasil dari ACCORD serta dari percobaan sebelumnya
menganjurkan bahwa tambahan fenofibrate pada statin akan menguntungkan beberapa
pasien dengan diabetes tipe 2 ber-TG tinggi/HDL-C rendah dari pola dyslipidaemic.
8.5.2 Statin dan Asam Nikotin
Kombinasi ER asam nikotin dengan dosis moderat statin memberikan kenaikan
signifikan pada HDL-C dan penurunan pada TG daripada statin dosis tinggi atau
kombinasi statin dengan ezetimibe. 142 Pasien yang menerima terapi statin, sebagian
besar simvastatin atau atorvastatin, dengan asam nikotin melaporkan timbulnya all-cause
44

adverse event, dan timbulnya flushing adalah mirip pada pasien dengan atau tanpa
treatment statin. Terapi kombinasi triple asam nikotin, simvastatin dan ezetimibe
menunjukkan penurunan yang kuat pada LDL-C dan peningkatan kuat terhadap HDL-C
daripada dengan obat itu sendiri atau dengan treatment statin/ezetimibe. 143 Beberapa
studitelah menunjukkan bahwa kombinasi asam nikotin dengan colestipol menyebabkan
frekuensi yang lebih tinggi pada regresi absolut pada atherosclerotic lesions daripada
colestipol digunakan sendiri. 144 Studi HATS menunjukkan tidak hanya regresi kecil
coronary plaque yang diukur secara angiografis karena treatment asam nikotin dan statin
yang dibandingkan dengan progress yang diobservasi pada placebo, namun juga
menurunkan 90% resiko event CV, meskipun pada pasien yang sedikit. 145
8.5.3 Statin dan n-3 asam lemak
Treatment dengan kombinasi n-3 asam lemak 4g/hari dan simvastatin disebabkan
penurunan kuat pada konsentrasi TG dan peningkatan kecil namun signifikan pada HDLC ketika dibandingkan dengan statin sendiri. 146 Menambahkan n-3 asam lemak pada
pravastatin dan fenofibrate dalam kombinasi triple yang menurunkan konsentrasi TG lebih
jauh dan homocysteine pada pasien dengan diabetic dyslipidaemia. Tidak ada interaksi
signifikan pada obat apapun dengan n-3 asam lemak pernah digambarkan.
Tabel 16 Rekomendasi treatment obat untuk HTG
Rekomendasi
Kelas a
Levelb
Refc
Khususnya pada pasien resiko tinggi (lihat atas),
menurunkan HTG dengan menggunakan obatobat berikut ini:
Direkomendasikan:
I
B
127
Fibrates
Harus dipertimbangkan:
IIa
B
131
- Asam nikotin
- Asam nikotin+laropiprant
Iia
C
- N-3 asam lemak
Iia
B
135,136
- Statin+asam nikotin
Iia
A
142, 145
- Statin+fibrated
Iia
C
Boleh dipertimbangkan
- Kombinasi
Iia
B
146
e
- Dengan n-3 asam lemak
a
Kelas rekomendasi
b
Level bukti
c
Referensi
d
Bukti untuk penurunan lipid tambahan, dibandingan dengan monoterapi
e
Bukti untuk pencegahan CvD dengan menggunakan kombinasi terapi pada pembatasan
secara umum
CVD = penyakit kardiovaskular, HTG = hypertriglyceridaemia
Pada satu studi EPA yang digabungkan dengan pravastatin dosis rendah atau
simvastatin dibandingkan dengan terapi statin sendiri menurunkan event coronary utama
tanpa mengubah angka kematian cardiac mendadak. 136 Namun, karena efek efek
tersebut didapat tanpa perubahan yang signifikan pada TC, LDL-C atau HDL-C dan
hanya penurunan sedikit pada TG, EPA menurunkan resiko CAD dengan mekanisme
45

selain menurunkan LDL-C. Pada analisa subgrup, treatment gabungan seperti itu juga
menurunkan timbulnya event CAD pada pasien resiko tinggi dengan MetS dan Tg
tinggi/pola HDL-C dyslipidaemic rendah.
Rekomendasi untuk treatment obat untuk HTG ditunjukkan pada tabel 16.
9. Obat mempengaruhi lipoprotein konsentrasi tinggi
Lipoprotein konsentrasi tinggi dan resiko penyakit kardiovaskular
Level HDL yang rendah menunjukkan predictor yang kuat, independen dan terbalik pada
resiko pengembangan prematur pada atherosclerosis dan CVD. 11 Kemudian, penurunan
resiko CV pada level HDL-C dramatis khususnya pada range HDL-C dari ~0,65 hingga
1,17 mmol/L (24-45mg/dL). 148 Kenaikan 7.5% dalam HDL-C, bersama dengan
pengurangan LDL-C pada target <2.0mmol/L (kurang dari ~80mg/dL), diwakilkan pada
syarat minimum untuk regresi plaque pada meta-analysis 4 percobaan intervensi, yang
melibatkan pemakaian intravascular ultrasound untuk mengevaluasi perubahan volume
coronary atheroma.
Konsentrasi plasma rendah HDL-C adalah karakteristik diabetes tipe 2 dan juga
gabungan dari dyslipidaemia, renal dan hepatic insuficiency states, dan penyakit
autoimmune. Sebagai tambahan dari reandahnya HDL-C, keadaan penyakit ini
menunjukkan derajat yang moderat atau yang ditandai dari HTG. Metabolisme
intravaskular dari lipoprotein yang kaya akan tg (utamanya vldl) secara intim dihubungkan
pada HDL. Kenaikan dari obat pada HDL-C akan mengarah pada pengurangan benefisial
pada kandungan kolesterol VLDL dan LDL; besarnya pengurangan pada VLDLcholesterol (VLDL-C) dan LDL-C dalam situasi ini cenderung untuk berbeda sebagai
fungsi mekanisme spesifik dari aksi pharmalogical agent yang dimaksud, seperti dosis
yang digunakan dan basis lipid phenotype. Kemudian, prosentase naik HDL-C naik
mengikuti treatment yang cenderung makin baik pada subyek dengan level basis paling
rendah. 150
Pilihan yang tersedia untuk menaikkan HDL-C yang rendah hanya ada beberapa.
Sedangkan level HDL-C dapat dinaikkan sampai ~10% dengan mengimplementasikan
perubahan gaya hidup therapeutic, termasuk mengurangi berat badan, olahraga, berhenti
merokok, dan konsumsi alkohol yang sedang, banyak pasien akan membutuhkan
intervensi pharmalogical apabila level target harus ditentukan. Namun, sampai sekarag
belum ada bukti jelas akan kenaikan HDL-C merupakan hasil pencegahan CVD. Hal ini
dites pada Dalcetrapib Outcomes (dal-OUTCOMES), HPS2-THRIVE (nicotinic acid plus
statin), AIM-HiGH (nicotinic acid on background statin), dan Evaluasi Acak pada Efek
Anacetrapib melalui percobaan modifikasi.
9.1 Statins
Statin memproduksi kenaikan sedang pada HDL-C. Pada meta analisis146 baru
beberapa studi intervensi pada pasien dyslipidaemic, kenaikan pada HDL-C bervariasi
dengan dosis masing-masing statin; kenaikan seperti itu biasanya terbatas pada range 510%.
Sebagai hasil dari penurunan pada atherogenic lipoprotein yang mengandung
apo-B oleh statin, sulit untuk menilai tingkat dimana efek yang lebih kecil pada level HDLC dapat berkontribusi pada penurunan yang diobservasi secara menyeluruh pada resiko
CV yang dilihat secara konsisten dalam percobaan intervensi statin. Disamping efek
tersebut, resiko CD yang meningkat dihubungkan secara khusus dengan level HDL-C
46

yang hanya sebagian dikoreksi dengan treatment statin pada percobaan Treatment to
New Targets (TNT). 151
9.2 Fibrates
Sebagai kelas, fibrates berbeda pada potensi mereka untuk memodulasi profil
atherogenic lipid dengan menurunkan level TG (hingga 50%) dan dengan menaikkan
HDL-C (hingga 10-15% pada studi jangka pendek). Namun, efek kenaikan HDL telah
ditandai kurang dari (<5%) dalam percobaan intervensi jangka panjang pada orang
dengan diabetes tipe 2127,141; perbedaan seperti ini muncul untuk mencerminkan
perbedaan mereka pada afinitas untuk PPARs dan untuk PPAR-. 152
9.3 Asam nikotin
Asam nikotin muncul untuk meningkatkan HDL-C dengan menurunkan sebagian
katabolisme HDL dan utamanya dengan menaikkan sintesis apo A1 pada liver. Efeknya
dianggap sebagai yang paling relevan untuk fungsi HDL. 112
Efektifitas pada percobaan klinis dan efek samping serta interaksi obat telah
digambarkan pada bagian 8.3.
9.4 Cholesteryl ester mentransfer penghambat protein
Pendekatan pharmalogical yang paling efektif adalah untuk menaikkan level HDL-C yang
rendah yang melibatkan penghambatan langsung dari cholesteryl ester transfer protein
(CETP) oleh penghambat molekul kecil, yang akan menimbulkan kenaikan HDL-C hingga
100% pada basis yang bergantung pada dosis. Diantara tiga penghambat CETP yang
dikembangkan (torcetrapib, dalcetrapib, dan anacetrapib), torcetrapib ditarik mengikuti
kelebihan mortalitas pada cakupan torcetrapib dalam percobaan Investigasi Manajemen
Level Lipid untuk Mengerti Pengaruhnya pada Event Atherosclerotic (ILLUMINATE).
Secara retrospektif, efek deleterious timbul pada torcetrapib yang muncul
utamanya karena toksisitas off-target yang berhubungan dengan aktivasi reninangiotensin-aldosterone system (RAAS). Pengembangan dalcetrapic dan anacetrapib
sedang berjalan, dan percobaan Dal-OUTCOMEStelah diluncurkan baru-baru ini;
percobaan ini adalah percobaan keamanan dan hasil dalcetrapib pada pasien-pasien
ACS. Percobaan fase III (REVEAL) dengan anacetrapib akan dimulai pada tahun 2011.
9.5 Perspektif masa depan
Pengembangan utama dalam pencarian agen efektif untuk menaikkan HDL-C dan apo A1
dengan keuntungan pada atherosclerosis dan event CV ada di horizon. Diantara mereka,
ketertarikan utama difokuskan pada apo A1 memitic peptides yang tidak hanya aktif
dalam cellular cholesterol affluz, namun dapat juga menggunakan efek anti-radang.
Tabel 17 Recomendasi apabila treatment obat HDL-C dipertimbangkan
Rekomendasi
Asam nikotin saat ini adalah obat yang paling
efisien untuk menaikkan HDL-C dan harus
dipertimbangkan
Statin dan fibrates menaikkan HDL-C dengan
magnitude yang mirip dan obat-obat ini boleh
dipertimbangkan.

Kelas a
Iia

Levelb
A

Refc
112

Iib

141, 151

47

Efektifitas fibrates untuk menaikkan HDL-C Iib

mungkin melemahkan orang-orang berpenyakit
diabetes tipe 2
a
Kelas rekomendasi
b
Level bukti
c
Referensi
HDL-C = high density lipoprotein-cholesterol

127, 141

Tabel 18 Rangkuman efektifitas combinasi obat untuk manajemen dyslipidaemia

campur
Pada dyslipidaemia terkombinasi kenaikan HDL-C dan penurunan TG diatas penurunan
LDL-C yang dapat diraih dengan statin, dapat dipertimbangkan. Maka dari itu, kombinasi
statin dengan asam nikotin dapat dipertimbangkan, namun efek berlawanan (flushing)
dapat mempengaruhi pemenuhan.
Kombinasi statin dengan fibrates dapat dipertimbangkan ketika memonitor myopathy,
namun kombinasi dengan gemfobrozil harus dihindari
Apabila TG tidak dikontrol oleh statin atau fibrates, resep n-3 asam lemak boleh
dipertimbangkan untuk menurunkan TG lebih lanjut, dan kombinasi-kombinasi ini aman
dan dapat ditoleransi dengan baik.
Hdl-C= high density lipoprotein-cholesterol; LDL-C = low density lipoprotein-cholesterol;
TG = triglyceride
Tabel 17 menyebutkan rekomendasi ketika mempertimbangkan treatment obatHDL-C
rendah.
Tabel 18 merangkum efektifitas kombinasi obat pada manajemen dyslipidaemia campur.
10. Manajemen dyslipidaemia pada setting klinis yang berbeda
10.1 Familial dyslipidaemia
Level lipid plasma adalah ditentukan sebagian besar oleh faktor genetis. Pada
bentuknya yang lebih ekstrim, inii dinunjukkan sebagai familial dyslipidaemia. Sejumlah
gangguan lipid monogenik telah diidentifikasi dan diantara FH tersebut yang paling umum
dan terkait kuat dengan CVD. Yang paling umum adalah pola warisan tidak menyebutkan
bahwa ada gangguan gen utama (monogenic) yang menyebabkan ketidaknormalan,
namun mengarah pada bersumber dari warisan lebih dari varian gen lipoprotein sendiri
yang mungkin memiliki efek kecil namun dengan kombinasi bersama yang lainnya akan
memiliki pengaruh yang lebih besar pada TC, TG atau HDL-C. Pola warisan ini disebut
poligenik. Sangat umum diketahui bahwa LDL-C tinggi, TG tinggi, attau HDL rendah
mempengaruhi beberapa anggota keluarga.
10.1.1 Familial combined hyperlipidaemia
FCH adalah prevalent genetic dyslipidaemia (1:100) dan sebab yang penting pada
CAD prematur. FCH dikarakterisasikan oleh kenaikan level LDL-C, TG atau keduanya.
Phenotype bervariasi bahkan diantara anggota dari keluarga yang sama. FCH
membagikan sebagian overlap phenotype dengan diabetes tipe 2 dan MetS. FCH adalah
penyakit kompleks dan phenotype ditentukan dengan interaksi dari multiple susceptibility
genes dan lingkungan. Phenotype dalam keluarga bahkan menunjukkan variabilitas tinggi
48

interperson dan intraperson berdasarkan pada nilai lipid (TG, LDL-C, HDL-C dan apo B).
Maka dari itu, diagnosa praktek klinis yang umumnya dilupakan adalah kombinasi apo B
>120mg/dL + TG >1,5mmol/L (133mg/dL) dengan sejarah keluarga dengan CVD
prematur dapat dipakai untuk mengidentifikasi subyek yang kemungkinan besar memiliki
FCH. 154 Riset baru-baru ini sedang dilakukan untuk menentukan penanda genetis;
semoga pendekatan ini akan memfasilitasi diagnosis dyslipidaemia genetik yang
umumnya ditemukan.
Konsep fCH juga bernilai klinis dalam menilai resiko CV. Hal tersebut menekankan
pentingnya mempertimbangkan sejarah keluarga dalam memutuskan seberapa teliti
untuk memperlakukan dyslipidaemia dan menaikkan level LDL-C menjadi lebih beresiko
ketika HTG juga ditemukan. Pengobatan statin telah ditunjukkan untuk mengurangi resiko
CV dengan jumlah yang sama pada orang dengan HTG sebagaimana merka yang tanpa
HTG. Mereka kemungkinan akan mengambil keuntungan dari terapi hypochoesterolaemic
karena resiko absolutnya sering lebih besar pada mereka yang memiliki HTG.
10.1.2 Familial hypercholesterolaemia
Heterozygous familial hypercholesterolaemia (HeFH) mempengaruhi besarnya ~1 dari
500 orang Eropa. Hal ini secara dominan adalah kondisi yang diwariskan dan biasanya
adalah penetrant secara penuh. Individu yang terkena biasanya memiliki level LDL-C
sekitar dua kali dari saudara kandung mereka yang tidak terkena. Hal ini karena proporsi
dalam mensirkulasikan LDL yang dapat dikatabolisasikan menurun. Biasanya hal ini
karena mutasi LDLR. Terkadang sindrom HeFH dapat disebabkan oleh mutasi gen selain
oleh LDLR. Salah satu dari ini proprotein convertase subtilisin/Kexin 9 (PCSK9) dan
lainnya adalah apo B.
Secara klinis, HeFH dapat dikenali khususnya level tinggi dari LDL-C dengan
range 5-10 mmol/L (~200-400mg/dL) saat dewasa. Biasanya level TG normal, namun
terkadang dapat naik ketika dewasa, khususnya apabila mereka obese. Tipikal pasien
HeFH mungkin secara penampilan tidak sesuai dengan konsep semua dokter klinik akan
individu yang mudah terkena coronary. Metode estimasi resiko CVD berdasarkan pada
persamaan resiko multivariasi yang tidak sesuai untuk memperkirakan resiko individual
dengan FH. Lalu, resiko yang berhubungan dengan HeFH dapat diatasi secara
substansial dengan pengobatan awal. Bagi yang tidak dirawat, mayoritas pria dan wanita
akan memiliki penyakit coronary ketika berusia 60 dan separuh jumlah pria dan 15%
wanita akan meninggal. Sedangkan pasien yang mulai mendatangi klinik lipid sebelum
mereka mengembangkan CAD klinis dapat menikmati harapan hidup apabila diatur
dengan baik.155 Tinjauan ekstensif dari literatur dan pengobatan FH dapat ditemukan pada
laporan National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).156
Strategi untuk kasus heterozygous familial hypercholesterolaemia pada sejarah keluarga.
Seringkali perhatian terpusat pada kemungkinan bahwa HeFH dapat ditemukan
pada keluarga karena terjadinya coronary event dalam umur-umur awal anggota
keluarga. Namun terkadang pasien pria dapat mewarisi HeFH dari ibunya dan dirinya
sendiri memiliki event CAD sebelum sang ibu memiliki gejala CAD. Sejarah keluarga awal
CVD adalah tentu saja semuanya terlalu umum di negara-negara dengan meratanya
CVD dengan alasan yang lain dari HeFH. Kepercayaan akan sejarah keluarga dapat
menyesatkan pada diagnosis HeFH. Namun, TC yang meningkat dengan adanya CAD
pada pria sebelum umur 50 atau sebelum umur 60 pada wanita seharusnya mendorong
pemeriksaan keluarga untuk kasus lain dari TC yang meningkat.
49

Tendon xanthormata. Corneal arcus atau canthelasmata pada orang muda harus
selalu mendorong pengukuran TC tapi tidak ada yang spesifik untuk HeFH.
Tabel 19 Kriteria diagnostik untuk diagnosis HeFH menurut MedPed dan WHO158
Kriteria
Skor
Sejarah keluarga
Keluarga generasi pertama yang dikenal 1
dengan CAD prematur dan/atau keluarga
generasi pertama dengan LDL >95th
centile
Keluarga generasi pertama dengan Tx 2
dan/atau anak-anak <18 dengan LDL-C
>95th centile
Sejarah klinis
Pasien memiliiki CAD prematur
2
Pasien
memiliki
cerebral/peripheral 1
vascular desease prematur
Pemeriksaan fisik
Tx
6
Arcus cornealis dibawah umur 45 tahun
4
LDL-C
>8,5 mmol/L(lebih dari~330mg/dL)
8
6,5-8,4mmol/L (~250-329mg/dL)
5
5,0-6,4mmol/L (~190-249mg/dL)
3
4,0-4,9mmol/L (~155-189mg/dL0`
1
Definite Fh
Skor >8
Kemungkinan Fh
Skor 6-8
Kemungkinan FH
Skor 3-5
Tidak ada diagnosa
Skor <3
Premature CAD: laki-laki sebelum 55 tahun; wanita sebelum 60 tahun.
CAD = coronary arteri desease; FH = familial hypercholesterolaemia; HeFH =
heterozygous familial hypercholesterolaemia; LDL-C = low density lipoprotein-cholesterol;
Tx = tendon xanthomata; WHO = World Health Organization.
Adanya tendon xanthomata adalah diagnostic virtual dari HeFH. Sebab lain adalah
homzygous FH (HoFH), cerebrontendinous xanthomatosis, dan sitosterolaemia, semua
yang sangat langka. Tempat yang paling umum untuk menemukan tendon xanthomata
adalah pada tendon ekstensor pada dorsum tangan dan pada tendon Achilles. Kriteria
MedPed dan WHO telah dipakai secara luas untuk mengidentifikasi HeFH phenotype
(Tabel 19)157. Kriteria lain yang umum digunakan adalah kriteria Dutch dan kriteria dari
daftar Simon Broome.159 Penggunaan level LDL-C yang terkait umur pada kriteria Dutch
membantu diagnosis masa kanak-kanak.
Pemeriksaan masa kanak-kanak. Level TC yang tinggi ada sejak lahir pada HeFH.
Karena ada beberapa sebab kolesterol tinggi lainnya yang ada pada masa kanak-kanak,
penemuan LDL-C yang naik adalah diagnostic virtual HeFH. Yang terbaik adalah
menghindari pengukuran TC pada 6 minggu pertama karena level HDL-C mungkin akan
tinggi dan dapat mengaburkan level LDL-C pada HeFH. Setelah itu, pengukuran TC
dapati didiagnosa secara virtual, tidak seperti orang dewasa. Level TC pada masa kanakkanak naik hingga dorongan pertumbuhan puber, ketika menurun hingga pertumbuhan
yang terakselerasi turun, dimana sesudahnya mulai meningkat ke level dewasa. Namun
seharusnya diingat bahwa anak-anak pada keluarga-keluarga yang memiliki satu anggota
keluarga yang terinfeksi HeFH menjalankan diet khusus, jadi kasus batas dari keluarga

50

harus dipandang dengan kehati-hatian. Hal tersebut di keadaan dimana diagnosis DNA
mungkin paling berharga.
Cascade family screening dengan menggunakan phenotype. Memeriksa resiko
CVD pada level nasional biasanya tidak dimulai sebelum umur 40-50tahun. Pada
cascade family screening, sejarah keluarga didapatkan dari pasien dengan HeFH yang
jelas dan datang ke lipid klinik. Sejarah keluarga , yang memasukkan detil kontak dari
keluarga besar, biasanya diambil oleh perawat yang terlatih yang kemudian mengatur
profil lipoprotein pada keluarga besar ini. Hasil kasus yang diharapkan adalah ~50%
keluarga telah diperiksa, yaitu yang dekat dengan apa yang diobservasi dalam praktek.
Proses dapat berulang untuk kasus yang mana saja terdeteksi (cascading). Sistem ini
membutuhkan jaringan nasional klinik lipid yang terbangun dengan dokter umum,
kardiologis, dan dokter lain serta perawat yang sadar akan proses dan pentingnya
merujuk pada kasus yang diduga pada klinik lipid.
Genotyping. Identifikasi mutasi menyebabkan HeFH pada pasien individu lebih
mudah untuk merenungkan ketika mutasi ditemukan yang relatif berjumlah sedikit. Tentu
saja sekali mutasi pada suatu keluarga ditemukan, proses screening pada anggota
keluarga lain menjadi lebih mudah dan lebih murah. Identifikasi mutasi pada lain-lain akan
membutuhkan urutan LDLR, PCSK9 dan apo B. Klinik spesialisasi lipid dan laboratorium
dapat menyediakan pelayanan ini.
Perawatan. Tidak dapat ditekankan bahwa manajemen HeFH tidak secara
sederhana melibatkan anjuran tentang gaya hidup sehat dan resep obat penurun lipid,
namun juga memastikan pasien telah memiliki akses untuk meninvestigasi untuk
mendeteksi kebradaan penyakit atherothrombotic yang signifikan. Idealnya manajemen
HeFH melibatkan klinik lipid. Anjuran gaya hidup, khususnya tentang diet dan
menghindari merokok penting dalam HeFH.
Treatment obat harus teliti namun harus pula dipergunakan secara hati-hati pada
wanita berpotensi mengandung anak.155 Sepertinya tidak ada alasan untuk mengadopsi
target LDL-C untuk pengobatan statin berbeda dari pengobatan yang meningkatkan
resiko pasien. Namun harus disadari bahwa bahkan dengan terapi dosis maksimum,
seseorang tidak dapat mengharapkan pasien level tinggi pada pre-treatment LDL-C untuk
mencapai level <1,8mmol/L (kurang dari ~70mg/dL); reduksi maksimal LDL-C yang dapati
diraih tanpa efek samping harus menjadi target. Umumnya atorvastatin atau rosuvastatin
tertitrasi menjadi dosis maksimum yang dibutuhkan. Untuk mereka yang LDL-Cnya tetap
tinggi selain ini, terapi kombinasi harus dipertimbangkan (lihat atas).
Tabel 20 menyebutkan rekomendasi untuk deteksi dan treatment pada pasien
dengan HeFH.
Homozygous familial hypercholesterolaemia. HoFH jarang ada di populasi Eropa
(~1 dari 106 kelahiran) kecuali ada efek gen penemu atau consanguinity yang dialami
contohnya pada imigran dari Asia. Kedua orangtuanya akan memiliki HeFH dan ada satu
dari empat kemungkinan bahwa seorang anak terlahir akan memiliki HoFH. Apabila
orangtua heterozygous tidak berkaitan, mereka biasanya tidak akan memiliki mutasi yang
sama maka dari itu seorang anak dengan diagnosis HoFH akan ada dalam termin genetik
yang ketat gabungan heterozygote. Meskipun begitu HoFH akan selalu menjadi penyakit
serius yang apabila tidak ditangani akan mengarah pada kematian khususnya pada
waktu dewasa atau awal masa dewasa karena myocardial ischaemia atau aortic stenosis.
Prognosis terburuk terjadi ketika mutasi keduanya mengarah pada kegagalan total pada
pernyataan LDLR daripada untuk pernyataan cacat LDLR. 160 Diagnosa sebelum kelahiran
adalah mungkin. Ketika kehamilan direncanakan, pasangan yang mengetahui kasus
51

HeFH harus mengecek level TC mereka untuk tidak memasukkan kemungkinan bahwa
mereka juga memiliki HeFH.
Anak yang tertular mengembangkan florid tendon xanthomata dan orange-yellow
subcutaneous planar serta tuberose xanthomata pada pantat, antecubital fossae, lutut,
dan tangan biasanya pada jarak antar jari. Perawatan dengan statin dan LDL apheresis
harus dilaksanakan di tempat spesialis sejak dari usia muda. Penghambat MTP dan
pendekatan apo B antisense dapat digunakan untuk meningkatkan pengurangan LDL.
Tabel 20 Rekomendasi untuk deteksi dan pengobatan pasien dengan HeFH
Rekomendasi
Kelas a
Levelb
FH dicurigai ada pada pasien dengan CVD berumur <50thn I
C
untuk pria dan <60 thn untuk wanita. Subyek keluarga
dengan CVD prematur atau pada subyek dengan FH yang
diketahui dalam suatu keluarga
Direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosa dengan I
C
kriteria klinik atau ketika sumber tersedia dengan analisis
DNA.
Family screening diindikasikan ketika seorang pasien I
C
dengan HeFH didiagnosa, apabila sumber daya tersedia
direkomendasikan untuk melakukan ini sebagai cascade
screening
Pada HeFH dosis tinggi statin direkomendasikan dan ketika I
C
dibutuhkan dikombinasikan dengan penghambat penyerapan
kolesterol dan/atau sequestrant asam bile.
Anak-anak yang orangtuanya memiliki FH direkomendasikan I
C
untuk:
-didiagnosa se-awal mungkin
-dididik untuk mengadopsi diet yang sesuai
-untuk menerima perawatan pharmalogical dalam masa
akhir kanak-kanak atau pada saat dewasa.
Anak-anak dengan HoFH membutuhkan perhatian ekstra I
C
sejak tahun awal pertumbuhannya
Perawatan bertujuan untuk mencapa LDL-C pada subyek Iia
C
beresiko tinggi (<2,5mmol/L, kurang dari ~100mg/dL) atau
adanya CVD pada subyek resiko tinggi (<1,8mmol/L, kurang
dari ~70mg/dL). Apabila target tidak dapat dicapai
penurunan maksimal pada LDL-C harus dipertimbangkan
menggunakan kombinasi obat yang sesuai pada dosis
tertoleransi.
a
Kelas rekomendasi
b
Level bukti
CABG penting pada saat masa akhir remaja atau awal 20an. Apabila transplantasi
cardiac dilakukan, pertimbangan harus juga diberikan pada transplantasi liver untuk
menyediakan hepatitic LDLRs yang berfungsi.
10.1.3 Familial dysbetalipoproteinaemia
Familial dysbetalipoproteinaemia (tipe III dari hyperlipoproteinaemia; sisa
penyembuhan penyakit) adalah jarang dan biasanya diwariskan sebagai autosomal
52

recessive disorder dengan variabel penetrance. Jarang ditemukan pada wanita yang
menopause. Mayoritas kasus adalah homozygous untuk apo E2. Apo E penting untuk
pembersihan hepatitis dari sisa-sisa chylomicron dan IDL. Apo E2 menggabungkan
kurang dari E3 atau E4 untuk hepatic receptor. Namun, tanpa sebab kebetulan dari
dyslipidaemia, apo E2 homozygosity tidak secara umum menyebabkan sindrom familial
dysbetalipoproteinaemia. Gejalanya sering kali berkembag pada adanya dyslipidaemia
yang dihubungkan dengan HTG, diabetes melitus, obesitasatau hypothyroidism.
Familial dysbetalipoproteinaemia memproduksi sindrom klinis dimana TC dan TG
dinaikkan sebelum treatment. Pasien akan mengalami tubero-eruptive xanthomata,
khususnya diatas siku dan lutut dan palmar xanthomata pada lipatan kulit di tangan dan
lengan. Resiko CAD sangatlah tinggi, dan juga merata pada atherosclerosis dari arteri
femoral dan tibial. Test pendeteksian yang sederhana untuk dysbetalipoproteinaemia
untuk mengukur rasio apo B pada TC. Apabila <0,15 (memakai g/L untuk apo B dan
mmol/L untuk TC) besar kemungkinan Familial dysbetalipoproteinaemia.
Umumnya, deteksi apo E2 homozygosity pada pasien dyslipidaemic adalah
konfirmasi yang dapat dipercaya untuk diagnosis dan dapat dengan mudah dilakukan
pada klinik spesialis lipid. Pada pasien lebih tua dengan xanthomata mewakili mereka
dengan Familial dysbetalipoproteinaemia yang membuktikan tidak menjadi homozygote
untuk apoE2, paraprotein harus dicari.
Perawatan Familial dysbetalipoproteinaemia harus dilakukan di klinik spesialis.
Banyak kasus merespon baik pada fibrate dan statim, dan secara meningkat
dikembangakan dengan cara dikombinasikan.
10.1.4 defisiensi familial lipoprotein lipase
Kerusakan besar pada katabolisme chylomicrons dan VLDL menghasilkan
chylomicronaemia dan level TG >15 mmol/L (~1330mg/dL). Hal tersebut terjadi pada
pasien yang homozygous atau gabungan heterozygote untuk mutasi pada enzim
lipoprotein lipase (LPL). Kerusakan yang hampir sama pada katabolisme TG dapat
diproduksi oleh pewaris kekurangan ap C2. Mutasi pada gen pada apolipoprotein lain
(apo CIII dan apo A5) atau protein berinteraksi juga muncul sebagai sebab
hypertriglyceradaemia parah.yang dapat menyebabkan kerusakan parah pada pankreas.
10.1.5 kerusakan genetik lain pada metabolisme lipoprotein (lihat tabel 21)
Terkadang pasien mengalami level yang sangat rendah pada LDL-C atau HDL-C.
Hypolipidaemia genetik yang paling umum adalah hypobetalipoproteinaemia yang secara
dominan diwariskan dan sering karena truncation dari apo B. Serum LDL-C biasanya
antara 0,5 sampai 1,5mmol/L (~20-60mg/dL).

Table 21.Gangguan Genetik dari Metabolisme Lipoprotein

Gangguan
HeFH

Prevalens
i
1 in 500

Gen
LDLR
PCSK

Efek
terhadap
lipoprotei
n
LDL

53

HoFH

1 in 104

FCH

1 in
100/200

Dysbetalipopr
oteinemia
Familial
Defisiensi
lipoprotein
lipase Familial
Tangier
disease
(analphalipopr
oteinemia)
Defisiensi
LCAT familial
(fish eye
disease)

9
APO
B
LDLR
USFI
+
gen
modifi
kasi

1 in 5000

APO
E

1 in 106

LPL
APO
C2

1 in 106

ABC-I

1 in 106

LCAT

LDL
LDL,
VLDL,
apoB
IDL
dan
kilomikron
remnants
( VLDL)
Kilomikron
dan VLDL
HDL

HDL

FH = familial hypercholesterolaemia;
HeFH = heterozygous familial hypercholesterolaemia;
HoFH = homozygous familial hypercholesterolaemia;
HDL = high-density lipoprotein;
IDL = intermediate-density lipoprotein;
LCAT = lecithin cholesterol acyltransferase; LDL low-density lipoprotein;
VLDL = very low density lipoprotein.
10.2 Anak-anak
Diet adalah andalan pengobatan untuk dislipidemia pada masa kecil.Hanya di FH
harus dipertimbangkan diberikan penurun lipid obat pengobatan. Dalam kasus lain dari
dislipidemia pada anak-anak, difokuska harus diet dan mendapat pengobatan yang
mendasari gangguan metabolisme. Dalam kasus HeFH, pengobatan statin umumnya
ditahan sampai kira-kira antara usia 10 dan 18 tahun. Ada bukti dari pengukuran USG
karotis yang meningkat CIMT dibandingkan dengan saudara yang belum mewarisi HeFH
dapat dideteksi dari usia 10 tahun dan seterusnya, dan bahwa perkembangan CIMT
meningkat dapat diperbaiki dengan terapi statin dan / atau apheresis. Itulah usia yang
tepat di mana untuk memulai pengobatan statin.Namun, soal untuk penilaian
klinis.umumnya pengobatan sebelum usia 18 tahun akan ditunjukkan anak laki-laki
dengan riwayat keluarga biasanya merugikan, karena diketahui bahwa usia yang tingkat
pertama kerabat mengembangkan CAD gejala yang cukup berkorelasi erat. Meskipun
bukti bahwa pengobatan statin menyebabkan kerusakan janin meyakinkan, wanita harus
dianjurkan untuk menghindari kehamilan sementara mereka menerima pengobatan
tersebut.Ketika kehamilan direncanakan, statin harus dihentikan 3 bulan sebelum
pembuahan, berusaha dan tidak dimulai lagi sampai menyusui telah selesai.
10.3 Perempuan
54

Di antara beberapa studi yang telah mengevaluasi dampak dari terapi penurun lipid
pada pencegahan primer dan sekunder dari CAD, hanya sedikit yang termasuk
perempuan, biasanya dalam jumlah kecil, dan hasilnya sering tidak dilaporkan tersendiri
berdasarkan gender. Yang CTT terbaru meta-analisis, bagaimanapun,
menunjukkan bahwa manfaat keseluruhan mirip pada pria dan wanita.
Pencegahan primer
Bukti untuk efek perlindungan dari penurun lipid pengobatan pada pasien risiko
tinggi tanpa CAD sebelumnya telah definitif setan-didemonstrasikan pada
pria.Sebaliknya, bukti-bukti tersebut masih kurang kuat pada wanita. Dua meta-analisis
telah membahas efek yang berbeda penurun lipid perawatan pada pencegahan primer
kejadian CV pada wanita dengan berbagai TC dari normal ditinggikan, dan concordantly
tidak menemukan efek besar pada kematian total dan kejadian CAD pada wanita sebagai
lawan laki-laki. Yang lebih baru meta-analisis yang termasuk subkelompok perempuan
besar dari sidang JUPITER melaporkan pengurangan risiko 12% relatif (RRR) dari total
kematian dengan penggunaan statin dalam mata pelajaran berisiko tinggi tanpa pemlikasikan CVD, dengan tidak ada heterogenitas dalam efek pengobatan antara pria dan
wanita. Dengan demikian, penggunaan statin harus dipertimbangkan untuk pencegahan
primer pada wanita berisiko tinggi CV dengan indikasi yang sama bagi laki-laki.
Pencegahan sekunder
Data yang lebih berasal dari RCT besar pencegahan sekunder yang tersedia bagi
perempuan. Hasil dari uji coba ini concordantly menunjukkan bahwa terapi penurun lipid
substansial mengurangi kejadian CV pada pasien, meskipun tidak ada penurunan risiko
kematian total bisa dibuktikan. Meta-analisis Walsh et al. melaporkan, dalam sebuah
kohort dari 8272 perempuan dengan CVD sebelumnya terutama diobati dengan statin,
penurunan 26% kematian CV, pengurangan 29% dari MI, dan pengurangan 20% dari
peristiwa CAD total. CTT meta-analisis juga menunjukkan bahwa manfaat keseluruhan
mirip pada pria dan wanita. Oleh karena itu pencegahan, sekunder
Peristiwa CV pada wanita secara rutin harus mencakup statin berbasis penurun lipid
rejimen, dengan rekomendasi yang sama dan target terapi yang diterapkan pada pria.
Obat penurun lipidNon-statin
Peran pengobatan farmakologis lainnya untuk pencegahan primer dan sekunder
dari CAD pada wanita tetap belum ditentukan.Secara khusus, asam nikotinat, ezetimibe,
atau fibrat, sendiri atau dalam kombinasi dengan statin, dapat digunakan, tergantung
pada jenis profil efek samping dan dislipidemia, meskipun tidak ada bukti definitif efek
kardioprotektif tersedia.
Tabel 22.
Manajemen dari dyslipidaemia pada wanita
Perawatan statin direkomendasikan untuk pencegahan primer
dari PJK pada wanita beresiko tinggi.
Statin direkomendasikan untuk pencegahan sekunder pada
wanita dengan indikasi dan target yang sama dengan pada
pria.
Obat-obatan penurun lipid sebaiknya tidak diberikan selama
kehamilan direncanakan, selama kehamilan atau selama
55

periode menyusui.
PJK=Penyakit Jantung Koroner
Hormon Terapi
Saat ini digunakan generasi ketiga estrogen rendah - kontrasepsi dosis progestin
oral tidak tampaknya meningkatkan kejadian koroner yang merugikan, dan dapat
digunakan, setelah penilaian awal profil lipid, pada wanita dengan tingkat TC diterima.
Sebaliknya, tindakan kontrasepsi alternatif harus direkomendasikan pada wanita dengan
hiperkolesterolemia (LDL-C 4 mmol / L, lebih dari 160 mg / dL), atau dengan berbagai
faktor risiko dan pada mereka yang berisiko tinggi kejadian trombotik.? Terapi pengganti
estrogen, meskipun beberapa efek menguntungkan pada profil lipid, belum terbukti untuk
mengurangi risiko CV dan tidak dapat direkomendasikan untuk CV pencegahan pada
wanita.Tidak ada obat penurun lipid harus diberikan selama kehamilan dan periode
menyusui karena data tentang efek samping yang mungkin masih kurang.Tabel 22
mencantumkan langkah-langkah utama dalam pengelolaan dislipidemia pada wanita.
10.4 Orang tua
Proporsi orang usia lanjut di masyarakat telah meningkat. Lebih dari 80% dari orang
yang meninggal dari Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah lebih tua dari 65 tahun.
Merokok, hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes mellitus yang memimpin faktor risiko
CVD pada semua usia, tetapi risiko absolut meningkat secara eksponensial dengan
lanjutnya usia. Pengurangan risiko pada individu yang lebih tua dari 65 tahun sangat
penting karena dua-pertiga hingga tiga perempat dari mereka memiliki baik klinis PJK
atau penyakit aterosklerosis subklinis. Hampir 25% dari laki-laki dan 42% dari wanita
yang lebih tua dari 65 tahun memiliki tingkat TC 6 Mmol/L (lebih dari 240 mg / dL).
Menurut data-data yang telah diterbitkan, orang lanjut usia adalah kelompok risiko tinggi
yang bisa mendapatkan manfaat secara signifikan dari terapi penurun lipid untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas CV. Bukti untuk hasil pengobatan di atas usia 8085 tahun sangat terbatas, dan penilaian klinis harus menggunakan panduan keputusan
yang sudah lama.
Pencegahan primer
Pendekatan optimal dari pencegahan seumur hidup bertujuan untuk mengurangi
beban total CVD dalam populasi. Pencegahan Lifetime ini meliputi tidak merokok,
kebiasaan makan yang sehat, olahraga teratur, dan menghilangkan berat badan
berlebih. Tindakan pencegahan primer pada orang tua seharusnya tidak berbeda dengan
yang dilakukan terhadap lebih muda. Bahkan, meskipun ada bukti bahwa pengobatan
hipolipidaemia pada orang tua memperpanjang hidup pada pasien tanpa CVD
sebelumnya, pengobatan mengurangi morbiditas CV (stroke,MI) pada orang tua dalam
pencegahan primer.
Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) adalah
percobaan pertama untuk mengevaluasi orang tua dengan prospektif. Pasien antara 70
dan 82 tahun yang memiliki riwayat faktor resiko untuk penyakit vaskular secara acak
pravastatin 40 mg/hari atau plasebo. Setelah 3 tahun masa tindak lanjut, pravastatin
mengurangi LDL-C tingkat sebesar 34%, TG sebesar 13%, dan risiko dari kematian
koroner, non-fatal MI, dan stroke sebesar 15%. Itu tidak bisa mengurangi Total kematian
atau meningkatkan disfungsi kognitif.
Hasil meta-analisis CTT menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan di antara RRR
56

muda dan orang tua, dan tidak melakukan meta-analisis ini dari percobaan pencegahan
primer.
Pencegahan Sekunder
Meskipun yang termasuk peserta lanjut usia sedikit, beberapa calon uji klinis telah
menunjukkan hasil yang baik dalam terapi penurun lipid pada pasien usia lanjut dengan
CAD. Survival Study Simvastatin Skandinavia (4S) menunjukkan bahwa simvastatin
penurunan jumlah mortalitas sebesar 35% dan mortalitas koroner sebesar 42% pada
kedua jenis kelamin dan pada individu berusia 60 tahun selama 5 tahun. Percobaan
The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) mengevaluasi pengaruh pravastatin pada
peristiwa koroner setelah MI dan menunjukkan kejadian koroner utama, kematian
koroner, dan stroke berkurang, masing-masing, 32, 45, dan 40% pada pasien usia lanjut,
jumlah yang diperlukan untuk mengobati (the number needed to treat atau NNT) dari
pasien yang lebih tua selama 5 tahun adalah 11 untuk mencegah satu peristiwa koroner
utama dan 22 untuk mencegah satu koroner kematian. Hasil dari studi registri MI di
Swedia menunjukkan bahwa pengobatan statin dikaitkan dengan kematian lebih rendah
di CV sangat lansia pasca-MI pasien tanpa meningkatkan risiko perkembangan kanker.
Efek samping dan interaksi
Keamanan dan efek samping statin adalah masalah perhatian khusus pada orang
tua karena orang dewasa yang lebih tua sering memiliki co-morbiditas, yakni
mengkonsumsi beberapa obat, dan telah mengubah farmakokinetik dan farmakodinamik.
Obat interaksi-statin adalah kekhawatiran terutama
karena potensi mereka untuk meningkatkan efek samping statin seperti myalgia tanpa
elevasi CK, miopati dengan CK elevasi, dan rhabdomyolysis jarang namun serius dengan
ditandai CK elevasi. Obat harus dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari efek
samping, dan kemudian dititrasi untuk mencapai optimal LDL-C dengan tingkat dosis
yang tepat.
Ketaatan Orang lanjut usia cenderung menerima obat penurun lipid atau mematuhi terapi
statin. Biaya, efek samping, peristiwa koroner yang terjadi meskipun pada penurun lipid
agen, dan persepsi bahwa obat ini tidak menguntungkan mungkin menjadi alasan untuk
ketidakpatuhan.Meningkatkan pemahaman pasien risiko CV, obat rejimen, dan potensi
manfaat ketekunan dengan terapi statin lebih lanjut dapat meningkatkan kepatuhan.
Tabel 23.Rekomendasi untuk Terapi Dislipidemia Pada Orang Tua
Rekomendasi
Kelasa
Levelb
Refc
Terapi dengan statin
direkomendasikan untuk
pasien
tua
dengan
I
B
established CVD sama
halnya dengan pasien
yang lebih muda.
Sejak orang tua sering
I
C
memiliki
komorbiditas
dan
memiliki
farmakokinetik diubah,
dianjurkan
untuk
memulai penurun lipid
obat
dengan
dosis

15,16

57

rendah dan kemudian

titrasi dengan hati-hati
untuk mencapai sasaran
tingkat lipid yang sama
seperti pada subyek
yang lebih muda.
Terapi
statin
dapat
dianggap tua dalam
mata pelajaran bebas
dari CVD, terutama di
IIb
hadapan
setidaknya
satu faktor risiko CV lain
selain usia.
a
Kelas rekomendasi
b
tingkat bukti
c
referensi
CV=Cardiovascular, CVD=cardiovascular disease

20,167

Tabel 23 menunjukkan daftar dari rekomendasi untuk terapi dislipidemia pada orang tua.
10.5 Sindrom Metabolik dan Diabetes
Mets merujuk pada kecenderungan faktor risiko tertentu untuk cluster bersamasama: obesitas sentral, mengangkat serum TG, mengurangi HDL-C, intoleransi glukosa,
dan hipertensi. Sistem skoring yang dichotomize variabel-variabel, dan memerlukan,
misalnya, tiga dari lima untuk membuat diagnosis, mungkin kehilangan beberapa risiko
yang terkait, pendekatan praktis adalah bahwa jika salah satu komponen diidentifikasi,
pencarian sistematis harus dilakukan untuk orang lain. Mets mengidentifikasi orang pada
risiko yang lebih tinggi CVD daripada populasi umum. Data dari analisis meta baru
menunjukkan bahwa orang dengan mets memiliki peningkatan 2 kali lipat dalam hasil CV
dan 1,5 kali lipat peningkatan semua penyebab kematian. Bagaimana untuk menangkap
risiko tambahan di luar faktor risiko tradisional dalam praktek klinis adalah masalah yang
diperdebatkan, bahkan definisi mets tidak sepenuhnya harmonis.Sebuah com-bination
lingkar pinggang tinggi dan elevasi dari TG adalah alat skrining yang sederhana dan
murah untuk membedakan orang dengan mets beresiko CVD tinggi untuk evaluasi risiko
global.Karena CVD merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas baik pada
orang dengan diabetes, epidemi global diabetes tipe 2 kedepan-melihat peningkatan
menakutkan CVD.Diabetes sendiri merupakan faktor risiko independen untuk CVD dan
berhubungan dengan risiko lebih tinggi CVD, bahkan lebih pada wanita.Hipertensi,
dislipidemia, dan perut obesitas biasanya hidup berdampingan dengan diabetes tipe 2
dan selanjutnya aggra-swasta risiko yang tertinggi pada orang dengan diabetes tipe 2
dan ciri-ciri dari mets.Yang penting, diabetes menganugerahkan risiko kematian lebih
mengikuti ACS meskipun terapi modern menyoroti prognosis buruk dari pasien koroner
dengan diabetes tipe 2 dan kebutuhan untuk terapi agresif.
Fitur khusus dari dislipidemia dalam resistensi insulin dan diabetes tipe 2
Dislipidemia diabetes adalah sekelompok lipid plasma dan kelainan metabolik
lipoprotein yang saling terkait.HTG atau rendah HDL-C atau keduanya terlihat di sekitar
setengah dari subyek dengan tipe 2 betes dialog-.Peningkatan partikel VLDL besar pada
diabetes tipe 2 memulai urutan peristiwa yang menghasilkan sisa-sisa aterogenik, small
58

dense LDL dan HDL kecil partikel padat. Ini komponen-komponen yang tidak terisolasi
kelainan metabolik tetapi berhubungan erat satu sama lain. Bersama komponen ini terdiri
dari triad lipid aterogenik yang juga ditandai dengan peningkatan konsentrasi B apo
karena adanya peningkatan jumlah apo B-yang mengandung partikel.Yang penting, TRLs
termasuk kilomikron, VLDL, dan sisa-sisa mereka membawa molekul apo B tunggal, juga
seperti partikel LDL.Oleh karena itu, sifat ganas diabetes dys-lipidaemia tidak selalu
diungkapkan oleh lipid yang digunakan dalam mengukur clini-kal praktek sebagai LDL-C
masih dalam kisaran normal.Peningkatan TG atau rendah HDL-C terlihat di sekitar
setengah dari subyek dengan diabetes tipe 2.Fitur abnormal profil lipid mendahului
diabetes tipe 2 dengan beberapa tahun dan sering terjadi dalam mata pelajaran dengan
obesitas sentral, Mets, dan diabetes tipe 2.Tabel 24 merangkum peran dislipidemia di
MetS dan diabetes tipe 2.
Tabel 24 Ringkasan dislipidemia dari MetS dan pada Diabetes Mellitus Tipe 2
Dislipidemia pada MetS merepresentasikan sekelompok kelainan lipid dan lipoprotein
termasuk ketinggian dari kedua TGS puasa dan postprandial, apo B, dan small dense
LDL, dan HDL rendah-C dan
Non-HDL-C atau apo B adalah tanda pengganti yang baik TRLs dan sisa-sisa dan
merupakan tujuan sekunder terapi. Non-HDL-C <3,3 mmol / L (kurang dari - 130 mg /
dL) atau apo B <100 mg / dL diinginkan.
Peningkatan lingkar pinggang dan elevasi dari TGS tampaknya menjadi alat
sederhana untuk menangkap subyek berisiko tinggi dengan MetS.
Dislipidemia aterogenik merupakan salah satu faktor risiko utama untuk CVD pada
orang dengan diabetes tipe 2.
Apo=apolipoprotein; CVD=cardiovascular disease; HDL-C=High-density lipoproteincholesterol; LDL=Low-density lipoprotein; MetS=metabolic syndrome; TG=Trigliseria;
TRLs=trigliserida-rich lipoprotein.
Pengobatan strategi untuk subyek dengan diabetes tipe 2 dan sindrom metabolik
Gaya Hidup terapi untuk meningkatkan profil lipid aterogenik harus dianjurkan untuk
semua mata pelajaran dengan diabetes tipe 2 dan mets.Saran diet harus disesuaikan
sesuai dengan kebutuhan individu. Jika target tidak tercapai pada dosis maksimal
ditoleransi statin, kombinasi obat penurun mungkin menawarkan tambahan LDL-C,
namun bukti dari hasil studi terbatas. Pasien dengan diabetes tipe 2 lebih muda dari 40
tahun, dengan durasi singkat terapi, tanpa faktor risiko lain, tanpa komplikasi, dan dengan
tingkat LDL-C, 2,5 mmol / L (, 100 mg / dL) mungkin tidak perlu penurun lipid obat.

Bukti untuk terapi penurun lipid

Low-density lipoprotein-kolesterol percobaan khusus dilakukan pada subyek
dengan diabetes tipe 2 serta subset dari individu dengan diabetes dalam uji statin besar
telah secara konsisten menunjukkan manfaat yang signifikan dari terapi statin pada
kejadian CVD pada orang dengan diabetes tipe 2. Terapi statin mengurangi kejadian 5
tahun kejadian CVD utama oleh?20% per mmol / L penurunan LDL-C terlepas dari awal
LDL-C atau karakteristik dasar lainnya berdasarkan meta-analisis. The CTT meta-analisis
lebih lanjut menunjukkan bahwa subyek dengan diabetes tipe 2 akan mendapatkan
keuntungan dari terapi penurun kolesterol dalam RRR ke tingkat yang sama seperti
59

pasien non-diabetes, namun berada pada risiko yang lebih tinggi mutlak manfaat mutlak
akan lebih besar mengakibatkan NNT rendah. Penelitian terbaru menunjukkan
peningkatan insiden diabetes pada pasien yang diobati dengan statin.Efek ini tidak boleh
mengurangi perhatian kita pada pengobatan pasien sebagai keseluruhan manfaat dalam
pengurangan peristiwa CV masih tetap. Trigliserida dan tinggi densitas lipoprotein
kolesterol data terakhir dari pasien dengan diabetes tipe 2 dalam studi FIELD
mengungkapkan bahwa tradisional lipid rasio (non-HDL-C/HDL-C, TC /HDL-C) adalah
sebagai prediktor kuat untuk risiko CVD sebagai rasio B / apo apo A1, dan menangkap
dampak dari kedua partikel aterogenik dan anti-aterogenik pada risiko CVD. Manfaat
klinis dicapai dengan pengobatan dislipidemia aterogenik (tinggi TG dan rendah HDL-C)
masih soal diskusi.Sidang BIDANG gagal mengurangi secara signifikan titik akhir utama
dari kejadian CAD (CAD kematian atau non-fatal MI).Kejadian CVD berkurang secara
signifikan sebesar 11%. Dalam analisis post-hoc dari studi FIELD, fenofibrate mengurangi
kejadian CVD sebesar 27% pada mereka dengan mengangkat TG (.2.3 mmol / L atau
lebih dari 204 mg / dL?) Dan mengurangi HDL-C (NNT 23). Sidang ACCORD telah
mengkonfirmasi ini: pasien yang memiliki kedua TG tingkat di sepertiga lebih tinggi ( 2,3
mmol / L, 204 mg / dL) dan tingkat HDL-C di bawah sepertiga lebih rendah ( 0,88
mmol / L, 34 mg / dL) yang mewakili 17% dari semua peserta tampaknya
menguntungkan dari menambahkan fenofibrate untuk simvastatin. Sebuah analisis posthoc dari pasien dengan rendah HDL-C, 1 mmol / L (kurang dari 40 mg / dL?) Dan
peningkatan TG .1.80 mmol / L (lebih dari? 160 mg / dL) dalam sidang 4S menunjukkan
relatif risiko kejadian koroner utama dari 0,48 dengan simvastatin. Risiko relatif masingmasing untuk mortalitas secara keseluruhan adalah 0,44. Konsisten dengan temuan ini,
sebuah meta-analisis dari fibrate dalam pencegahan CVD di 11 590 orang dengan
diabetes tipe 2 menunjukkan bahwa fibrates mengurangi risiko non-fatal MI signifikan
sebesar 21%?, Namun tidak berpengaruh pada risiko keseluruhan mortalitas atau
kematian koroner. Konsep meningkatkan HDL-C tampaknya menarik berdasarkan
kekuatan hubungan antara rendahnya HDL-C dan peningkatan risiko CVD pada studi
observasional. Alat yang tersedia untuk meningkatkan HDL-C dalam praktek klinis
terbatas, modifikasi gaya hidup menyediakan pilihan pertama. Saat ini, asam nikotinat
menyediakan strategi obat terbaik untuk meningkatkan HDL-C, meskipun fibrates juga
dapat digunakan.Penurunan kontrol glikemik oleh asam nikotinat terlihat pada dosis
tinggi, tetapi pada dosis rendah kontrol glikemik dapat secara umum dipertahankan oleh
penyesuaian terapi diabetes.
Diabetes Tipe 1
Diabetes tipe 1 berhubungan dengan risiko CVD tinggi, terutama pada pasien
dengan mikroalbuminuria dan penyakit ginjal.Bukti mendukung dalil bahwa hiperglikemia
mempercepat aterosklerosis.Profil lipid dalam tipe 1 diabetes dengan subyek kontrol
glikemik yang baik adalah 'supernormal' dan ditandai dengan subnormal TG dan LDL-C,
sedangkan HDL-C biasanya dalam batas normal atas atau sedikit lebih tinggi.Hal ini
dijelaskan oleh administrasi subkutan terapi insulin yang meningkatkan aktivitas LPL di
jaringan adiposa dan otot rangka dan akibatnya tingkat perputaran partikel VLDL.Namun,
ada perubahan berpotensi aterogenik dalam komposisi baik HDL dan LDL partikel. Pada
semua pasien dengan diabetes tipe 1 dan di hadapan penurunan mikroalbuminuria dan
penyakit ginjal, LDL-C (minimal 30%) dengan statin sebagai pilihan pertama (akhirnya
kombinasi obat) dianjurkan terlepas dari konsentrasi LDL-C basal. Rekomendasi untuk
pengobatan dislipidemia pada diabetes diperlihatkan di Tabel 25
60

Tabel 25 Rekomendasi Terapi dislipidemia pada Pasien Diabetes

Rekomendasi
Classa
Levelb
Refc
Pada semua pasien dengan
diabetes tipe I dan di hadapan
mikroalbuminuria dan penyakit
ginjal. LDL-C menurunkan
(minimal 30%) dengan statin
I
C
sebagai
pilihan
pertama
(akhirnya kombinasi obat)
dianjurkan
terlepas
dari
konsentrasi LDL-C basal.
Pada pasien dengan diabetes
tipe
2
dan
penyakit
kardiovaskular atau CKD, dan
pada mereka yang tidak CVD
yang berusia lebih dari 40
tahun dengan satu atau lebih
faktor risiko lain CVD atau
penanda kerusakan organ
I
B
15,16
trarget,
tujuan
direkomendasikan untuk LDLC adalah <18 mmol / L (kurang
dari-70 mg / dL) dan tujuan
sekunder untuk non-HDL-C
adalah <2,6 mmol / L (100
mg / dL) dan untuk apo B
adalah <80 mg / dL
Dalam semua orang dengan
diabetes tipe 2 LDL-C <2,5
mmol / L (kurang dari - 100 mg
/ dL) adalah target utama.
I
B
15,16
Non-HDL-C <3,3 mmol / L
(130 mg / dL) dan apo B <100
mg / dL adalah target
sekunder.
a
Kelas rekomendasi
b
Tingkat bukti
c
Referensi
Apo=apolipoprotein; CKD=chronic kidney disease; CVD=cardiovascular diseases; LDLC=Low-density lipoprotein-cholesterol.
10.6 Pasien dengan Sindroma Koroner Akut dan Pasien yang Menjalani Intervensi
Koroner Perkutan
Pasien yang telah disajikan baru dengan ACS beresiko tinggi mengalami peristiwa
lanjut CV. Pada pasien ini, lipid manajemen yang harus dilakukan dalam konteks strategi
manajemen risiko yang komprehensif global yang meliputi adaptasi gaya hidup,
manajemen faktor risiko, dan penggunaan obat cardioprotective dalam subkelompok
61

tertentu. Idealnya, hal ini dapat terkoordinasi dengan baik melalui partisipasi dalam
program rehabilitasi jantung multidisiplin.
Spesifik manajemen lipid dalam sindrom koroner akut
Data dari percobaan tertentu dan meta-analisis dukungan rutin penggunaan awal
terapi statin cepat dan intensif. Dengan demikian, kita rekomendasikan bahwa terapi
dosis tinggi statin akan dimulai pada hari 1 - 4 hari rawat inap untuk ACS index, jika basal
LDL-C nilai diketahui, dosis harus bertujuan mencapai target LDL-C, 1,8 mmol / L (kurang
dari 70 mg / dL). Penggunaan terapi statin intensitas yang lebih rendah harus
dipertimbangkan pada pasien pada peningkatan risiko efek samping dengan dosis tinggi
statin (misalnya orang tua, hati gangguan, gangguan ginjal, atau potensi interaksi dengan
terapi bersamaan esensial). Lipid harus dievaluasi 4 - 6 minggu setelah ACS untuk
menentukan apakah tingkat target telah tercapai dan mengenai isu-isu keselamatan dosis
statin kemudian dapat disesuaikan sesuai.
The ofn-3 PUFA konsumsi, asupan ikan baik meningkat (berminyak) atau asam n-3
sangat murni etil ester resep medi-kation, telah dalam satu studi telah terbukti
mengurangi angka kematian di survi-vors dari MI, tetapi tidak di lain. Post-hoc analisis
studi GISSI-P telah menunjukkan manfaat tertentu darimenetralkan n-3 suplemen pada
mereka pasca pasien MI dengan disfungsi ventrikel kiri yang berada pada peningkatan
risiko kematian.Namun, ini tidak dapat dikaitkan dengan antilipidae-mic efeknya tetapi
sebagian besar efek antiarrhythmia.
Manajemen masalah lipid pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan
Jangka pendek pra-pengobatan dengan atorvastatin mengurangi tingkat MI selama
PCI pada pasien dengan angina stabil dan baik ACS. Baru-baru ini, para Atorvastatin
Pengurangan Kerusakan miokard selama Angioplasty (ARMYDA) percobaan
menunjukkan bahwa reload dengan atorvastatin dosis tinggi mengurangi frekuensi
periprocedural MI, bahkan pada pasien yang menerima terapi statin kronis menjalani PCI
untuk pengelolaan angina stabil atau rendah - ACS risiko menengah. Dengan demikian,
strategi ulang rutin dengan intensitas tinggi statin lama sebelum PCI dapat dianggap
bahkan pada latar belakang terapi kronis (kelas IIb B).
10.7 Gagal jantung dan penyakit katup
Pencegahan gagal kejadian jantung pada pasien penyakit arteri coroner
Onset dari gagal jantung (HF) meningkatkan risiko kematian dan morbiditas 3 - 4
kali dibandingkan dengan pasien tanpa HF. Pooling hasil dari RCT menunjukkan bahwa
menurunkan kolesterol dengan pengobatan statin mengurangi insiden HF sebesar 9 45% pada pasien dengan CAD. Lima RCT prospektif kunci dibandingkan lebih intensif vs
rejimen obat kurang intensif. Pendekatan yang lebih intens mengurangi kejadian rawat
inap karena HF dengan rata-rata 27% (P, 0,0001) pada pasien dengan CAD akut dan
stabil tanpa HF sebelumnya. Ini menunjukkan bahwa terapi statin lebih intensif lebih
efektif daripada terapi statin kurang intensif untuk pencegahan data kasus-penyok HF.
Namun, tidak ada bukti bahwa statin dapat mencegah HF pada pasien dengan noniskemik kardiomiopati.
Gagal jantung kronis
62

HF pasien TC yang lebih rendah dan LDL-C dibandingkan pasien tanpa HF.
Berbeda dengan pasien tanpa HF, sebuah TC rendah menandakan miskin prog-nosis di
HF. Meskipun non-terkontrol studi observasional telah menunjukkan efek menguntungkan
antara pengguna statin dalam uji HF, studi RCT tidak mendukung gagasan ini. Studi
observasional tunduk pada pengganggu, dan pengobatan dengan statin tidak boleh
dimulai pada pasien dengan sedang sampai parah HF [New York Heart Association
(NYHA) klasifikasi III - IV].
Meskipun demikian, tidak ada bukti untuk salahnya pasien pada pengobatan statin
setelah terjadinya HF.The Controlled Rosuvastatin Multina-tional Study in Heart Failure
(CORONA) dan Gruppo Italiano perlo Studio della Sopravivenza nellInfarto MiocardicoEffect of Rosu-vastatin in Patients with Chronic Heart Failure (GISSI-HF) percobaan pada
pasien dengan gejala HF tidak menunjukkan manfaat apapun terhadap kematian CV dan
non-fatal MI dan stroke, terlepas dari ditandai pengurangan LDL-C dan hs-CRP. Satu
RCT telah menunjukkan efek yang kecil tapi signifikan ofn-3 PUFA pada endpoint primer
(semua penyebab kematian dan rawat inap untuk HF). Efek ini hanya signifikan setelah
penyesuaian untuk
baseline ketidakseimbangan antara kelompok secara acak.
Penyakit Katup Jantung
Ada hubungan antara stenosis aorta, LDL-C, dan Lp (a), dan juga antara stenosis
aorta dan peningkatan risiko kejadian CV dan kematian. Ada juga bukti sugestif untuk
asosiasi antara kolesterol dan peningkatan risiko pengapuran biopros-Thetic katup.Awal
observasional non-terkontrol menunjukkan ben-eficial efek lipid agresif menurunkan
dalam memperlambat perkembangan stenosis aorta.Hal ini tidak dikonfirmasi dalam RCT
baru-baru ini, namun CAD berkurang secara signifikan.The SEAS trial secara acak
terhadap 1.873 pasien dengan ringan sampai sedang stenosis aorta asimtomatik dengan
kombinasi simvastatin 40 mg ditambah 10 mg ezetemibe, dan simvastatin 40 mg saja.
Meskipun ditandai LDL-C menurunkan (61%), perkembangan aorta ste-nosis adalah
serupa pada kedua kelompok perlakuan. Peristiwa iskemik berkurang 21%.Satu studi
observasional kecil menyarankan manfaat dari pengobatan statin antara pasien dengan
katup bioprosthetic.
Tabel 26 berisi daftar rekomendasi untuk pengobatan dyslipidae-mia di HF atau
penyakit katup.
Tabel 26 Rekomendasi untuk Terapi Dyslipidemia pada HF atau Penyakit Katup
Jantung
Rekomendasi
Kelasa Levelb Refc
n-3 PUFA 1 g /
hari
ma
dipertimbangkan
untuk
ditambahkan ke
pengobatan
IIb
B
184
yang
optimal
pada
pasien
dengan
HF
(NYHA
klasifikasi II-IV).
63

Penurun
kolesterol statin
terapi
dengan
tidak
diindikasikan
III
A
36,39
pada
pasien
dengan moderat
untuk HF berat
(NYHA
klasifikasi III-IV)
Penurun
lipid
pengobatan
tidak
diindikasikan
III
B
38
pada
pasien
dengan penyakit
katup
tanpa
CAD.
a
Kelas rekomendasi
b
Level of evidence
c
Referensi
10.8 Penyakit Autoimun
Penyakit autoimun, termasuk rheumatoid arthritis, SLE, psoriasis-sis, dan sindrom
antifosfolipid, yang ditandai dengan peningkatan aterosklerosis dan akibatnya lebih tinggi
morbiditas dan CV tingkat kematian dibandingkan dengan populasi umum.
Sistem kekebalan tubuh yang diyakini terlibat dalam esis patogen-aterosklerosis.
Inflamasi komponen kekebalan tubuh respon, serta elemen autoimun (autoantibodi
misalnya, autoantigens, dan limfosit autoreaktif) terlibat dalam proses ini. Penyakit ini
ditandai dengan peradangan vaskulitis dan disfungsi endotel
Tabel 27 Rekomendasi dari Terapi untuk Dylipidaemia pada Penyakit Autoimun
Rekomendasi
Kelasa
Levelb
Belum
ada
indikasi
untuk
penggunaan
pencegahan
penurun
lipid
III
C
druga hanya atas
dasar
adanya
penyakit
autoimun.
a
Kelas rekomendasi
b
Levelof evidence
Tabel 27 berisi daftar rekomendasi untuk pengobatan dislipidemia pada penyakit
autoimun.
10.9 Penyakit Ginjal
64

Prevalensi CKD, dalam ringan sampai sedang khususnya CKD, adalahmeningkat

pesat di seluruh dunia. Sebuah penurunan GFR dikaitkan
dengan CVD independen dari faktor risiko lainnya. Baru-baru inisurvei di Eropa untuk
tingkat CV mortalitas yang baku adalah 38 perOrang tahun 1000 (95% CI 37,2-39,0) lebih
tinggi terdapat pada pasien yang mulaidialisis dibandingkan populasi umum.
Profil Lipoprotein pada Penyakit Ginjal Kronis
Profil lipid menunjukkan kuantitatif dan kualitatif yang abnormal-ities yang
memburuk dengan GFR menurun, yang paling menonjol di
subyek dengan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD). Dislipidemia terdiri biasanya
ketinggian TG dan menurunkan HDL-C, sedangkan perubahan TC dan LDL-C kurang
ditandai dalam tahap 1 - 2 CKD. Ketinggian dari TG disebabkan oleh kedua meningkat
produksi dan penghapusan gangguan TRLs iuran perubahan
regulasi enzim dan protein. Akibatnya non-HDL-C dan apo B kadar jelas meningkat.
Subclass LDL menampilkan pergeseran secara berlebihan kecil partikel LDL padat.Pada
pasien dengan ESRD tingkat katabolik LDL adalah nyata berkepanjangan, sehingga jelas
elevasi dari kedua TC dan LDL-C tingkat. Plasma Lp (a) tingkat juga mulai meningkat
awal karena waktu tinggal yang berkepanjangan dari partikel-partikel dalam sirkulasi.
Secara keseluruhan, sebagian besar pasien dengan stadium 3 - 5 CKD memiliki
dislipidemia campuran dan lipid Profil sangat aterogenik dengan perubahan yang
merugikan dalam semua lipoprotein.
Bukti untuk manajemen lipid pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
Data yang tersedia dari pos-hoc analisis percobaan statin menyediakan evi-dence
untuk efek menguntungkan dari terapi statin pada hasil CVD pada pasien dengan tahap 2
dan 3 CKD. The Pravastatin Pooling Proyek (PPP) termasuk 19 737 subjek dengan
median follow up dari 64 bulan.
Manfaat ini yang paling ditandai pada subyek dengan baik CKD dan diabetes.
Terutama ada juga signifikan pengurangan risiko semua penyebab kematian (risiko relatif
0,81, 95% CI 0,73-0,89). Dalam studi Heart Protection (HPS) pengurangan risiko Absolute adalah 11% dalam subkelompok subyek dengan ringanCKD dibandingkan dengan
5,4% di total kohort.
Hasil dari pasien dengan CKD yang lebih maju (stadium 4 - 5) dan pada dialisis
yang kurang jelas.Dua penelitian observasional memiliki melaporkan manfaat
penggunaan statin pada subyek hemodialisis. Namun, di Die Deutsche Diabetes dialyse
studie (4D) percobaan dalam kohort dari 1200 pasien dengan diabetes pada
hemodialisis, atorvastatin tidak memiliki efek positif pada komposit primer titik akhir CVD.
Hasil dari AURORA (Sebuah studi untuk mengevaluasi Penggunaan Rosuvastatin dalam
mata pelajaran Pada hemodialisis Reguler: Penilaian kelangsungan hidup dan kejadian
kardiovaskular) yang melibatkan 2.776 pasien hemodialysis menunjukkan bahwa
rosuvastatin menurunkan LDL-C seperti yang diharapkan namun tidak berpengaruh
signifikan terhadap komposit CVD endpoint. Hasil negatif mempertanyakan manfaat statin
pada pasien ini berisiko sangat tinggi dengan hasil yang buruk.SHARP melaporkan hasil
di 9500 subyek?Berisiko tinggi dengan CKD. Kejadian aterosklerotik besar berkurang
sebesar 17% (P 0,0022) dan besar vaskular peristiwa dengan 15,3% (P 0,0012)
pada pasien ezetimibe plus simvastatin dibandingkan dengan plasebo.
Kepentingannya, meskipun tidak ada heterogenitas yang signifikan terjadi antara
non-dialisis dan dialisis pelajaran, ini juga berlaku untuk placebo vs dialisis pelajaran.
65

Target terapi untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis

CKD diakui sebagai setara resiko CAD. Ini telah menetapkan LDL-C pengurangan
sebagai target utama terapi. Non-HDL-C harus menjadi tujuan kedua dalam pengelolaan
campuran dislipidemia.Algoritma pengobatan harus didasarkan pada GFR.
Obat dieliminasi terutama melalui rute hati harus diutamakan (fluvastatin,
atorvastatin, Pitavastatin, dan ezetimibe).Statin dimetabolisme melalui CYP3A4 dapat
mengakibatkan efek samping karena obat - interaksi obat, dan kehati-hatian khusus yang
diperlukan.
Table28 terdapat daftar rekomendasi untuk obat penurun lipid dalam pasien
dengan moderat untuk CKD parah.
Tabel 28 Rekomendasi untuk obat penurun lipid pada pasien dengan CKD sedang
s/d berat (stadium 2-4, GFR 15-89 mL/min/1,73 m2)
Rekomendasi
Kelasa
CKD
diakui
sebagai
setara
risiko CAD, pada
pasien
LDL-C
I
pengurangan os
direkomendasikan
sebagai
target
utama terapi.
LDL-C
menurunkan
mengurangi risiko
IIa
CVD pada subyek
CKD dan harus
dipertimbangkan.
Statin
harus
dipertimbangkan
untuk
memperlambat
laju
kehilangan
fungsi
ginjal
sederhana
dan
IIa
dengan demikian
melindungi
terhadap
pengembangan
dialisis
ESRD
membutuhkan.

Levelb

Refc

189,190

111,193

66

Karena
statin
memiliki
efek
beneficialolo pada
proteinuria
patologis (> 300
mg / hari) mereka
IIa
B
194
harus
dipertimbangkan
pada
pasien
dengan stadium
2-4 CKD.
Dalam
moderat
untuk statin CKD
parah
sebagai
monoterapi atau
kombinasi dengan
obat lain harus
IIa
C
Considere mmol /
L (kurang dari 70
mg / dL) d untuk
mencapai LDL-C
<1,8
a
Kelas rekomendasi
b
Level of evidence
c
Referensi
CAD=coronary artery disease; CKD=chronic kidney disease; ESRD=end-stage renal
disease; GFR=glomerular filtration rate; LDL-C=Low-density lipoprotein-cholesterol.
Lipid manajemen dalam gagal ginjal (stadium 5, glomerular laju filtrasi <15
mL/min/1.73 m2)
Penggunaan statin dengan ekskresi ginjal terbatas wajib di rendahdosis.Penggunaan
prescriptionn-3 asam lemak untuk menurunkan TG adalah pilihan.

Keselamatan manajemen lipid pada pasien dengan kronispenyakit ginjal

Statin umumnya ditoleransi dengan baik pada dosis moderat dalam mata
pelajarandengan tahap CKD 1 - 2.Keselamatan dan masalah penyesuaian dosismenjadi
penting dalam tahap yang lebih maju CKD (tahap 3 - 5), karena efek samping yang
umumnya dosis terkait dan karenapeningkatan konsentrasi darah senyawa.Statin
denganekskresi ginjal minimal harus menjadi obat pilihan (atorvastatin,fluvastatin, dan
Pitavastatin).
Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa fibrates peningkatan serum creatisembilan dan homosistein, baik CVD yang didirikan faktor risiko.Efek dari fenofibrate lebih
jelas daripada gemfi-brozil.Sebagai fibrate tidak berpengaruh pada ekskresi kreatinin
dalamurin, estimasi GFR terhambat oleh kenaikan kreatinindan merupakan masalah
dalam praktek klinis.Fenofibrate juga non-dialysable dan tidak boleh digunakan pada

67

pasien dengan GFR, 50 mL /min/1.73 m2. Dosis gemfibrozil dianjurkan untukdikurangi

menjadi 600 mg / hari jika GFR adalah, 60 m mL/ml/1.73
m2dandihindari jika GFR adalah, 15 mL/min/1.73 m2.
Baru-baru ini ketersediaan asam brandn-3 lemak resep pro-vides pilihan untuk
menurunkan TG pada pasien dengan dislipidemia campuran.
10.10 Pasien Transplantasi
Kelainan lipid yang umum pada pasien yang telah menjalanitransplantasi organ padat,
dan predisposisi untuk pengembangandari kedua penyakit aterosklerosis dan
transplantasi arteri vasculopa-Mu, sehingga kejadian vaskular utama.
Penyebab umum bersama dari dislipidemia pada pasien ini adalahdiabetes,
obesitas, Mets, dan CKD.Rejimen obat imunosupresif juga memiliki penting yang
merugikanefek pada metabolisme lipid.Terapi glukokortikoid menyebabkan berat
badanmendapatkan dan memperburuk resistensi insulin, yang mengarah ke peningkatan
TC, VLDL, dan TG, dan dalam ukuran dan kepadatan partikel LDL.Calci-neurin inhibitor
meningkatkan aktivitas lipase hepatik, menurunkan LPL, dan mengikat LDLR, sehingga
pembersihan mengurangi athero-genic lipoprotein.Sebuah dampak negatif yang lebih
besar pada profil lipid adalahterlihat dengan ciclosporin dibandingkan dengan
tacrolimus.Sirolimus, sebuah strukturanalog tacrolimus, menyebabkan dislipidemia di
hampir setengah daripasien yang menerima itu. Pasien harus menerima gaya hidup
sehatsaran seperti yang direkomendasikan untuk pasien pada peningkatan risiko CVD.
Statin memiliki efek yang sama pada lipid pada penerima transplantasi seperti
dimasyarakat umum. Meskipun data uji coba secara acak memilikimenunjukkan bahwa
statin memiliki potensi untuk meningkatkan hasil pada
transplantasi jantung pasien dan pasien transplantasi ginjal,jumlah data hasil yang tidak
luas. Baru-baru ini secara sistematik menunjukkan tren tinjauan yang kuat untuk kejadian
CVD berkurangdan kematian dengan statin pada pasien transplantasi ginjal.
Beberapa interaksi obat yang potensial juga harus diperhatikan,terutama dengan
ciclosporin yang dimetabolisme melalui CYP3A4 dan dapat meningkatkan risiko statin
sistemik dan risikomiopati.Fluvastatin, pravastatin, Pitavastatin, dan rosuvastatinmemiliki
kurang potensial untuk interaksi.Tacrolimus juga dimetabolisme oleh CYP3A4 tetapi
tampaknya memiliki kurang potensial untuk berbahayainteraksi dengan statin
dibandingkan ciclosporin. Obat lain yang mempengaruhi CYP3A4 kegiatan harus
dihindari jika mungkin dan digunakan dengan ekstrim hati-hati pada pasien yang
menerima inhibitor kalsineurin dan statin.
Statin direkomendasikan sebagai lini pertama agen untuk lipid yang lebih rendahing pada pasien transplantasi.Inisiasi harus pada dosis rendah dengan hati-up titrasi dan
hati-hati mengenai obat yang potensial obat interaksi.Inisiasi terapi dengan pravastatin
dosis rendah atau flu-vastatin dianjurkan bagi mereka ciclosporin.
Bagi mereka dengan dislipidemia yang tidak dapat mengambil statin, eze-timibe
dapat dianggap sebagai alternatif pada mereka yang tinggi LDL-C, dan asam nikotinat
mungkin dipertimbangkan untuk menurunkan TG dan peningkatan HDL-C.Tidak ada data
hasil yang tersedia untuk ini obat, yang umumnya harus disediakan untuk lini kedua
digunakan.Perawatan diperlukan dengan menggunakan fibrate karena mereka dapat
menurunkan ciclos-Porin tingkat dan memiliki potensi untuk menimbulkan miopati.Ekstrim
hati-hati diperlukan jika terapi fibrate direncanakan dalam kombinasi dengan
statin.Cholestyramine tidak efektif sebagai monoterapi pada pasien transplantasi jantung

68

dan memiliki potensi untuk mengurangi penyerapan imunosupresan, diminimalkan

dengan pemberian terpisah.
Tabel 29 Rekomendasi untuk perawatan dyslipidemia pada pasien transplantasi
Rekomendasi
Kelasa
Strategi
Risiko
Global manajemen
CV adalah prioritas
pada
pasien
I
transplantasi.

Statin
harus
dianggap
sebagai
agen yang pertamagaris pada pasien
transplantasi.
Inotiation harus pada
dosis rendah dengan
hati-up titrasi dan
dengan
hati-hati
mengenai
potensi
interaksi obat-obat,
terutama
bagi
mereka
yang
ciclosporin.
Pada pasien yang
tidak
toleran
terhadap statin atau
mereka
dengan
dislipidemia
yang
signifikan dan risiko
residual
tinggi
meskipun
dosis
maksimal ditoleransi
dari
statin,
Mayt
terapi alternatif atau
tambahan
dipertimbangkan,
ezetimibe
bagi
mereka di mana
tinggi LDL-cb adalah
kelainan
utama,
fibrate atau asam
nikotinat untuk yang
mana

Levelb

Refc

IIa

197

IIb

69

hypertrygliceridaemi
a dan / atau rendah
HDL-C
adalah
kelainan utama.

Kelas rekomendasi
Level of evidence
c
Referensi
CV=Cardiovascular; HDL-C=High density lipoprotein-cholesterol; LDL-C=low-density
lipoprtotein cholesterol.
b

10.11 Penyakit Arteri Perifer(Peripheral Arterial Disease /PAD)

PAD adalah manifestasi umum dari aterosklerosis dan bisa melibatkan
beberapa situs vaskular, termasuk distrik karotis, aorta, ekstremitas bawah arteri, dan,
lebih jarang, ginjal dan mesenterika arteri pembuluh. Pasien dengan PAD memiliki resiko
peningkatan coroner peristiwa, dan adanya aterosklerosis pembuluh darah perifer
merupakan faktor risiko independen untuk MI dan CV kematian.
Peningkatan risiko CV telah menyebabkan masuknya PAD antara daftar kondisi
'risiko setara', dan strategi terapi pencegahan sekunder harus dilaksanakan.Namun,
meskipun morbiditas CV tinggi dan risiko kematian, pasien PAD yang biasanya tidak
cukup berhasil dibandingkan dengan pasien CAD.
Penyakit Oklusif Arteri Tungkai Bawah
Terapi penurun kolesterol mengurangi risiko CV iskemikperistiwa dan memburuknya
klaudikasio, dan meningkatkan berjalankinerja.Adapun kejadian jantung, tinjauan
sistematis baru-baru ini202dari 18 percobaantermasuk .10 000 pasien, dengan kadar
kolesterol dari normalditinggikan, melaporkan bahwa terapi penurun lipid pada subyek
yang terkenaoleh aterosklerosis pada tungkai bawah dikaitkan dengan 20%penurunan
kejadian CV total, bersama-sama dengan% tidak signifikan pengurangan semua
penyebab kematian.
Penyakit Arteri Carotid
Beberapa percobaan telah menunjukkan efek menguntungkan dari penurun lipidterapi
pada perkembangan CIMT dan pencegahanCV peristiwa. Sebuah meta-analisis dari 10
studi termasuk 3443 pasienmelaporkan penurunan yang signifikan dalam perkembangan
karotid ather-osclerosis di statin-pasien yang diobati dibandingkan dengan plasebo,
danTinjauan sistematis lebih baru juga menunjukkan CIMT signifikanregresi setelah terapi
statin.
Dalam analisis meta-of-ling RCT mendafta 90.000 pasien, Amarencoet al.reported
bahwa terapi statinmenentukan penurunan 21% dalam kejadian dari semua stroke di
berbeda-ent populasi, dengan korelasi yang kuat antara LDL-Cpengurangan dan CIMT,
menunjuk ke sebuah% 0,73 per penurunan tahunCIMT untuk setiap penurunan 10% dari
LDL-C.

70

Penelitian terbaru jugamenunjukkan bahwa asam nikotinat dapat menambah efek

perlindungan dari statin.Namun, saat ini tidak ada penelitian secara acak yang
memilikimenilai apakah penurun lipid perawatan mengurangi kejadiankejadian CV pada
pasien yang terdaftar atas dasar karotid athero-sklerotik penyakit dan tanpa efek CV
sebelumnya.
Aterosklerosis Arteri Retina
Perubahan aterosklerotik arteri retina berkorelasi dengan TC,LDL-C, TG, dan B apo
tingkat dan juga dengan CAD. Namun,tidak ada studi menilai apakah penurun lipid
perawatan
mengurangi perubahan ini.
Pencegahan Sekunder pada pasien dengan perut aortagondok nadiMeskipun
adanya aneurisma aorta abdominal merupakan
Kondisi setara risiko, saat ini tidak ada klinis tersediapercobaan pada pengurangan risiko
CV pada pasien yang terkena kondisi ini.Dua sistematis ulasan,sebagian besar
didasarkan pada retrospektif non-acak studi, melaporkan bahwa masih ada evi dencemeyakinkan bahwa terapi statin mengurangi morbiditas perioperatif CVdan kematian
pada pasien ini. Dalam sebuah RCT membandingkan atorvastatin20 mg dengan plasebo,
titik akhir komposit kematian jantung,MI, stroke, dan angina tidak stabil berkurang secara
signifikan dalam 100pasien yang menjalani vaskular non-bedah jantung, termasukaorta
perut aneurisma perbaikan.
Di laindouble-blind placebo-controlled trial pada 497 pasien yang menjalani
vascular pembedahan, terapi perioperatif fluvastatin (80 mg/hari) adalah diasosiasikandiciptakan dengan peningkatan pasca-operasi jantung hasil.
Terapi penurun lipid belum pernah diuji pada pasien yang terkenaoleh
aterosklerosis renovascular. Namun, terlepas dari kurangnya uji klinis,pengobatan statin
harus dipertimbangkan untuk pasien yang terkena
penyakit aterosklerosis aorta.Rekomendasi untuk obat penurun lipid pada pasien dengan
PAD ditampilkan di Tabel 30.
Tabel 30 Rekomendasi obat penurun lipid untuk pasien dengan PAD
Rekomendasi
Kelasa
PAD
adalah
kondisi
risiko
tinggi, dan terapi
penurun
lipid
I
(kebanyakan
statin)
dianjurkan pada
pasien ini.
Terapi
statin
dianjurkan untuk
mengurangi
I
perkembangan
aterosklerosis
karotid.

Levelb

Refc

202

203,204

71

Terapi
statin
dianjurkan untuk
mencegah
I
C
perkembangan
aneurisma
aorta.
a
Kelas rekomendasi
b
Level of evidence
c
Referensi
PAD=Peripheral arterial disease.

10.12 Stroke
Stroke memiliki etiologi yang heterogen, termasuk jantung thrombo-emboli (sering
dikaitkan dengan atrial fibrilasi), carotid arteri dan aterosklerosis aorta proksimal dan
thrombo-emboli, penyakit pembuluh kecil serebrovaskular, dan intrakranial perdarahan
(termasuk intraserebral dan subarachnoid perdarahan).Dislipidemia mungkin memainkan
peran dalam variabel-patogenesis genesis stroke sesuai dengan etiologi tertentu. Itu
hubungan antara kejadian dislipidemia dan atherothrombosis termasuk stroke iskemik
dan transient ischemic attack (TIA) adalah dikenal dengan baik, sedangkan asosiasi
dislipidemia dengan jenis stroke tidak pasti.
Pencegahan primer
Penggunaan terapi penurun kolesterol pada orang dewasa berisiko tinggi Karena LDL-C
atau faktor risiko lain CV, termasuk arteri CVDhipertensi, mengurangi risiko stroke atau
TIA.
Lipid yang lebih intensif menurunkan dengan statin dikaitkan dengan risiko lebih
rendah terkena stroke dibandingkan dengan rejimen kurang intensif.
Pencegahan primer stroke berkontribusi terhadap kation-indikator keseluruhan
untuk memulai pengobatan dengan statin pada semua pasien dengan pem-likasikan
penyakit aterosklerosis dan pada pasien dengan risiko tinggi untuk mengembangkan
CVD.
Terapi Statin harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko dari peristiwa
iskemik stroke dan CV lainnya sesuai denganrekomendasi yang diberikan pada Tabel
3.Nilai lainnya penurun lipid terapi dalam pencegahan primer stroke adalah pasti.
Pencegahan Sekunder
Setelah stroke atau TIA, pasien beresiko tidak hanya berulang serebrovaskular peristiwa
tetapi juga dari peristiwa besar lainnya CV ter-masuk MI. Terapi pencegahan sekunder
dengan statin mengurangi risiko stroke, MI, dan kematian vaskular. Namun, etiologi
stroke dapat mempengaruhi respon terhadap statin, dan pasien dengan evi-dence
atherothrombosis mendasari serebrovaskular mereka kejadian tampaknya paling
menguntungkan, sementara mereka dengan perdarahan stroke tidak dapat mengambil
manfaat atau bahkan mungkin dirugikan oleh statin, terutama jika pasien tidak memiliki
bukti aterosklerotik penyakit.
Sebuah meta-analisis ini menunjukkan bahwa asam nikotinat sendiri atau dalam
kombinasi dengan statin dapat menambahkan manfaat lebih lanjut pada stroke
pencegahan.

72

Tabel 31 menunjukkan rekomendasi untuk obat penurun lipid untuk primer dan
sekunder pencegahan stroke
Tabel 31 Rekomendasi obat penurun lipid untuk prevensi stroke primer dan
sekunder
Rekomendasi
Kelasa Levelb Refc
Terapi
statin
untuk mencapai
tujuan
pengobatan
didirikan
I
A
210,211
dianjurkan pada
pasien dengan
risiko
global
yang tinggi.
Terapi
statin
dianjurkan pada
pasien dengan
I
A
34, 210
manifestasi lain
dari CVD.
Terapi
statin
dianjurkan pada
pasien dengan
riwayat
nonI
A
-210
kardioembolik
stroke iskemik
atau TIA
a
Kelas rekomendasi
b
Level of evidence
c
Referensi
CVD=Cardiovascular disease, TIA=Transient Ischaemic attack.
10.13 Pasien dengan Human immunodeficiency virus
Pasien human immunodeficiency virus (HIV) yang terinfeksi sering memiliki TC
rendah dan LDL-C serta rendah HDL-C dan meningkat
TG. Terapi antiretroviral (ART) menyebabkan
peningkatan LDL-C dan TG, dan dominasi kecil, padat Partikel LDL, sehingga
menggandakan risiko mereka CAD bila dibandingkan dengan HIV-negatif mata pelajaran.
Sejak ART juga meningkatkan tekanan darah dan resistensi insulin, hal ini dapat
berkontribusi untuk CAD peningkatan risiko juga.Metabolisme Lipoprotein dipengaruhi
pada tingkat lebih rendah oleh inhibitor nucleoside reverse transcriptase dan inhibitor
non-nucleoside reverse transcriptase.ART, termasuk inhibitor protease, terutama dapat
mempercepat onset CAD terkait peristiwa di muda perokok berat laki-laki dengan
dislipidemia.
Diet perubahan dan aktivitas fisik secara teratur serta beralih lain rejimen ART
dapat bertindak baik pada dislipidemia, tetapi kebanyakan pasien masih membutuhkan
terapi farmakologi untuk mencapai lipid gol.Ada kekhawatiran keamanan karena potensi
73

antar-tindakan untuk asosiasi obat penurun lipid dengan ART.Namun, tidak ada toksisitas
yang signifikan telah diamati dan statin adalah pilihan perawatan untuk peningkatan LDLC, sedangkan fibrates dapat ditentukan saat HTG dominan.berbeda statin merek bisa
memiliki interaksi yang berbeda dengan ART; menurut Eropa AIDS Clinical Masyarakat
simvastatin contraindi-berdedikasi pada pasien yang menerima ritonavir-dikuatkan
berbasis PI ART. Kombinasi rosuvastatin dengan lopinavir / ritonavir juga harus digunakan
dengan hati-hati.Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi pengobatan statin,
ezetimibe dapat menjadi pilihan.
Penggunaan sequestrants asam empedu tidak dianjurkan karena mereka
meningkatkan TG dan pengaruhnya terhadap penyerapan obat antiretroviral belum
diteliti.Tidak ada data tentang efek statin, ezetimibe, asam nikotinat, atau fibrat pada
peristiwa CV di dyslipidaemic pasien terinfeksi HIV.
Rekomendasi untuk obat penurun lipid pada pasien HIV ditunjukkan pada
Tabel32.
Tabel 32 Rekomendasi obat penurun lipid untuk pasien HIV
Rekomendasi
Kelasa Levelb
Terapi penurun lipid,
kebanyakan
statin,
harus dipertimbangkan
pada
pasien
HIV
dengan
dislipidemia
IIa
C
untuk mencapai tujuan
LDL-C
sebagaimana
didefinisikan
untuk
mata pelajaran berisiko
tinggi.
a
Kelas rekomendasi
b
Level of evidence
HIV=Human immunodeficiency virus; LDL-C= low-density lipoprotein-cholesterol
.
11. Pemantauan lipid dan enzimpada pasien dengan terapi obatpenurun lipid
Bukti untuk tes apa yang harus dilakukan untuk memantau lipid dalam pasien
pada pengobatan terbatas. Bukti-bukti terbatas yang sama berlaku untuk tes toksisitas
mungkin seperti ALT dan CK. Rekomendasi berasal dari konsensus dari pada pedoman
berbasis bukti.Respon terhadap terapi dapat dinilai pada 6 - 8 minggu dari inisiasi atau
dosis meningkat untuk statin, tapi respon terhadap fibrate dan gaya hidup bisa lebih lama.
Standar praktik untuk selanjutnyatindak lanjut pemantauan adalah 6 - 12 bulan, tetapi
pemantauan seperti antar-vals yang sewenang-wenang. Sebagai minimum, TC harus
dinilai, tetapi lebih baik keputusan manajemen mungkin akan terjadi jika profil lipid
penuhdilakukan termasuk HDL-C, TG, dan LDL-C. epidemiologistudi menunjukkan bahwa
non-HDL-C dan apo B pengukuran dapat corre-akhir sederhana lebih baik dengan hasil,
tetapi tidak ada data tentangdigunakan dalam pengaturan klinis rutin.
Sebuah isu yang terpisah adalah dampak dari pemantauan lipid reguler dalam
pro-Moting kepatuhan pasien terhadap perubahan gaya hidup atau rejimen obatyang
berdampak positif pada kesehatan mereka, seperti yang ditemukan dalam
berbagaipenelitian.
74

Tidak jelas jika hanya proses monitoring sangat penting dalam mencapai hal ini, atau
kombinasi dari pendidikan, kontak biasa, dan kepatuhan penilaian
Follow-up safety assessments
Ketika statin digunakan, tes darah yang aman disarankan oleh regulator, termasuk
ALT dan CK untuk mengidentifikasi jumlah pasien yang terbatas dimana terapi
merupakan kontraindikasi. CK paling tidak harus dicek pada pasien dengan resiko tinggi
myopathy seperti orang yang sangat tua dengan komorbid, pasien dengan gejala otot
awal, atau pasien dengan interaksi obat.Follow-up disarankan saat interval 6 atau 12
bulan untuk memonitor potensi efek samping toksik, tetapi beberapa penilaian
mempunyai basis scientific yang terbatas.Tampilan sistematis menunjukkan bahwa
kejadian drug-induced hepatotoxicity pada pasien yang minum obat lipid-lowering tidak
diketahui, dengan sedikit kasus yang muncul dalam percobaan acak skala
besar.Tampilan terakhir menunjukkan tentang keselamatan dari long-term lipid-lowering
therapy.
Tidak ada nilai prediksi dari pengujian rutin ulang untuk CK rhabdomyolysis karena
dapat meningkat dengan cedera otot atau kelebihan otot latihan. Namun, CK harus dikaji
segera pada pasien, terutama orang tua, yang mengalami otot nyeri dan kelemahan, dan
pengobatan dihentikan jika 5kali ULN. Pada pasien yang tes fungsi hati naik di atas tiga
kali ULN tersebut, penjelasan seperti konsumsi alkohol ataunon-alkohol penyakit hati
berlemak harus dicari dan dipantau. Jika tingkat tetap tinggi, maka statin harus dihentikan
namun mungkin hati-hati kembali diperkenalkan di bawah pengawasan setelah tingkat
memiliki kembali normal. Ada bukti terbatas untuk menunjukkan bahwa beberapa statin
memiliki lebih banyak kemungkinan dikaitkan dengan gajala otot (tapi CK tidak berubah),
perubahan enzim hati atau.
Tabel33 merangkum rekomendasi untuk lipid pemantauan dan enzimpada pasien
pada terapi penurun lipid.
Tabel 33 Ringkasan rekomendasi dari monitoring lipid dan enzim pada pasien
dengan terapi penurunan lipid
Tes lipid
Seberapa sering lipid di tes?
Sebelum memulai terapi penurunan
lipid, setidaknya 2 pengukuran
sudah dilakukan, dengan interval 112 minggu, dengan pengecualian
kondisi dimana treatment obat harus
segera di berikan seperti ACS
Seberapa sering pasien di lakukan test
lipid setelah memulai terapi penurunan
lipid?
8 (4) minggu setelah pengobatan
8 (4) minggu setelah adjustment
untuk pengobatan sampai range
target
75

Seberapa sering kolesterol atau lipid di

periksa setelah pasien memenuhi target
atau kolesterol yang optimal?
Setiap
tahun
(kecuali
pasien
bermasalah atau ada alasan spesifik
lainnya)
Memonitor liver dan enzim otot
Seberapa sering liver enzim di periksa
pada pasien yang mengkonsumsi obat
penurun lipid?
Sebelum pengobatan
8
minggu
setelah
memulai
pengobatan atau setelah dosis
dinaikkan
Setiap tahun apabila liver enzim
<3xULN
Bagaimana jika liver enzim meningkat
pada pasien yang mengkonsumsi obat
penurun lipid?
Jika <3xULN : Lanjutkan terapi, cek
liver enzim dalam 4-6 minggu.
Jika meningkat >3xULN : hentikan
pengobatan atau turunkan dosis,
periksa lagi enzim dalam 4-6
minggu.
Seberapa sering CK harus di ukur pada
pasien yang
mengkonsumsi obat
penurun lipid?
Pre treatment : jika baseline CK level
>5xULN, jangan memulai terapi
Monitoring : rutin control monitoring
dari CK jika diperlukan, periksa CK
jika pasien myalgia

12. Bagaimana cara untuk meningkatkan kepatuhan terhadap perubahan gaya

hidup dan kepatuhan dengan terapi obat
Tidak merokok, makan sehat, dan aktif secara fisik adalah gagasan kardiologi
preventif. Ini gaya hidup yang paling efektif dicapai melalui program formal pencegahan,
perawatan,program tersebut juga lebih tepat untuk memulai dan mentitrasi terapi obat,
untuk mencapai tujuan pengobatan, dan kepatuhan dalam jangka panjang yang pada
gilirannya meningkatkan,eventfreesurvival.
Namun, dalam perawatan sehari-hari,statin biasanya diresepkan pada dosis
terendah dan sering tidak dititrasi untuk mencapai tujuan. Selain itu, kepatuhan dalam
jangka panjang yang miskin, dengan sampai untuk sepertiga pasien atau lebih
76

menghentikan pengobatan statin mereka dalam waktu satu tahun. Tidak sampai
mentitrasi
dosis
statin,
dan
ketidakpatuhan
terapi ini, adalah alas an utama mengapa lebih dari setengah dari semua coroner pasien,
dan empat dari lima dari semua pasien risiko tinggi, tidak mencapai tujuan lipid dan,
sebagai akibatnya, tidak mencapai maksimum manfaat dari strategi pencegahan
Jadi, tantangan untuk praktek klinis untuk memulai pengobatan pada pembuluh
balik darah pasien dan mereka yang berisiko tinggi mengembangkan CVD, titrasi dosis
untuk mencapai tujuan lipid paksa, dan mencapai kepatuhan.Sebagian besar masalah
yang terkait dengan kepatuhan terhadap gaya hidup saat ini diasumsikan sama dengan
yang terkait dengan kepatuhan terhadap penurunan terapi obat lipid.
Kontribusi terhadap ketidak patuhan tidak diragukan lagi adalaha simptomatik
dan sifat seumur hidup dari penyakit. Potensial lainnya determinan kepatuhan mungkin
berhubungan dengan:

demografi faktor seperti usaia dan pendidikan

pasien pemahaman dan persepsi dislipidemia
penyedia layanan kesehatan ini modus memberikan pengobatan
hubungan antara pasien dan petugas kesehatan
mempengaruhi dari sistem kesehatan, dan
kompleks rejimen obatk ronis.

Buruknya status
sosial ekonomi buta huruf, dan pengangguran adalah
penting faktor risiko ketidak patuhan. Hal penting lainnya pasien-faktor yang terkait dapat
mencakup pemahaman dan penerimaan penyakit, persepsi risiko kesehatan yang
berhubungan dengan penyakit, kesadaran akan biaya dan manfaat pengobatan, dan aktif
berpartisipasi dalam pemantauan dan pengambilan keputusan dalam kaitannya kepada
manajemen dari disease. Beberapa petunjuk yang diberikan yang dapat membantu
meningkatkan pasien kepatuhan terhadap perubahan gaya hidup. Tanggung jawab untuk
kepatuhan harus dibagi antara penyedia layanan kesehatan, pasien, dan sistem
kesehatan.
Hubungan baik antara pasien dengan tenaga kesehatan penting untuk pendekatan yang
baik.Empati dan perilaku yang tidak menghakimi, waktu luang, dan komunikasi yang baik
serta interaksi adalah beberapa hal yang menentukan pendekatan tenaga kesehatan
terhadap pasien.
Masalah yang berhubungan dengan sistem kesehatan juga memegang peranan penting
dalam pendekatan.Pada banyak negara dengan penghasilan rendah, pasokan obat
terbatas dan seringkali mereka harus membeli di luar kemampuan.Strategi untuk
meningkatkan akses obat seperti biaya yang masuk akal, harga yang mudah dijangkau,
dan sistem pasokan yang dapat diandalkan mempunyai pengaruh penting dalam
pendekatan pasien.Beberapa faktor penentu dalam pendekatan terhadap hypolipidaemic
therapy yang baik berhubungan dengan aspek pengobatan itu sendiri, termasuk toleransi
obat, regimen yang kompleks, harga obat, dan lama terapi. Pada tabel 35 terdapat
beberapa tips untuk meningkatkan compliance pada multi-drug terapi.
Kerumitan dari regimen sebagai contoh adalah, faktor terapi yang telah diidentifikasi
sebagai kemungkinan penyebab dari pendekatan yang buruk.Frekuensi pemberian obat,
77

jumlah pengobatan terakhir, dan perubahan pengobatan merupakan beberapa faktor

yang berkontribusi dalam kerumitan regimen, dan hal ini sudah diinvestigasi di banyak
penelitian.Dosisi obat yang lebih sedikit, monotherapies, dan perubahan yang lebih
sedikit dalam pengobatan berhubungan dengan pendekatan yang baik.
Pengukuran multifaset harus dilakukan untuk membantu pasien mengikuti terapi dengan
lipid-lowering-drugs sampai pendekatan yang baik dapat dilakukan.Tenaga kesehatan
harus lebih waspada terhadap rendahnya pendekatan pasien dengan dislipidemia.
Mereka harus dilatih bagaimana cara menasehati pasien dengan cara yang konstruktif
dan tidak menghakimi, dengan tujuan utama membantu pasien untuk pendekatan lebih
baik terhadap jadwal pengobatan.
Pasien perlu memahami kepentingan dari menjaga lipid control sehari-hari dan meminum
obat secara rasional. Mereka harus mengetahui apa yang harus dilakukan bila lupa
minum onat, bagaimana mengidentifikasi kejadian yang tidak diinginkan, apa yang harus
dilakukan bila hal itu terjadi.
Selama banyak intervensi (seperti edukasi dalam manajemen diri, program manajemen
farmasi, perawat, dan intervensi protokol yang bukan tenaga kesehatan, konseling,
intervensi perilaku, follow-up, dan pengingat) dilakukan untuk lebih meningkatkan
pendekatan secara efektif, sebaiknya tidak dilakukan secara bersamaan. Satu
pendekatan diharapkan memiliki efektivitas yang terbatas jika faktor tersebut menentukan
interaksi pendekatan dan potensial mempengaruhi yang lain.
Pendekatan yang paling efektif telah dilakukan pada banyak level- menarget lebih dari
satu faktor dengan lebih dari satu intervensi. Beberapa program telah menunjukkan hasil
yang baik menggunakan pendekatan tim multilevel. Nyatanya, banyak dukungan
terhadap sistem tenaga medis dibandingkan tradisonal, prakter dokter independent dan
struktur yang minimalis.
Banyak pernyataan dalam panduan ini yang didukung oleh bukti yang telah
terpublikasi.Hanya beberapa yang dapat ditampilkan dalam panduan ini.Panduan yang
lengkap tersedia dalam website ESC.

78