Panduan ESC 2016 untuk diagnosis dan tatalaksana gagal jantung akut dan

kronik

1. Pembukaan
Panduan dibuat untuk merangkum dan mengevaluasi bukti-bukti yang tersedia pada
isu tertentu saat proses penulisan, dengan tujuan mendampingi tenaga-tenaga
profesional dalam memilih strategi penanganan terbaik untuk seorang pasien dalam
kondisi tertentu, mempertimbangkan dampak pada keluarannya, juga perbandingan
keuntungan dan kerugian suatu cara diagnostik atau terapeutik tertentu. Panduan
dan rekomendasi dapat membantu para tenaga profesional kesehatan untuk
membuat keputusan dalam praktik sehari-hari. Namun, keputusan final untuk
seorang pasien harus dibuat oleh tenaga-tenaga kesehatan profesional yang
bertanggungjawab sebagai konsultan dengan pasien dan pendampingnya.
Telah ada banyak Panduan yang diterbitkan oleh European Society of Cardiology
(ESC) dan oleh perkumpulan-perkumpulan dan organisasi-organisasi yang lain.
Karena dampaknya pada praktis klinis, kriteria kualitas untuk perkembangan
panduan telah diterbitkan dengan maksud untuk membuat seluruh keputusan
transparan terhadap penggunanya. Rekomendasi-rekomendasi untuk membuat dan
menerbitkan Panduan ESC dapat ditemukan dalam halaman web ESC
(http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-
Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Panduan ESC
mewakili jabatan resmi ESC dalam topik tertentu dan diperbaharui secara rutin.
Anggota satuan tugas ini dipilih oleh ESC untuk mewakili para profesional yang
terlibat dalam perawatan medis pasien dalam patologi ini. Ahli-ahli yang terpilih
dalam bidangnya melakukan tinjauan komprehensif terhadap bukti yang telah
terpublikasi untuk tatalaksana (termasuk di dalamnya diagnosis, penanganan,
pencegahan, dan rehabilitasi) suatu kondisi tertentu yang mengacu kebijakan pada
Komite ESC untuk Panduan Praktis (ESC Committee for Practice Guidelines –
CPG). Telah dilakukan evaluasi kritis terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik,
yang mencakup pemeriksaan rasio keuntungan dan kerugian. Juga termasuk di
dalamnya perkiraan keluaran kesehatan untuk populasi yang lebih besar, di mana
data terkumpul. Tingkat bukti dan kekuatan rekomendasi pilihan penanganan
tertentu ditimbang dan dikelompokkan berdasarkan skala yang telah ditentukan
sebelumnya, seperti yang tercantum pada Tabel 1.1 dan 1.2.
Para ahli dalam panel penulisan dan peninjauan telah menyediakan formulir
pernyataan kepentingan (declarations of interest) untuk seluruh hubungan yang
dianggap berpotensi atau sumber dari konflik kepentingan. Formulir-formulir ini
dikompilasikan dalam satu dokumen dan dapat ditemukan pada halaman web ESC
(http://www.escardio.org/guidelines). Perubahan apapun dalam pernyataan minat
yang muncul selama periode penulisan harus dilaporkan kepada ESC dan segera
diperbaharui. Satuan Tugas memperoleh seluruh dukungan finansial dari ESC tanpa
keterlibatan apapun dari industri kesehatan.
Komite CPG ESC mengawasi dan mengkoordinasi persiapan Panduan baru yang
dihasilkan oleh anggota satuan tugas, kelompok-kelompok ahli atau panel
konsensus. Komite ini juga bertanggungjawab terhadap proses dukungan panduan-
panduan yang dihasilkan. Panduan ESC harus melalui tinjauan ekstensif oleh CPG
dan para ahli dari luar. Setelah revisi, Panduan diterima oleh seluruh ahli yang
terlibat dalam Satuan Tugas. Dokumen yang telah final diterima oleh CPG untuk
dipublikasikan dalam European Heart Journal. Panduan ini dikembangkan setelah
pertimbangan seksama ilmu pengetahuan dan kedokteran dan bukti-bukti yang
tersedia.
Tugas untuk mengembangkan Panduan ESC mencakup tidak hanya integrasi dari
penelitian-penelitian terkini, tapi juga pembuatan sarana edukasi dan implementasi
program-program untuk rekomendasinya. Untuk mengimplementasikan panduan
yang ada, telah dibuat buku saku panduan, slide rangkuman, buklet-buklet berisi
pesan esensial, kartu ringkasan untuk non-spesialis, dan versi elektronik untuk
aplikasi digital (smartphone, dll.). Versi-versi ini merupakan ringkasan, dan oleh
sebab itu, bila diperlukan, sebaiknya selalu mengacu pada versi tulisan penuh (full
text version), yang telah tersedia di halaman web ESC. The National Cardiac
Societies dari ESC telah didukung untuk mempromosikan, menerjemahkan dan
mengimplementasikan seluruh Panduan ESC. Progam-program implementasi
dibutuhkan karena telah diketahui bahwa keluaran suatu penyakit sangat mungkin
dipengaruhi oleh pengaplikasian rekomendasi-rekomendasi klinis yang
menyeluruh.
Survei dan registrasi dibutuhkan untuk memverifikasi bahwa praktik sehari-hari
masih mengacu pada apa yang direkomendasikan di dalam panduan, dengan
demikian dapat menyelesaikan lompatan dalam penelitian klinis, penulisan
panduan-panduan, menyebarluaskan, dan mengimplementasikannya dalam praktis
klinis.
Para profesional kesehatan dihimbau untuk secara penuh menyertakan Panduan
ESC dalam praktik untuk penilaian klinis mereka, juga dalam penentuan dan
implementasi strategi pencegahan, diagnostik, atau terapeutik. Namun, Panduan
ESC tidak bertanggungjawab apapun terhadap individu yang menjadi pasien tenaga
profesional kesehatan untuk membuat keputusan yang tepat dan akurat dengan
mempertimbangkan kondisi kesehatan setiap pasien dan dalam persetujuan pasien
dan pendamping pasien bila diperlukan. Juga merupakan tanggung jawab seorang
profesional kesehatan untuk memverifikasi aturan dan kebijakan yang berlaku
dalam memberikan resep untuk obat dan alat-alat perawatan.

2. Pendahuluan
Tujuan dari semua Panduan ESC adalah untuk membantu para profesional
kesehatan untuk membuat keputusan dalam hidup sehari-hari mereka berdasarkan
bukti-bukti terbaik yang telah tersedia. Kami akan segera merayakan peringatan ke-
30 tahun percobaan klinik yang pertama kali yang mendemonstrasikan bahwa
keluaran yang menyedihkan dari pasien-pasien dengan gagal jantung (heart failure
– HF) dapat jauh membaik.2 Sejak saat itu, dalam lingkup penanganan HF kami
telah menyaksikan dan merayakan sejumlah peningkatan, yang telah jauh melewati
angka-angka sebelumnya, dan semuanya itu telah membuat kami menguraikan
patofisiologi sindrom-sindrom klinis ini, namun yang lebih penting, hal ini telah
mengarahkan pada perawatan yang lebih baik pada pasien-pasien kami.3 Pada tahun
2016, tidak ada yang memperdebatkan lagi bahwa, dengan mengaplikasikan
seluruh penemuan berbasis bukti, HF kini menjadi penyakit yang bisa dicegah dan
disembuhkan.
Tujuan dari dokumen ini adalah untuk menyediakan panduan praktis berbasis bukti
untuk diagnosis dan penanganan untuk HF. Perubahan utama dari panduan 2012
berhubungan dengan:
(i) Sebutan baru untuk pasien-pasien dengan HF dan fraksi ejeksi ventrikel kiri
(left ventricular ejection fraction – LVEF) yang berkisar antara 40 hingga 49%
- ‘HF dengan EF pertengahan’ (HF with midrange EF – HfmrEF); kami yakin
bahwa mengidentifikasi HFmrEF sebagai sebuah kelompok yang terpisah
akan menstimulasi penelitian untuk karakteristik yang mendasari,
patofisiologi dan penanganan dari populasi ini;
(ii) Rekomendasi yang jelas pada kriteria diagnostic untuk HF dengan EF yang
rendah (HF with reduced EF – HfrEF), HFmrEF dan HF dengan EF normal
(HF with preserved EF – HfpEF);
(iii) Algoritme baru untuk diagnosis HF dalam keadaan non-akut berdasarkan
evaluasi kemungkinan HF;
(iv) Rekomendasi ditujukan untuk pencegahan atau perlambatan perkembangan
overt HF atau untuk pencegahan kematian sebelum onset gejala;
(v) Indikasi kegunaan kombinasi baru sacubitril/valsartan, yang pertama dalam
kelas inhibitor neprilysin reseptor angiotensin (ARNI).
(vi) Indikasi yang telah dimodifikasi untuk terapi resinkronisasi jantung (cardiac
resynchronization therapy – CRT);
(vii) Konsep inisiasi terapi dini bersamaan dengan investigasi yang relevan pada
HF akut yang mengikuti pendekatan ‘time to therapy’ telah ditetapkan dalam
sindrom koroner akut.
(viii) Algoritme baru untuk diagnosis gabungan dan pendekatan penanganan HF
akut berdasarkan ada/tidak adanya kongesti/hipoperfusi.

Kami mengikuti format Panduan Gagal Jantung ESC 2012 sebelumnya.

Rekomendasi-rekomendasi terapeutik menyebutkan bahwa efek penanganan
didukung oleh kelas dan level rekomendasi dalam format tabular; pada kasus gagal
jantung kronik karena adanya disfungsi sistolik ventrikel kiri, rekomendasi yang
ada berfokus pada keluaran mortalitas dan morbiditas. Ringkasan detail tentang
bukti kunci yang mendukung penanganan yang direkomendasikan secara umum
telah tersedia. Untuk rekomendasi diagnostik, level bukti C telah ditetapkan, karena
untuk kebanyakan uji diagnostik tidak tersedia data dari uji randomisasi terkontrol
(randomized controlled trials – RCT) yang menunjukkan bahwa mereka akan
menurunkan morbiditas dan/atau mortalitas. Panduan praktis disediakan untuk
kegunaan obat-obat yang memodifikasi penyakit penting dan diuretik. Ketika
memungkinkan, panduan lain yang relevan, pernyataan-pernyataan konsensus, dan
position papers telah dikutip untuk menghindari teks yang panjang namun tidak
berfaedah. Seluruh tabel sebaiknya dibaca bersamaan dengan teks yang
mengantarnya dan tidak dibaca sendiri-sendiri.
Dokumen ini merupakan hasil dari interaksi ekstensif antara Satuan Tugas, tim
peninjau dan Komite CPG. Dokumen ini mewakili sebuah konsensus opini dari
ahli-ahli yang terlibat dalam perkembangannya. Bersamaan dengan perkembangan
Panduan HF ESC 2016, kelompok yang menulis “Perkembangan Terarah dalam
Terapi Farmakologi Terbaru untuk Gagal Jantung ACC/AHA/HFSA 2016” secara
mandiri mengembangkan rekomendasi-rekomendasinya pada farmakologi terbaru
untuk gagal jantung. Kedua Satuan Tugas/kelompok tersebut secara mandiri
mengadakan survei bukti, datang dengan kesimpulan serupa, dan menyusun
rekomendasi-rekomendasi yang serupa namun tak sama. Karena kecocokan
tersebut, masing-masing organisasi secara bersamaan mengisukan rekomendasi
yang disejajarkan untuk penggunaan penanganan-penanganan baru ini untuk
meminimalkan kebingungan dan mengingkatkan perawatan pasien dengan gagal
jantung.

3. Definisi, epidemiologi, dan prognosis

3.1 Definisi gagal jantung
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang ditandai dengan gejala-gejala khas
(seperti sesak nafas, pembengkakan pergelangan kaki dan kelelahan) yang ada
bersama dengan tanda-tanda (seperti peningkatan tekanan vena jugularis, ronki
pulmo, dan edema perifer) yang disebabkan oleh kelainan jantung struktural
dan/atau fungsional, yang berakibat menurunnya cardiac output dan/atau
meningkatnya tekanan intrakardiak pada saat istirahat atau selama stres.
Definisi terkini mengenai gagal jantung terbatas pada tingkatan di mana gejala-
gejala klinis nyata. Sebelum gejala-gejala klinis menjadi nyata, pasien dapat
datang dengan kelainan jantung struktural atau fungsional asimtomatik
[disfungsi ventrikel kiri sistolik atau diastolik], yang merupakan prekursor
gagal jantung. Pengenalan akan prekursor-prekursor ini sangat penting karena
hal tersebut berhubungan dengan keluaran yang buruk, dan memulai
penanganan pada stadium prekursor (awal) dapat mengurangi mortalitas pada
pasien dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik asimtomatik4,5 (untuk lebih jelas
lihat Bagian 6).
Demonstrasi penyebab jantung yang mendasari sangat penting untuk diagnosis
gagal jantung. Kelainan miokardial biasanya menyebabkan disfungsi ventrikel
sistolik/diastolik. Namun, kelainan pada katup, perikardium, endokardium,
irama dan konduksi jantung juga dapat menyebabkan gagal jantung (dan sering
terdapat lebih dari satu kelainan). Identifikasi masalah jantung yang mendasari
sangat krusial untuk alasan terapeutik, seperti halnya patologi yang akurat dapat
menentukan penanganan spesifik yang digunakan (seperti perbaikan atau
penggantian katup untuk penyakit katup jantung, terapi farmakologis yang
spesifik untuk gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang berkurang, reduksi detak
jantung dalam takikardiomiopati, dll.)
3.2 Terminologi
3.2.1 Gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal, pertengahan, dan
rendah
Terminologi utama untuk menggambarkan gagal jantung sudah turun
temurun digunakan dan berdasar pada pengukuran LVEF. Gagal
jantung meliputi jangkauan pasien yang luas, dari pasien yang memiliki
LVEF normal [biasanya ≥50%; HF with preserved EF (HFpEF)] hingga
pasien yang memiliki LVEF rendah [biasanya <40%; HF with reduced
EF (HFrEF)] (Tabel 3.1). Pasien-pasien dengan LVEF antara 40-49%
mewakili yang disebut dengan ‘daerah abu-abu’, yang seperti yang telah
diketahui, didefinisikan sebagai HFmrEF (Tabel 3.1). Diferensiasi
pasien dengan gagal jantung berdasarkan LVEF sangat penting oleh
sebab berbeda-bedanya etiologi yang mendasari, demografik,
komorbiditas, dan respon terhadap terapi.6 Mayoritas percobaan klinis
yang dipublikasikan setelah tahun 1990 memilih pasien berdasarkan
LVEF [biasanya diukur menggunakan ekokardiografi, sebuah teknik
radionuklir atau resonansi magnetik jantung – cardiac magnetic
resonance (CMR)], dan hanya pasien dengan HFrEF yang menunjukan
berkurangnya morbiditas dan mortalitas dengan terapi.
Diagnosis HFpEF lebih menantang dibandingkan diagnosis HFeEF.
Pasien-pasien dengan HFpEF umumnya tidak memiliki dilatasi
ventrikel kiri, namun lebih sering memiliki peningkatan ketebalan
dinding ventrikel kiri dan/atau peningkatan ukuran atrium kiri sebagai
tanda meningkatnya tekanan pengisian. Mayoritas memiliki ‘bukti’
tambahan berupa pengisian ventrikel kiri atau kapasitas pengisapan
yang terganggu, juga diklasifikasikan sebagai disfungsi diastolik, yang
pada umumnya dianggap sebagai penyebab gagal jantung yang paling
mungkin pada pasien-pasien ini (yang disebut sebagai ‘gagal jantung
diastolik’). Namun, mayoritas pasien dengan HFrEF (yang sebelumnya
disebut sebagai ‘gagal jantung sistolik’) juga memiliki disfungsi
diastolik, dan abnormalitas fungsi sistolik yang nyata telah terlihat pada
pasien dengan HFpEF. Oleh karena itu lebih baik untuk menyebut
LVEF yang normal (preserved) atau rendah (reduced) daripada ‘fungsi
sistolik’ yang normal atau rendah.
Pada panduan sebelumnya, telah disebutkan bahwa daerah abu-abu
berada di antara HFrEF dan HFpEF.7 Pasien-pasien ini memiliki LVEF
yang berkisar antara 40 hingga 49%, yang disebut dengan istilah
HFmrEF. Mengidentifikasi HFmrEF sebagai kelompok yang terpisah
akan memicu penelitian terhadap karakteristik yang mendasari,
patofisiologi, dan penanganan pasien dalam kelompok ini. Pasien-
 pasien dengan HFmrEF paling mungkin memiliki terutama disfungsi
sistolik ringan, tapi dengan tampilan disfungsi diastolik (Tabel 3.1).
Pasien-pasien dengan penyakit miokard ventrikel kiri yang tidak
terdeteksi dapat memiliki penyebab lain untuk gagal jantung (seperti
hipertensi pulmonal, penyakit katup jantung, dll.). Pasien-pasien dengan
patologi non-kardiovaskular (seperti anemia, penyakit paru, ginjal, atau
hati) dapat memiliki gejala-gejala yang mirip atau sama dengan gagal
jantung dan setiap penyakit tersebut dapat menjadi komplikasi atau
mengeksaserbasi sindrom gagal jantung.
3.2.2 Terminologi yang berkaitan dengan waktu terjadinya gagal
jantung
Pada panduan-panduan berikut ini, istilah gagal jantung digunakan
untuk menggambarkan sindrom gejala, yang dikelompokkan
berdasarkan klasifikasi fungsional New York Heart Association (NYHA)
(lihat Bagian 3.2.3 dan Tabel Web 3.2), meskipun seorang pasien dapat
menjadi asimtomatik dengan pengobatan. Pada panduan-panduan
berikut ini, seorang pasien yang tidak pernah mengalami gejala dan/atau
tanda khas gagal jantung dan memiliki LVEF yang rendah digambarkan
memiliki disfungsi sistolik ventrikel kiri asimtomatik. Pasien-pasien
yang mengalami gagal jantung untuk beberapa waktu lamanya disebut
sebagai ‘gagal jantung kronik’. Pasien yang telah diobati namun masih
memiliki gejala dan tanda yang tidak berubah setidaknya dalam 1 bulan
disebut sebagai ‘stabil’. Bila gagal jantung kronik stabil mengalami
perburukan, pasien tersebut disebut sebagai ‘terdekompensasi’ dan hal
ini dapat terjadi tiba-tiba atau perlahan-lahan, seringkali berujung pada
rawat inap di rumah sakit, sebuah peristiwa yang penting untuk
mempertimbangkan prognosis. Gagal jantung onset-baru (‘de novo’)
juga dapat muncul secara akut, sebagai contoh, sebagai akibat dari
infark miokard akut, atau dalam onset subakut, sebagai contoh, pada
pasien-pasien dengan kardiomiopati dilatasi, yang sering memiliki
gejala-gejala selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan sebelum
 diagnosisnya pasti. Meskipun gejala-gejala dan tanda-tanda gagal
jantung dapat membaik, disfungsi jantung yang mendasarinya mungkin
tidak, dan pasien-pasien tersebut tetap berada pada risiko
‘dekompensasi’ rekuren.
Namun terkadang, seorang pasien dapat mengalami gagal jantung oleh
sebab masalah yang langsung dapat membaik (seperti miokarditis viral
akut, kardiomiopati takotsubo, atau takikardiomiopati). Pasien-pasien
lain, khususnya pasien dengan dilatasi kardiomiopati ‘idiopatik’, juga
dapat menunjukkan perbaikan fungsi sistolik ventrikel kiri sebagian
atau bahkan lengkap dengan terapi modern [mencakup inhibitor enzim
angiotensin (ACEI), penyekat beta, antagonis reseptor
mineralokortikoid (MRA), ivabradin dan/atau CRT]. ‘Gagal jantung
kongestif’ merupakan istilah yang kadang digunakan, dan dapat
menggambarkan gagal jantung akut atau kronik dengan bukti adanya
kelebihan volume (volume overload). Banyak atau semua istilah-istilah
ini dapat digunakan dengan tepat pada pasien yang sama di waktu yang
berbeda, tergantung pada stadium atau tingkat kesakitannya.
3.2.3 Terminologi yang berkaitan dengan tingkat keparahan gejala gagal
jantung
Klasifikasi fungsional NYHA (Tabel Web 3.2) telah digunakan untuk
menggambarkan keparahan gejala dan intoleransi latihan. Namun,
keparahan gejala kurang berhubungan dengan banyak pengukuran yang
berbeda atas fungsi ventrikel kiri; walaupun terdapat hubungan yang
jelas antara keparahan gejala dan survival, pasien-pasien dengan gejala-
gejala yang ringan tetap dapat memiliki risiko hospitalisasi yang
meningkat dan kematian.8-10
Istilah ‘gagal jantung lanjut’kadang digunakan untuk menggambarkan
pasien-pasien dengan gejala yang parah, dekompensasi berulang dan
disfungsi jantung yang parah.11 Klasifikasi The American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA)
menggambarkan stadium perkembangan gagal jantung berdasarkan
 perubahan struktur dan gejala-gejala yang terjadi (Tabel Web 3.3).12
Klasifikasi Killip dapat digunakan untuk menggambarkan keparahan
kondisi pasien dalam situasi akut setelah infark miokard (lihat Bagian
12).13

3.3 Epidemiologi, etiologi dan riwayat gagal jantung

Prevalensi gagal jantung bergantung pada definisi yang diaplikasikan, tetapi
kira-kira 1-2% populasi dewasa pada negara-negara berkembang, meningkat
menjadi ≥10% pada orang-orang yang berusia >70 tahun.14-17 Di antara orang-
orang yang berusia >65 tahun yang datang ke fasilitas kesehatan primer dengan
dyspnea d’effort, satu dari enam orang akan memiliki gagal jantung yang tidak
dikenali (umumnya HFpEF).18,19 Risiko gagal jantung seumur hidup pada usia
55 tahun mencapai 33% untuk pria dan 28% untuk wanita.16 Proporsi pasien-
pasien dengan HFpEF berkisar antara 22 hingga 73%, tergantung pada definisi
yang diaplikasikan, situasi klinis (fasilitas kesehatan primer, poliklinik rumah
sakit, rawat inap), usia dan jenis kelamin dari populasi yang diteliti, infark
miokard sebelumnya dan tahun publikasinya.17,18,20-30
Data pada tren sementara berdasar pada pasien-pasien yang dirawat di rumah
sakit menunjukkan bahwa insiden gagal jantung dapat menurun, lebih pada
HFrEF dibanding HFpEF.31,32 HFpEF dan HFrEF sepertinya memiliki profil
epidemiologi dan etiologi yang berbeda. Dibandingan dengan HFrEF, pasien-
pasien dengan HFpEF berusia lebih tua, lebih sering pada wanita dan umumnya
memiliki riwayat hipertensi dan fibrilasi atrial (AF), sementara riwayat infark
miokard lebih jarang ditemukan.32,33 Karakteristik pasien dengan HFmrEF
berada di antara HFpEF dan HFrEF,34 namun dibutuhkan studi lebih lanjut agar
dapat menggambarkan populasi ini dengan lebih baik.
Etiologi gagal jantung sangat beragam di antara wilayah-wilayah di dunia.
Tidak ada satu sistem klasifikasi yang disetujui sebagai penyebab gagal jantung,
dengan banyak tumpang tindih antara kategori-kategori potensial (Tabel 3.4).
Banyak pasien yang akan memiliki beberapa patologi yang berbeda –
kardiovaskular dan nonkardiovaskular- yang dianggap menyebabkan gagal
jantung. Identifikasi dari patologi yang berbeda-beda ini sebaiknya dijadikan
bagian pada penunjang diagnostik, karena bisa saja memberi kesempatan untuk
terapi yang spesifik.
Banyak pasien dengan gagal jantung dan penyakit jantung iskemik memiliki
riwayat infark miokard atau revaskularisasi. Namun, sebuah angiogram coroner
yang normal tidak menyingkirkan luka miokardial (myocardial scar) (seperti
pada pencitraan CMR) atau mikrosirkulasi coroner yang terganggu sebagai
bukti alternatif untuk penyakit jantung iskemik.
Dalam praktis klinis, perbedaan yang jelas antara kardiomiopati yang didapat
dan diwariskan tetap menjadi tantangan tersendiri. Pada mayoritas pasien
dengan diagnosis klinis pasti untuk gagal jantung, uji genetik rutin tidak
memiliki peranan, namun konseling genetik direkomendasikan pada pasien-
pasien dengan kardiomiopati hipertrofi (HCM), DCM ‘idiopatik’ atau
kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik (ARVC) (lihat Bagian 5.10.1),
karena hasil dari uji-uji ini dapat memiliki implikasi klinis.
Dalam 30 tahun terakhir, kemajuan pada penanganan dan implementasinya
telah meningkatkan survival dan mengurangi angka rawat inap pada pasien
dengan HFrEF, walaupun hasilnya seringkali masih tidak memuaskan. Data
European yang terbaru (ESC-HF pilot study) mendemonstrasikan bahwa angka
mortalitas selama 12 bulan dari semua penyebab untuk pasien-pasien gagal
jantung yang dirawat inap dan stabil/dalam pengawasan, secara berurutan yakni
17% dan 7%, dan angka rawat inap selama 12 bulan secara berurutan mencapai
44% dan 32%.35 Pada pasien-pasien dengan gagal jantung (baik yang dirawat
inap maupun dalam pengawasan), mayoritas kematiannya terjadi oleh sebab
kardiovaskular, terutama kematian mendadak dan gagal jantung yang
memburuk. Seluruh mortalitas secara umum lebih tinggi pada HFrEF
dibandingkan HFpEF.35,36 Rawat inap seringkali disebabkan karena penyakit
non-kardiovaskular, khususnya pada pasien-pasien dengan HFpEF. Rawat inap
untuk sebab-sebab kardiovaskular tidak berubah dari tahun 2000 hingga tahun
2010, sementara untuk sebab-sebab non-kardiovaskular terus meningkat.31
 3.4 Prognosis
Estimasi prognosis morbiditas, disabilitas, dan kematian membantu pasien,
keluarga mereka, dan dokter dalam menentukan jenis dan waktu penanganan
yang tepat (khususnya, keputusan untuk beralih ke penanganan yang lebih
lanjut) dan membantu perencanaan pelayanan kesehatan dan sosial, serta
perencanaan sumber daya.
Beberapa penanda prognosis kematian dan/atau rawat inap HP telah ditemukan
pada pasien dengan HF (Tabel web 3.5). Namun, aplikasi klinis nya terbatas
dan pengelompokan risiko yang tepat pada HF masih menjadi sebuah
tantangan.
Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa skor risiko prognosis multivariabel
telah dikembangkan untuk populasi pasien HF yang berbeda,36-41 dan terdapat
beberapa aplikasi interaktif yang bisa diakses secara online. Skor risiko
multivariabel dapat membantu memprediksi kematian pada pasien dengan HF,
namun masih kurang berguna untuk memprediksi rawat inap pada pasien
dengan HF.37,38 Sebuah ulasan sistematis yang memeriksa 64 model prognosis37
bersamaan dengan studi meta-analisis dan meta-regresi 117 model prognosis38
menemukan bahwa tingkat akurasi model tersebut hanya moderat, dimana
model didesain untuk memprediksi titik akhir kematian atau rawat inap yang
telah dikombinasikan, atau hanya rawat inap, yang bahkan memiliki
kemampuan membedakan yang lebih buruk.

4. Diagnosis
4.1 Gejala dan tanda klinis
Gejala umumnya tidak spesifik sehingga tidak membantu membedakan antara
HF dengan masalah lainnya (Tabel 4.1).42-46 Gejala dan tanda klinis HF yang
disebabkan karena retensi cairan dapat ditangani dengan terapi diuretik. Tanda
klinis, seperti meningkatnya tekanan vena jugular dan berpindahnya denyut
apeks, mungkin spesifik, namun sulit untuk dideteksi dan sulit untuk dihasilkan
ulang.18,46,47 Gejala dan tanda klinis mungkin sulit diidentifikasi dan
diinterpretasi pada individu obesitas, lansia, dan pasien penyakit paru kronis.48-
50
Pasien yang lebih muda dengan HF umumnya memiliki etiologi, presentasi
klinis, dan outcome yang berbeda dibandingkan dengan pasien yang lebih
tua.51,52
Riwayat yang lengkap harus selalu diperoleh. HF jarang terjadi pada pasien
yang tidak memiliki riwayat medis yang relevan (seperti potensial penyebab
kerusakan jantung), dimana riwayat medis tertentu, khususnya riwayat infark
miokard, sangat meningkatkan terjadinya HF pada pasien dengan gejala dan
tanda klinis yang sesuai.
Pada setiap kunjungan, gejala dan tanda klinis HF perlu diperiksa dengan
perhatian khusus ke tanda kongesti. Gejala dan tanda klinis penting dalam
memonitor respons pasien terhadap pengobatan dan stabilitas pasien sepanjang
waktu. Gejala yang menetap walaupun sudah mendapatkan terapi umumnya
mengindikasikan untuk diberikan terapi tambahan, sedangkan gejala yang
memburuk merupakan perkembangan yang serius (menempatkan pasien dalam
risiko segera dirawat inap dan bahkan risiko kematian) dan perlu mendapatkan
perhatian medis khusus.

4.2 Penyelidikan awal yang utama: peptida natriuretik,

elektrokardiogram, dan ekokardiografi
Konsentrasi plasma peptida natriuretik (NPs) dapat digunakan sebagai
pemeriksaan diagnostik awal, khususnya pada keadaan non-akut dimana
ekokardiografi tidak segera tersedia. Peningkatan NPs membantu membuat
diagnosis kerja awal, mengidentifikasi pasien yang memerlukan pemeriksaan
jantung lebih lanjut; pasien dengan kadar dibawah nilai ambang batas untuk
eksklusi difungsi jantung tidak memerlukan ekokardiografi (lihat juga bagian
4.3 dan bagian 12). Pasien dengan konsentrasi NP plasma normal umumnya
tidak memiliki HF. Nilai normal batas atas B-type natriuteic peptide (BNP)
pada keadaan non-akut adalah 35 pg/mL dan untuk N-terminal pro-BNP (NT-
proBNP) adalah 125 pg/mL; pada keadaan akut, digunakan nilai yang lebih
tinggi [BNP <100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL dan mid-regional pro A-
type natriuretic peptide (MR-proANP) < 120 pmol/L]. Nilai diagnostik yang
serupa dipakai untuk HFrEF dan HFpEF; rata-rata, nilainya lebih rendah untuk
HFpEF dibandingkan dengan HFrEF.54,55 Nilai ambang batas eksklusi yang
telah disebutkan sebelumnya, nilai prediktif negatif nya sangat mirip dan tinggi
(0,94-0,98) pada keadaan non-akut dan akut, namun nilai prediktif positif nya
lebih rendah pada keadaan non-akut (0,44-0,57) dan pada keadaan akut (0,66-
0,67).54,56-61 Oleh karena itu, penggunaan NPs direkomendasikan untuk
menyingkirkan HF, bukan untuk mendiagnosis HF.
Terdapat beberapa penyebab kardiovaskular dan non-kardiovaskular dari
peningkatan NPs yang mengurangi kemampuan nya dalam mendiagnosis HF.
Di antaranya, AF, umur, dan gagal ginjal adalah faktor paling penting yang
mengganggu interpretasi pengukuran NP.55 Di sisi lain, kadar NP secara tidak
proporsional lebih rendah pada pasien obesitas62 (lihat juga bagian 12.2 dan
tabel 12.3).
Elektrokardiogram (EKG) yang abnormal meningkatkan kemungkinan
diagnosis HF, namun memiliki spesifisitas yang rendah.18,46,63,64 Beberapa
kelainan EKG memberikan informasi mengenai etiologi (seperti infark
miokard), dan penemuan pada EKG dapat memberikan indikasi terapi (seperti
antikoagulasi untuk AF, pacing untuk bradikardia, CRT jika kompleks QRS
yang lebar) (lihat bagian 8 dan 10). HF jarang terjadi pada pasien dengan EKG
yang normal (sensitivitas 89%).43 Karena itu, penggunaan rutin EKG
direkomendasikan untuk menyingkirkan kemungkinan HF.
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang paling berguna dan tersedia
secara luas untuk mendiagnosis pasien dengan suspek HF. Ekokardiografi
memberikan informasi segera mengenai volume ruangan jantung, fungsi
sistolik dan diastolik ventrikel, ketebalan dinding jantung, fungsi katup dan
hipertensi pulmonal.65-74 Informasi ini penting dalam membuat diagnosis dan
menentukan terapi yang tepat (lihat bagian 5.2-5.4 untuk penjelasan lebih lanjut
mengenai ekokardiografi).
Informasi ini diberikan oleh evaluasi klinis yang teliti dan pemeriksaan yang
disebutkan di atas akan memberikan diagnosis kerja awal dan rencana terapi
pada kebanyakan pasien. Pemeriksaan lain umumnya dibutuhkan jika diagnosis
tetap diragukan (seperti jika gambar pencitraan ekokardiografi tidak optimal
dan diduga penyebab HF yang tidak umum) (untuk lebih lanjut lihat bagian 5.5-
5.10).

4.3 Algoritma diagnosis payah jantung

4.3.1 Algoritma diagnosis payah jantung pada keadaan non-akut
Algoritma diagnosis HF pada keadaan non-akut ditampilkan pada
gambar 4.1. Diagnosis HF pada keadaan akut dibahas di bagian 12.
Untuk pasien yang datang dengan gejala atau tanda klinis untuk pertama
kali, secara non-urgensi di pelayanan primer atau klinik rawat jalan
rumah sakit (tabel 4.1), kemungkinan HF harus dievaluasi berdasarkan
riwayat penyakit dahulu pasien [seperti penyakit arteri koroner (CAD),
hipertensi arterial, penggunaan diuretik], gejala klinis (seperti
ortopnea), pemeriksaan fisik (seperti edema bilateral, peningkatan
tekanan vena jugular, berpindahnya denyut apeks) dan EKG saat
istirahat. Jika semua elemen normal, maka HF sangat tidak mungkin dan
perlu mempertimbangkan diagnosis lain, jika bisa, mengidentifikasi
pasien yang memerlukan ekokardiografi (ekokradiogram diindikasikan
jika kadar NP di atas ambang batas eksklusi atau jika kadar NP di darah
tidak dapat dinilai).55-60, 75-78

4.3.2 Diagnosis heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)

Diagnosis HFpEF masih merupakan sebuah tantangan. LVEF normal
serta gejala dan tanda klinis untuk HF (tabel 4.1) umumnya tidak
spesifik dan tidak dapat membedakan dengan baik antara HF dengan
kondisi klinis lainnya. Bagian ini meringkas rekomendasi praktis yang
dibutuhkan untuk mendiagnosis HFpEF di praktik klinis.
Diagnosis HFpEF kronis, terutama di pasien lansia dengan komorbiditas
dan tidak ada gejala kelebihan cairan yang jelas, tidak praktis dan tidak
ada gold standard. Untuk memperbaiki spesifisitas dalam mendiagnosis
HFpEF, diagnosis klinis perlu didukung dengan pemeriksaan objektif
disfungsi jantung saat istirahat ataupun saat beraktivitas. Diagnosis
HFpEF membutuhkan kondisi sebagai berikut yang perlu dipenuhi
(lihat tabel 3.1):
 Gejala dan/atau tanda kilnis HF (lihat tabel 4.1)
 Preserved EF (LVEF ≥50% atau 40-49% untuk HFmrEF)
 Peningkatan kadar NPs (BNP > 35 pg/mL dan/atau NT-proBNP >
125 pg/mL)
 Bukti objektif kelainan fungsi dan struktur anatomi jantung yang
mendasari HF (untuk lebih jelas, lihat di bawah)
 Pada kasus yang meragukan, stress test atau pemeriksaan invasif
peningkatan tekanan pengisian LV mungkin diperlukan untuk
mengonfirmasi diagnosis (untuk lebih jelas, lihat di bawah)
Pemeriksan awal terdiri dari diagnosis klinis yang sesuai dengan
algoritma yang diberikan di atas dan pemeriksaan LVEF dengan
ekokardiografi. Nilai batas 50% untuk diagnosis HFpEF dapat berubah-
ubah; pasien dengan LVEF antara 40-49% umumnya diklasifikasikan
sebagai HFpEF pada beberapa penelitian klinis.79 Namun, pada panduan
ini, kami mendefinisikan HFpEF ketika LVEF ≥50% dan
mempertimbangkan pasien dengan LVEF 40-49% sebagai area abu-
abu, dimana dapat diindikasikan sebagai HFmrEF. Tanda klinis dan
gejala dapat mirip pada pasien dengan HFrEF, HFmrEF dan HFpEF.
Demografis dan komorbiditas yang tipikal disediakan pada tabel web
4.2. EKG saat istirahat mungkin ditemukan kelainan seperti AF,
hipertrofi LV, dan kelainan repolarisasi. EKG normal dan/atau
konsentrasi plasma BNP <35 pg/mL dan/atau NT-proBNP <125 pg/mL
menyingkirkan diagnosis HFpEF, HFmrEF atau HFrEF.
Langkah selanjutnya memerlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut
pada kasus HFpEF/HFmrEF, terdiri dari pemeriksaan objektif kelainan
struktural dan/atau fungsional jantung sebagai penyebab yang
mendasari presentasi klinis. Kelainan struktural yang terutama adalah
left atrial volume index (LAVI) > 34 mL/m2 atau left ventricular mass
index (LVMI) ≥115 g/m2 untuk laki-laki dan ≥95 g/m2 untuk
perempuan.65,67,72 Kelainan fungsional yang terutama adalah E/e’ ≥13
dan rata-rata e’ dinding septal dan lateral <9 cm/s.65,67,70,72,80–84
Pemeriksan secara ekokardiografi yang lain (indirek) adalah
longitudinal strain atau tricuspid regurgitation velocity (TRV).72,82
Gambaran keseluruhan dari nilai normal dan abnormal parameter terkait
fungsi diastolik ditampilkan di tabel web 4.3. Tidak semua nilai yang
direkomendasikan sama dengan panduan yang sebelumnya, karena
inklusi data baru telah dipublikasikan di laporan terbaru, khususnya oleh
Cabarello dkk.70
Stress test diastolik dapat dilakukan dengan ekokardiografi, umumnya
menggunakan protokol aktivitas ergometer sepeda semi-supine dengan
penilaian LV (E/e’) dan tekanan arteri pulmonalis (RV), disfungsi
sistolik (longitudinal strain), serta perubahan isi sekuncup dan curah
jantung dengan aktivitas.85,86 Protokol aktivitas dinamis yang berbeda
tersedia, dengan ergometer sepeda semi-supine dan ekokardiografi saat
istirahat dan aktivitas submaksimal paling sering digunakan.85
Peningkatan E/e’ saat aktivitas melebihi nilai ambang batas (seperti
>13), tapi juga menggunakan pemeriksaan indirek lainnya dari fungsi
sistolik dan diastolik, seperti longitudinal strain atau TRV. Cara lain,
pemeriksaan hemodinadmik invasif saat istirahat dengan pemeriksaan
tekanan pengisian [pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) ≥15
mmHg or left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) ≥16 mmHg]
diikuti hemodinamik aktivitas jika di bawah ambang batas ini, dengan
pemeriksaan perubahan tekanan pengisian, tekanan sistolik arteri
pulmonalis, isi sekuncup, dan curah jantung, dapat dilakukan.87
Diagnosis HFpEF pada pasien dengan AF sulit. Karena AF
berhubungan dengan kadar NP yang lebih tinggi, penggunaan NT-
proBNP atau BNP untuk mendiagnosis HFpEF mungkin butuh
dikelompokkan menjadi ritme sinus (dengan nilai ambang lebih rendah)
dan AF (nilai ambang lebih tinggi). LAVI meningkat pada AF, dan
 parameter fungsional disfungsi diastolik kurang disusun pada AF, dan
nilai ambang lainnya mungkin digunakan. Di sisi lain, AF mungkin
merupakan tanda dari keberadaan HFpEF, dan pasien dengan AF dan
HFpEF sering memiliki karaktersitik yang sama. Sebagai tambahan,
pasien dengan HFpEF dan AD mungkin memiliki HF yang lebih lanjut
dbandingkan dengan pasien dengan HFpEF dan ritme sinus.
Pasien dengan HFpEF merupakan kelompok yang berbeda-beda dengan
etiologi mendasari dan kelainan patofisiologi yang bervariasi.
Berdasarkan suspek penyebab tertentu, pemeriksaan tambahan dapat
dilakukan (Tabel web 4.4).71,88-94 Namun, mereka hanya dapat
direkomendasikan jika hasil yang diperoleh akan mempengaruhi
penatalaksanaan.

5. Pencitraan jantung dan pemeriksaan diagnostik lainnya

Pencitraan jantung memainkan peran utama dalam mendiagnosis HF dan dalam
mengarahkan terapi. Dari beberapa modalitas pencitraan yang ada, ekokardiografi
meupakan metode pilihan pada pasien dengan suspek HF, dengan alasan akurasi,
availabilitas (termasuk portabilitas), keamanan, dan biaya.68,69,72 Ekokardiografi
dapat dilakukan bersamaan dengan modalitas lain, dipilih berdasarkan kemampuan
mereka untuk menjawab pertanyaan klinis spesifik dan mempertimbangkan
kontraindikasi dan resiko dari masing-masing pemeriksaan.71,73
Secara umum, pemeriksaan pencitraan hanya boleh dilakukan ketika mereka
memiliki kegunaan klinis yang bermakna. Reliabilitas outcome sangat bergantung
pada modalitas pencitraan, operator, pengalaman senter, dan kualitas pencitraan.
Angka normal bervariasi menurut umur, jenis kelamin, dan modalitas pencitraan.

5.1 X-ray toraks

X-ray toraks memiliki kegunaan yang terbatas sebagai pemeriksaan diagnostik
pasien suspek HF. X-ray toraks mungkin paling berguna untuk mengidentifikasi
kelainan paru lain yang menjelaskan gejala dan tanda klinis pasien, seperti
malignansi paru dan penyakit pulmoner interstisial, walaupun computed
tomography (CT) toraks merupakan pemeriksaan standar nya. Untuk diagnosis
asma atau penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), pemeriksaan fungsi paru
dengan spirometri dibutuhkan. Namun, X-ray toraks dapat menunjukkan
kongesti vena pulmonal dan edema di pasien HF, dan lebih berguna di keadaan
akut dibandingkan keadaan non-akut.49,64 Penting untuk dicatat bahwa disfungsi
LV yang signifikan bisa tanpa disertai kardiomegali di X-ray toraks.49,64

5.2 Ekokardiografi transtorakal

Ekokardiografi merupakan istilah yang digunakan di sini untuk merujuk pada
semua teknik pencitraan sonografi jantung, meliputi ekokardiografi dua-
dimensi/tiga-dimensi, continuous wave Doppler, colour flow Doppler, tissue
Doppler imaging (TDI) contrast echocardiography dam deformation imaging
(strain dan strain rate).
Ekokardiografi transtorakal / Transthoracic echocardiography (TTE)
merupakan metode pilihan untuk menilai fungsi sistolik dan diastolik ventrikel
jantung kiri dan kanan.

5.2.1 Penilaian fungsi sistolik ventrikel kiri

Untuk mengukur LVEF, modified biplane Simpson’s rule
direkomendasikan. LV end diastolic volume (LVEDV) dan LV end
systolic volume (LVESV) diperoleh dari penampakan apeks empat- dan
dua-ruangan jantung. Metode ini bergantung pada penelusuran akurat
dinding endokardium. Ketika kualitas pencitraan buruk, kontras
digunakan untuk memperbaiki pencitraan endokardium.72 Pengukuran
kelainan pergerakan dinding regional mungkin relevan untuk pasien
suspek CAD atau miokarditis.
Metode Teichholz dan Quinones dalam menghitung LVEF dari
dimensia linear dan menghitung pemendekan fraksional, tidak
direkomendasikan karena tidak akurat, khususnya pada pasien dengan
disfungsi LV regional dan/atau remodelling LV. Ekokardiografi tiga-
dimensi dengan kualitas adekuat memperbaiki penghitungan volume
 LV dan LVEF, serta memiliki akurasi terbaik dibandingkan dengan
angka yang diperoleh dari CMR.95
Teknik Doppler dapat menghitung variabel hemodinamik, seperti
indeks isi sekuncup dan curah jantung, berdasarkan integral waktu
kecepatan pada area sistem pengeluaran LV.
Dalam tahun terakhir ini, teknik Doppler parameters (S wave) dan
deformation imaging (strain and strain rate) dapat dihasilkan ulang dan
dapat digunakan untuk praktek klinis, khususnya untuk mendeteksi
kelainan minimal fungsi sistolik di stadium preklinik; namun,
pengukuran dapat bervariasi diantara beberapa merek dan versi
perangkat lunak yang digunakan.74

5.2.2 Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri

Disfungsi diastolik LV merupakan kelainan patofisiologi yang
mendasari pasien HFpEF dan mungkin HFmrEF, sehingga penilaian ini
memainkan peran yang penting dalam diagnosis. Walaupun
ekokardiografi saat ini merupakan teknik pencitraan satu-satunya yang
dapat mendiagnosis disfungsi diastolik, tidak ada satupun variabel
ekokardiografi yang cukup akurat untuk digunakan sendiri dalam
mendiagnosis disfungsi LV. Oleh karena itu, direkomendasikan agar
pemeriksaan ekokardiografi komprehensif menggabungkan semua data
dua-dimensi dan Doppler. (lihat bagian 4.3.2)

5.2.3 Penilaian fungsi ventrikel kanan dan tekanan arteri pulmonalis

Unsur wajib dari pemeriksaan ekokardiografi adalah penilaian struktur
dan fungsi ventrikel kanan (RV), termasuk dimensi RV dan atrium
kanan (RA), sebuah estimasi fungsi sistolik RV dan tekanan arteri
pulmonalis. Diantara beberapa parameter fungsi sistolik RV,
pengukuran berikut merupakan yang paling penting: tricuspid annular
plane systolic excursion (TAPSE; kelainan TAPSE <17 mm
menunjukkan disfungsi sistolik RV) dan tissue Doppler-derived
 tricuspid lateral annular systolic velocity (s’) (s’ velocity <9.5 cm/s
menunjukkan disfungsi sistolik RV).72,96 Tekanan arteri pulmonalis
sistolik diperoleh dari perekaman optimal dari tekanan regurgitasi
maksimal trikuspid dan gradien sistolik trikuspid, bersama dengan
estimasi tekanan RA pada basis ukuran vena cava inferior (IVC) dan
kolaps IVC yang berkaitan dengan pernafasan.97 Ukuran RV harus
diperiksa secara rutin dengan ekokardiografi dua-dimensi konvensional
menggunakan beberapa jendela akustik, dan pelaporan harus meliputi
parameter kualitatif dan kuantitatif. Di laboratorium yang
berpengalaman dengan ekokardiografi tiga-dimensi, dimana
pengetahuan volume RV mungkin penting secara klinis, pengukuran
tiga-dimensi volume RV direkomendasikan.95 Ekokardiografi tiga-
dimensi speckle tracking merupakan metode kuantitatif tambahan untuk
menilai fungsi RV di beberapa senter khusus.98

5.3 Ekokardiografi transesofageal

Ekokardiografi transesofageal / transoesophageal echocardiography (TOE)
bukan pemeriksaan rutin dalam mendiagnosis HF; namun dapat berguna dalam
beberapa kasus pasien dengan penyakit katup, suspek disesksi aorta, suspek
endokarditis atau penyakit jantung bawaan, dan untuk menyingkirkan trombus
dalam kavitas pada pasien AF yang membutuhkan kardioversi. Ketika tingkat
keparahan penyakit katup mitral atau aorta tidak sesuai dengan gejala pasien
ketika menggunakan TTE saja, maka pemeriksaan TOE perlu dilakukan.

5.4 Stress echocardiography

Stress echocardiography yang dilakukan dengan latihan fisik atau obat-obatan
dapat digunakan untuk menilai adanya iskemia yang diinduksi dan / atau
viabilitas miokardium99 serta dalam beberapa skenario klinis pasien dengan
penyakit katup jantung (misalnya regurgitasi mitral dinamis, stenosis aorta
aliran rendah - gradien rendah).99,100 Terdapat juga saran yang mengatakan
bahwa stress echocardiography memungkinkan digunakan untuk mendeteksi
disfungsi diastolik yang terkait dengan paparan latihan pada pasien dengan
dispnea saat aktivitas (exertional dyspnoea), preserved LVEF dan parameter
diastolik yang tidak meyakinkan saat istirahat.85,86

5.5 Resonansi magnetik jantung (Cardiac magnetic resonance)

CMR diakui sebagai standar emas untuk pengukuran volume, massa dan EF
dari kedua ventrikel kiri dan kanan. CMR merupakan modalitas pencitraan
jantung alternatif terbaik untuk pasien dengan studi ekokardiografi non-
diagnostik (terutama untuk pencitraan jantung kanan) dan merupakan metode
pilihan pada pasien dengan penyakit jantung kongenital yang kompleks.91,101,102
CMR adalah metode pencitraan yang lebih disukai untuk menilai fibrosis
miokard menggunakan peningkatan gadolinium yang terlambat (LGE) bersama
dengan pemetaan T1 dan dapat berguna untuk menentukan etiologi HF. 91,103
Misalnya, CMR dengan LGE memungkinkan diferensiasi antara HF iskemik
dan HF non-iskemik serta visualisasi dari fibrosis miokard. Selain itu, CMR
memungkinkan karakterisasi jaringan miokard yang mengalami miokarditis,
amiloidosis, sarkoidosis, penyakit Chagas, penyakit Fabry kardiomiopati non-
kompaksi dan hemokromatosis.91,101,103,104
CMR juga dapat digunakan untuk penilaian iskemia miokard dan viabilitas pada
pasien dengan HF dan CAD (dianggap cocok untuk revaskularisasi koroner).
Namun, bukti terbatas dari RCT gagal untuk menunjukkan bahwa viabilitas
yang dinilai oleh CMR atau cara lain mengidentifikasi pasien yang memperoleh
manfaat klinis dari revaskularisasi.105-107
Keterbatasan klinis CMR termasuk diantaranya ekspertis (penilaian) lokal,
ketersediaan alat lebih rendah dan biaya yang lebih tinggi dibandingkan dengan
ekokardiografi, ketidakpastian tentang keamanan pada pasien dengan implan
logam (termasuk perangkat jantung) dan pengukuran yang kurang dapat
diandalkan pada pasien dengan takiaritmia. Klaustrofobia adalah keterbatasan
penting pada CMR. Agen kontras berbasis gadolinium linear
dikontraindikasikan pada individu dengan tingkat filtrasi glomerulus (GFR),
<30 mL/menit/1,73m2, karena mereka dapat memicu fibrosis sistemik
nefrogenik (hal ini mungkin dapat berkurang dengan pemakaian agen kontras
berbasis gadolinium siklik yang lebih baru).108

5.6 CT Emisi Foton Tunggal dan Ventrikulografi Radionuklida

CT emisi foton tunggal (SPECT) mungkin berguna dalam menilai iskemia dan
viabilitas miokard.109 Gated SPECT juga dapat memberikan informasi
mengenai volume dan fungsi ventrikel, tetapi sayangnya alat ini memaparkan
pasien pada radiasi pengion. Skintigrafi asam 3,3-difosfono-1,2-
propanodikarboksilat (DPD) mungkin berguna untuk mendeteksi amiloidosis
kardiak transthyretin.110

5.7 Tomografi emisi positron

Tomografi emisi positron (PET) (sendiri atau dengan CT) dapat digunakan
untuk menilai iskemia dan viabilitas, tetapi pelacak aliran (amonia N-13 atau
air O-15) membutuhkan onsite cyclotron.92,111 Rubidium merupakan pelacak
alternatif untuk pengujian iskemia dengan PET, yang dapat diproduksi secara
lokal dengan biaya yang relatif rendah. Ketersediaannya yang terbatas, paparan
terhadap radiasi dan biaya merupakan keterbatasan-keterbatasan yang utama.

5.8 Angiografi koroner

Indikasi untuk angiografi koroner pada pasien dengan gagal jantung
berhubungan dengan rekomendasi dari pedoman ESC lain yang relevan.112-114
Angiografi koroner direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung yang
menderita angina pektoris refrakter terhadap terapi medis,115 dimana pasien
tersebut tidak sesuai untuk dilakukan revaskularisasi koroner. Angiografi
koroner juga dianjurkan pada pasien dengan riwayat aritmia ventrikular
simptomatik atau henti jantung abortif. Angiografi koroner harus
dipertimbangkan pada pasien dengan HF dan probabilitas CAD sedang hingga
tinggi pada pre-tes dan adanya iskemia pada tes stres non-invasif untuk
menentukan etiologi iskemik dan keparahan CAD.

5.9 Computed tomography Kardiak

Penggunaan utama CT jantung pada pasien dengan gagal jantung adalah
sebagai cara non-invasif untuk memvisualisasikan anatomi koroner pada pasien
gagal jantung dengan probabilitas CAD rendah hingga sedang pada pre-tes awal
atau mereka dengan tes stres non-invasif yang sama untuk mengeksklusi
diagnosis CAD, dalam keadaan tidak ada kontraindikasi relatif. Namun, tes ini
hanya diperlukan ketika hasilnya mungkin mempengaruhi keputusan
terapeutik.
Indikasi klinis yang paling penting untuk penerapan metode pencitraan tertentu
pada pasien diduga HF atau dikonfirmasi HF ditunjukkan dalam tabel
rekomendasi.

5.10 Tes diagnostik lainnya

Selain riwayat medis dan pemeriksaan fisik, penilaian komprehensif pasien
dengan HF terdiri dari teknik pencitraan yang memadai, satu set tes diagnostik
tambahan, yaitu pemeriksaan laboratorium, EKG, foto rontgen toraks, exercise
testing, penilaian hemodinamik invasif dan biopsi endomiokardial. Indikasi
utama dirangkum dalam tabel rekomendasi untuk tes diagnostik pada pasien
dengan gagal jantung. Meskipun ada penelitian ekstensif pada biomarker pada
HF (misalnya ST2, galektin 3, copeptin, adrenomedullin), belum ada bukti yang
jelas untuk merekomendasikan mereka dalam praktik klinis.

5.10.1 Pemeriksaan genetika pada gagal jantung

Analisis genetik molekuler pada pasien dengan kardiomiopati dianjurkan ketika
prevalensi terdeteksinya mutasi cukup tinggi dan konsisten untuk
membenarkan penapisan genetik rutin tertarget. Rekomendasi untuk
pemeriksaan genetik pada pasien dengan gagal jantung didasarkan pada
pernyataan dari European Society of Cardiology Working Group on Myocardial
an Pericardial Diseases.94 Pada kebanyakan pasien dengan diagnosis klinis HF
yang pasti, tidak ada peran konfirmasi dari pengujian genetik rutin untuk
menegakkan diagnosis. Konseling genetik dianjurkan pada pasien dengan
HCM, DCM idiopatik dan ARVC. Kardiomiopati restriktif dan kardiomiopati
non-kompaksi terisolasi mungkin disebabkan dari genetik sehingga harus
dipertimbangkan untuk pengujian genetik.
HCM sebagian besar diwariskan sebagai penyakit autosomal dominan dengan
ekspresi bervariasi dan penetrasi terkait usia. Saat ini, lebih dari 20 gen dan
1400 mutasi telah diidentifikasi, yang sebagian besar terletak di gen sarkomer
yang menyandikan rantai berat ß-myosin jantung (MYH7) dan protein C
pengikat myosin jantung (MYBPC3).88,122
DCM bersifat idiopatik dalam 50% kasus, sekitar sepertiganya adalah herediter.
Sudah ada lebih dari 50 gen yang diidentifikasi yang terkait dengan DCM.
Banyak gen yang terkait dengan sitoskeleton. Yang paling sering adalah titin
(TTN), lamin (LMNA) dan desmin (DES).88,123
ARVC adalah penyakit herediter dalam banyak kasus dan disebabkan oleh
mutasi gen yang menyandi elemen desmosom. Mutasi gen desmosomal
menjelaskan 50% kasus dan saat ini 10 gen terkait dengan penyakit.124
Konseling harus dilakukan oleh seseorang dengan pengetahuan yang cukup
tentang implikasi terhadap psikologis, sosial dan medis yang spesifik dari
sebuah diagnosis. Penentuan genotip adalah suatu hal yang penting, karena
beberapa bentuk [mis. mutasi pada LMNA dan fosfolamban (PLN)] terkait
dengan prognosis yang lebih buruk. Analisis DNA juga dapat membantu
menentukan diagnosis bentuk langka, seperti kardiomiopati mitokondria.
Skrining kerabat tingkat pertama untuk deteksi dini dianjurkan dari awal masa
remaja, meskipun skrining sebelum remaja juga dapat dipertimbangkan
tergantung pada usia onset penyakit pada anggota keluarga lainnya.
 Baru-baru ini, klasifikasi MOGE(S) untuk kardiomiopati yang diturunkan telah
diusulkan, yang meliputi fenotipe morfofungsional (M), keterlibatan organ (O),
pola pewarisan genetik (G), anotasi etiologi (E), termasuk cacat genetik atau
penyakit / substrat yang mendasari, dan status fungsional (S) penyakit.125

6. Menunda atau mencegah perkembangan overt HF atau mencegah

kematian sebelum timbulnya gejala
Terdapat bukti yang cukup bahwa onset HF dapat ditunda atau dicegah melalui
intervensi yang ditujukan untuk memodifikasi faktor risiko untuk gagal jantung
atau mengobati disfungsi sistolik LV asimtomatik (lihat tabel rekomendasi).
Banyak uji coba menunjukkan bahwa dengan mengontrol hipertensi akan menunda
timbulnya HF dan beberapa juga menunjukkan bahwa hal ini akan memperpanjang
usia.126-129 Obat antihipertensi yang berbeda [diuretik, ACE-I, penghambat reseptor
angiotensin (ARB), beta-blocker] telah ditunjukkan efektif, terutama pada orang
tua, baik pada pasien dengan dan tanpa riwayat infark miokard.126-128 Seiring
dengan diskusi yang sedang berlangsung mengenai target nilai tekanan darah
optimal pada subjek hipertensi non-diabetes, studi SPRINT baru-baru ini telah
menunjukkan bahwa mengobati hipertensi ke tingkat yang lebih rendah [tekanan
darah sistolik (SBP), <120 mmHg berbanding <140 mmHg] pada pasien hipertensi
yang lebih tua (≥75 tahun) atau pasien hipertensi berisiko tinggi akan mengurangi
risiko penyakit kardiovaskular, kematian dan rawat inap untuk HF.129
Baru-baru ini, empaglifozin (penghambat sodium-glucose cotransporter 2), telah
terbukti meningkatkan hasil (termasuk penurunan mortalitas dan rawat inap HF)
pada pasien dengan diabetes tipe 2.130 Agen hipoglikemik lain belum menunjukkan
secara meyakinkan akan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan dapat
meningkatkan risiko gagal jantung. Intensifikasi terapi hipoglikemik untuk
menurunkan hemoglobin terglikasi (HbA1c) dengan agen selain empagliflozin
tidak mengurangi risiko berkembangnya HF pada pasien (untuk rincian lebih lanjut
lihat Bagian 11.6 tentang diabetes).
Meskipun berhenti merokok belum terbukti mengurangi risiko timbulnya HF,
asosiasi epidemiologi dengan perkembangan penyakit kardiovaskular131
menunjukkan bahwa saran tersebut, jika diikuti akan bermanfaat.
Hubungan antara asupan alkohol dan risiko timbulnya HF de novo berbentuk U,
dengan risiko terendah bila mengkonsumsi alkohol (hingga 7 minuman /
minggu).132-134 Asupan alkohol yang lebih besar dapat memicu perkembangan
kardiomiopati toksik, dan bila sudah terjadi maka direkomendasikan untuk tidak
mengonsumsi alkohol sama sekali.
Hubungan terbalik antara aktivitas fisik dan risiko gagal jantung telah dilaporkan.
Sebuah meta-analisis baru-baru ini menemukan bahwa dosis aktivitas fisik
melebihi tingkat minimal yang direkomendasikan pedoman mungkin diperlukan
untuk pengurangan lebih besar dalam risiko HF.135
Telah diperlihatkan bahwa di antara subjek berusia ≥40 tahun dengan faktor risiko
kardiovaskular atau penyakit kardiovaskular (tetapi tidak ada disfungsi LV
asimtomatik ataupun overt HF), perawatan kolaboratif berdasarkan BNP antara
dokter perawatan primer dan spesialis di pusat kardiovaskular dapat mengurangi
tingkat kombinasi disfungsi sistolik LV dan overt HF.136
Statin mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular dan mortalitas; selain itu, juga
ada bukti bahwa statin mencegah atau menunda onset HF.137-140 Baik aspirin
maupun agen antiplatelet lainnya, atau revaskularisasi, telah terbukti mengurangi
risiko terjadinya HF atau mortalitas pada pasien dengan CAD yang stabil. Obesitas
juga merupakan faktor risiko untuk gagal jantung, tetapi dampak perawatan
obesitas pada pengembangan HF tidak diketahui.
Pada pasien dengan CAD, tanpa disfungsi sistolik LV atau HF, ACE-I mencegah
atau menunda timbulnya HF dan mengurangi mortalitas kardiovaskular, meskipun
manfaatnya mungkin kecil, terutama pada pasien yang menerima aspirin.142 Titrasi
meningkat dari antagonis sistem renin-angiotensin dan beta-blocker hingga dosis
maksimum yang dapat ditoleransi dapat meningkatkan hasil, termasuk HF, pada
pasien dengan peningkatan konsentrasi NP plasma.136,143
Sebuah intervensi koroner perkutan (PCI) primer pada fase awal dari infark
miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) untuk mengurangi ukuran infark,
akan mengurangi risiko pengurangan LVEF secara substansial dan perkembangan
selanjutnya dari HFrEF.112 Inisiasi dari ACE-I, beta-blocker dan MRA segera
setelah infark miokard, terutama ketika dikaitkan dengan disfungsi sistolik LV,
mengurangi tingkat rawat inap untuk HF dan mortalitas,144-148 seperti halnya
statin.137-139
Pada pasien asimtomatik dengan LVEF yang berkurang secara kronis terlepas dari
etiologinya, ACE-I dapat mengurangi risiko gagal jantung yang membutuhkan
perawatan di rumah sakit.5,144,145. Hal ini belum ditunjukkan untuk beta-blocker
atau MRA.
Pada pasien dengan disfungsi sistolik LV asimtomatik (LVEF <30%) yang berasal
dari sebab iskemik yang terjadi ≥40 hari setelah AMI, direkomendasikan
pemasangan implan cardioverter-defibrillator (ICD) untuk memperpanjang
hidup.149

7. Terapi farmakologis untuk gagal jantung dengan pengurangan fraksi

ejeksi
7.1 Tujuan dalam manajemen gagal jantung
Tujuan pengobatan pada pasien dengan gagal jantung adalah untuk
meningkatkan status klinis, kapasitas fungsional, dan kualitas hidup mereka,
serta mencegah pembengkakan biaya rumah sakit dan mengurangi angka
kematian. Fakta bahwa beberapa obat untuk HF telah menunjukkan efek
merugikan pada hasil jangka panjang, meskipun menunjukkan efek
menguntungkan pada penanda jangka pendek, telah menyebabkan badan
regulasi dan pedoman praktik klinis untuk mencari data mortalitas / morbiditas
untuk menyetujui / merekomendasikan terapi intervensi untuk HF. Namun,
sekarang diakui bahwa mencegah rawat inap pada pasien HF dan meningkatkan
kapasitas fungsional adalah manfaat penting yang perlu dipertimbangkan.159-161
Gambar 7.1 menunjukkan strategi terapi menggunakan obat (dan alat) pada
pasien dengan HfrEF. Rekomendasi untuk setiap terapi telah dirangkum di
bawah.
Antagonis neuro-hormonal (ACE-I, MRA dan beta-blocker) telah terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan HFrEF dan
direkomendasikan untuk pengobatan setiap pasien dengan HFrEF, kecuali
kontraindikasi atau tidak dapat ditoleransi pasien. Senyawa baru (LCZ696)
yang menggabungkan bagian-bagian dari ARB (valsartan) dan neprilisin (NEP)
inhibitor (sacubitril) baru-baru ini terbukti lebih unggul dari ACE-I (enalapril)
dalam mengurangi risiko kematian dan rawat inap untuk HF dalam percobaan
tunggal dengan kriteria inklusi / eksklusi yang ketat.162 Oleh karena itu,
Sacubitril / valsartan direkomendasikan untuk menggantikan ACE-I pada
pasien HFrEF rawat jalan yang tetap bergejala meskipun terapi sudah optimal
dan bila pasien sesuai dengan kriteria percobaan ini. ARB belum terbukti secara
konsisten untuk mengurangi mortalitas pada pasien HFrEF dan penggunaannya
harus dibatasi untuk pasien yang tidak toleran terhadap ACE-I atau mereka
yang menggunakan ACE-I tetapi tidak dapat mentoleransi MRA. Ivabradin
mengurangi denyut jantung yang meningkat yang sering terlihat pada HFrEF
dan juga telah terbukti meningkatkan hasil, dan harus dipertimbangkan
penggunaannya bila sesuai.
Obat-obat di atas harus digunakan bersama dengan diuretik pada pasien dengan
gejala dan / atau tanda-tanda kongesti. Penggunaan diuretik harus disesuaikan
dengan status klinis pasien.
Bukti kunci yang mendukung rekomendasi bagian ini diberikan dalam Tabel
Web 7.1. Dosis yang dianjurkan dari obat yang dapat memodifikasi penyakit
ini diberikan pada Tabel 7.2. Rekomendasi yang diberikan dalam Bagian 7.5
dan 7.6 meringkas obat yang harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan HFrEF.
7.2 Perawatan yang direkomendasikan pada semua pasien dengan gagal
jantung simptomatik dengan pengurangan fraksi ejeksi
7.2.1 Inhibitor angiotensin-converting enzyme
ACE-I telah terbukti mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien
dengan HFrEF2,5,163-165 dan direkomendasikan kecuali kontraindikasi
atau tidak dapat ditoleransi pada semua pasien simptomatik. ACE-I
harus dititrasi hingga dosis maksimum yang dapat ditoleransi untuk
mencapai penghambatan yang adekuat dari sistem renin-angiotensin-
aldosterone (RAAS). Ada bukti yang menunjukkan bahwa dalam
praktek klinis sebagian besar pasien menerima dosis ACE-I
suboptimal.166 ACE-I juga direkomendasikan pada pasien dengan
disfungsi sistolik LV asimtomatik untuk mengurangi risiko
berkembangnya HF, rawat inap dan kematian (lihat Bagian 6) .
Panduan praktis tentang cara menggunakan inhibitor ACE diberikan di
Tabel Web 7.4.

7.2.2 Beta-blocker
Meskipun pengobatan pasien HFrEF simptomatik dengan ACE-I dan
dalam banyak kasus dengan diuretik, namun beta-blocker didaptkan
juga mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien-pasien
ini,167,168,170,172,173 tetapi belum diuji pada pasien yang mengalami
kongesti atau dekompensasi. Terdapat konsensus bahwa beta-blocker
dan ACE-I bersifat komplementer, dan dapat dimulai bersama segera
setelah diagnosis HFrEF dibuat. Tidak ada bukti yang mendukung
inisiasi pengobatan dengan beta-blocker sebelum ACE-I dimulai.176
Beta-blocker harus dimulai pada pasien yang stabil secara klinis dengan
dosis rendah dan secara bertahap naik ke dosis maksimum yang dapat
ditoleransi. Pada pasien yang dirawat karena HF (AHF) akut beta-
blocker harus dimulai secara hati-hati di rumah sakit, setelah pasien
distabilkan.
 Sebuah meta-analisis terhadap data individual pasien dari semua
percobaan beta-blocker utama di HFrEF telah menunjukkan tidak ada
manfaat pada admisi ke rumah sakit dan mortalitas di subkelompok
pasien dengan HFrEF yang mengalami AF. Namun, karena ini adalah
analisis subkelompok retrospektif, dan karena beta-blocker tidak
meningkatkan risiko, komite pembuat pedoman memutuskan untuk
tidak membuat rekomendasi terpisah sesuai dengan ritme jantung. Beta-
blocker harus dipertimbangkan untuk mengontrol laju denyut jantung
pada pasien dengan HFrEF dan AF, terutama pada mereka dengan
denyut jantung tinggi (lihat Bagian 10.1 untuk rincian).
Beta-blocker direkomendasikan pada pasien dengan riwayat infark
miokard dan disfungsi sistolik LV asimtomatik untuk mengurangi risiko
kematian (lihat Bagian 6). Panduan praktis tentang cara menggunakan
beta-blocker diberikan di Tabel Web 7.5.

7.2.3 Antagonis reseptor mineralokortikoid / aldosteron

MRA (spironolakton dan eplerenon) memblokir reseptor yang mengikat
aldosteron dan hormon steroid lainnya (misalnya kortikosteroid,
androgen) dengan derajat afinitas yang berbeda. Spironolakton atau
eplerenon direkomendasikan pada semua pasien simptomatik
(meskipun sudah diobati dengan ACE-I dan beta-blocker) dengan
HFrEF dan LVEF ≤35%, untuk mengurangi mortalitas HF dan rawat
inap.174,175
Perhatian harus diberikan ketika MRA digunakan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal dan pada mereka yang memiliki tingkat serum
kalium 5,0 mmol / L. Pemeriksaan teratur kadar kalium serum dan
fungsi ginjal harus dilakukan sesuai dengan status klinis.
Panduan praktis tentang cara menggunakan MRA diberikan di Tabel
Web 7.6.
7.3 Perawatan lain yang direkomendasikan pada pasien simptomatik
terpilih dengan gagal jantung disertai pengurangan fraksi ejeksi
7.3.1 Diuretik
Diuretik direkomendasikan untuk mengurangi tanda dan gejala kongesti
pada pasien dengan HFrEF, tetapi efeknya terhadap mortalitas dan
morbiditas belum diteliti dalam RCT. Meta-analisis Cochrane telah
menunjukkan bahwa pada pasien dengan gagal jantung kronis, loop
diuretik dan diuretik tiazid muncul untuk mengurangi risiko kematian
dan perburukan HF dibandingkan dengan plasebo, dan dibandingkan
dengan kontrol aktif, diuretik muncul untuk meningkatkan kapasitas
latihan.178,179
Loop diuretik menghasilkan diuresis yang lebih intens dan lebih pendek
daripada tiazid, meskipun mereka bertindak secara sinergis dan
kombinasi ini dapat digunakan untuk mengobati edema yang resisten.
Namun, efek samping lebih mudah terjadi dan kombinasi ini hanya
boleh digunakan dengan hati-hati. Tujuan terapi diuretik ini adalah
untuk mencapai dan mempertahankan euvolemia dengan dosis terendah
yang dapat dicapai. Dosis diuretik harus disesuaikan dengan kebutuhan
individu dari waktu ke waktu. Pada pasien euvolemik
asimptomatik/hipovolemik yang terpilih, penggunaan obat diuretik
mungkin (sementara) dihentikan. Pasien dapat dilatih untuk
menyesuaikan sendiri dosis diuretik mereka berdasarkan pemantauan
gejala / tanda-tanda kongesti dan pengukuran berat badan harian.
Dosis diuretik yang biasa digunakan untuk mengobati HF disajikan
dalam Tabel 7.3. Panduan praktis tentang cara menggunakan diuretik
disajikan dalam Tabel Web 7.7.

7.3.2 Angiotensin receptor neprilysin inhibitor

Agen kelas terapi baru yang bekerja pada RAAS dan yang bersifat netral
pada sistem endopeptidase telah dikembangkan [angiotensin receptor
neprilysin inhibitor (ARNI)]. Yang pertama di kelas ini adalah LCZ696,
sebuah molekul yang menggabungkan bagian-bagian dari valsartan dan
sacubitril (penghambat neprilysin) dalam satu zat tunggal. Dengan
menghambat neprilysin, degradasi dari NPs, bradikinin dan peptida
lainnya melambat. A-type natriuretic peptide (ANP) bersirkulasi tinggi
dan BNP menggunakan efek fisiologis melalui pengikatan dengan
reseptor NP dan generasi cGMP tambahan, sehingga meningkatkan
diuresis, natriuresis dan relaksasi miokardial dan anti-remodelling. ANP
dan BNP juga menghambat sekresi renin dan aldosteron. Penghambat
selektif reseptor AT1 mengurangi vasokonstriksi, retensi natrium dan
air, dan hipertrofi miokardial.187,188

Sebuah percobaan baru-baru ini menyelidiki efek jangka panjang dari

sacubitril/valsartan dibandingkan dengan ACEI (enalapril) terhadap
morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan, HFrEF simptomatik
dengana LVEF ≤ 40% (selama penelitian diubah menjadi ≤ 35%),
peningkatan kadar NP plasma (BNP ≥150 pg/mL atau NT-proBNP
≥600 pg/mL atau, jika mereka telah dirawat di rumah sakit karena HF
dalam 12 bulan sebelumnya, BNP ≥100 pg/mL atau NT-proBNP ≥400
pg/mL), dan perkiraan GFR (eGFR) ≥ 30 mL/min/1,73m2 luas
permukaan tubuh, yang mampu mentoleransi periode perawatan
terpisah dengan enalapril (10 mg b.i.d.) dan sacubitril/valsartan (97/103
mg b.i.d.) selama periode run-in.162 Pada populasi ini,
sacubitril/valsartan (97/103 mg b.i.d.) lebih unggul daripada ACEI
(enalapril 10 mg b.i.d.) dalam mengurangi rawat inap karena perburukan
HF, mortalitas kardiovaskular dan mortalitas secara keseluruhan.162
Oleh karena itu, sacubitril/valsartan direkomendasikan pada pasien
dengan HFrEF yang sesuai dengan profil ini.
Meskipun terdapat superioritas sacubitril/valsartan terhadap
enalapril pada percobaan PARADIGM-HF, beberapa masalah
keamanan obat tetap harus diperhatikan ketika memulai terapi dengan
obat ini dalam praktek klinis. Hipotensi simptomatik lebih sering terjadi
 pada kelompok sacubitril/valsartan (pada usia ≥75 tahun, hal tersebut
terjadi pada 18% kelompok sacubitril/valsartan vs 12% pada kelompok
enalapril), meskipun tidak ada peningkatan pada tingkat penghentian.162
Dalam percobaan risiko angioedema berkurang dengan merekrut
mereka yang hanya dapat bertoleransi dengan enalapril 10 mg b.i.d. dan
sacubitril/valsartan selama 5-9 minggu fase run-in aktif (menunjukkan
tingkat kejadian angioedema 0,4% pada kelompok sacubitril/valsartan
vs 0,2% pada kelompok enalapril). Jumlah pasien Afrika-Amerika yang
memiliki risiko angioedema lebih tinggi, relatif kecil dalam penelitian
ini. Untuk meminimalkan risiko angioedema yang disebabkan oleh
overlapping ACE dan penghambatan neprilysin, ACEI harus dihentikan
setidaknya selama 36 jam sebelum memulai pemberian
sacubitril/valsartan. Pengobatan gabungan ACEI (atau ARB) dan
sacubitril/valsartan merupakan kontraindikasi. Terdapat perhatian
tambahan tentang efeknya terhadap degradasi peptide beta-amyloid di
otak, yang secara teoritis dapat mempercepat deposisi amyloid.189-191
Namun, penelitian kecil selama 14 hari baru-baru ini dengan subjek
sehat menunjukkan peningkatan protein beta-amyloid dalam bentuk
terlarut daripada bentuk agregat, yang jika dikonfirmasi selama periode
waktu yang lebih lama pada pasien dengan HFrEF dapat menunjukkan
keamanan serebral dari sacubitril/valsartan.192 Keamanan jangka
panjang harus diatasi.

7.3.3 If-channel inhibitor

Ivabradine memperlambat denyut jantung melalui penghambatan dari If
channel (saluran If) di sinus node dan oleh karena itu hanya boleh
digunakan untuk pasien dengan irama sinus. Ivabradine mengurangi
titik akhir gabungan mortalitas dan rawat inap untuk pasien HF dengan
HFrEF simptomatik dan LVEF ≤35%, dalam irama sinus dan denyut
jantung ≥70 kali per menit (bpm) yang telah dirawat di rumah sakit
karena HF dalam 12 bulan sebelumnya, menerima pengobatan dengan
 dosis berbasis bukti dari beta-blocker (atau dosis maksimum yang dapat
ditoleransi), ACEI (atau ARB) dan MRA.180 The European Medicines
Agency (EMA) menyetujui ivabradine untuk digunakan di Eropa pada
pasien dengan HFrEF, LVEF ≤35% dan irama sinus dengan denyut
jantung saat istirahat ≥75 kali per menit, karena dalam kelompok ini
ivabradine memberikan manfaat untuk kelangsungan hidup193
berdasarkan analisis retrospektif subkelompok yang diminta oleh EMA.
Panduan praktis tentang cara menggunakan ivabradine diberikan pada
Tabel Web 7.8.

7.3.4 Angiotensin II type I receptor blockers

ARB disarankan hanya digunakan sebagai alternative pada pasien yang
intoleran dengan ACEI.182 Candesartan telah terbukti mengurangi
mortalitas kardiovaskular.182 Valsartan menunjukkan efek untuk HF
(tetapi tidak pada rawat inap karena berbagai sebab) pada pasien dengan
HFrEF yang menerima ACEI sebelumnya.194
Kombinasi ACEI/ARB untuk HFrEF telah ditinjau oleh EMA,
dimana manfaat dianggap lebih besar daripada risiko hanya pada
kelompok terpilih yaitu pasien dengan HFrEF yang tidak cocok dengan
pengobatan lain. Oleh karena itu, ARB diindikasikan untuk pengobatan
HFrEF hanya pada pasien yang tidak dapat mentoeransi ACEI karena
efek samping yang serius. Kombinasi ACEI/ARB harus dibatasi untuk
pasien HFrEF simptomatik yang menerima beta-blocker yang tidak
dapat mentoleransi MRA, dan harus digunakan di bawah pengawasan
ketat.

7.3.5 Kombinasi hidralazin dan isosorbid dinitrat

Tidak ada bukti yang jelas untuk menyarankan penggunaan terapi
kombinasi dosis tetap ini pada semua pasien dengan HFrEF. Bukti
tentang kegunaan klinis dari kombinasi ini hanya sedikit dan berasal dari
satu RCT yang relatif kecil yang dilakukan secara eksklusif pada pria
 dan sebelum ACEI atau beta-blocker digunakan untuk mengobati HF.184
RCT berikutnya dilakukan pada pasien kulit hitam yang teridentifikasi
(didefinisikan sebagai keturunan Afrika) menunjukkan bahwa
penambahan kombinasi hidralazin dan isosorbid dinitrat untuk terapi
konvensional (ACEI, beta-blocker dan MRA) mengurangi mortalitas
dan rawat inap HF pada pasien dengan HFrEF dan NYHA kelas III-
IV.183 Hasil penelitian ini sulit diterjemahkan untuk pasien dari etnis
atau ras lainnya.
Selain itu, kombinasi hidralazin dan isosorbid dinitrat dapat
dipertimbangkan untuk pasien simptomatik dengan HFrEF yang dapat
mentolerir baik ACEI maupun ARB (atau mereka kontraindikasi) untuk
mengurangi mortalitas. Namun, rekomendasi ini didasarkan pada hasil
Verterans Administration Cooperative Study, yang merekrut pasien
HFrEF simptomatik yang hanya menerima digoxin dan diuretik.184

7.4 Perawatan lainnya dengan manfaat yang belum pasti pada pasien gagal
jantung simptomatik dengan penurunan fraksi ejeksi
Bagian ini menjelaskan perawatan yang telah menunjukkan manfaatnya dalam
hal perbaikan gejala, pengurangan rawat inap HF atau keduanya, dan
merupakan perawatan tambahan yang berguna pada pasien dengan HFrEF.

7.4.1 Digoxin dan digitalis glikosida lainnya

Digoxin dapat dipertimbangkan pada pasien irama sinus dengan HFrEF
simptomatik untuk mengurangi risiko rawat inap (untuk rawat inap
semua-sebab dan HF),185 meskipun efeknya secara bersamaan dengan
betablocker belum pernah diuji. Efek digoxin pada pasien dengan
HFrEF dan AF belum diteliti dalam RCT, dan penelitian terbaru
menunjukkan kemungkinan risiko kejadian yang lebih tinggi (mortalitas
dan rawat inap HF) pada pasien AF yang menerima digoxin.195,196
Namun, hal ini masih kontroversial, sebagai meta-analisis baru-baru ini
menyimpulkan atas dasar non-RCT bahwa digoxin tidak memiliki efek
 meniadakan mortalitas pada pasien AF dan HF bersamaan, yang
sebagian besar memiliki HFrEF.197

Pada pasien dengan gejala HF dan AF, digoxin mungkin berguna untuk
memperlambat laju ventrikel yang cepat, tetapi hanya dianjurkan untuk
pengobatan pada pasien dengan HFrEF dan AF dengan laju ventrikel
cepat ketika pilihan terapi lainnya tidak dapat diikuti.196,198-201 Dari
catatan, laju ventrikel optimal untuk pasien HF dan AF belum diketahui
dengan baik, tetapi bukti yang ada menunjukkan bahwa kontrol laju
yang ketat mungkin dapat merusak. Laju ventrikel saat istirahat yang
direkomendasikan berdasarkan pendapaat saat ini berkisar antara 70-90
kali per menit, meskipun satu percobaan menyatakan bahwa laju
ventrikel saat beristirahat hingga 110 kali per menit mungkin masih
dapat diterima.202 Hal ini harus diuji dan disempurnakan oleh penelitian
lebih lanjut.

Digitalis harus selalu diresepkan di bawah pengawasan spesialis.

Mengingat distribusi dan izinnya, perhatian harus diberikan pada
wanita, orang tua dan pasien dengan pengurangan fungsi ginjal. Pada
pasien yang terkahir, digitoxin lebih dianjurkan.

7.4.2 n-3 polyunsaturated fatty acids

n-3 polyunsaturated fatty acids (n-3 PUFAs) telah menunjukkan efek
pengobatan yang kecil dalam RCT besar.186 Preparat n-3 PUFA berbeda
dalam komposisi dan dosis. Hanya preparat eicosapentaenoic acid
(EPA) dan docosahexaenoicacid (DHA) sebagai etil ester minimal 85%
(850 mg/g) telah menunjukkan efek pada titik akhir kumulatif dari
kematian akibat kardiovaskular dan rawat inap. Telah dibuktikan tidak
ada efek dari preparat n-3 PUFA yang mengandung < 850 mg/g baik
terhadap HFrEF ataupun pasca-infark miokard.203 Preparat n-3 PUFA
yang mengandung 850-882 mg EPA dan DHA sebagai etil ester dalam
 rasio rata-rata 1 : 1,2 dapat dianggap sebagai terapi tambahan pada
pasien dengan simptomatik HFrEF yang telah menerima terapi optimal
yang direkomendasikan dengan ACEI (atau ARB), beta-blocker dan
MRA.

7.5 Perawatan yang tidak direkomendasikan (manfaat yang belum

terbukti) pada pasien gagal jantung simptomatik dengan penurunan
fraksi ejeksi.
7.5.1 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors
(‘statins’)
Meskipun statin mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien
dengan penyakit aterosklerosis, statin tidak efektif dalam meningkatkan
prognosis pada pasien dengan HFrEF. Kebanyakan uji statin tidak
melibatkan pasien HF (karena belum pasti bahwa mereka akan
mendapat manfaat).204 Dua uji coba utama yang mempelajari efek
pengobatan statin pada pasien dengan gagal jantung kronik tidak
menunjukkan adanya manfaat.205 Oleh karena itu, bukti tidak
mendukung inisiasi statin pada kebanyakan pasien dengan gagal jantung
kronis. Namun, pada pasien yang sudah menerima statin karena CAD
yang mendasari dan/atau hyperlipidemia, kelanjutan terapi ini harus
dipertimbangkan.

7.5.2 Terapi antikoagulan oral dan antiplatelet

Selain pada pasien dengan AF (keduanya HFrEF dan HFpEF), tidak ada
bukti bahwa antikoagulan oral mengurangi mortalitas / morbiditas
dibandingkan dengan placebo atau aspirin.206,207 Penelitian menguji
nonvitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) pada pasien
dengan HFrEF saat ini sedang berlangsung. Pasien dengan HFrEF
menerima antikoagulan oral karena AF bersamaan atau risiko
tromboemboli vena harus melanjutkan antikoagulasi. Informasi
terperinci disajikan pada Bagian 10.1. Demikian pula, tidak ada bukti
 tentang manfaat obat antiplatelet (termasuk asam asetilsalisilat) pada
pasien dengan gagal jantung tanpa disertai CAD, sedangkan terdapat
risiko substansial perdarahan gastrointestinal, terutama pada subjek usia
lanjut, terkait dengan pengobatan ini.

7.5.3 Renin inhibitors

Dalam satu penelitian, aliskiren (direct renin inhibitor) gagal
meningkatkan hasil pasien yang dirawat di rumah sakit karena HF
selama 6 bulan atau 12 bulan208 dan saat ini tidak direkomendasikan
sebagai alternatif untuk ACEI atau ARB.

7.6 Perawatan yang tidak dianjurkan (diyakini menyebabkan bahaya)

pada pasien gagal jantung simptomatik dengan penurunan fraksi
ejeksi.
7.6.1 Calcium channel blockers
Penghambat kanal kalsium non dihidropiridin (CCBs) tidak
diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan HFrEF. Diltiazem dan
verapamil telah terbukti tidak aman pada pasien dengan HFrEF.214
Terdapat berbagai jenis CCB dihidropiridin; ada yang diketahui
meningkatkan tonus simpatis dan mereka mungkin memiliki profil
keamanan buruk pada HFrEF. Hanya ada bukti keamanan untuk
amlodipin215 dan felodipine216 pada pasien dengan HFrEF, dan mereka
dapat digunakan hanya jika terdapat indikasi yang meyakinkan pada
pasien dengan HFrEF.

8. Perawatan perangkat non-bedah pada gagal jantung dengan penurunan

fraksi ejeksi
Bagian ini memberikan rekomendasi tentang penggunaan ICD dan CRT. Saat ini,
bukti dianggap tidak cukup untuk mendukung pedoman spesifik untuk teknologi
terapeutik lainnya, termasuk terapi aktivasi baroreflex,217 stimulasi vagal,218
diaphragmatic pacing219,220 dan modulasi kontraktilitas jantung;221,222 penelitian
lebih lanjut diperlukan. Perangkat implantable untuk memantau aritmia atau
hemodinamik didiskusikan di bagian lain dalam pedoman ini.

8.1 Implantable cardioverter-defibrillator

Sebagian besar kematian diantara pasien dengan gagal jantung, khususnya
mereka dengan gejala ringan, terjadi tiba-tiba dan tidak terduga. Banyak
diantaranya karena gangguan listrik, termasuk aritmia ventrikel, bradikardia
dan asistol, meskipun ada beberapa kejadian karena berhubungan dengan
pembuluh darah koroner, serebral atau aorta. Perawatan yang meningkatkan
atau menunda perkembangan penyakit kardiovaskular akan mengurangi angka
tahunan kematian mendadak, tetapi mereka mungkin memiliki sedikit efek pada
risiko seumur hidup dan tidak akan mengobati kejadian aritmia ketika hal itu
terjadi. ICDs efektif mencegah bradikardi dan memperbaiki aritmia ventrikel
yang mematikan. Beberapa obat aritmia dapat mengurangi tingkat takiaritmia
dan kematian mendadak, tetapi mereka tidak mengurangi mortalitas secara
keseluruhan dan mungkin meningkatkannya.

8.1.1 Pencegahan sekunder henti jantung mendadak

Dibandingkan dengan pengobatan amiodaron, ICD mengurangi angka
kematian pada survivor henti jantung dan pasien yang pernah
mengalami aritmia ventrikel simptomatik berkelanjutan. ICD
dianjurkan pada pasien tersebut ketika tujuannya adalah untuk
meningkatkan kelangsungan hidup; keputusan untuk implant harus
mempertimbangkan pandangan pasien dan kualitas hidup mereka,
LVEF (manfaat kelangsungan hidup tidak pasti ketika LVEF >35%) dan
tidak adanya penyakit lain yang mungkin menyebabkan kematian dalam
tahun berikutnya.223-225

8.1.2 Pencegahan primer kematian jantung mendadak

Walaupun amiodaron mungkin telah mengurangi mortalitas pada uji
coba HF terdahulu,242,243 studi kontemporer yang dilakukan sejak
diperkenalkannya beta-blockers secara luas menunjukkan bahwa hal
tersebut tidak mengurangi angka kematian pada pasien dengan
HFrEF.227,244,245 Dronedaron246,247 dan agen antiaritmia kelas I246,248
tidak boleh digunakan sebagai pencegahan aritmia pada populasi ini.
Beberapa terapi yang direkomendasikan pedoman, termasuk
betablockers, MRAs, sacubitril/valsartan dan alat pacu jantung dengan
CRT (CRT-Ps), mengurangi risiko kematian mendadak (lihat Bagian 7).
ICD mengurangi tingkat kematian aritmik mendadak pada pasien
dengan HFrEF.249,250 Pada pasien dengan HF sedang atau berat,
penurunan kematian mendadak dapat sebagian atau seluruhnya
digantikan dengan peningkatan kematian karena perburukan HF.227
Pada pasien dengan HF ringan (NYHA II), ICD akan mencegah sekitar
dua kematian per tahun untuk setiap 100 perangkat yang ditanam.227
Rata-rata, pasien dengan IHD berada pada risiko kematian mendadak
yang lebih besar daripada pasien dengan DCM dan oleh karena itu,
meskipun manfaat relatifnya serupa, manfaat absolutnya lebih besar
pada pasien dengan IHD.249 Pasien dengan durasi QRS yang lebih lama
dapat juga menerima manfaat yang lebih besar dari ICD, tetapi pasien
ini harus sering menerima perangkat CRT.227,251
Dua RCT menunjukkan tidak ada manfaat pada pasien yang memiliki
implan ICD dalam waktu 40 hari setelah infark miokard.158,228 Meskipun
kematian aritmik mendadak berkurang, hal ini diimbangi dengan
peningkatan kematian non-aritmik. Dengan demikian, ICD merupakan
kontraindikasi pada periode ini. Defibrillator yang dapat dikenakan
perlu dipertimbangkan jika pasien dianggap berisiko tinggi fibrilasi
ventrikel, walaupun bukti dari uji coba acak masih kurang.239-241
Implantasi ICD direkomendasikan hanya setelah percobaan yang cukup
(minimal 3 bulan) pada terapi medis yang optimal (OMT) telah gagal
meningkatkan LVEF menjadi >35%. Namun, salah satu dari dua
makalah penting dimana rekomendasi ini didasarkan memasukkan
pasien dengan LVEF >30%. Kurang dari 400 pasien dengan LVEF 30-
35% dimasukkan dalam studi penting, dan walaupun tidak ada interaksi
statistik antara efek pengobatan dan LVEF, bukti manfaat kurang kuat
pada kelompok pasien ini.
Pemrograman konservatif dengan penundaan yang lama252 antara
deteksi dan terapi pemberian ICD secara dramatis mengurangi risiko
baik pada kelompok ketidaksesuaian (karena artefak atau AF) dan
sesuai tetapi tidak perlu [karena takikardia ventrikel yang membaik
sendiri (VT)].252-254
Pasien dengan durasi QRS ≥130 ms harus dipertimbangkan untuk
diberikan defibrillator dengan CRT (CRT-D) daripada ICD. Lihat
panduan tentang CRT untuk perincian lebih lanjut (Bagian 8.2).
Terapi ICD tidak dianjurkan untuk pasien NYHA Kelas IV dengan
gejala berat refrakter terhadap terapi farmakologis yang tidak
dicalonkan untuk CRT, alat bantu ventrikular atau transplantasi jantung,
karena pasien tersebut memiliki harapan hidup yang sangat terbatas dan
kemungkinan meninggal akibat kegagalan pompa.
Pasien dengan komorbiditas serius yang mungkin tidak dapat bertahan
hidup lebih dari 1 tahun sepertinya tidak akan mendapatkan manfaat
yang banyak dari ICD.229-233
Pasien harus diberikan konseling mengenai tujuan dari ICD, komplikasi
yang berhubungan dengan implantasi dan aktivasi perangkat (terutama
kejutan yang tidak sesuai) dan dalam keadaan apa perangkat tersebut
dapat dinonaktifkan (penyakit terminal) atau dikeluarkan (infeksi,
pemulihan fungsi LV).255
Jika HF memburuk, penonaktifan ICD pasien dapat dipertimbangkan
setelah diskusi yang tepat dengan pasien dan pengasuhnya.
Jika generator ICD mencapai akhir masa pakainya atau memerlukan
eksplanasi, perangkat tersebut semestinya tidak secara otomatis
diganti.234-238 Pasien harus dievaluasi secara hati-hati oleh ahli jantung
yang berpengalaman sebelum penggantian generator. Tujuan
pengobatan mungkin telah berubah dan risiko aritmia yang fatal
 mungkin lebih rendah atau risiko kematian non-aritmik lebih tinggi. Ini
adalah masalah kontroversi apakah pasien yang LVEF-nya telah
meningkat pesat dan yang tidak memerlukan terapi perangkat selama
masa hidup ICD harus mendapatkan perangkat lain yang
ditanamkan.234-238
Defibrillator subkutan mungkin sama efektifnya dengan ICD
konvensional dengan risiko lebih rendah pada prosedur implantasi.256.257
Mereka mungkin pilihan yang lebih disukai untuk pasien dengan akses
yang sulit atau yang memerlukan eksplanasi ICD akibat infeksi. Pasien
harus dipilih secara hati-hati, karena mereka memiliki kapasitas terbatas
untuk mengobati bradiaritmia yang serius dan dapat memberikan baik
pacing antitakikardi ataupun CRT. RCT yang substansial dengan
perangkat ini dan lebih banyak data mengenai keamanan dan
keberhasilan sedang ditunggu.258,259
ICD yang dapat dikenakan (defibrillator eksternal dengan lead dan
bantalan elektroda yang melekat pada rompi yang dapat dikenakan)
yang mampu mengenali dan mengganggu VT/fibrilasi ventrikuler dapat
dipertimbangkan untuk diberikan dalam jangka waktu terbatas pada
pasien terpilih dengan gagal jantung yang berisiko tinggi mengalami
kematian mendadak akan tetapi sebaliknya tidak sesuai untuk
implantasi ICD (misalnya mereka yang LVEF buruk setelah kerusakan
miokard akut sampai fungsi LV membaik, pasien yang dijadwalkan
untuk transplantasi jantung).239-241,260 Namun, tidak ada RCT prospektif
yang mengevaluasi perangkat ini yang telah dilaporkan.
Untuk rekomendasi terperinci mengenai penggunaan/indikasi ICD,
kami merujuk pembaca pada pedoman ESC/European Heart Rhythm
Association (EHRA) tentang takiaritmia ventrikel dan kematian jantung
mendadak.260

8.2 Terapi resinkronisasi jantung

CRT meningkatkan kinerja jantung pada pasien yang dipilih secara tepat dan
meningkatkan gejala-gejala286 dan kesehatan286 dan mengurangi morbiditas dan
mortalitas.266 Dari peningkatan kualitas hidup yang disesuaikan – quality-
adjusted
life-years (QALYs) dengan CRT pada pasien dengan HF sedang sampai berat,
dua pertiganya mungkin dikaitkan dengan peningkatan kualitas hidup dan
sepertiganya mengalami peningkatan lama usia hidup.287
Hanya uji COMPANION265 dan CARE-HF262,263 yang membandingkan efek
CRT dengan terapi medis yang disarankan oleh pedoman. Sebagian besar uji
coba lain telah membandingkan CRT-D terhadap ICD, dan beberapa telah
membandingkan CRT-P terhadap backup pacing. Pencegahan bradikardi yang
mematikan mungkin merupakan mekanisme penting dari manfaat yang dimiliki
oleh semua perangkat pacing. Pada CARE-HF, awalnya, 25% pasien memiliki
denyut jantung istirahat ≤60 bpm.262-264 Jika pencegahan bradikardi penting,
efek CRT akan tampak lebih besar pada uji coba dimana tidak ada perangkat
dalam kelompok kontrol.
Sebagian besar studi terhadap CRT telah menetapkan bahwa LVEF seharusnya
<35%, tetapi RAFT267 dan MADIT-CRT268,269 menetapkan LVEF <30%,
sedangkan REVERSE270-272 menetapkan <40% dan BLOCK-HF274 <50%.
Secara keseluruhan beberapa pasien dengan LVEF 35-40% telah diacak, tetapi
meta-analisis data partisipan individu (IPD) menunjukkan tidak ada penurunan
efek CRT pada kelompok ini.266
Tidak semua pasien memberikan respon positif terhadap CRT.286 Beberapa
karakteristik memprediksi peningkatan morbiditas dan mortalitas, dan tingkat
remodeling terbalik adalah salah satu mekanisme tindakan yang paling penting
pada CRT. Pasien dengan etiologi iskemik akan mengalami perbaikan yang
lebih sedikit pada fungsi LV akibat jaringan parut miokard, yang lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami remodeling yang baik. Sebaliknya, wanita
mungkin lebih berespon daripada pria, mungkin dikarenakan ukuran tubuh dan
jantung yang lebih kecil.273,285,289 Lebar QRS memprediksi respon CRT dan
merupakan kriteria inklusi dalam semua uji coba secara acak. Akan tetapi
morfologi QRS juga berkaitan dengan respon yang menguntungkan terhadap
CRT. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pasien dengan morfologi left
bundle branch block (LBBB) lebih mungkin untuk merespon CRT dengan baik,
sedangkan terdapat sedikit kepastian mengenai pasien dengan morfologi non-
LBBB. Namun, pasien dengan morfologi LBBB sering memiliki durasi QRS
yang lebih lebar, dan terdapat perdebatan saat ini mengenai apakah durasi QRS
atau morfologi QRS yang menjadi prediktor utama dari respon yang
menguntungkan terhadap CRT. Bukti dari dua meta-analisis IPD menunjukkan
bahwa setelah memperhitungkan durasi QRS, ada sedikit bukti yang
menunjukkan bahwa morfologi QRS atau etiologi penyakit mempengaruhi efek
CRT terhadap morbiditas atau mortalitas.266,273 Sebagai tambahan, tidak ada
satu pun dari uji coba utama memilih pasien untuk dimasukkan sesuai dengan
morfologi QRS, jenis kelamin atau etiologi iskemik, mereka juga tidak
dipersiapkan untuk analisis subkelompok.
Uji coba Echo-CRT283,284 dan meta-analisis IPD266 menunjukkan kemungkinan
bahaya dari CRT ketika durasi QRS <130 ms, sehingga implantasi CRT tidak
dianjurkan jika durasi QRS <130 ms.266,283,284
Jika seorang pasien dijadwalkan untuk menerima ICD dan dalam irama sinus
dengan durasi QRS ≥130 ms, CRT-D harus dipertimbangkan jika QRS antara
130 dan 149 ms dan direkomendasikan jika QRS ≥150 ms. Namun, jika alasan
utama untuk menanamkan CRT adalah untuk menghilangkan gejala, maka
dokter harus memilih CRT-P atau CRT-D, mana yang mereka anggap tepat.
Praktek klinis sangat bervariasi antara negara. Satu-satunya uji coba secara acak
untuk membandingkan CRT-P dan CRT-D265 gagal menunjukkan perbedaan
morbiditas atau mortalitas antara kedua teknologi ini.288 Jika alasan utama
untuk menanamkan CRT adalah untuk meningkatkan prognosis, maka sebagian
besar bukti terletak pada CRT-D untuk pasien NYHA Kelas II dan dengan
CRT-P untuk pasien NYHA Kelas III–IV. Hal ini tidak jelas apakah CRT
mengurangi kebutuhan untuk ICD (dengan mengurangi beban aritmia) atau
meningkatkan manfaat dari ICD (dengan mengurangi tingkat kematian pada HF
yang memburuk, menyebabkan paparan yang lebih lama terhadap risiko
aritmia).
Ketika LVEF berkurang, pacing RV dapat memperburuk dissinkronisasi
jantung. Hal ini dapat dicegah oleh CRT, yang dapat meningkatkan hasil
pasien.274,275,277,290 Namun, perbedaan pada hasil tidak diamati antara CRT dan
pacing RV dalam analisis subkelompok RAFT267 atau pada pasien tanpa HFrEF
di BioPACE.291 Pada keseimbangan, CRT lebih dianjurkan dibandingkan
pacing RV untuk pasien dengan HFrEF, tanpa melihat kelas NYHA yang
memiliki indikasi untuk pacing ventrikel dalam rangka mengurangi morbiditas,
meskipun tidak ada efek jelas terhadap kematian yang tampak. Pasien dengan
HFrEF yang telah menerima pacemaker konvensional atau ICD dan kemudian
mengalami HF yang memburuk dengan proporsi pacing RV yang tinggi,
meskipun OMT, harus dipertimbangkan untuk ditingkatkan ke CRT.
Hanya dua uji coba kecil yang membandingkan terapi farmakologis saja dengan
CRT pada pasien dengan AF, dengan hasil yang bertentangan. Beberapa studi
telah menunjukkan bahwa CRT lebih baik daripada pacing RV pada pasien
yang menjalani ablasi nodus atrio-ventrikular (AV).275,277,290 Namun, CRT
bukan merupakan indikasi untuk melakukan ablasi nodus AV kecuali dalam
kasus yang jarang terjadi ketika tingkat ventrikel tetap tinggi secara persisten
(>110 bpm) meskipun upaya kontrol farmakologis telah diberikan. Analisis
subkelompok pasien dengan AF dari studi RAFT tidak menemukan manfaat
dari CRT-D dibandingkan dengan ICD, walaupun kurang dari separuh pasien
memiliki >90% biventricular capture.276 Studi observasional melaporkan
bahwa ketika biventricular capture adalah <98%, prognosis pasien dengan
CRT menurun.277 Apakah hubungan ini mencerminkan hilangnya
resinkronisasi (yang mungkin diperbaiki oleh pemrograman perangkat),
penempatan lead LV yang buruk (yang mungkin dihindari saat implantasi) atau
kesulitan yang lebih besar dalam pacing miokardium yang sakit berat (yang
mungkin tidak setuju dengan hal di atas) adalah tidak pasti. Pengamatan ini
belum dikonfirmasi dalam uji coba secara acak.
Tes pencitraan untuk dissinkroni belum terbukti bermanfaat dalam memilih
pasien untuk CRT.292 Pasien dengan bekas luka miokardial yang luas akan
memiliki sedikit peningkatan pada fungsi LV dengan CRT, tetapi hal ini adalah
benar untuk setiap perawatan pada HFrEF dan tidak dapat diprediksi manfaat
klinis kurang.293 Ambang batas pacing lebih tinggi pada miokard yang berparut
dan, jika mungkin, penempatan lead harus menghindari daerah tersebut.294,295
Meskipun pasien dengan jaringan parut yang luas memiliki prognosis yang
lebih buruk secara intrinsik, hanya ada sedikit bukti yang mengatakan bahwa
mereka memperoleh manfaat prognosis yang lebih sedikit dari CRT.266
Pembaca diarahkan ke pedoman mengenai pacing dan CRT untuk rekomendasi
terhadap prosedur implantasi perangkat. Nilai dari mencoba untuk
mengoptimalkan interval AV atau VV setelah implantasi menggunakan kriteria
eko- atau elektrokardiografi atau respon tekanan darah adalah tidak pasti, tetapi
dapat dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki respon yang
mengecewakan terhadap CRT.296,297

8.3 Perangkat elektrik implan lain

Untuk pasien dengan HFrEF yang tetap simtomatik meskipun OMT dan tidak
ada indikasi untuk CRT, terapi dengan perangkat baru telah diajukan dan pada
beberapa kasus telah disetujui untuk digunakan secara klinis di beberapa negara
Uni Eropa namun tetap di bawah evaluasi percobaan.
Modulasi Kontraktilitas Kardiak (CCM) serupa dalam hal mode insersi dengan
CRT, namun CCM melibatkan stimulasi eletrik non-eksitatori ventrikel selama
masa refrakter absolut untuk meningkatkan kemampuan kontraktilitas tanpa
mengaktivasi kontraksi ekstra sistole. CCM telah dievaluasi pada pasien dengan
HFrEF NYHA kelas II-III dengan durasi QRS normal (<120 ms).221,222 Data
meta-analisis individu pasien memperlihatkan peningkatan toleransi latihan
(peak VO2) dan kualitas hidup (Kuisioner Minnesota Living with Heart
Failure). Jadi, CCM dapat menjadi pilihan pada pasien tertentu dengan HF.
Efek CCM pada morbiditas dan mortalitas HF masih harus dipastikan.
 Kebanyakan perangkat lain yang dievaluasi melibatkan beberapa modifikasi
aktivitas dari sistem saraf autonom melalui stimulasi elektrik bertarget.298,299
Hal ini mencakup stimulasi saraf vagus, stimulasi korda spinalis, ablasi badan
karotis dan denervasi renal, tapi sejauh ini tidak ada perangkat-perangkat ini
yang memperbaiki gejala atau outcome pada RCTs.
Perangkat-perangkat untuk pemantauan jarak jauh dibahas pada Bagian 14.

9. Pengobatan gagal jatung dengan preserved ejection fraction

Tidak seperti adanya persetujuan yang jelas untuk diagnosis HFrEF yang
memerlukan LVEF <40%, definisi pasti untuk HFpEF lebih tidak jelas.
Berdasarkan definisi yang terdapat pada dokumen ini (lihat Bagian 3), diagnosis
HFpEF memerlukan LVEF ≥50%, sedangkan pasien dengan LVEF di antara 40-
49% dipertimbangkan memiliki diagnosis HFmrEF (untuk detail, silahkan lihat
Bagian 3). Pasien dengan HFmrEF secara umum termasuk dalam percobaan
HFpEF. Oleh karena itu, petunjuk pada bagian ini berlaku untuk pasien HFmrEF
dan HFpEF. Setelah data dan analisa baru tersedia, dimungkinkan untuk membuat
rekomendasi tiap fenotip secara terpisah.
Pada praktik klinis dan uji coba klinis, dibandingkan dengan pasien HFrEF, hanya
sedikit pasien dengan HFpEF dan HFmrEF yang mendapatkan diuretik, beta-
blocker, MRA dan ACEI atau ARB.166,300-302 Hal ini dapat merefleksikan pengobatan
komorbid kardiovaskular, seperti hipertensi, CAD dan AF, atau ekstrapolasi hasil
dari percobaan untuk kondisi ini memperlihatkan pengurangan onset baru HF, atau
kegagalan untuk membedakan antara rekomendasi pedoman untuk HFrEF dan
HFmrEF/HFpEF atau keyakinan bahwa uji klinis yang ada memberikan beberapa
bukti manfaat dengan agen-agen ini.
Ringkasan uji klinis fase II dan III pasien dengan HFpEF dan HFmrEF disajikan
dalam Tabel Web 9.1.
Patofisiologi yang mendasari HFpEF dan HFmrEF heterogen, dan berhubungan
dengan fenotip yang berbeda termasuk beragam penyakit kardiovaskular yang
menyertai (mis. AF, hipertensi arteri, CAD, hipertensi pulmonal) dan penyakit non-
kardiovaskular [diabetes, penyakit ginjal kronis (CKD), anemia, kekurangan zat
besi, COPD dan obesitas].303,304 Dibandingkan dengan pasien HFrEF, tingkat
hospitalisasi dan kematian pada pasien dengan HFmrEF/HFpEF lebih sering
disebabkan faktor non-kardiovaskular.305,306 Oleh karena itu pasien harus diskrining
untuk komorbid kardiovaskular dan non-kardiovaskular, yang jika ada harus
diintervensi yang telah terbukti memperbaiki gejala, kesejahteraan atau hasil terkait
dengan komorbiditas dan tidak memperburuk HF (lihat Bagian 11).
Belum ada pengobatan yang terbukti, secara meyakinkan, untuk mengurangi
morbiditas atau mortalitas pada pasien dengan HFpEF atau HFmrEF. Namun,
karena pasien ini seringkali berumur tua dan sangat bergejala, dan sering memiliki
kualitas hidup yang buruk,307 tujuan yang penting dari terapi mungkin untuk
meringankan gejala dan meningkatkan kesejahteraan.308

9.1 Efek pengobatan pada simptom pada gagal jantung dengan preserved
ejection fraction
Diuretik biasanya akan memperbaiki kongesti, jika ada, dengan demikian
memperbaiki gejala dan tanda HF. Bukti bahwa diuretik memperbaiki gejala
tampak serupa di seluruh spektrum LVEF.178,179
Bukti bahwa beta-blocker dan MRA memperbaiki gejala pada pasien-pasien ini
masih kurang. Ada bukti yang tidak konsisten untuk perbaikan gejala pada
pasien yang diobati dengan ARB (hanya pada Candesartan ada peningkatan di
kelas NYHA)309,310 dan ACEI.311

9.2 Efek pengobatan pada tingkat hospitalisasi gagal jantung pada gagal
jantung dengan preserved ejection fraction
Untuk pasien dengan irama sinus, ada beberapa bukti bahwa nebivolol,173,312,313
digoksin,314 spironolakton301 dan candesartan310 dapat mengurangi tingkat
hospitalisasi HF. Untuk pasien AF, beta-blocker tampak tidak efektif dan
digoksin belum diteliti. Bukti yang mendukung ARB315 atau ACEI311 tidak
dapat disimpulkan.
9.3 Efek pengobatan pada tingkat mortalitas gagal jantung dengan
preserved ejection fraction
Uji coba ACEI, ARB, beta-blocker dan MRA semuanya gagal untuk
mengurangi tingkat mortalitas pada pasien dengan HFpEF atau HFmrEF.
Namun, pada pasien yang lebih tua dengan HFrEF, HFpEF atau HFmrEF,
nebivolol mengurangi gabungan tingkat kematian atau hospitalisasi
kardiovaskular,173.312 tanpa interaksi yang signifikan antara efek pengobatan
dan baseline LVEF.313

9.4 Pertimbangan lain

Pasien AF harus menerima antikoagulan untuk mengurangi risiko kejadian
tromboembolik (untuk detail, lihat ESC guidelines of AF316]. Agen antiplatelet
tidak efektif untuk tujuan ini. Disfungsi renal, yang umum pada populasi ini,
dapat menjadi kontraindikasi atau meningkatkan risiko perdarahan dengan
NOACs.
Laju ventrikel optimal pada pasien dengan HFmrEF / HFpEF dan AF tidak
pasti, dan kontrol laju yang agresif dapat merusak. Mana yang harus lebih
dipilih antara digoksin, beta-blocker atau CCB yang membatasi laju, atau
kombinasi ini, tidak diketahui. Verapamil atau diltiazem tidak boleh
digabungkan dengan beta-blocker. Tidak ada data yang cukup untuk
merekomendasikan strategi ablasi (baik vena pulmonari atau nodus AV) untuk
HFpEF dan HFmrEF.
Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa mengobati hipertensi, seringkali
secara dominan sistolik, penting dalam HFmrEF/HFpEF.127,317 Diuretik, ACEI,
ARB dan MRA semuanya tampak sebagai agen yang tepat, namun beta-blocker
mungkin kurang efektif dalam mengurangi SBP. Studi akhir-akhir ini
menunjukkan bahwa pasien dengan hipertensi dan HFpEF atau HFmrEF
seharusnya tidak menerima ARB (olmesartan) jika mereka menerima ACEI dan
beta-blocker.318
Obat hipoglikemik oral lini pertama untuk pasien dengan HFpEF dan HFmrEF
seharusnya metformin319 (lihat juga Bagian 11.6). Belakangan ini, studi
empagliflozin menunjukkan penurunan tekanan darah dan berat badan,
mungkin dengan menginduksi glikosuria dan diuresis osmotik. Penggunaannya
dikaitkan dengan pengurangan tingkat hospitalisasi HF dan dalam tingkat
mortalitas kardiovaskular.130 Meskipun begitu, manajemen agresif disglikemia
dapat berbahaya.153.320
Miokard iskemik dapat menyebabkan gejala, morbiditas dan mortalitas dan
harus dipertimbangkan ketika menilai pasien. Namun, hanya ada bukti
anekdotal bahwa revaskularisasi memperbaiki gejala atau hasil. Pasien dengan
angina harus mengikuti alur manajemen yang sama dengan pasien dengan
HFrEF.112
Pasien dengan HFpEF dan HFmrEF memiliki gangguan toleransi latihan,
biasanya disertai dengan respon tekanan darah yang meningkat terhadap
olahraga dan ketidakmampuan chronotropic. Gabungan pelatihan
endurance/resistance tampak aman untuk pasien dengan HFpEF dan HFmrEF
dan meningkatkan kapasitas latihan (yang tercermin dari peningkatan dalam
konsumsi oksigen puncak), skor fungsi fisik dan fungsi diastolik.307.321