SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Parsi

Tempat/Tgl Lahir

: Sarko / 14 September 1981

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan Terakhir

: Strata-1

Agama

: Islam

Alamat

: RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa Rasau Kecamatan

Renah Pamenang Kabupaten Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebagai Warga Negara Republik

Indonesia dengan KTP No. 1502191409810001 KK No. 15020133460.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur : Sarko / 14 September 1981 / 34
tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan
: Wiraswasta
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMEGANG TEGUH
MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur : Sarko / 14 September 1981 / 34
tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan
: Wiraswasta
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal calon/calon Kepala
Desa sanggup memegang teguh mengamalkan Pancasila, melaksanakan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENCALONKAN DIRI MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Parsi

Tempat/Tgl Lahir

: Sarko / 14 September 1981

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan Terakhir

: Strata-1

Agama

: Islam

Alamat

: RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa Rasau Kecamatan

Renah Pamenang Kabupaten Merangin
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mencalonkan

diri menjadi Kepala Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten Merangin
dalam pemilihan Kepala Desa Rasau Program Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur :

Sarko / 14 September

1981 / 34 tahun
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Pekerjaan
:
Wiraswasta
5. Agama :
Islam
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar benar sedang tidak dicabut hak
pilih berdasarkan keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA SANGGUP
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA SETEMPAT
SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur :

Sarko / 14 September

1981 / 34 tahun
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan
:
Wiraswasta
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala Desa
sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama menjabat sebagai Kepala
Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
JIKA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur :

Sarko / 14 September

1981 / 34 tahun
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan
:
Wiraswasta
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala Desa
sanggup tidak akan mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur
3.
4.
5.
6.

Sarko / 14

September 1981 / 34 tahun

Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Pekerjaan
:
Wiraswasta
Agama
:
Islam
Alamat
:
RT/RW 03/02 Dusun Panca
Bhakti Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang
Kabupaten Merangin

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa

saya menyatakan bersedia tidak akan menggunakan politik uang, barang dan lain
sebagainya yang sifatnya bertujuan mempengaruhi masyarakat dalam menentukan
pilihannya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA KEKALAHAN DAN KEMENANGAN DAN
MENGAKUI PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA DENGAN
SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur :

Sarko / 14 September

1981 / 34 tahun
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan
:
Wiraswasta
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya siap menerima kekalahan dan
kemenangan dan mengakui proses pemilihan Kepala Desa dengan sadar dan penuh
tanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DAN BERSEDIA MEMAHAMI TERHADAP NILAINILAI KETENTUAN HUKUM ADAT YANG MENJADI
KEARIFAN LOKAL DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Parsi
2. Tempat/Tgl Lahir/Umur :

Sarko / 14 September

1981 / 34 tahun
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Pekerjaan
:
Wiraswasta
5. Agama :
Islam
6. Alamat :
RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa
Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala Desa
sanggup bersedia memahami terhadap nilai-nilai ketentuan Hukum Adat yang
menjadi kearifan lokal desa setempat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa, Desa Rasau Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten
Merangin tahun 2016, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup
dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ANGGOTA PARPOL
JIKA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Parsi

Tempat/Tgl Lahir

: Sarko / 14 September 1981

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan Terakhir

: Strata-1

Agama

: Islam

Alamat

: RT/RW 03/02 Dusun Panca Bhakti Desa Rasau Kecamatan

Renah Pamenang Kabupaten Merangin
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak akan

menjadi pengurus dan anggota Partai Politik jika terpilih menjadi Kepala Desa Rasau
Kecamatan Renah Pamenang Kabupaten Merangin dalam pemilihan Kepala Desa
Rasau Program Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Rasau, 04 April 2016

Yang menyatakan,

Parsi