1.

FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

PENGENDALIAN TBNASIONAL
TBRESISTAN OBAT

FORMULIRRUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TBRESISTAN OBAT

Fasyankes yangmerujuk : ...........................................................................................................................
KelurahanKecamatan..
Kab/Ko
Tanggal rujukan
: .
Nomor rujukan
: .
Yth. Dokter Poli
Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien:
Nama
:

Tanggal lahir: ..................

Usia
NIK

: ................................

Alamat

: .
RT/ RW
Kota/Kabupaten

Nomor Telp/HP
dengan kriteria pasien terdugaTBresistan obat:

Umur: ........... Jenis Kelamin: L/P

Nama Ibu kandung: .............................

Kelurahan:

Kec.: ..

: .
: .
(beri tanda X padakriteria yangdipilih)

TBgagal kategori 2
Tidak konversi dari Kategori 2

Tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1

Pengobatan setelah putus berobat

Pernah mendapat OAT lini 2/non dots

Gagal pengobatan kategori 1

Kontak erat dengan pasien TBresistan obat

ko-infeksi TB-HIV yangtidak merespons pemberian OAT

TBKasuskambuh
RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO
KAPAN

UPK

TERAPI YANGDIBERIKAN

HASIL PENGOBATAN

Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ........................................ Hasil ...............................................

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksanalanjutan
Terimakasih
Hormat kami,

%
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TBresistan obat:
Nama
:
.
Usia
:
tahun
Jenis kelamin : P / L
Nomor rujukan: .
berdasarkan hasil temuan,

Hasil Pemeriksaan tescepat (Gene Xpert) * : MTB.............................. Rif .............................

yangbersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TBresistan obat dengan No.register
TB06 MDR. Yangselanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputumBTA S-P/P-S

Pemeriksaan teskepekaan OAT lini 2

Pemeriksaan biakan MycobactriumTB

Pengobatan .........................

Pemeriksaan teskepekaan OATlini 1

Lain - lain, ..............................
dan kami sarankan
..
..
, Tgl. ..
Hormat kami,

Cara Pengisian Formulir Rujukan Terduga TB Resistan Obat :