GAMBARAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

ANKYLOSING SPONDYLITIS

PENDAHULUAN
Ankylosing Spondylitis (AS) adalah penyakit peradangan kronis dan sistemik,
terutama menyerang sendi tulang belakang dan pelvis (sacro iliaca joint), akan
tetapi dapat juga menyerang sendi perifer, pada kasus yang berat dapat terjadi
kalsifikasi perivertebrae dengan gambaran seperti ruas bamboo (bamboo spine). 1
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit yang termasuk ke dalam
kelompok penyakit spondiloartropati seronegatif, adapun penyakit yang termasuk
dalam kelompok ini adalah: ankylosing spondylitis, artritis reaktif, sindroma
reiter,spondilitis, dan arthritis perifer yang berhubungan dengan psoriasis atau
penyakit saluran cerna, apondiloartropati tak terdifrensiasi (undifferentiated
spondilo arthropathy).2
Istilah ankylosing spondylitis berasal dari bahasa Greek (Yunani), ankylos
yang berarti menyatu (fusi atau adhesi) dan spondylos yang berarti tulang
belakang (vertebra). Ankilos vertebra biasanya cenderung ditemukan pada stadium
lanjut dan jarang terjadi pada penderita dengan gejala ringan. Penyakit ini melewati
suatu proses yang memakai fasilitas HLA B 27.1,4
Proses inflamasi melibatkan sinovial dan rawan sendi serta terjadi osifikasi
tendon dan ligamen yang akan mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. 5
EPIDEMIOLOGI
Ankylosing spondylitis biasanya mengenai usia dewasa muda, lebih sering
ditemukan pada pria dari wanita dengan perbandingan 5:1. 6
Prevalensi ankylosing spondylitis bervariasi dari 0,1 % pada penduduk Afrika dan
Eskimo hingga 0,5%-1% pada orang kulit putih di Amerika Serikat dan Inggris, tetapi
dijumpai sekitar 6% pada penduduk asli Amerika (suku Haida). 3
Di Indonesia, pada penduduk Indonesia asli prevalensi HLA - B 27 lebih tinggi
dari keturunan Cina, tetapi keturunan Cina mempunyai resiko relatif yang lebih
tinggi terserang penyakit ini dibanding penduduk asli Indonesia. 5,7

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis ankylosing spondylitis dapat dibagi menjadi manifestasi pada
skeletal dan manifestasi luar skeletal.

MANIFESTASI SKELETAL:2,7-9

1. Nyeri pinggang
Nyeri pinggang pada ankylosing spondylitis merupakan keluhan pertama pada
75% kasus. Rasa sakit biasanya samar-samar, tumpul, sulit dilokalisir dan terasa
dalam di daerah glutea atau sacroiliaca. Nyeri pada tahap ini dapat cukup berat dan
diperberat oleh batuk, bersin atau gerakan memutar pinggang secara tiba-tiba.
Mula-mula mungkin unilateral dan intermitten, tetapi dalam beberapa bulan
menjadi bilateral dan menetap. Sebagian penderita, nyeri dan kaku terdapat di
daerah lumbal. Nyeri dan kaku pinggang cenderung memburuk setelah periode
inaktifitas yang lama, malam hari atau pagi hari, penderita kesulitan untuk turun
dari tempat tidur. Setelah beraktifitas, nyeri pinggang cenderung berkurang.
Oleh karena itu nyeri pinggang pada ankylosing spondylitis ditandai hal-hal
berikut : 1. Nyeri dan kaku pinggang dengan awitan samar-samar, 2. awitan
sebelum usisa 40 tahun, 3. keluhan pinggang bertambah berat di pagi hari atau
setelah beraktifitas, 4. keluhan berkurang setelah aktifitas.
Pada penyakit yang ringan biasanya gejala timbul hanya di pinggang saja dan
jika bertambah berat maka gejala berawal dari daerah lumbal, kemudian thorakal,
akhirnya sampai daerah servikal.
2. Nyeri tekan
Nyeri tekan ekstra artikuler dapat dijumpai di daerah-daerah tertentu pada
beberapa penderita. Keadaan ini disebabkan oleh anthesitis, yaitu reaksi inflamasi
yang terjadi pada inserasi tendon tulang. Nyeri tekan dapat dijumpai pada daerahdaerah sambungan costosternal, prosesus spinosus, krista iliaca, trochanter mayor,
ischial tuberosities atau tumit (achiles tendonitis atau plantar fasciitis).
3. Nyeri dada
Dengan terserangnya vertebra thorakalis termasuk sendi kostovertebra dan
adanya enthesopati pada daerah persendian kostosternal dan manubrium sterni,
penderita akan merasakan nyeri dada yang bertambah pada waktu batuk dan
bersin. Keadaan ini sanagat menyerupai pleuritic pain. Keluahn nyeri dada sering
ditemukan pada penderita dengan HLA-B27 positif walaupun secara radiologi tidak
tampak adanya kelainan sendi sacroiliaca (sacroilitis)

4. Persendian

Sendi panggul dan bahu merupakan persendian ekstra-axial yang paling

sering terserang (35%). Kelainan ini merupakan manifestasi yang paling sering
dijumpai pada juvenile ankylosing spondylitis.
Pada ankylosing spondylitis yang menyerang anak-anak antara umur 8-10
tahun, keluahan pada sendi panggul sering dijumpai, terutama pada penderita
dengan HLA-B 27 positif atau titer ANA negatif. Sendi lutut juga sering terserang,
dengan
manifestasi
efusi
yang
intermitten.
Di
samping
itu
sendi
temporomandibularis juga dapat terserang (10%).
MANIFESTASI EKSTRA SKELETAL:,8,9
Beberapa penderita mungkin mengemukakan gejala konstitusional yang ringan
seperti: rasa lelah, anoreksia, penurunan berat badan, subfebril.

1. Mata
Manifestasi ekstra skeletal yang paling sering dijumpai (20-30%), berupa uveitis
anterior akut. Biasanya akut dan unilateral. Mata tampak merah dan terasa sakit,
disertai gangguan penglihatan, kadang-kadang fotofobia dan hiperlakrimasi.
Kelainan mata ini sering dijumpai pada penderita dengan HLA-B27 positif.
2. Jantung
Secara klinis biasanya tidak menunjukan gejala. Manifestasinya adalah :
ascending aortitis, gangguan katup aorta, gangguan hantaran, kardiomegali dan
perikarditis. Gangguan katub aorta terjadi pada 3,5% penderita yang telah
menderita ankylosing spondilitis selama 15 tahun dan 10% pada penderita yang
telah menderita selama 30 tahun. Gangguan hantaran terjadi pada 2,7% penderita
yang menderita selama 15 tahun dan 8,5% pada penderita yang telah lama
menderita selama 30 tahun.
3. Paru-paru
Terserangnya paru-paru pada penderita ankylosing spondilits jarang terjadi dan
merupakan manifestasi lanjut penyakit. Manifestasi dapat berupa fibrosis paru lobus
atas yang progresisf dan terjadi biasanya setelah menderita 20 tahun. Keluhan yang
dapat terjadi pada keadaan ini berupa sesak napas dan kadang-kadang hemoptisis.

4. Sistem saraf
Komplikasi neurologis dapat terjadi akibat fraktur, persendian vertebra yang
tidak stabil, kompresi atau inflamasi. Kecelakaan atau trauma ringan dapat

menyebabkan fraktur vertebra, yang sering terkena adalah C5-C7. subluksasi

persendian, atlanto-aksial dan atlanto oksipital dapat terjadi akibat inflamasi pada
persendian tersebut sehingga tidak stabil. Sindroma kauda ekuina merupakan
komplikasi yang jarang terjadi tetapi merupakan keadaan yang serius. Sindrom ini
akan menyerang saraf lumbosakral, dengan gejala-gejala: incontinentia urine et alvi
yang berjalan perlahan-lahan, impotensi, saddle anesthesia dan kadang-kadang
refleks tendon achiles menghilang. Gejala motorik biasanya jarang timbul atau
sangat ringan.

5. Gangguan ginjal
Nefropati (Ig A) telah banyak dilaporkan sebagai komplikasi ankylosing
spondylitis. Kondisi ini ditandai dengan kadar Ig A yang tinggi pada 93% kasus
disertai gagal ginjal 27%.

TEST/PEMERIKSAAN JASMANI ANKYLOSING SPONDYLITIS:7,10

1. Oksiput ke dinding
Pasien menempelkan tumit dan pungggung ke dinding serta mencoba
menyentuh dinding dengan bagian belakang kepala, tanpa mengangkat dagu. Jika
tidak dapat dilakukan artinya terjadi kehilangan ekstensi cervicalis.

2. Ekspansi dada
Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering dijumpai pada
stadium dini ankylosing spondylitis. Pengukuran ekspansi dada diukur dari inspirasi
maksimal sesudah melakukan ekspirasi maksimal. Jika ekspansi dada kurang dari 5
cm, disertai dengan nyeri pinggang yang dimulai secara perlahan-lahan, harus
dicurigai mengarah adanya ankylosing spondylitis.

3. Test Shober
Test ini berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerak fleksi badan kedepan.
Caranya penderita diminta untuk berdiri tegak, pada processus lumbal V diberi
tanda (titik), kemudian 10 cm lurus diatasnya diberi tanda kedua. Kemudian
penderita diminta melakukan gerakan membungkuk (lutut tidak boleh
dibengkokan). Pada orang normal jarak kedua titik tersebut akan bertambah jauh,
bila jarak kedua titik tersebut tidak mencapai 15 cm, hal ini berarti mobilitas
vertebra lumbal telah menurun.

4. Entesitis
Adanya entesitis dapat dilihat dengan cara menekan pada tempat-tempat
tertentu antara lain : ischial tuberositas, trochanter mayor, processus spinosus,
costochondral dan manubriosternal junctions serta pada iliac plantaris juga
merupakan manifestasi enthesitis .

5. Sacroilitis
Penekanan sendi ini akan menimbulkan rasa sakit, akan tetapi hal ini tidak
spesifik karena pada awal penyakit atau pada stadium lanjut seringkali tanda-tanda
ini tidak ditemukan. Pada stadium lanjut tidak ditemukan nyeri tekan pada sendi
sacroiliaca oleh karena sudah terjadi fibrosis.
DIAGNOSIS
Dalam menegakkan diagnosis ankylosing spondylitis, diperlukan anamnesis dan
pemeriksaan jasmani yang cermat. Dalam anamnesis yang perlu diperhatikan
adalah: adanya kaku/nyeri pinggang inflamasi, riwayat keluarga dengan ankylosisng
spondylitis.
Nyeri pinggang merupakan hal yang sering dijumpai, umumnya disebabkan oleh
karena non inflamasi dan faktor mekanis yang tidak spesifik. Di dalam membedakan
antara penyakit inflamasi vertebra dengan gangguan mekanikal, gejala dibawah ini
lebih menunjukan keadaan pada keadaan ankylosing spondylitis: 3,8,11
1. Rasa tidak enak pada pinggang, timbul perlahan-lahan.
2. Usia penderita saat timbulnya penyakit dibawah 40 tahun.
3. Rasa tidak enak pada pinggang menetap minimal selama 3 bulan.
4. Disertai dengan rasa kaku pagi hari.
5. Keluhan nyeri pinggang akan membaik dengan latihan/olahraga.
Diagnosis definitif dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan radiologis,
yaitu adanya sacroiliitis bilateral, akan tetapi sacroiliitis yang ringan atau sedang
sering sukar dilihat.
Pemeriksaan laboratorium, biasanya dijumpai peninggian laju endap darah
(LED), alkali fosfatase, kreatinin fosfokinase dan peninggian serum Ig A, dan sering
ditemukan HLA-B27 positif, pemeriksaan HLA-B27 bukan merupakan pemeriksaan
rutin dan bukan penentu diagnostik, tidak adanya HLA-B27 tidak dapat
menyingkirkan diagnosis ankylosing spondylitis.5,12,14

Untuk memudahkan menegakkan diagnosis telah dibuat kriteria-kriteria

tertentu, umumnya berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan radiologis. Kriteria
yang paling banyak digunakan adalah Kriteria New York yang telah dimodifikasi
(1984) yang terdiri dari:7,9,13
Criteria New York (modifikasi) untuk ankylosis spondylitis (1984):
A. Diagnosis
1. Kriteria klinik
a. Nyeri/kaku pinggang minimal berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan
olahraga dan tidak menghilang dengan istirahat.
b. Keterbatasan gerak vertebra lumbal pada bidang frontal maupun sagital.
c. Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada terhadap umur dan jenis
kelamin.
2. Kriteria diagnostik
a. Sacroiliitis bilateral grade 2-4.
b. Sacroiliitis unilateral grade 3-4.

B. Grade
1. Definit ankylosing spondylitis, bila dijumpai kriteria radilogik disertai salah
satu kriteria klinik.
2. Propable ankylosing spondylitis bila:
a. Dijumpai tiga kriteria klinik.
b. Dijumpai kriteria radiologik tanpa dijumpai adanya gejala/ tanda kriteria
klinik.
Kriteria lain yang dipergunakan adalah European Spondilo Arthropathy Study
Group yaitu : Nyeri/ inflamasi spinal, atau synovitis (asimetris atau terutama pada
tungkai bawah). Dan aatau satu atau lebih kriteria dibawah:
a. Adanya riwayat keluarga
b. Psoriasis
c. Inflamatory bowel disease
d. Nyeri panggul hilang timbul

e. Enthesopathy
f.

Sacroiliitis

PENATALAKSANAAN
Secara garis besar, penatalaksaan ankylosing spondylitis mencakup pemberian
obat-obatan, latihan dan penyuluhan/penerangan. 11
Adapun tujuan pengobatan ankylosing spondylitis adalah: menghilangkan rasa
sakit, mengurangi inflamasi dan memelihara postur tubuh dan fungsi jasmani. 7
Obat-obatan yang diberikan pada penderita ankylosing spondylitis antara lain
adalah:4,7,14-16
1. Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
Obat-obatan ini umumnya cukup memuaskan, misalnya phenylbutazon,
pemakaian dalam jangka lama dapat menghambat terjadinya osifikasi skeletal.
Pada kasus-kasus dengan keluhan kaku sendi pagi hari, pemberian OAINS
ditingkatkan pada sore atau malam hari atau ditambah dengan obat lain.
Suntikan steroid lokal dapat diberikan pada radang yang menetap pada satu
atau dua sendi, dan biasanya sering membaik. Entesitis juga memberikan respons
yang baik terhadap suntikan steroid lokal, wlaupun pada tempat- tempat tertentu
tidak dilakukan secara rutin, karena resiko ruptur tendon.
2. Sulfasalazin
Sulfasalazin telah dicoba untuk mengobati penderita ankylosing spondylitis dan
terbukti dapat mengurangi/menghilangkan kaku pagi hari, rasa sakit dan
menurunkan kadar IgA dalam darah serta dapat mencegah terjadinya uveitis
berulang.

3. Latihan (exercise)
Exercise sangat diperlukan dalam pengelolaan ankylosing spondylitis walaupun
umumnya mengalami pergerakan yang sangat terbatas karena sakit dan kaku.
Dalam hal ini obat-obat penekan rasa sakit diperlukan untuk melakukan latiahan
yang teratur. Latihan yang dianjurkan adalah berenang atau latihan berkelompok
yang dipimpin oleh seorang fisioterapis untuk menjaga agar mobilitas vertebra
thoracolumbal tetap baik. Olahraga lainnya juga dapat dilakukan seminggu paling
sedikit 2 kali selama 3 jam tiap kali olahraga.

4. Anti TNF (Tumor Necroting Factor)

Walaupun pengobatan dengan anti TNF belum disetujui, penelitian awal
menunjukkan efek yang baik terhadap keluhan artritis perifer, dan tulang belakang.
Preparat yang sedang diteliti adalah Infliximab dan Etanercept. Bifosfonat juga
digunakan pada osteoporosis yang sering terjadi pada spondiloartopati aktif, efek
lain bifosfonat yang diharapkan berkaitan dengan efek anti inflamasi.

5. Radioterapi
Pemakaian radioterapi pernah dicoba untuk ankylosing spondylitis, ternyata
menimbulkan efek samping berupa leukemia dan kanker kulit .

6. Edukasi/ penyuluhan
Penderita harus diberikan penerangan tentang sifat dan perjalanan penyakit
agar program pengelolaanya dapat dilaksanakan dengan baik, sehingga tidak
menimbulkan cacat jasmani. Sehingga penderita dapat melakukan kegiatan seharihari tanpa memerlukan bantuan orang lain.

7. Operatif
Tindakan operatif dilakukan bila ankylosing spondylitis disertai dengan gangguan
fungsi. Jika sendi panggul terserang dan menimbulkan cacat jasmani yang
mengganggu penderita dalam aktifitas sehari-hari, perlu dilakukan tindakan
operasi.

KESIMPULAN
Ankylosing spondyilitis adalah penyakit inlamasi kronis dengan etiologi yang
belum diketahui, dan menyerang terutama sendi tulang belakan dan pelvis.
Manifestasi klinis ankylosing spondylitis berupa skeletal dan ekstra skeleteal.
Perlu dilakukan anamnesis untuk mencari adanya nyeri pinggang inflamasi dan
riwayat keluarga. Pemeriksaan jasmani yang perlu diperhatikan berupa postur
tubuh, mobilitas tulang punggung, ekspansi dinding dada, adanya enthesitis dan
sacroiliitis.

Diagnosis
ankylosing
spondylitis
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis
pemeriksaan jasmani yang dibantu dengan pemeriksaan radiologis untuk
menentukan apakah memenuhi kriteria New York ( modifikasi) tahun 1984.
Penatalaksanaan secara garis besar meliputi pemberian obat-obatan, latihan
yang teratur dan penerangan/edukasi, dan operasi bila terjadi gangguan fungsi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudarsono. D. Polimarfisme HLA-B27 pada ankylosing spondylitis. Dalam:
naskah lengkap temu ilmiah reumatologi 2002. Jakarta, Oktober: 64-66.
2. Albar Z. pola klinis spondiloartropati seronegatif dan penatalaksanaannya.
Dalam: naskah lengkap temu ilmiah reumatologi 2002. Jakarta, Oktober: 6871.
3. Isbagio H. Spondylitis ankylosing dan spondiloarthropati seronegatif. Dalam:
penyakit rematik 2. Yayasan Penerbit IDI. 1993, Jakarta; 8-15.
4. Khan MA : Ankylosing spondylitis, Dalam: Klippel JH (ed) primer on the
rheumatic diseases, 12nd. Ed, Arthr. Foundation, Atlanta, 1997: 239-44.
5. Isbagio H. Spondiloarthropati Seronegatif. Dalam: Noer S ed. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jakarta, 1996. Balai Penerbit FK UI; 142-9.
6. Inman RD; Treatment of seronegative spondyloarthropathy. Dalam: Klippel
JH(Ed). Primer on the rheumatic diseases. 12 nd ed. Arthr Foundation, Atlanta,
1999: 255-7.
7. Calin A. Ankylosing Spondylitis. Medicine International. 1998, 12 : 36-9.
8. Tak Yan Yu. D Ankylosing spondylitis: how not to miss the diagnosis. Medical
Progress. 2001: 13-15.

9. Moll JMH. Ankylosing spondylitis. Dalam: Rheumatology in clinical practice. 1 st

ed, Blackwel Scientifif Publ, Melbourne,1987; 349-62.
10.Murray HC, Elliot, Barton SE, Murray A. Do Patients with ankylosing spondylitis
have poorer balance than normal subjects?. J. Rheumatology 2000; 39: 497500.
11.Gorman JD, Sack KE, Davis JC. Treatment of ankylosing spondylitis by
inhibition of tumor necrosis factor . NEJ of Medicine 2002, 346 (18): 1349-56.
12.Ikola OM, Pentinen M, Von Essen R, Lerche CG, Isomaki H, Granforsi K et. Al.
Ig M, Ig G and Ig A class antibodies in serum and synovial fluid in patient with
ankylosing spondylitis.
13.Vander Linden S. Ankylosing spondylitis. Dalam: Kelly W, Harris ED, Ruddy S,
Sledge C. Txt book of. Rheumatology 5th ed. Philadelphia-London-TorontoSydney-Tokyo: WB Sounders Co. 1997: 969-82.
14.Song CH, Lee J, Lee HH, Lee CH, Lee SK. A case of acute gouthy arthritis and
ankylosing spondylitis, APLAR J. Rheumatol, 1997;1:16-7.
15.Lai KN, Li PKT, Hawkins B. Ig A. nephropathy associated with ankylosisng
spondylitis. Occurrence in women as well as in men. Ann. Rheum Dis, 1989;
48:435-7.
16.Michel J, Krane SAMPAI. Anti TNF therapy for ankylosing spondylitis- A
specific or non specific treatment. NEJ. Med. 2002 (18): 1399-1400.