BAB III

STATUS PASIEN

A.

ANAMNESIS
Tanggal 1 Februari 2016 pukul 9:25 WIB
1. Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Status Perkawinan
Paritas
HPMT
HPL
UK
Tanggal Masuk
No.CM
Berat badan
Tinggi Badan

: Ny. DA
: 27 tahun
: Perempuan
: Pegawai Koperasi
: Islam
: Gemolong, Sragen
: Menikah 1 kali selama 1 tahun
: G1P0A0
: 27 April 2015
: 3 Februari 2016
: 39+5 minggu
: 1 Februari 2016
: 01-32-32-82
: 101 Kg
: 160 cm

2. Keluhan Utama
Rembes dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G1P0A0, 27 tahun, usia kehamilan 39+5 minggu rujukan
dari bidan Sragen dengan keterangan pasien seorang G1P0A0, hamil 39+5
minggu preskep. Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih

dirasakan, kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, air kawah sudah

dirasakan keluar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dan lendir
darah sudah dirasakan keluar.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi

: Disangkal

b. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus

: Disangkal

d. Riwayat asthma

: Disangkal

e. Riwayat alergi obat/makanan

: Disangkal

f. Riwayat minum obat/ jamu selama hamil

: Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi

: Disangkal

b. Riwayat penyakit Jantung

: Disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus

: Disangkal

d. Riwayat asthma

: Disangkal

e. Riwayat alergi obat/makanan

: Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik

7. Riwayat Obstetri
I : sekarang

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pada kehamilan sekarang, pasien pertama kali ANC ke bidan saat
usia kehamilan sekitar 1 bulan karena merasa terlambat menstruasi.
Setelah itu, pasien rutin ANC ke bidan sebanyak 4 kali.

9. Riwayat Menstruasi
a) Menarche

: 12 tahun

b) Lama menstruasi

: 5-7 hari

c) Siklus menstruasi

: 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, selama 1 tahun

11. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Pasien tidak pernah menggunakan KB.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
a. Keadaan Umum: Baik, CM, gizi kesan cukup
3

b. Tanda Vital:
- Tensi
: 120/70 mmHg
- Nadi
: 105 x / menit
- Respiratory Rate
: 24 x/menit
- Suhu
: 38,70C
c. Kepala
: Mesocephal
d. Mata
: Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
e. THT
: Tonsilla palatina membesar (-), Oropharynx hiperemis (-)
f. Leher
: Pembesaran Gld. thyroidea (-), lymphadenopathy (-)
g. Thorax
: Normothorax, Gld. mammae dalam batas normal,
areola mammae hiperpigmentasi (+)
h. Cor:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi
: Ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
i. Pulmo:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
- Palpasi : Fremitus taktil dada kanan = kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen:
- Inspeksi
: Dinding perut > dinding dada, distended gravid
-

(+), striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)

Palpasi
: Teraba janin tunggal intrauteri, memanjang,
punggung di kiri (puki), presentasi kepala (preskep), kepala sudah
masuk panggul < 1/3 bagian, his (+) 2x/10/30, tinggi fundus uteri

(TFU) 33 cm ~ taksiran berat janin (TBJ) 3200 gram

- Perkusi
:
Redup (+) di seluruh lapang perut
- Auskultasi
: Peristaltik sde
k. Genital: air ketuban (+) berbau, lendir darah (+).
l. Extremitas : Edema
-

Akral dingin
-

2. Status Obstetri
a.
b.
c.
d.

Kepala
Mata
Wajah
Thorax

: Mesocephal
: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
: Kloasma gravidarum (+)
:Glandula mammae hipertrofi (+), aerola

mammae

hiperpigmentasi (+)
e. Abdomen :
- Inspeksi
: Dinding perut > dinding dada, distended gravid (+), striae
gravidarum (+)
- Palpasi
: Teraba janin tunggal intrauteri, memanjang, punggung di
kiri (puki), presentasi kepala (preskep), kepala sudah masuk panggul < 1/3
bagian, his (+) 2x/10/30, tinggi fundus uteri (TFU) 33 cm ~ taksiran
berat janin (TBJ) 3200 gram
Palpasi Leopold
I

: Tinggi fundus uteri (TFU) setinggi 33 cm ~ taksiran berat

janin (TBJ) 3200 gram, teraba bagian lunak dan bulat, kesan
bokong janin
II

: Teraba punggung di sebelah kiri (puki), dan bagian-bagian

kecil sebelah kanan

III :Teraba 1 bagian keras, kesan kepala janin
IV : Kepala janin sudah masuk panggul < 1/3 bagian
f.

Perkusi
Auskultasi

:Redup (+) di seluruh lapang abdomen

:Detak jantung janin (DJJ) (+) 15-15-15 reguler

(180 kali/menit)
Genital eksterna:
VT: V/U tenang, dinding vagna dalam batas normal, portio mendatar,
3 cm, efficement 40%, kepala turun di Hodge I-II, kulit
ketuban (-), air ketuban (+) berbau, ubun-ubun kecil dan penunjuk
belum dapat dinilai, lendir darah (+)

g. Extremitas:

Edema
-

Akral dingin
-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 1 Februari 2016:
a. Hemoglobin
: 12,5 g/dL
b. Hematokrit
: 38 %
c. Eritrosit
: 4,79 x 103/L
d. Leukosit
: 37,6 x 103/L
e. Trombosit
: 203 x 103/L
f. HBsAg
: non-reaktif

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 1 Februari 2016

Tampak janin tunggal, intrauterin, memanjang, punggung di kiri,
presentasi kepala, DJJ (+), dengan biometri:
BPD

: 9,13 cm

FL

: 7,63 cm

AC

: 31,96 cm

EFBW

: 3112 gram

Plasenta insersi di corpus grade II

Air ketuban kesan sedikit

Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor
Kesimpulan: saat ini janin dalam keadaan hipoksia

3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

D.

Cardiotocography (CTG) tanggal 1 Februari 2016

Baseline
: 180
Variabilitas
:<5
Deselerasi
: (-)
Akselerasi
: (-)
Kontraksi
: (+)
CST
: positif

SIMPULAN
Seorang G1P0A0, 27 tahun, UK 39+5 minggu, riwayat obstetri dan
fertilitas baik, teraba janin tunggal, intrauteri, memanjang, punggung kiri,
presentasi kepala, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, his (+) 2x/10/30,
DJJ (+) 180kali/menit reguler, portio mendatar, 3 cm, eff: 40%, KK (-),
penunjuk belum dapat dinilai, AK (+) keruh berbau, STLD (+).

E. DIAGNOSIS AWAL
Fetal hipoksia KPD 1 hari infected pada primigravida hamil aterm
dalam persalinan kala I fase laten.

F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

G. TERAPI DAN PLANNING

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Usul sectio caesaria transperitoneal profunda (SCTP) emergensi

Injeksi Ceftriaxon 2 g /24 jam skin test
Injeksi metronidazole 500 mg/8jam
Informed consent
Konsul anestesi
KIE
Siapkan resusitasi bayi

F. OUTCOME
Tanggal 1 Februari 2016 pukul 12:53
Lahir bayi perempuan perabdominal dengan berat badan lahir (BBL)
3500 gram, APGAR score (AS) 7-8-9, anus (+), kelainan kongenital (-).
Plasenta dilahirkan perabdominam kesan lengkap, bentuk cakram, ukuran
22 x 22 x 2 cm. Perdarahan 250 cc.