BAB I

PENDAHULUAN
Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan
granulasi, yang menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum)
ke ruang lain,biasanya menuju ke epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke
organ lainnya seperti kemaluan. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih
lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah atau kotoran
saat buang air besar.1
Terdapat berbagai jenis fistula, mulai dari yang simple hingga fistula
kompleks yang bercabang-cabang dan melibatkan otot spinkter ani, yaitu otot
yang mengatur proses defekasi.2
Angka kejadian rata-rata per 100.000 populasi sekitar 8,6 kasus,
perbandingan rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Sedangkan umur rata-rata
pasien berkisar 38,3 tahun.1,3
Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses, tetapi tidak semua
abses menjadi fistula. Fistula perianal juga dapat terjadi pada pasien
dengan

kondisi inflamasi

berkepanjangan

pada

usus,

seperti

Irritable

Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, penyakit Crohn, kanker

rectum, tuberculosis usus, HIV- AIDS, dan infeksi lain pada daerah anorektal.1,3
Kurang lebih 80% fistula perianal diawali abses perianal.Sebagian besar
fistula memerlukan

operasi

karena

fistula

perianal

spontan. Resiko kekambuhannya cukup tinggi, sekitar 21%.2

jarang

sembuh

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama

: Tn. A

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Bangko

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 22 April 2016

Tanggal pemeriksaan

: 23 April 2016

2.2 Anamnesa
Keluhan utama

: Keluar cairan dari lubang sekitar anus

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari lubang sekitar anus sejak 2 tahun
yang lalu. Awalnya pasien merasa ada bisul di samping lubang anus, kemudian
bisul itu pecah dan mengeluarkan cairan dan nanah. Pasien merasakan nyeri dan
berobat ke puskesmas di kampungnya dan mendapatkan pengobatan antibiotik
anti nyeri. 1 tahun terakhir, timbul bisul lagi di tempatyang sama. Bisul itu pecah
lagi dan mengeluarkan cairan dan nanah, kadang-kadang berbau. Cairan itu keluar
sedikit-sedikit tetapi terus menerus, kadang-kadang gatal, dan pasien merasakan
nyeri.
Riwayat demam disangkal, riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal,
riwayat mengkonsumsi obat steroid disangkal. Riwayat berobat 6 bulan disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama 2 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis, GCS: 15

Tanda-tanda Vital

TD
Nadi
RR
Suhu

BB
Kulit

: 120/80 mmHg
: 82 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5 0C
: 60 kg

TB

: 165 cm

IMT

: 18,3 (Normal)

: Warna sawo matang, efloresensi (-), hiperpigmentasi (-), jaringan

parut (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik.

Kepala dan leher

Rambut

: Warna hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-)

Kepala

: Bentuk simetris, trauma (-).

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-),

Reflek cahaya (+/+)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), Epistaksis (-)

Mulut

: Bentuk normal, bibir sianosis (-), mukosa anemis (-), gusi berdarah
(-), bau nafas dbn.

Leher

: Tidak terdapat pembesaran KGB

Thorak

Paru
Inspeksi

: Bentuk simetris , pergerakan dada simetris, jejas (-)

Palpasi

: Pergerakan dada simetris, fokal fremitus dada kiri = kanan

Perkusi

: pulmo sonor, Cor pekak

Auskultasi

: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi

: dalam batas normal

Perkusi

: dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, sikatrik (-), venectasi (-), tumor (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),defans muskuler (-), Hepar dan
lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genetalia dan anus
Genital

: Dalam batas normal

Regio Perianal: Tampak sebuah fistel arah jam 8, nyeri tekan (+), rata, berwarna
lebih gelap dari kulit sekitar.
Ekstremitas
Superior

: Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), Palmar eritema

(-/-), Palmar anemis (-/-), motorik 5/5, sensorik (+/+)

Inferior

: Akral hangat, edema (-/-), motorik 5/5, sensorik (+/+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
WBC

: 6,10 x 109/L

RBC

: 4.70 x 1012/L (3.50 - 5.50)

HGB

: 14,5 g/dl

(11.0 - 16.0)

HCT

: 43,1 %

(36.0 - 48.0)

PLT

: 280 x 109/L

(100 - 300)

(4.0 - 10.0)

Kimia Darah
Glukosa Sewaktu : 132 mg/dl

(200mg/dl)

Faal Ginjal

Ureum

: 23,0 mg/dl

Kreatinin : 1,1 mg/dl

(15 39)
(0,9 1,3)

Pemeriksaan Radiologis

Gambar 2.1 Foto Fistulografi dengan kontras

Pada pemeriksaan fistulografi dengan kontras, tampak kontras mengisi fistel

pada perianal berbentuk terowongan, tapi kontras tidak terlihat masuk ke rectum.
Kesan : Fistula Perianal
2.5 Diagnosis
Fistula Perianal et causa Abses perianal
Diagnosis banding : Hidranitis supurativa, Sinus pilonidalis
2.6 Terapi
Fistulotomi/fistulektomi
2.7 Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi Regio Anal
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya
mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut
yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi,
sudut ini menjadi lebih besar.Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum,
garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat
kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi
di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel.
Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu
melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter eksterna dan
sfingter interna (garis Hilton).4,6
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter
interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari
fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator
(puborektalis) dan komponen m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri
dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot
lurik.4
3.2 Histologi

HISTOLOGI REGIO
ANAL

Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh
anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis
dan kulit luar disekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka
terhadap rangsangan nyeri,sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan
autonom dan tidak peka terhada pnyeri.

Darah vena di atas garis anorektum

mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke
sistem kava melalui V. Iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya
7

melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah

kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe
yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.5,6
3.3 Etiologi
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.
Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada
abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut
menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui.
Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia
coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp.1
Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn,
tuberkulosis,

divertikulitis,

kanker

atau

cedera

anus

maupun

rektum,

aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan

cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan
akibat dari terapi sinar x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama
proses persalinan.1
3.4 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces dapat
bocor secara konstan dari lubang kutaneus. Gejala ini mungkin pasase flatus atau
feces dari vagina atau kandung kemih, tergantung pada saluran fistula. Bisanya
fistula mengeluarkan nanah atau feces, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit,
indurasi, fluktuasi dan terdapat eksternal opening. Gejala lain yang menyertai
berupa diare, nyeri perut, kehilangan berat badan dan perubahan kebiasaan
defekasi. Fistula yang tidak

teratasi

dapat

menyebabkan

infeksi

sistemik

disertai dengan gejala yang berhubungan.1,3

3.5 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi internal opening, maka fistula dibagi dalam dua kelompok
yaitu fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat di bawah
cincin anorektal dan kedua adalah fistula letak tinggi dimana internal opening

fistel ke anus terdapat di atas cincin anorektal. Pentingnya menentukan apakah

suatu fistel adalah letak rendah atau tinggi adalah bahwa fistula letak rendah dapat
dibuka tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan
bundle

anorektal. Sedangkan pada fistula

letak

tinggi dilakukan koreksi

bertahap dengan prosedur operasi yang lebih sulit.1

Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat
infeksi kriptoglandular, yaitu:1

Intersphingterika
Merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran fistel berada di
daerahintersphingterika.

Transphingterika
Biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan
intersphingtrerika dengan fosa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter
eksternal dan kemudian ke kulit.

Suprasphingterika
Biasanya

merupakan

hasil

dari

abses

supralevator.

Seperti

Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal dan ada

perforasi di muskulus levator ani.

Ekstrasphingterika
Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum, fossa isiorektal
melalui m.levator ani dan akhirnya ke dalam anus.

3.6 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal
toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya
9

fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul
(bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh
jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah
indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah
eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.3
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu mengidentifikasi
jenis dan

anatomi/saluran

fistel.

Sebab

hal

ini

saat

penting

bagi

penderita, karena menyangkut cacat fungsional yang mungkin terjadi oleh karena
pemilihan prosedur operasi. Pemeriksaan tersebut antara lain CT Scan,
fistulografi, USG endoanal, MRI, Rektosigmoidoskopi/Kolonoskopi dan Foto
Rontgen Thorax.3
CT Scan berguna dalam mengidentifikasi abses anorektal yang dalam, tapi
jarang digunakan dalam evaluasi sebelum operasi fistula in ano. Gambaran CT
Scan yang relatif sedikit mencitrakan resolusi jaringan lunak, M. levator ani dan
otot-otot sfingter tidak bisa mengidentifikasi kelainan pada bagian aksial.
Sama

halnya

dengan

CT

Scan,

pada

Fistulografi

tidak

membantu

dalam mendefinisikan hubungan antara saluran fistel ke struktur anatomi normal

oleh karena adanya jaringan granulasi dan materi fistel yang bernanah dapat
menciptakan citra yang palsu.3
USG endoanal memberikan gambaran yang sangat baik dari daerah anus
dan sangat akurat untuk mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran. Namun,
jarang bisa mengidentifikasi bukaan internal.3
Magnetic Resonance Imaging

(MRI) memiliki resolusi yang baik

dalam mengidentifikasi internal opening dan saluran fistel. Pemeriksaan

MRI

sangat berguna

kompleks

dan

dalam

membantu

mengevaluasi

fistula

yang

berulang. Walaupun tampak lebih unggul namun penggunaan

USG endoanal lebih murah dan dapat digunakan diruang operasi saat operasi.3
Sigmoidoskopi
untuk membantu

atau

Kolonoskopi

menyingkirkan

adanya

10

dilakukan

pada

evaluasi

penyakit

yang

terkait

awal
proses

dalam

rektum. Foto Rontgen Thorax dilakukan untuk mengevaluasi adanya

penyakit lain (TBC) sebagai penyebab terjadinya fistula.3

Dalam kasus ini, pasien hanya dilakukan pemeriksaan fistulografi dengan kontras
dan foto thoraks. Hal ini mungkin karena alat diagnostik belum ada di daerah
pasien dan pemeriksaan seperti CT Scan dan MRI masih sangat mahal.3
Dari

pemeriksaan

fistulografi engan

kontras, didapatkan adanya

ekstravasasi kontras ke jaringan sekitarnya dan tampak fistulasi sampai rektum

sehingga pasien didiagnosis dengan fistel perianorektal. Pada pemeriksaan
foto

thoraks,

hanya didapatkan jantung pasien agak membesar, dan ini dapat

menyingkirkan penyakit tuberculosis sebagai etiologi kasus ini.3

3.7. Diagnosis2,11
Diagnosa ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Padakasus-kasus yang sederhana, hukum Goodsall membantu mengantisipasi
anatomi fistula perianal. Hukum ini menyatakan bahwa fistula dengan eksternal
opening ke anterior biasanya memiliki saluran yang berbentuk lurus. Sedangkan
fistula dengan eksternal opening ke posterior atau dorsal biasanya selalu bengkok
ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di
puborektal

sekitar muskulus

dan dapat membentuk 1 atau lebih lubang perforasi di sebelah

anterior.3
3.8. Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan biasanya dengan tindakan operasi. Beberapa pilihan
pengobatan adalah:1

Fistulotomi
Pemotongan membuka saluran fistel
Fistulektomi
pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka
Seton Longgar
Memasukkan tali atau karet gelang untuk mencegah
ulang.longgar berarti usaha drainase

11

infeksi

Seton Ketat
Memasukkan tali yang memotong melalui otot-otot anus secara
bertahap,ketat berarti usaha pemotongan
Plug penutup Fistula
Memasukkan saluran fistula dengan material komposit yang larut dalam
waktu
Pemajuan Katup Mukosa Rektum
Menarik lapisan dalam dari atas untuk menutup pembukaan/lubang dalam
Fistula Tract
Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara

spontan. Fistulektomi adalah prosedur yang dianjurkan. Fistulektomi merupakan

pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka. Ada 3 bagian
dari fistula yang akan dieksisi.

Bukaan Eksterna
Biasanya di sekitar region perianal.

Traktus Fistula
Saluran yang menghubungkan antara bukaan dalam dan luar fistula.

Bukaan Interna
Biasanya,methylene blue akan diinjeksi untuk mengindentifikasi bukaan
interna saat operasi
Pertama, pasien diposisikan dalam posisi litotomi. Kemudian,lapangan

operasi dideinfeksi dengan iodine povidone 10%. Setelah itu, lubang

fistula

dimasukkan sonde untuk guiding melakukan irisan sesuai arah tract fistula. Untuk
menentukan fistula letak rendah atau letak tinggi, kasa steril dimasukkan dalam
lubang anus. Kemudian, methylene blue diinjeksi melalui fistula. Kemudian kain
kasa ditarik dan diliat sejauh mana methylene blue mewarnai kasa steril yang di
dalam lubang anus. Setelah itu, mukosa / epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan

12

dengan elektrokauter. Setelah fistula dikeluarkan. Tampon kasa yang dibasahi

bethadine atau zalf kemicetin dipasang pada luka operasi yang dibiarkan terbuka.
Untuk perawatan luka operasi post fistulektomi, luka operasi dibersihkan/
spooling betadin cair setiap hari dan setiap selesai buang air besar, ditampon lagi
sampai luka menutup secara sekunder. Biasanya, masa penyembuhan berkisar 4-6
minggu. Obat antinyeri dan antibiotik akan dibekalkan setelah pasien dipulangkan
untuk mencegah infeksi sekunder
3.9 Komplikasi
Komplikasi

yang

bisa

dialami

adalah

infeksi,

gangguan

fungsi

reproduksi, gangguan dalam berkemih, gangguan dalam defekasi dan ruptur/

perforasi organ yang terkait.1,3
Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang
dapat langsung terjadi antara lain:1,3
1. perdarahan
2. impaksi fecal
3. hemorrhoid
Komplikasi yang tertunda antara lain adalah:1,3
1. inkontinensia
Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter
yang terpotong,khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak
tinggi dan letak posterior. drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat
merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak.
Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus tidak dapa rapat menutup,
yang mengakibatkan bocornya gas dan feses. Resiko ini juga menigkat seiring
menua da pada wanita.
2. Rekurens

13

Terjadi akibat kegagalan

dalam mengidentifikasi bukaan

primer

dan mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas dan ke samping. Epitelisasi dari

bukaan interna dan esterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya
fistula. Resiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada wanita.
3. stenosis analis
Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis analis
4. penyebuhan luka yang lambat
Penyembuhan luka membutuhkan waktu kurang lebih 12 minggu. Kecuali
ada penyakit lain yang menyertai sperti penyakit Crohn.

3.8. Prognosis
Fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,
cabang fistel tidak turut dibuka,atau kulit sudah menutup sebelum jaringan
granulasi menempel permukaan. Setelah operasi, resiko kekambuhan fistula
termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21%, satu dari lima pasien dengan fistula post
operasi akan mengalami kekambuhan.1,3

14

BAB IV
PENUTUP
4.1 Analisa Kasus
Seorang pasien bernama Tn. A usia 18 tahun. Pasien datang dengan
keluhan keluar cairan dari lubang sekitar anus sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya
pasien merasa ada bisul di samping lubang anus, kemudian bisul itu pecah dan
mengeluarkan cairan dan nanah.

Pasien merasakan nyeri dan berobat ke

puskesmas di kampungnya dan mendapatkan pengobatan antibiotik anti nyeri. 1

tahun terakhir, timbul bisul lagi di tempat yang sama. Bisul itu pecah lagi dan
mengeluarkan cairan dan nanah, kadang-kadang berbau. Cairan itu keluar sedikitsedikit tetapi terus menerus, kadang-kadang gatal, dan pasien merasakan nyeri.
Riwayat demam disangkal, riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal,
riwayat mengkonsumsi obat steroid disangkal. Riwayat berobat 6 bulan disangkal.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
lainnya kemungkinan yang terjadi pada pasien ini adalah Fistula Perianal, dimana
pada pemeriksaan radiologis (pemeriksaan fistulografi dengan kontras), tampak
kontras mengisi fistel pada perianal berbentuk terowongan, tapi kontras tidak
terlihat masuk ke rectum.

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R,de Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. Hal : 747-748
2. Juan L Paggio, Fistula-in-ano. 2013. Diakses pada 5 Januari 2015.
Diunduh dari :http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview
3. MarkH. Beers et al. The Merck Manual. Edisi ke-18. Noida : Merck &Co.,
Inc. 2009. Hal:160-165
4. Richard L. Drake et al. Grays Anatomy for Students. Edisi ke-2. Canada :
Elsevier.,Inc.2010. Hal : 478-481.
5. Leslie P.Gartners, James L.Hiatt. Concise Histology. Edisi Pertama.
Beijing : ElsevierInc. 2011. Hal :254-258
6. John E. Hall, Arthur C. Guyton. Textbook of Medical Physiology.edisi ke11. USA :Elsevier.,Inc. 2009. Hal : 455-459

16