TUTOR GUIDE

ADVANCE CRITICAL CARE NURSING (L10A.802)

ANGKATAN A 2010
4 SKS (2.1.1)
KOORDINATOR : Ayu Prawesti Priambodo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

I.

Skenario Kasus
A. Kasus nyeri dada dengan penurunan kesadaran
Learning Approach

Collaborative Learning : Peer Teaching and Discussion

Case Review

Skenario Kasus
Seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun dibawa ke UGD dengan penurunan
kesadaran, menurut keluarga pasien mengalami nyeri dada dan sesak napas Sejak 5 jam
SMRS. Nyeri dada dikatakan menjalar ke tangan kiri, leher dan bahu. Nyeri dada tidak
berkurang dengan istirahat. Pasien biasa tidur dengan 1-2 bantal. Riwayat merokok 1-2
bungkus rokok kretek sehari sejak usia muda. Riwayat kencing manis ada diketahui sejak
tahun 2005 dan kontrol tidak teratur.
Pemeriksaan fisik :
GCS E2M4V2, berat badan 75 Kg, tinggi badan 165 cm.tek. Darah 80/ palpasi mmHg, nadi
120 kali/menit lemah, suhu 35.4 C. laju Nafas 30 kali/menit, JVP 5+3 cm H2O, S1 dan S2
reguler, Murmur (-), Gallop (+).Suara Nafas Vesikuler, Wheezing -/-, Ronchi +/+ diseluruh
lapang paru, Ekstrimitas :Akral dingin, Oedem +/+.
Pemeriksaan Penunjang
Kardiomegali dengan bendungan paru, tidak tampak TB paru
rontgen
aktiv

EKG

Irama sinus Q patologi (+) di I, AVL, ST elevasi di I, AVL,

V4, V5, V6

Topik yang harus dipelajari :

a. Coronary artery disease
b. Syok kardiogenik
Probing Question
1. Mengapa bisa terjadi CAD STEMI ?
2. Jenis jenis CAD?
3. Bagaimana mekanisme perubahan fisiologis yang terjadi akibat CAD sehingga
4.
5.
6.
7.
8.
9.

menimbulkan nyeri dada, sesak, nyeri kepala dan mual muntah ?

Sebutkan standar pengkajian utama pada kasus CAD?
Sebutkan data penunjang tambahan yang diperlukan ?
Jelaskan kondisi kegawatan yang terjadi pada pasien adalah?
Jelaskan kemungkinan komplikasi yang bisa terjadi pada pasien di atas?
Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut adalah?
Jelaskan intervensi yang tepat untuk mengatasi pasian?

B. Kasus Peningkatan TTIK

Topik yang harus dipelajari :
a. Meningitis karena tuberkulosa
b. Manajemen peningkatan tekanan intra kranial
Seorang Pasien laki-laki berusia 20 tahun dibawa ke UGD karena demam tinggi disertai
kejang dan muntah proyektil. GCS E2 M4 V2 . RR 10 kali/menit, ronkhi (+), wheezing (-)
TD : 150/90 mmHg, Suhu : 39,5 oC, HR : 57 x/mnt, pupil midriasis unilateral.
Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen : TB aktif
Probing Question
1. Mengapa bisa terjadi peningkatan tekanan intra kranial ?
2. jelaskan penyebab peningkatan TTIK pada kasus tersebut?
3. Bagaimana mekanisme perubahan fisiologis yang terjadi akibat peningkatan TTIK
sehingga menimbulkan penurunan kesadaran?
4. Sebutkan data penunjang tambahan yang diperlukan ?
5. Jelaskan kondisi yang dapat memperberat peningkatan TTIK ?

6. Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut adalah?

7. Jelaskan intervensi yang tepat untuk mengatasi pasian?

KASUS 3
Peritonitis difus ec pankreatitis necroticans
Topik yang harus dipelajari :
1.
2.
3.
4.

Laparatomy eksplorasi
Peritonitis
Sepsis, severe sepsis, syok sepsis
Acute kidney injury

Skenario kasus :
Seorang pasien pria berusia 37 tahun dirawat di ICU post laparatomy eksplorasi atas indikasi
peritonitis diffuse. Saat dikaji pasien terpasang ventilator dengan mode CPAP dan NGT untuk
dekompresi (cairan hijau). Hasil pengkajian : Tekanan darah 92/63, heart rate 66x/menit,
saturasi O2 86 %, frekuensi napas 23x/menit, suhu 38,6 c. Ekstremitas akral dingin, edema
ekstremitas atas bawah dengan pitting edema 3+, ronchi +/+, gargling (+), ascites (+).
Pemeriksaan laboratorium : Hb 8 mg/dl, Hematokrit 24, leukosit 13500, ureum 148 mg/dl,
kreatinin 5,46 mg/dl, gula daras sewaktu 143.
Foto rontgen : efusi Pleura
Terapi : Lasiq 30 mg/jam, dobutamin 5 g/kgbb/hari, vascon o,5 mg/jam, Levoflosaksin 1 x
750 mg, Pantoprazol 2 x 40 mg, vit K 2 x 10 mg

Probing Question
1. Mengapa bisa terjadi peritonitis diffuse pade pasien tersebut ?
2. jelaskan penyebab terjadinya severe sepsis dan syok sepsis pada kasus
tersebut?
3. jelaskan secara patofisiologi timbulnya manifestasi klinis yang dialami
asien pada kasus di atas?
4. Bagaimana mekanisme terjadinya acute kidney injury akibat syok sepsis?
5. Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut adalah?
6. Jelaskan intervensi yang tepat untuk mengatasi pasian?

No
1.

Diagnosa
Keperawatan

Gangguan
proses
perfusi gas O2 dan CO2
berhubungan dengan
sepsis ditandai dengan
HR 66 x/menit, sesak
(+), RR 14 x/menit
dan dangkal, suhu
38,90C, hasil lab
sysmec, Hb : 8.0 mg%
dan Eritrocyt: 2,66
jt/uL, kesan thoraks

foto adanya efusi

fleura. hasil AGD: pH
7,44 (N); PCO2 32 ;
PO2 93 (N); HCO3
21 , SO2 97% (N)
dengan menggunakan
alat bantu pernapasan
ventilator

2.

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan
dengan
penumpukan sekret di
saluran
pernapasan
ditandai dengan suara
napas ronkhi +/+, suara
gargling (+), batuk tidak
ada atau tidak efektif,
sputum berlebihan dan
kental disertai bekuan
darah pada saluran
pernapasan (ETT).

Perencanaan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x24
jam, klien akan memiliki
upaya napas spontan,
ditandai dengan:
Nilai gas darah
dan saturasi
oksigen dalam
rentang normal.
Volume tidal
dalam rentang
normal (500 ml).
Tidak ada dispnea.
Tanda vital dalam
rentang normal.

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 5 x 24
jam, klien menunjukkan
pembersihan jalan napas
yang efektif, dengan
kriteria hasil :
Mempunyai jalan
napas yang paten.
Mengeluarkan
sekret secara
efektif.
Menunjukkan
batuk efektif.

Intervensi
1. Monitor keefektifan ventilasi
mekanik dengan melakukan
observasi terhadap TV, IPL, Peep,
FiO2, Peak Pressure.
2. Pastikan alarm ventilator aktif.

3. Auskultasi suara napas, dan adanya

suara napas tambahan/ronchi.

Rasional
1. K
pe
ap

2. V
se
m
sa
ek

3. Pe
kl
ke
ve

4. Lakukan pengisapan, berdasarkan

adanya suara napas tambahan atau
peningkatan tekanan inspirasi.

4. M
te
pa
ke
sp

5. Lakukan oral hygiene secara rutin

setiap pagi hari, ditambahkan jika
diperlukan.

5. Pe
m
m
te
m
ak
di

6. Pantau adanya efek yang

merugikan dari ventilasi mekanik:
infeksi, barotrauma, dan penurunan
curah jantung.

6. Pe
m
kl
ef
di

1. Tentukan kebutuhan pengisapan

oral atau trakea.

1. M
da

2. Lakukan pengisapan / suctioning

endotrakea, jika perlu.
Hiperoksigenasi dengan menaikkan
FiO2 menjadi 100% pada
pengaturan ventilasi mekanik.
Dilajutkan pengisapan oral jika
diperlukan.

2. Su
me

3. Catat jenis dan jumlah sekret yang

dikumpulkan.

3. M
ak
ba
dip

Suara napas
jernih.
Irama dan
frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal.

4. Instruksikan dan ajarkan pada klien

mengenai batuk efektif.

5. M
me
jah

5. Ajarkan klien untuk membebat /

mengganjal luka insisi pada saat
batuk.
6. Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara napas tambahan.

3.

Gangguan
keseimbanngan cairan :
kelebihan volume cairan
di
ekstravaskuler
berhubungan
dengan
retensi cairan akibat
penurunan fungsi ginjal
ditandai dengan edema
pada ekstremitas atas
dan bawah, ascites (+),
ureum 148 mg/dL ,
kreatinin 5.46 mg/dL ,
Hb 8.0 g/dL , Ht 24 %
.

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 5 x 24
jam, keseimbangan cairan
dan elektrolit dapat
tercapai dengan kriteria
hasil :
Urin output
mendekati normal
(1 cc/kgBB/hr)
secara bertahap
tanpa bantuan
therapi diuresis
CVP dalam batas
normal,
dipertahankan
tidak mengalami
kenaikan
Elektrolit dalam
batas normal
Edema berkurang

1. Monitoring intake output

keseimbangan cairan klien.

Ketidakefektipan pola
nafas
berhubungan
dengan
penurunan
compliance paru akibat
efusi fleura ditandai
dengan
HR 66 x/menit,
RR 14 x/menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5x24
jam, klien akan memiliki
upaya napas spontan,
ditandai dengan:
Nilai gas darah
dan saturasi
oksigen dalam

1. U

3. Fu
ob
be
na
na

kalium,

4. H
ke
se
er
kr
gi

5. Batasi pemberian cairan

untuk

6. Un
ya
kli

2. U
da
kl

3. Kolaborasi pemberian terapi Lasix

30 mg/jam.

6. Kolaborasi
hemodialisa.

4.

dan

2. Lakukan pengukuran CVP

4. Pantau kadar natrium,

Hb/Ht, ureum, kreatinin.

4. Un
de

tindakan

1. Mengatur posisi tidur klien head up

300 dan pastikan tidak ada beban
sumbatan jalan nafas dan alat
ventilasi

2. Monitor keefektifan ventilasi

mekanik dengan melakukan

5. R
pe
va
ja

6. H
fu
ur
ke
ke
1. Po
ki
m
pr
m
la

2. K
pe

dengan bantuan
mekanik
(ventilator),
Klien terpasang
endotracheal
tube
(ETT)
diameter
7,5
dan kedalaman
21,
Hasil AGD: pH
7,44 (N); PCO2
32 ; PO2 93
(N); HCO3 21
, SO2 97% (N)
dengan
menggunakan
alat
bantu
pernapasan
ventilator.
Hasil
thorax
foto
adanya
kesan
efusi
fleura
Jenis
pernafasan
BIOT

rentang normal.
Volume tidal
dalam rentang
normal (500 ml).
Tidak ada dispnea.
Tanda vital dalam
rentang normal.

observasi terhadap TV, IPL, Peep,

FiO2, Peak Pressure.
3. Pastikan alarm ventilator aktif.

4. Monitor intake dan out put serta

batasi pemberian cairan
5. Auskultasi suara napas, dan adanya
suara napas tambahan/ronchi pada
area paru.
6. Lakukan pengisapan, berdasarkan
adanya suara napas tambahan atau
peningkatan tekanan inspirasi.

7. Lakukan oral hygiene secara rutin

setiap pagi hari, ditambahkan jika
diperlukan.

8. Pantau adanya efek yang merugikan

dari ventilasi mekanik: infeksi,
barotrauma, dan penurunan curah
jantung.

ap

3. V
se
m
sa
ek

4. M
in
sh

5. Pe
kl
pa

6. M
te
pa
ke
sp

7. Pe
m
m
te
m
ak
di

8. Pe
m
kl
ef
di