1.2.

1 Fisiologi Tear Film

Tear film normal diperlukan untuk mempertahankan fungsi permukaan okuler.
Perubahan patologis yang terlihat pada dry eye disease mempengaruhi semua
komponen tear film,mengubah bagian permukaan okuler yang awalnya bersifat
ocular surface supportive menjadi pro - inflamatory(Khurana, 2007).
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimalis yang terletak di
fossa glandula lacrimalis yang terletak di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang
berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita
yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem
duktulus yang bermuara ke forniks temporal superior (Khurana, 2007).
Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lacrimalis di pons melalui nervus
intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus trigeminus.
Kelenjar lakrimal assesorius, walaupun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama,
mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan
kelenjar utama, namun tidak memiliki ductus. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam
konjungtiva, terutama di forniks superior. Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di
konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea
meibom dan zeis ditepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah
modifikasi kelenjar keringat yang ikut membentuk tear film. (Khurana, 2007).

Gambar 2.8 Produksi Tear film

(http://www.advocurenf2.org/livingwithnf2_ailments+care_dryeye.php)

Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air
mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal
assesorius dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekret yang dihasilkan normalnya
cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet, berakibat
mengeringnya korena meskipun banyak airmata dari kelenjar lakrimal.(Khurana, 2007).
1.2.2 Fungsi Tear Film.
Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 m yang menutup epitel kornea
dankonjungtiva(Khurana, 2007).
Fungsi lapisan ultra tipis ini adalah :
1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan
meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel. Tear film adalah
komponen penting dari the eyes optical system. Tear film dan permukaan
anterior kornea memiliki mekanisme untuk memfokuskan refraksi sekitar
80%. Bahkan sebuah perubahan kecil pada kestabilan dan volume tear film
akan sangatmempengaruhi kualitas penglihatan (khususnya pada sensitivitas
pada kontras). Tearbreak up menyebabkan aberasi optik yang akan
menurunkan kualitas fokus gambaranyang didapatkan retina. Oleh karena itu,
ketidakteraturan pada tear film preocular merupakan penyebab gejala visual
fatigue dan fotofobia.
2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang
lembut. Pergerakan kelopak mata dapat menimbulkan gaya 150 dyne/cm
yang mempengaruhi tear film. Lapisan musin pada tear film dapat
mengurangi

efek yang dapat mempengaruhiepitel permukaan. Pada

keratokonjungtivitis,

perubahan

lapisan

musin

menyebabkan

epitel

permukaan semakin mudah rusak akibat gaya tersebut yang menyebabkan

deskuamasi epithelial dan menginduksi apoptosis.
3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan
efek antimikroba. Permukaan okuler adalah permukaan mukosa yang paling
sering terpapar lingkungan.Bagian ini selalu terpapar suhu yang ekstrim,
angin, sinar UV, alergen dan iritan. Tear film harus memiliki stabilitas untuk
menghadapi paparan lingkungan tersebut. Komponen tear film yang

berfungsi untuk perlindungan adalah IgA, laktoferin, lisozim dan enzim

peroksidase yang dapat melawan infeksi bakteri maupun virus. Lapisan
lipidmengurangi penguapan komponen akuos akibat perubahan lingkungan.
Selanjutnya, tearfilm dapat membersihkan partikel, iritan dan alergen akibat
paparan lingkungan.
4) Menyediakan substansi nutrien yang dibutuhkan kornea. Karena kornea
merupakan struktur yang avaskuler, epitel kornea bergantung pada
growthfactors yang terdapat pada tear film dan mendapat nutrisi dari tear
film. Tear film menyediakan elektolit dan oksigen untuk epitel kornea
sedangkan glukosa yangdibutuhkan kornea berasal dari difusi dari aqueous
humor.Tear film terdiri dari 25g/mL glukosa, kira-kira 4% dari konsentrasi
glukosa pada darah, yaitu konsentrasi yangdibutuhkan oleh jaringan nonmuskular. Antioksidan yang terdapat pada tear film juga mengurangi radikal
bebas akibat pengaruh lingkungan. Tear film juga mengandung growth factor
yang penting untuk regenerasi dan penyembuhan epitel kornea(Khurana,
2007).
1.2.3 Lapisan Tear Film
Pada setiap berkedip lapisan airmata ini terbentuk, terdiri dari tiga lapisanyaitu
(Khurana, 2007).:

Lapisan Superfisial
o Merupakan film lipid monomokuler yang berasal dari kelenjar meibom.
Lapisan itu berupa Lapisan lemak dengan ketebalan 0,1 m
o Merupakan lapisan paling luar yang berfungsi mencegah penguapan
berlebihandan membentuk sawar kedap air saat palpebra ditutup.
o Lapisan ini terdiri dari lipid polar dan non polar yang menyebar ke
seluruh permukaan mata saat mata berkedip. Lapisan lemak ini
mengandung esters, gliserol dan asam lemak yang diproduksi oleh
kelenjar Meibom. Kelenjar meibom kelenjar yang terdapat pada kelopak
mata atas dan bawah.
o Penyebaran lipid ini penting karena penumpukan lipid, khususnya lipid
nonpolar,

dapat

mengkontaminasi

lapisan

mengakibatkan lapisan ini tidak bisa dibasahi.

musinyang

dapat

o Infeksi atau kerusakan berulang pada kelenjar ini (seperti hordeolum,

kalazion serta blefaritis) akan menyebabkan gangguan lapisan lemak
sehingga terjadi lipid deficiency dry eye akibat penguapan berlebihan.
o Fungsi :
Menghambat penguapan lapisan air mata.
Meningkatkan tekanan permukaan.
Melubrikasi kelopak mata.

Lapisan tengah / aquous

o Lapisan ini mempunyai ketebalan 7 m dihasilkan oleh kelenjar lakrimal.
Merupakan komponen atau lapisan yang paling tebal
o Lapisan yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor,
mengandungsubstansi larut air (garam dan protein).
o Lapisan ini mengandung oksigen, elektrolit dan banyak protein seperti
growth factors,yang berfungsi sebagai sumber nutrisi dan menyediakan
lingkungan yang cocok untuk epitel permukaan.
o Lysozyme, suatu enzim glikolitik, merupakan

komponen

protein

terbanyak (20-40%), bersifat alkali dan mampu menghancurkan dinding

sel bakteri yang masuk ke mata.
o Keadaan epitel permukaan bergantung pada growth factors seperti EGF,
HGF danEGF. Immunoglobulin dan protein lainnya seperti laktoferin,
lisozim, defensin dan IgA, menjaga pemukaan mata dari infeksi bakteri
dan virus. Protein lain seperti interleukin, meminimalkan inflamasi pada
permukaan

mata.Lactoferrin

juga

memiliki

sifat

antibakteri

serta

antioksidan sedangkan epidermal growth factor (EGF) berfungsi

mempertahankan integritas permukaan mata normal serta mempercepat
penyembuhan jika terjadi luka kornea.
o Kandungan elektrolit pada tear film, memiliki konsentrasi yang sama
dengan

elektrolit

serum

dengan

osmolaritas

300mOsm/L

yang

mempertahankan volume volume sel epitel. Ion juga membantu proses

enzimatik dengan melarutkan protein.Osmolaritas yang tepat dibutuhkan
untuk mempertahankan potensial membran saraf,homeostasis seluler,
dan fungsi sekresi.
o Fungsi lapisan tengah
Memberi oksigen pada permukaan epitel kornea.

 Zat anti bakteri: lactoferin, lysozyme, betalysin.

Memberikan permukaan optis yg halus.
Membersihkan debris.
o Mekanisme terbentuknya airmata:
Pada saat mengedip dan saat mata terbuka di antara kedipan.
Pada saat mata terbuka, lapisan air mata (aquous) akan berkurang
akibat evaporasi serta aliran keluar melalui pungtum dan duktus
nasolakrimal.
Apabila mata mulai terasa kering dan terjadi dry spot pada kornea,
mata akan terasa perih, menimbulkan rangsangan pada saraf
sensoris dan terjadi refleks mengedip sehingga lapisan airmata
terbentuk lagi dan seterusnya.

Lapisan musinosa
o Sangat tipis 0,02-0,05 m, dihasilkan oleh sel Goblet, kripte heine dan
kelenjar

manz

yang

banyak

terdapat

pada

selaput

konjungtiva (konjungtiva bulbi, forniks dan caruncula).

o Terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel sel epitel kornea dan
konjungtiva. Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanya
relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat dibasahi dengan
larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada membran epitel
kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel permukaan. Ini
menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisanakueosa untuk
menyebar secara merata ke bagian yang dibasahinya dengan cara
menurunkan tegangan permukaan.
o Fungsi lapisan ini adalah sebagai surfaktan yang membantu air mata
membasahiepitel kornea yang bersifat hidrofobik. Lapisan ini juga
berfungsi dalammempertahankan kejernihan penglihatan dan kekuatan
refraksi.
o Permukaan kornea tidak halus sehingga lapisan air sukar untuk
menempel pada kornea. Dengan ada musin akan membuat permukaan
kornea halus sehingga lapisan air dapat menempel.

o Lapisan musin yang intak melindungi epitel dari ancaman lingkungan

danmeminimalkan pengaruh gaya yang muncul akibat mata yang
berkedip.

Gambar 2.9Struktur Tear Film

(http://www.mydryeyes.com/What_Is_A_Healthy_Tear_Film)

Gambar 2.10 Struktur air mata (Lang, 2006)

1.2.4 Komposisi air mata
Volume air mata normal diperkirakan 7 2 L di setiap mata. Albumin mencakup
60%dari protein total air mata; sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama
banyak. TerdapatIgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari
IgA serum karena bukanberasal dari transudat serum saja; IgA juga diproduksi oleh selsel plasma dalam kelenjarlakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis
vernal, konsentrasi IgE dalam cairanmata meningkat.Lisozim air mata menyusun 2125% protein total, bekerja secara sinergis dengangammaglobulin dan faktor antibakteri

non-lisozim lain, membentuk mekanisme pertahananpenting terhadap infeksi. Enzim air

mata lain juga bisa berperan dalam diagnosis berbagaikondisi klinis tertentu, mis.,
hexoseaminidase untuk mendiagnosis penyakit Tay-Sachs.(Vaughan, 2007)

Gambar 2.11Komposisi air mata

(http://majiidsumardi.blogspot.com/2011/11/air-mata.html)

Clinical features
Symptoms suggestive of dry eye include irritation,
foreign body (sandy) sensation, feeling of dryness,
itching, non-specific ocular discomfort and
chronically sore eyes not responding to a variety of
drops instilled earlier.
Signs of dry eye include: presence of stringy mucus
and particulate matter in the tear film, lustureless
ocular surface, conjunctival xerosis, reduced or absent
marginal tear strip and corneal changes in the form of
punctate epithelial erosions and filaments.
Tear film tests
These include tear film break-up time (BUT), SchirmerI test, vital staining with Rose Bengal, tear levels of
Fig. 15.3. Elimination of tears by lacrimal pump mechanism.
lysozyme and lactoferrin, tear osmolarity and
ABC

dr. prashant goyal

366 Comprehensive OPHTHALMOLOGY
conjunctival impression cytology. Out of these BUT,
Schirmer-I test and Rose Bengal staining are most
important and when any two of these are positive,
diagnosis of dry eye syndrome is confirmed.
1. Tear film break-up (BUT). It is the interval between
a complete blink and appearance of first randomly
distributed dry spot on the cornea. It is noted after
instilling a drop of fluorescein and examining in a
cobalt-blue light of a slit-lamp. BUT is an indicator of
adequacy of mucin component of tears. Its normal
values range from 15 to 35 seconds. Values less than
10 seconds imply an unstable tear film.
2. Schirmer-I test. It measures total tear secretions. It
is performed with the help of a 5 35 mm strip of
Whatman-41 filter paper which is folded 5 mm from
one end and kept in the lower fornix at the junction of
lateral one-third and medial two-thirds. The patient is
asked to look up and not to blink or close the eyes
(Fig. 15.4). After 5 minutes wetting of the filter paper
strip from the bent end is measured. Normal values of
Schirmer-I test are more than 15 mm. Values of 5-10
mm are suggestive of moderate to mild
keratoconjunctivitis sicca (KCS) and less than 5 mm
of severe KCS.
3. Rose Bengal staining. It is a very useful test for
detecting even mild cases of KCS. Depending upon
the severity of KCS three staining patterns A, B and
C have been described: C pattern represents mild or
early cases with fine punctate stains in the

interpalpebral area; B the moderate cases with

extensive staining; and A the severe cases with
confluent staining of conjunctiva and cornea.
Treatment
At present, there is no cure for dry eye. The following
treatment modalities have been tried with variable
results:
1. Supplementation with tear substitutes. Artificial
tears remains the mainstay in the treatment of dry
eye. These are available as drops, ointments and slowrelease
inserts. Mostly available artificial tear drops
contain either cellulose derivatives (e.g., 0.25 to 0.7%
methyl cellulose and 0.3% hypromellose) or polyvinyl
alcohol (1.4%).
2. Topical cyclosporine (0.05%, 0.1%) is reported to
be very effective drug for dry eye in many recent
studies. It helps by reducing the cell-mediated
inflammation of the lacrimal tissue.
3. Mucolytics, such as 5 percent acetylcystine used
4 times a day help by dispersing the mucus threads
and decreasing tear viscosity.
4. Topical retinoids have recently been reported to
be useful in reversing the cellular changes (squamous
metaplasia) occurring in the conjunctiva of dry eye
patients.
5. Preservation of existing tears by reducing
evaporation and decreasing drainage.
_ Evaporation can be reduced by decreasing room
temperature, use of moist chambers and protective
glasses.
_ Punctal occlusion to decrease drainage can be

carried out by collagen implants, cynoacrylate

tissue adhesives, electrocauterisation, argon laser
occlusion and surgical occlusion to decrease the
drainage of tears in patients with very severe
dry eye. (kurana)

Lacrimal System Dysfunction

3.4.1 Keratoconjunctivitis Sicca
Definition
Noninfectious keratopathy characterized by reduced
moistening of the conjunctiva
and cornea (dry eyes).
Epidemiology: Keratoconjunctivitis sicca as a result of
dry eyes is one of the
most common eye problems between the ages of 40 and
50. As a result of hormonal
changes in menopause, women are far more frequently
affected (86%)
than men. There are also indications that
keratoconjunctivitis sicca is more
prevalent in regions with higher levels of environmental
pollution.
Etiology: Keratoconjunctivitis sicca results fromdry eyes,
which may be due
to one of two causes:
! Reduced tear production associatedwith certain
systemic disorders (such
as Sjgrens syndrome and rheumatoid arthritis) or as a
result of atrophy or

destruction of the lacrimal gland.

! Altered composition of the tear film. The composition
of the tear film can
alter due to vitamin A deficiency, medications (such as
oral contraceptives
and retinoids), or certain environmental influences (such
as nicotine,
smog, or air conditioning). The tear film breaks up too
quickly and causes
corneal drying.
Dry eyes can represent a disorder in and of itself.
Symptoms: Patients complain of burning, reddened eyes,
and excessive lacrimation
(reflex lacrimation) from only slight environmental causes
such as
wind, cold, lowhumidity, or reading for an extended
period of time. A foreign
body sensation is also present. These symptoms may be
accompanied by
intense pain. Eyesight is usually minimally compromised
if at all.
Diagnostic considerations: Often there is a discrepancy
between the minimal
clinical findings that the ophthalmologist can establish
and the intense
symptoms reported by the patient. Results fromSchirmer
tear testing usually

show reductions of the watery component of tears, and the

tear break-up
time (which provides information about the mucin
content of the tear film
which is important for its stability) is reduced. Values of
at least 10 seconds
are normal; the tear break-up time in keratoconjunctivitis
sicca is less than 5
seconds.
Slit lamp examinationwill reveal dilated conjunctival
vessels and minimal
pericorneal injection. A tear film meniscus cannot be
demonstrated on the
lower eyelid margin, and the lower eyelid will push the
conjunctiva along in
folds in front of it.
3 Lacrimal System
Lang, Ophthalmology 2000 Thieme
All rights reserved. Usage subject to terms and conditions
of license.
63
In severe cases the eye will be reddened, and the tear film
will contain thick
mucus and small filaments that proceed from a superficial
epithelial lesion
(filamentary keratitis; see Fig. 5.11). The corneal lesion
can be demonstrated

with fluorescein dye. In less severe cases the eye will

only be reddened,
although application of fluorescein dye will reveal corneal
lesions (superficial
punctate keratitis; see p. 138). The rose bengal test (see
p. 52) and impression
cytology (see p. 53) are additional diagnostic tests that are
useful in evaluating
persistent cases.
Treatment: Depending on the severity of findings,
artificial tear solutions in
varying viscosities are prescribed. These range
fromeyedrops to high-viscosity
long-acting gels that may be applied every hour or every
half hour,
depending on the severity of the disorder. In persistent
cases, the puncta can
be temporarily closed with silicone punctal plugs (Fig.
3.11) to at least retain
the fewtears that are still produced. Surgical obliteration
of the puncta may
be indicated in severe cases.
Patients should also be informed about the possibility of
installing an air
humidifier in the home and redirecting blowers in
automobiles to avoid
further drying of the eyes. Dry eyes in women may also
be due to hormonal

changes, and a gynecologist should be consulted

regarding the patients hormonal
status.
Prognosis: The prognosis is good for those treatments
discussed here.
However, the disorder cannot be completely healed.
Treatment of dry eyes.
Fig. 3.11 Treatment
can be augmented
by temporarily
closing
the puncta with
silicone punctal
plugs.
3.4 Lacrimal System Dysfunction