TEAR FILM

Tear film normal diperlukan untuk mempertahankan fungsi permukaan okuler. Perubahan patologis yang terlihat pada dry eye disease mempengaruhi semua komponen tear film, mengubah bagian permukaan okuler yang awalnya bersifat ocular surface supportive menjadi pro-inflamatory. Sistem Sekresi Air Mata Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimalis yang terletak di fossa glandulae lacrimalis yang terletak di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem duktulus yang bermuara ke forniks temporal superior. Persarafan kelenjar utama datang dari nucleus lacrimalis di pons melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus trigeminus. Kelenjar lakrimal assesorius, walaupun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, namun tidak memiliki ductulus. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior. Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang ikut membentuk tear film. Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal assesorius dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet, berakibat mengeringnya korena meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal. Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 m yang menutup epitel kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra tipis ini adalah

1. Membuat

kornea

menjadi

permukaan

optik

yang

licin

dengan

meniadakan

ketidakteraturan minimal di permukaan epitel. Tear film adalah komponen penting dari the eyes optical system. Tear film dan permukaan anterior kornea memiliki mekanisme untuk memfokuskan refraksi sekitar 80%. Bahkan sebuah perubahan kecil pada kestabilan dan volume tear film akan sangat mempengaruhi kualitas penglihatan (khususnya pada sensitivitas pada kontras). Tear break up menyebabkan aberasi optik yang akan menurunkan kualitas fokus gambaran yang didapatkan retina. Oleh karena itu, ketidakteraturan pada tear film preocular merupakan penyebab munculnya gejala visual fatigue dan fotofobia. 2. Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang lembut. Pergerakan kelopak mata dapat menimbulkan gaya 150 dyne/cm yang mempengaruhi tear film. Lapisan musin pada tear film dapat mengurangi efek yang dapat mempengaruhi epitel permukaan. Pada keratokonjungtivitis, perubahan lapisan musin menyebabkan epitel permukaan semakin mudah rusak akibat gaya tersebut yang menyebabkan deskuamasi epithelial dan menginduksi apoptosis. 3. Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek antimikroba. Permukaan okuler adalah permukaan mukosa yang paling sering terpapar lingkungan. Bagian ini selalu terpapar suhu yang ekstrim, angin, sinar UV, alergen dan iritan. Tear film harus memiliki stabilitas untuk menghadapi paparan lingkungan tersebut.

Komponen tear film yang berfungsi untuk perlindungan adalah IgA, laktoferin, lisozim dan enzim peroksidase yang dapat melawan infeksi bakteri maupun virus. Lapisan lipid mengurangi penguapan komponen akuos akibat perubahan lingkungan. Selanjutnya, tear flim dapat membersihkan partikel, iritan dan alergen akibat paparan lingkungan. 4. Menyediakan substansi nutrien yang dibutuhkan kornea. Karena kornea merupakan struktur yang avaskuler, epitel kornea bergantung pada growth factors yang terdapat pada tear film dan mendapat nutrisi dari tear film. Tear film menyediakan elektolit dan oksigen untuk epitel kornea sedangkan glukosa yang dibutuhkan kornea berasal dari difusi dari aqueous humor. Tear film terdiri dari 25 g/mL glukosa, kira-kira 4% dari konsentrasi glukosa pada darah, yaitu konsentrasi yang dibutuhkan oleh jaringan non-muskular. Antioksidan yang terdapat pada tear film juga

mengurangi radikal bebas akibat pengaruh lingkungan. Tear film juga mengandung growth factor yang penting untuk regenerasi dan penyembuhan epitel kornea. Lapisan-Lapisan Tear Film 1. Lapisan Superfisial Merupakan film lipid monomokuler yang berasal dari kelenjar meibom. Diduga lapisan ini menghambat penguapan dan membentuk sawar kedap air saat palpebra ditutup. Lapisan ini terdiri dari lipid polar dan non polar yang menyebar ke seluruh permukaan mata saat mata berkedip. Penyebaran lipid ini penting karena penumpukan lipid, khususnya lipid nonpolar, dapat mengkontaminasi lapisan musin yang dapat mengakibatkan lapisan ini tidak bisa dibasahi. 2. Lapisan akueosa tengah Lapisan yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan minor, mengandung substansi larut air (garam dan protein). Lapisan ini mengandung oksigen, elektrolit dan banyak protein seperti growth factors, yang berfungsi sebagai sumber nutrisi dan menyediakan lingkungan yang cocok untuk epitel permukaan. Keadaan epitel permukaan bergantung pada growth factors seperti EGF, HGF dan KGF. Immunoglobulin dan protein lainnya seperti laktoferin, lisozim, defensin dan IgA, menjaga pemukaan mata dari infeksi bakteri dan virus. Protein lain seperti interleukin, meminimalkan inflamasi pada permukaan mata. Kandungan elektrolit pada tear film, memiliki konsentrasi yang sama dengan elektrolit serum dengan osmolaritas 300mOsm/L yang mempertahankan volume volume sel epitel. Ion juga membantu proses enzimatik dengan melarutkan protein. Osmolaritas yang tepat dibutuhkan untuk mempertahankan potensial membran saraf, homeostasis seluler, dan fungsi sekresi

Tear Films Layer

(Sumber: http://tearscience.com

Tear Film
(Sumber: http://lasik1.com )

Normal tear film structure and components

(sumber: Steven C. et al, 2004 )

3. Lapisan musinosa Terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva.

Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein dan karenanya relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat dibasahi dengan larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada membran epitel kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel permukaan. Ini menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akueosa untuk menyebar secara merata ke bagian yang dibasahinya dengan cara menurunkan tegangan permukaan. (vaughan) Fungsi lapisan ini adalah sebagai surfaktan yang membantu air mata membasahi epitel kornea yang bersifat hidrofobik. Lapisan ini juga berfungsi dalam mempertahankan kejernihan penglihatan dan kekuatan refraksi.

 Lapisan musin yang intak melindungi epitel dari ancaman lingkungan dan meminimalkan pengaruh gaya yang muncul akibat mata yang berkedip. Komposisi Air Mata Volume air mata normal diperkirakan 7 2 L di setiap mata. Albumin mencakup 60% dari protein total air mata; sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama banyak. Terdapat IgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum karena bukan berasal dari transudat serum saja; IgA juga diproduksi oleh sel-sel plasma dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, konsentrasi IgE dalam cairan mata meningkat. Lisozim air mata menyusun 21-25% protein total, bekerja secara sinergis dengan gammaglobulin dan faktor antibakteri non-lisozim lain, membentuk mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga bisa berperan dalam diagnosis berbagai kondisi klinis tertentu, mis., hexoseaminidase untuk mendiagnosis penyakit Tay-Sachs.(vaughan) Disfungsi Tear Film (AAO) Abnormalitas kuantitas maupun kualitas tear film terjadi akibat 1. Perubahan jumlah tear film. 2. Perubahan komposisi tear film. 3. Penyebaran tear film yang tidak merata akibat permukaan kornea yang irregular. Perubahan jumlah dan komposisi tear film dapat terjadi karena defisiensi aqueous, difisiensi musin atau sebaliknya kelebihan aqueous dan musin dan /atau abnormalitas lipid (disfungsi kelenjar meibom). Contohnya, peningkatan osmolaritas tear film terlhat pada pasien dengan keratoconjunctivitis sicca atau pada blefaritis dan pada orang yang menggunakan lensa kontak. Penyebaran air mata yang tidak merata dapat terjadi bersamaan dengan permukaan kornea atau limbus yang tidak rata (inflamasi, jaringan parut, perubahan distropi) atau penggunaan lensa kontak yang tidak benar. Dapat juga terjadi akibat gangguan pada kelopak mata akibat kelainan kongenital, disfungsi kelopak mata neurogenik, atau disfungsi mekanisme berkedip.

SINDROM MATA KERING (KERATOKONJUNCTIVITIS SICCA)

Dry eye/ sindrom mata kering adalah sekumpulan gejala akiabt meningkatnya osmolaritas tear film atau merupakan suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtiva.(sidartha) Etiologi Kelainan ini dapat terjadi pada penyakit yang mengakibatkan: 1. Defisiensi komponen lemak air mata. Misalnya: blefaritis menahun, distikiasis, dan akibat pembedahan kelopak mata 2. Defisiensi kelnjar air mata, seperti pada Sindrom Sjogren, Sindrom Rilley Day, Aklarimia kongenital, aplasi kongenital saraf trigeminus, sarkoidosis limfoma kelenjar air mata, obat-obat diuretik dan usia tua. 3. Defisiensi komponen musin, seperti pada benign ocular pempigoid, defisiensi vitamin A, trauma kimia, sindrom Stevens Johnson, penyakit-penyakit yang menyebabkan cacatnya konjungtiva. 4. Akibat penguapan yang berlebihan, seperti keratitis lagoftalmus. 5. Karena parut kornea atau hilangnya mikrovili kornea. Temuan Klinis o Pasien paling sering datang dengan keluhan sensasi tergores (scratchy) atau berpasir (benda asing). o Gejala umum lainnya: gatal, sekresi mukus berlebih, ketidakmampuan menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, kemerahan, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. o Pada kebanyakan pasien, ciri paling jelas pada pemeriksaan mata adalah tampilan mata yang secara kasar tampak normal.

o Ciri paling khas pada pemeriksaan slit lamp yaitu terputusnya atau tiada meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuningan kadang terlihat dalam forniks konjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbaris tidak tampak kilauan normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis. Diagnosis 1. Uji Schirmer Uji ini dilakukan dengan cara mengeringkan air mata dan memasukkan strip Schirmer (kertas saring Whatman no. 41) ke dalam cul-de-sac konjungtiva inferior di perbatasan antara sepertiga tengah dan temporal palpebra inferior. Bagian basah yang terpajan diukur 5 menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi dianggap normal. Bila dilakukan tanpa anestesi, uji ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang aktifitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring iu. Uji Schirmer yang dilakukan setelah anestesi topikal (tetracaine 0,5%) mengukur fungsi kelenjar lakrimal assesorius (pensekresi dasar). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal. Namun uji Schirrner dengan anestesi dianggap kurang dapat diandalkan. Uji Schirmer adalah uji penyaring untuk menilai produksi air mata. Dijumpai hasil falsepositif, atau false negatif. Hasil rendah kadang-kadang ditemukan pada mata normal secara sporadis dan uji normal dapat dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi musin. 2. Tear film break up time Pengukuran tear film break up time kadang-kadang berguna untuk memperkirakan kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak akan mempengaruhi uji Schrimer, tetapi dpat berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini menyebabkan lapisan itu cepat pecah. Bintik-bintik kering terbentuk dalam tear film sehingga epitel kornea atau konjungtiva terpajan ke dunia luar. Prose ini akhirnya kan merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan bengal rose. Sel-sel yang rusak akan terlepas dari kornea meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas saat permukaan kornea dibasahi fluoresen.

Tear film break up time dapat diukur dengan meletakkan secarik kertas berfluoresen yang sedikit dilembapkan pada konjungtiva bulbaris, dan meminta pasien berkedip. Tear film kemudian diperiksa dengan bantuan filter cobalt pada slit lamp, sementara pasien diminta untuk tidak berkedip. Waktu sampai munculnya bintin-bintik kering yang pertama pada lapisan berfluorosein kornea adalah tear film break up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, tetapi akan berkurang secara nyata pada penggunaan anestesi lokal, manipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka. Waktu ini akan lebih pendek pada mata dengan defisiensi air mata dan selalu lebih singkat dari normalnya pada mata yang kekurangan musin. 3. Uji Ferning Mata Sebuah uji sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dnegan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca objek bersih. Percabangan terlihat

seperti pohon (ferning) yang tampek secara mikroskopis terlihat pada mata nomal. Pada pasien konjungtivitis yang menimbulkan parut (pemfigoid mata, sindrom Stevens johnson, parut konjungtiva difus) percabangan mukus tersebut berkurang atau hilang. 4. Sitologi Impresi Sitologi impresi aalah cara untuk menghitung densitas sel goblet di permukaan konuungtiva. Pada orang normal, populasi sel gonlet tertingga terdapat ada di kuadran infranasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada kasus keratokonjungtivitis sika, trakoma, pemfigoid okular dengan sikatrik, sindrom Stevens Johnson, dan avitaminaosis A. 5. Pemulasan Fluorescein Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berfluoresecein adalah indikator baik untuk derjat basahnya mata, dan meniskus air mata dapat dilihat dengan mudah. Fluorescein akan memulas daerah-daerah erosi dan terluka selain defek mikroskopis pada epitel kornea. 6. Pemularan Rose Bengal dan Lissamine Green Kedua pemeriksaan ini sama sensitifnya untuk pemulasan konjungtiva. Kedua pewarnaan akan memulas sel-sel epitel non vital yang mengering dari konjungtiva dan sedikit dari kornea. Tidak seperti Bengal Rose, hijau lissamine tidak nyata menimbulkan iritasi. 7. Penilaian kadar lisozim air mata

Penurunan kadar lisozim umumnya terjadi pada perjalanan awal sindrom Sjogren dan berguna untuk mendiagnosis penyakit tersebut. Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan dinilai kadarnya. Cara paling umum adalah dengan penilaian secara

spektrofotometris. 8. Osmolalitas air mata Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjunctivitis Sicca dan pemakai lensa kontak, diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitats kornea. Berbagai laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas dalah uji paling spesifik bagi keratokonjunctivitis sicca. Keadaan ini bahkan ditemukan pada pasien dengan uji Schirmer dan pemulasan rose bengal normal. 9. Laktoferin Laktoferin dalam air mata akan rendah pada pasien hiposekresi kelenjar lakrimal Komplikasi 1. Pada awal penyakit: dapat terjadi gangguan penglihatan 2. Pada tahap lanjut: a. ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. b. Infeksi sekunder bakteri yang mengakibatkan terbentuknya jaringan neovaskularisasi sehingga menurunkan penglihatan. Terapi 1. Jelaskan pada pasien bahwa mata kering adalah suatu keadaan kronik dan pemulihan total sukar terjadi kecuali pada kasus ringan, saat perbahan epitel kornea masih reversibel. 2. Air mata buatan Fungsi utama pengobatan ini adalah untuk mengganti cairan. Pemulihan musin adalah tugas yang lebih berat. Tahun-tahun belakangan ini, telah ditambahkan polimer-polimer larut air dengan berat molekul tinggi pada air mata buatan sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama pelembapan permukaan. Agen mukomimetik lainnya berupa natrium hialuronat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetsan mata. Jika mukus kental seperti pada sindrom Sjogren, agen mukolitik (misal acetylcysteine 10 %) dapat menolong. parut dan

3. Antibiotik Untuk mengatasi infeksi 4. Vitamin A topikal Untuk pemulihan metaplasia permukaan mata. 5. Tindakan bedah Dapat berupa pemasangan sumbatan pada punctum yang bersifat temporer (kolagen) atau untuk waktu yang lebih lama (silikon), tindakan ini untuk menahan sekret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan dengan terapi termal (panas), kauter listrik, atau dengan laser.

DAFTAR PUSTAKA

1. Skuta, Gregory L et al. American Academy of Ophtalmology : Fundamental and Principle of Ophtalmology . San Fransisco: 2011 . American Academi of Ophtalmology 2. Skuta, Gregory L et al. American Academy of Ophtalmology : Orbit Eyelids and Lacrimal System . San Fransisco: 2011 . American Academi of Ophtalmology 3. Vaugan, Daniel, Taylor Asbury, Paul Riordan-Eva; alih bahasa : Jan Tamboyang, Braham U. Pendit; editor Y. Joko Suyono. Oftalmologi Umum, edisi 14. Jakarta: 2000. Widya Medika 4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ketiga. Jakarta: 2008. Balai Penerbit FKUI. 5. Plugfelder, Stephen C et al. Dry Eye and Ocular Surface Disorders. New york : 2004. Marcell Decker. 6. Mc Fadden, murray. Dry eye Syndrome. Diakses dari http://lasik1.com pada tanggal 21 Oktober 2012. 7. Anonim. The Definitive Source for Dry Eye Information on Internet. 2008. Diakses dari http://dryeye.org pada tanggal 21 Oktober 2012. 8.Anonim. The Anatomy of Evaporative Dry Eye. Diakses dari: http://tearscience.com pada tanggal 21 Oktober 2012.