FORMULIR PENDAFTARAN RETREAT KAMPUS MEDIS

STRONG DISCIPLESHIP FOR HEALTH TRANSFORMATION

RETREAT CENTER GELORA KASIH-SIBOLANGIT
13-17 AGUSTUS 2015
Petunjuk Pengisian :
1. Diisi menggunakan huruf kapital
2. Coret yang tidak perlu
3. Diisi dengan lengkap dan sejujur-jujurnya
1.
2.

NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

3. ALAMAT RUMAH
KOTA/KODE POS
TELP RUMAH
NOMOR HP
EMAIL

:
: ( P/L)
:
:
:
:
:
:

4. PERGURUAN TINGGI / AKADEMI :

FAKULTAS
:
JURUSAN
:
5.

GEREJA

6. WAKTU TEDUH
7. DOA SYAFAAT

: SETIAP HARI/KADANG-KADANG/TIDAK PERNAH

: SETIAP HARI/KADANG-KADANG/TIDAK PERNAH

IKUT KELOMPOK KECIL: YA/TIDAK

JIKA YA
: SELAMA 1-2 SMSTR/ 3-4 SMSTR/ > 4 SMSTR
BAHAN / BUKU (sebutkan sampai bab berapa)
a.____________________________________________________________
b.____________________________________________________________
c.____________________________________________________________
d.____________________________________________________________
8.

MEMIMPIN KELOMPOK KECIL

JIKA YA SELAMA
9.

: YA/ TIDAK
: 1-2 SMSTR / 3-4 SMSTR/ >4 SMSTR

AKTIF MELAYANI ( Boleh mengisi lebih dari satu )

Kampus
______________________ sebagai _______________________
Gereja

______________________ sebagai _______________________

Lainnya

______________________ sebagai _______________________

10. Jelaskan apa harapan dan tujuanmu mengikuti Retreat Kampus Medis 2015 ?

11. Ceritakan pengalaman pertobatan/ hidup barumu secara singkat dan jelas!

12. Ceritakan apa yang menjadi panggilanmu (atau pergumulan panggilan hidupmu) secara
singkat?

13. Jelaskan apa yang menjadi visi KMK-mu ?

14

Apakah kamu membutuhkan Surat Izin?

a. Ya
(Untuk: Dosen/ Orang Tua)
b. Tidak

15. Seminar Pilihan 1 :

Seminar Pilihan 2 :
Lokakarya Pilihan :
16. KONFIRMASI KEDATANGAN (khusus untuk luar kota Medan)
Tanggal
Kedatangan

Tanggal
Kepulangan

Moda Transportasi

PEMBAYARAN
Pembayaran Pertama (Rp. 100.000,-)

Kebutuhan Akomodasi
sebelum/sesudah Retreat

LUNAS (Rp. .)

18. KUESIONER KESEHATAN

( ) Apakah kamu mempunyai riwayat penyakit.
( ) Asma / alergi
( ) Hipotensi/ hipertensi
( ) Maag
( ) Jantung
Apakah kamu pernah mengalami nyeri di dada dan sesak napas ( )Ya ( )Tidak
Bila YA tandai salah tandai salah satu pilihan di bawah ini :
( ) Terasa nyeri di dada dan sesak nafas apabila
( ) beraktivitas lebih berat dari biasanya (joging, olahraga, angkat beban berat, dll)
( ) aktivitas seperti biasa (naik tangga, jalan mendaki)
( ) aktivitas minimal (berjalan kaki)
( ) saat beristirahat dan tidur

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenarnya,

17.

Medan :2015
Mengetahui,
Rekomendator

Pendaftar,

(..)

(..........................................................................)

PAS FOTO
3X4

IDENTITAS REKOMENDATOR ( diisi oleh Rekomendator)

1. Nama Lengkap :
2. Kampus/ Jurusan/ Angkatan :
3. Pelayanan :
4. No telepon/e-mail :
*Formulir dapat dikirim ke email:(alamat email PDP)