I.

KETERANGAN UMUM
Nama
: An. M
Umur
: 11 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Bandung
Agama
: Islam
Tgl Pemeriksaan : 13 Juli 2016
II.
ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri menelan
Anamnesa Khusus:
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh nyeri menelan.
Nyeri dirasakan terutama pada saat makan dan terasa ada yang mengganjal ketika
menelan. Keluhan disertai panas badan dan batuk berdahak berwarna hijau. Pasien
tidak pernah terbangun ketika tidur dikarenakan sulit bernapas dan menurut ibu
pasien, ketika tidur pasien tidak mendengkur. Tidak ada keluhan sulit membuka
mulut, air liur berlebih dan bau mulut. Tidak ada keluhan rasa penuh di telinga
ataupun pendengaran menjadi berkurang. Tidak ada keluhan hidung berair ataupun
hidung tersumbat.
Keluhan serupa sering dialami pasien, 4x dalam 1 tahun terakhir dan mengalami
perbaikan setiap minum obat berupa Amoxicillin namun hanya diminum selama 3
hari.
Pasien memiliki kebiasaan jajan makanan yang berminyak seperti gorengan.
Pasien tidak memiliki riwayat sering bersin-bersin, hidung berair, hidung tersumbat,
penurunan penciuman, gatal-gatal ataupun sesak napas yang dipacu oleh obat,
makanan, debu atau cuaca.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
: T: 110/60 mmHg
N: 72x/menit
R: 20x/menit
S: 37 0C
Status Generalis
Kepala
: konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik
Leher
: KGB submandibula ka-ki teraba, d=1cm, kenyal, mobile, NT (-)
Thoraks
: bentuk da n gerak simetris
Cor/ BJ S1S2 (+), murni regular, S3(-), S4(-), murmur (-)
Pulmo/ suara pernapasan vesikular ka=ki, Wh -/-, Rh -/Adomen
: datar, lembut, H/L tidak teraba, BU (+) N
Ekstremitas
: dbn
Neurologis
: RF +/+, RP -/STATUS LOKALIS

Telinga
Auris
Dextra
Sinistra
Preaurikula
Kongenital
Tidak ada
Tidak ada
Radang & tumor
Tidak ada
Tidak ada
Trauma
Tidak ada
Tidak ada
Aurikula
Kongenital
Tidak ada
Tidak ada
Radang & tumor
Tidak ada
Tidak ada
Trauma
Tidak ada
Tidak ada
Retroaurikula
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Fistula
Tidak ada
Tidak ada
Fluktuasi
Tidak ada
Tidak ada
CAE
Kongenital
Tidak ada
Tidak ada
Kulit
Tenang
Tenang
Sekret
Tidak ada
Tidak ada
Serumen
Tidak ada
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Jaringan granulasi
Tidak ada
Tidak ada
Membrana Timpani Warna
Putih keabuan Putih keabuan
Intak
Intak
Intak
Refleks cahaya
+
+
Bagian

Kelainan

Hidung
Pemeriksaan
Keadaan Luar

Bentuk & ukuran

Rhinoskopi
anterior

Mukosa
Sekret
Krusta
Concha inferior
Septum deviasi
Polip/tumor
Pasase udara
Mukosa
Koana
Sekret
Torus tubarius
Fossa
Rosenmuller

Rhinoskopi
posterior

Nasal
Dextra
Dalam batas
normal
Tenang
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Tidak ada
Tidak ada
+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak ada
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sinistre
Dalam batas
normal
Tenang
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Tidak ada
Tidak ada
+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak ada
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Oral Cavity
Bagian
Kelainan
Keterangan
Mulut Mukosa mulut
Tenang
Lidah
Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle
Tenang, simetris
Gigi geligi
Caries (+)
Ovula
Simetris
Halitosis
Tidak ada
Tonsil Mukosa
Hiperemis
Besar
T3-T3
Kripta
melebar
Detritus
+
Perlengketan
tidak ada
Faring Mukosa
Tidak hiperemis
Granula
Tidak ada
Post nasal drip
Tidak ada
Laring Epiglotis
Tenang, massa (-)
Kartilago aritenoid
Tenang, massa (-)
Plika ariepiglotis
Plika vestibularis
Tenang, massa (-)
Plika vokalis
Tenang, massa (-)
Cincin trachea
Tenang, massa (-)
Rima glottis
Tenang, massa (-)
Terbuka cukup lebar
Maxillofacial

: Simetris
Parese N. cranialis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Massa (-)

IV.

DIAGNOSIS BANDING : Tonsilitis kronis hipertrofikans eksasebarsi akut

V.

DIAGNOSIS KERJA : Tonsilitis kronis hipertrofikans eksaserbasi akut

VI.

USUL PEMERIKSAAN :
-

Pemeriksaan darah : Leukosit & hitung jenis

Kultur dan tes resistensi dari apus tenggorok

VII.

PENATALAKSANAAN
Umum
: Istirahat
Diet makanan lunak
Hindari makanan berminyak dan minuman dingin
Peningkatan higiene mulut
Khusus

: Eritromisin
Paracetamol
R/ Tonsilektomi

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam

30-50 mg/kgBB/hari p.o

10-15 mg/kgBB p.o