STATUS PASIEN OBGYN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa

: Dimas Adi Bayu Dewo

NIM

: 030.07.348

Dokter Pembimbing

: Dr. Zufrial Arief, SpOG

Identitas
Nama

: Ny. St. N

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat rumah

: Dukuh Jati Kidul

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Status pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tanggal masuk : 10 September 2014

I. Anamnesis
Keluhan utama:
Tangan kesemutan
Keluhan Tambahan:
Berat badan berkurang, dada berdebar-debar, benjolan di leher
Riwayat penyakit sekarang
Seorang wanita, 30 tahun, sudah menikah, datang ke Poli Kandungan RSUD dr.Soeselo
Slawi kiriman dari Klinik Ananda, G2P1A0 dengan keluhan mimisan, tangan kesemutan, dan
benjolan di leher yang diakui pasien terasa membesar sejak hamil. Selain itu dada kadang
berdebar-debar dan terasa sesak, tidak ada kenaikan berat badan selama kehamilan bahkan
cenderung turun dari 54Kg menjadi 50Kg dalam 2 bulan terakhir. Tidak ada demam, batuk, atau
nyeri dada, BAK lancer, BAB seperti biasa. Pasien kemudian disarankan untuk dirawat dengan
diagnosis kehamilan gemelli dengan IUGR dan suspect Hipertiroid. Pasien mengakui belum ada
1

rasa kencang-kencang pada perut bagian bawah, belum ada keluar lendir atau darah dari vagina.
gerak janin aktif. HPHT tanggal 7 Januari 2014.

Riwayat penyakit dahulu

Hal seperti ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat penyakit jantung, paru,
tekanan darah tinggi, maag, kencing manis, tumor / keganasan, dan riwayat operasi sebelumnya
disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien, riwayat
tekanan darah tinggi, kencing manis, dan keganasan juga tidak ada.

Status Obstetri :
G2P1A0
No

1.

Tempat

Jenis

Bersalin

Persalinan

Bidan

Partus
Spontan

Penyulit

Anak
Seks

BB

KU

Perempuan 2900 gr

II. Pemeriksaan Fisik

A.

Keadaan umum

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan sakit

: Sakit Ringan

Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B.

Tanda vital

Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,50 C

Pernafasan

: 18 x/menit

C.

Kulit

Kulit berwarna seperti sawo matang, tidak terlihat pucat, tidak ikterik, dan tidak
ada efluoresensi yang bermakna.

D.

Kepala
Tampak normocephali, rambut hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut.

E.

Wajah
Normal dan simetris

F.

Mata
Alis : hitam, distribusi normal, tidak mudah rontok
Kelopak : tidak terdapat edema
Konjungtiva : terlihat pucat -/Sklera : tampak kuning -/Lensa : jernih
Iris kripta tidak melebar

G.

Hidung
Bentuk Simetris, tanpa deformitas, tidak ada deviasi septum, mukosa
tampak hiperemis, konka normal, tidak ada sekret.

H.

Telinga
Normotia, sekret -/-, serumen -/-, tidak ada nyeri tekan, liang telinga
lapang, membran timpani intak

I.

Mulut
Bibir : berwarna merah gelap, tidak pucat, dan tidak kering
Gusi dan mukosa : tidak hiperemis, tidak ada perdarahan spontan, tidak
pucat, tidak sianosis
Gigi geligi : lengkap, tidak ada karies, tidak berlubang
Lidah : tidak ada papil atrofi
Uvula : simetris, letak tengah, tidak hiperemis

J.

Tenggorokan
-

Tonsil : T1-T1 tenang, tidak ada detritus, tidak ada kripta melebar

Faring : arkus faring simetris, tidak hiperemis

Laring : tidak dinilai

3

K.

Leher :
JVP 5 + 3 cmH2O
Tiroid : teraba benjolan di leher kanan, soliter, konsistensi padat, berbatas
tegas, dan bergerak saat gerakan menelan, tidak terasa nyeri saat perabaan.

L.

Kelenjar getah bening

Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak: tidak teraba membesar
Supraklavikuler : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

M.

Thorax

Inspeksi:
Bentuk : Simetris statis dinamis.
Kulit : seperti sawo matang,, tidak terdapat spider nevi, tidak terdapat efluoresensi
yang bermakna
Iga : tidak ada retraksi sela iga, sela iga tidak melebar
Ictus cordis : tidak teraba pulsasi

Palpasi
Gerak nafas kanan-kiri simetris antara dua hemithorax
Vocal fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri
Thrill : tidak teraba thrill pada ke-4 katub jantung
Ictus cordis teraba pada 1 cm medial garis midclavicula kiri

Perkusi Paru : Di dapatkan suara sonor pada hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi Paru
Suara nafas vesikuler, tidak terdengar wheezing atau ronchi di kedua lapang paru

Auskultasi Jantung
S1 - S2 Reguler, systolic murmur (+) terutama di ICS II para sternalis Sinistra,
gallop (-), bunyi jantung tambahan (-)

N. Abdomen

Inspeksi
4

Bentuk abdomen membuncit, supel, tidak terdapat efluoresensi yang bermakna,

tidak terdapat dilatasi vena, arterial bruit, dan tidak terdapat smiling umbilicus.

Auskultasi
Bising usus (+) meningkat 4 6 x / m

Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), TFU 32 cm

Hepar, lien dan kedua ginjal tidak dapat dinilai.

Perkusi
Tidak dilakukan

O.

Ekstremitas
Inspeksi : Simetris, tidak ada deformitas, kulit berwarna sawo matang,
tidak ikterik, tidak sianosis.
Palpasi : Akral teraba hangat pada keempat ekstermitas, terdapat pretibial
pitting oedem pada kedua kaki

III.

P.

Genitalia : tidak dilakukan

Q.

Anus/Rektum : tidak dilakukan

R.

Pemeriksaan Capillary Refill Test : <1 detik

Laporan Hasil Follow Up

Follow up tanggal 11 September 2014, Jam 07.00:

Tanggal

11/09/14

Kenceng-kenceng

TSS, CM

G2P1A0

07.00

jarang.

TD : 120/80

tahun Hamil dalam

Rembesan lendir (-

N: 78x/m

36

RR : 22x/m

gemelli

Tangan
kesemutan

kanan S : 360C

30 Konsul

P
Penyakit

minggu

dengan

Mata : CA -/-, IUGR,

SI -/-

Suspect
5

Thorax : DBN
Abdomen

Hipertiroid
:

supel, BU +
Extremitas

oedem : - pada 4
extremitas

hangat : seluruh
extremitas
hangat
DJJ: 142x/m &
142x/m

Hasil Laboratorium tanggal 10/09/2014 :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit

8700 u/l

3.600-11.000 u/l

Eritrosit

4 juta /ul

3.80-3.20 juta/ul

Hemoglobin

9.8 g/dL

11,7-16,6 g/dL

Hematokrit

30 %

35-47%

Trombosit

346.000

150.000-450.000

Eosinofil

0,80

3,00-4,00

Basofil

0.0

0-1

Neutrofil

56.80

60-70

Limfosit

34.70

33-40

Monosit

7.70

2-8

APTT

48.6

25.5-42.1

PT

11.9

9.7-13.1

Ureum

24.4

17.1-42.8

Creatinin

0.56

0.4-1

Diff Count

SGOT

18

13-33

SGPT

12

6-30

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Urin
Warna

Kuning

3.600-11.000 u/l

Kejernihan

Jernih

3.80-3.20 juta/ul

6.0

11,7-16,6 g/dL

1.015

35-47%

Protein Urine

+1

Negative

Glukosa Urine

Negative

Negative

Bilirubin Urine

Negative

Negative

Urobilin

Negative

Negative

Keton

Negative

Negative

PH
Berat Jenis

Lekosit Urine

2-3

Eritrosit Urine

0-2

Epitel

1-2

5-15

Kristal

Negative

Negative

Bakteri

Negative

Negative

Lain-lain

Negative

Negative

Follow up tanggal 12 September 2014, Jam 07.00:

Tanggal

12/09/14

Dada

07.00

sesak (+)

terasa TSR, CM

A
G2P1A0

P
30 Konsul

TD : 130/80

tahun Hamil 36 Penyakit

N: 83x/m

minggu

RR : 24x/m

gemelli dengan

S : 36,50C

IUGR, Suspect

Mata : CA -/-, SI -/-

Hipertiroid

dalam

Leher : Tiroid : teraba

benjolan di leher kanan,
soliter, konsistensi padat,
berbatas

tegas,

bergerak

saat

menelan,

tidak

dan
gerakan
terasa

nyeri saat perabaan.

Thorax : DBN
Abdomen : BU +, NT +
Extremitas : oedem : pada 4 extremitas
hangat

seluruh

extremitas hangat
DJJ: 142x/m & 142x/m

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 12/09/2014 :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

T4

320

66.0-181.0

TSH

0.46

0.27-4.2

FT4

626.3

12.3-20.2

Follow up tanggal 13 September 2014, Jam 07.00:

Tanggal

13/09/14

Dada

07.00

sesak (+)

TD : 120/70

tahun Hamil 36 Penyakit

Kaki bengkak

N: 96x/m

minggu

RR : 20x/m

gemelli dengan

S : 36,2C

IUGR, Suspect

Mata : CA -/-, SI -/-

Hipertiroid

terasa TSR, CM

A
G2P1A0

P
30 Konsul

dalam

Leher : Tiroid : teraba

8

benjolan di leher kanan,

soliter, konsistensi padat,
berbatas

tegas,

bergerak

saat

menelan,

tidak

dan
gerakan
terasa

nyeri saat perabaan.

Thorax : DBN
Abdomen : BU +, NT +
Extremitas : oedem : pada 4 extremitas
hangat

seluruh

extremitas hangat
DJJ: 142x/m & 142x/m

Follow up tanggal 14 September 2014, Jam 07.00:

Tanggal

14/09/14

Dada

07.00

sesak (+)

terasa TSR, CM

G2P1A0

P
30 Konsul

TD : 130/80

tahun Hamil 36 Penyakit

N: 90x/m

minggu

RR : 24x/m

gemelli dengan

S : 36,20C

IUGR,

Mata : CA -/-, SI -/-

Hipertiroid

dalam

Leher : Tiroid : teraba

benjolan di leher kanan,
soliter, konsistensi padat,
berbatas

tegas,

bergerak

saat

menelan,

tidak

dan
gerakan
terasa

nyeri saat perabaan.

Thorax : DBN
Abdomen : BU +, NT +
9

Extremitas : oedem : pada 4 extremitas

hangat

seluruh

extremitas hangat
DJJ: 142x/m & 142x/m

Follow up tanggal 15 September 2014, Jam 07.00:

Tanggal

terasa TSR, CM

G2P1A0

15/09/14

Dada

07.00

sesak (+)

TD : 130/70

tahun Hamil 36 Penyakit

Pusing (+)

N: 88x/m

minggu

RR : 20x/m

gemelli dengan

30 Konsul

dalam

S : 36,8 C

IUGR,

Mata : CA -/-, SI -/-

Hipertiroid

Leher : Tiroid : teraba

benjolan di leher kanan,
soliter, konsistensi padat,
berbatas

tegas,

bergerak

saat

menelan,

tidak

dan
gerakan
terasa

nyeri saat perabaan.

Thorax : DBN
Abdomen : BU +, NT +
Extremitas : oedem : pada 4 extremitas
hangat

seluruh

extremitas hangat
DJJ: 142x/m & 142x/m

Tanggal
16/09/14

S
Dada

terasa TSR, CM

A
G2P1A0

P
30 Lapor DPJP
10

07.00

sesak (+)

TD : 130/80

tahun Hamil 36 Evaluasi

Pusing (+)

N: 80x/m

minggu

RR : 20x/m

gemelli dengan di Poli

S : 36,90C

IUGR,

Mata : CA -/-, SI -/-

Hipertiroid

setelah USG

Leher : Tiroid : teraba

benjolan di leher kanan,
soliter, konsistensi padat,
berbatas

tegas,

bergerak

saat

menelan,

tidak

dan
gerakan
terasa

nyeri saat perabaan.

Thorax : DBN
Abdomen : BU (+)
Extremitas :
Oedem

hangat

Tungkai
:

(+)

seluruh

extremitas hangat
DJJ: 142x/m & 142x/m

Tanggal

terasa TSR, CM

G2P1A0

17/09/14

Dada

30 USG hari ini

07.00

sesak (+)

TD : 130/90

tahun Hamil 36

Pusing (+)

N: 84 x/m

minggu

RR : 20 x/m

gemelli dengan

S : 36,7 0C

IUGR,

Mata : CA -/-, SI -/-

Hipertiroid

Leher : Tiroid : teraba

benjolan di leher kanan,
soliter, konsistensi padat,
berbatas

tegas,

dan
11

bergerak

saat

menelan,

tidak

gerakan
terasa

nyeri saat perabaan.

Thorax : DBN
Abdomen : BU (+)
Extremitas :
Oedem
hangat

Tungkai
:

(+)

seluruh

extremitas hangat
DJJ: 142x/m & 142x/m

IV.

Diagnosis Kerja
G2P1A0 30 tahun Hamil 36 minggu gemelli dengan IUGR, Hipertiroid Prognosis

V.

VI.

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Resume
Seorang wanita, 30 tahun, datang ke Poli Kandungan RSUD dr.Soeselo Slawi pada

tanggal 10 september 2014 kiriman dari klinik ananda, dengan keluhan tangan kesemutan,
mimisan, dan benjolan pada leher yang diakui pasien terasa semakin besar sejak hamil. Selain itu
dada kadang berdebar-debar, terasa sesak. Tidak ada demam, batuk, atau nyeri dada. Pasien
kemudian disarankan untuk dirawat dengan kehamilan gemelli dan IUGR dan suspect
Hipiertiroid. Pasien mengakui belum ada rasa kencang-kencang pada perut bagian bawah, gerak
janin aktif. HPHT tanggal 7 Januari 2014, HPL tanggal 14 Oktober 2014, umur kehamilan
36minggu lewat 2 hari.
Pasien dirawat di ruang nusa indah, dikonsulkan ke penyakit dalam dan mendapat terapi
PTU, pasien menolak untuk dipasang IV line dan injeksi dexamethasone. Pada tanggal 17
september 2014 pasien pulang atas kehendak sendiri.
12

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Hipertiroid pada Kehamilan

Penyakit tiroid biasanya ditemukan pada wanita dengan usia reproduktif. kejadian
tiroiditis, tirotoksikkosis, dan hipotiroid pada populasi umum masing-masing 1%. kejadian dari
goiter non toksik secara keseluruhan 5%. kurang lebih 0.2% kehamilan disertai dengan penyakit
tiroid. hubungan antara fungsi tiroid dan kehamilan cukup kompleks.
pembesaran dengan ukuran sedang dari kelenjar tiroid muncul dari peningkatan vaskular
dan hiperplasia glandula. namun pada kehamilan normal tiromegali atau nodular tidak muncul.
jika pasien datang dengan nodul tiroid atau goiter, maka dianggap patologis dan harus dievaluasi
lebih lanjut.

Definisi
Hipertiroidisme terjadi pada sekitar 1 dari 2.000 kehamilan. Hipertiroidisme yang tidak
terkontrol dapat menyebabkan pre-eklampsia, thyroid storm, atau CHF untuk ibu, dan persalinan
prematur, IUGR, dan lahir mati bagi janin. Penyakit Graves adalah penyebab utama
tirotoksikosis pada kehamilan (90% sampai 95%). Penyakit autoimun, Graves mengakibatkan
produksi thyroid-stimulating antibodi (TSA), yang meniru TSH dan menstimulasi fungsi tiroid
dan meningkatkan ukuran kelenjar. Penyebab yang lebih jarang dari hipertiroid termasuk
adenoma toksik, gondok multinodular toksik, tiroiditis subakut, TSH hipofisis yang diproduksi
tumor, karsinoma sel folikel metastatik, dan tiroiditis limfositik.
Penyebab terkait kehamilan hipertiroid termasuk hiperemesis gravidarum, penyakit
trofoblas gestasional (GTD), dan struma ovarii. Tes Diagnostik menunjukkan hasil tes untuk
kehamilan normal dan hipertiroidisme. Dalam kondisi tirotoksikosis, mempertahankan
keseimbangan metabolik sangat penting bagi janin dan ibu. Tanda dan gejala pada ibu meliputi
resting tachycardi, exophtalmus, tyromegali, onycholysis, dan kegagalan kenaikan berat badan
pada pasien non obese. Hasil uji laboratorium yang abnormal meliputi peningkatan T4 serum dan
kenaikan Free T4.

13

Fisiologis

Hormon tiroid diproduksi pada glandula tiroidea yang terletak di bawah kartilago
thyroidea. Hormon ini awalnya diregulasi oleh Tiroid Releasing Hormone (TRH) yang
diproduksi oleh hipotalamus, kemudian melalui portal hipofiseal menuju pituitary anterior yang
kemudian melepaskan Tiroid Stimulating Hormone (TSH) ke peredaran darah. TSH inilah yang
kemudian merangsang produksi dari hormon tiroid pada glandula tiroidea.
Untuk produksi tiroid, dibutuhkan iodide, yang kemudian diubah menjadi iodine oleh
enzim peroksidase menjadi iodine, dimana iodine ini kemudian bergabung dengan tyrosine.
Tyrosine dapat berfusi dengan satu atau dua molekul iodine, yang kemudian disebut dengan
monoiodine tyrosine (MIT) atau diiodine tyrosine (DIT) dalam koloid glandula thyroid.
Kemudian DIT dan MIT berfusi untuk menjadi T4(Tiroksin) atau T3(Triiodine).
T4

ataupun

T3

membutuhkan

Tyrosine Binding Globuline (TBG) untuk

beredar dalam darah. T3 maupun T4 dapat
digunakan

oleh

jaringan,

namun

T3

memiliki aktivitas sepuluh kali lebih aktif

daripada T4 sehingga jika diperlukan T4
akan diubah menjadi T3. Dimana T3 akan
memasuki nucleus dan menempel dengan
reseptornya dan memicu transkripsi gen,
produksi mRNA yang kemudian akan
membentuk protein yang dibutuhkan untuk
metabolism sel tersebut. Secara umum
hormon

tiroid

akan

memacu

tingkat

metabolism dari tingkat sel sampai organ.

Diantaranya pertumbuhan, kardiovaskular,
sistem saraf pusat, pernafasan, metabolism
energi. Lipolisis.

14

Tiroid pada kehamilan

Perubahan fisiologis pada kehamilan menyebabkan kelenjar tiroid untuk meningkatkan

produksi hormon tiroid sebesar 40 hingga 100 persen untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin
(Smallridge dan rekan, 2005). Untuk mencapai hal ini, ada sejumlah perubahan akibat kehamilan
yang diketahui saat ini.
Secara anatomis, kelenjar tiroid mengalami pembesaran moderat selama kehamilan
disebabkan oleh hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Glinoer dan rekan (1990)
melaporkan bahwa rata-rata volume tiroid meningkat dari 12 mL pada trimester pertama sampai
15 mL saat persalinan. Volume total adalah berbanding terbalik dengan serum konsentrasi
thyrotropin. Pembesaran tersebut tidak patologis, tetapi kehamilan normal biasanya tidak
menyebabkan tiromegali signifikan. Dengan demikian, gondok apapun harus diselidiki.
Sejumlah perubahan dalam fisiologi tiroid dan fungsinya selama kehamilan dimulai pada
awal trimester pertama, kadar TiroBindingGlobuling (TBG) meningkat, mencapai puncaknya
pada umur kehamilan sekitar 20 minggu, dan menetap kira-kira dua kali lipatnya sampai akhir
kehamilan. Jumlah tiroksin serum (T4) meningkat tajam mulai antara minggu ke 6 dan 9 dan
mencapai puncaknya pada minggu ke 18. Kadar Serum Free T4 naik sedikit dan mencapai
puncaknya

bersama

dengan

kadar

hCG,yang kemudian

kembali

normal.

Kenaikan

triiodothyronine (T3) total lebih terlihat pada minggu ke 18, dan setelah itu menetap. Kadar
Tiroid Stimulating Hormon (TRH) tidak meningkat selama kehamilan normal, namun
neurotransmitter ini melewati plasenta dan dapat berfungsi untuk merangsang hipofisis janin
untuk mensekresikan thyrotropin / TSH (Thorpe-Beeston dan rekan, 1991).

15

Perubahan relatif pada fungsi tiroid ibu selama kehamilan. Perubahan maternal meliputi
ditandai dengan peningkatan produksi hepatik tiroksin-binding globulin (TBG) dan produksi plasenta
chorionic gonadotropin (hCG). Peningkatan thyroxine-binding globulin meningkatkan konsentrasi serum
tiroksin (T4), dan chorionic gonadotropin memiliki aktivitas seperti thyrotropin/TSH dan merangsang
sekresi T4 ibu. Peningkatan hCG menginduksi penghambatan TSH maternal. Terjadi sedikit peningkatan
kadar T4 bebas ketika hCG mencapai puncak, tingkat ini pada dasarnya tidak berubah. (T3 =
triiodothyronine.) (Dimodifikasi dari Burrow dan rekan, 1994)

Menariknya, sekresi T4 dan T3 tidak sama untuk semua wanita hamil (Glinoer dan rekan,
1990). Sekitar sepertiga dari wanita mengalami hypothyroxinemia relatif, sekresi T3
preferensial, dan lebih tinggi, meskipun kadar thyrotropin serum normal. Dengan demikian,
mungkin ada variabilitas yang cukup besar dalam penyesuaian thyroidal selama kehamilan
normal.
Human Chorionic Gonadotropin (hCG), dengan 2 subunits dari dua glikoprotein adalah
identik, sedangkan subunits , meskipun sama, berbeda dalam susunan asam aminonya. Sebagai
akibat dari kemiripan struktur ini, hCG memiliki aktivitas thyrotropic intrinsik, dan dengan
demikian, kadar dalam darah yang tinggi menyebabkan stimulasi tiroid. Memang, terjadi
penurunan tingkat thyrotropin lebih dari 80 persen wanita hamil,sedangkan sisanya tetap dalam
kisaran normal untuk wanita hamil.
16

Penurunan normal TSH selama kehamilan dapat menyebabkan misdiagnosis dari

hipertiroidisme subklinis. Perhatian yang lebih besar adalah adanya potensi kegagalan untuk
mengidentifikasi wanita dengan hipotiroidisme awal karena menurunnya konsentrasi TSH.
Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan diagnosis tersebut, Dashe dan rekan (2005)
melakukan penelitian berbasis populasi di Rumah Sakit Parkland untuk mengembangkan
nomogram TSH sesuai usia gestasional untuk kehamilan tunggal maupun kehamilan kembar.

Kehamilan tunggal diwakili dengan garis biru tegas solid dan kehamilan kembar dengan
garis putus-putus. Nilai referensi hamil dari 4,0 dan 0,4 mU / L direpresentasikan sebagai garis
hitam tegas. Daerah yang diarsir Atas mewakili 28 persen dari kehamilan tunggal dengan nilai
TSH di atas ambang persentil 97,5 yang tidak akan diidentifikasi sebagai abnormal berdasarkan
nilai referensi uji dari 4,0 mU / L. Daerah yang diarsir lebih rendah merupakan kehamilan
tunggal yang pasti (palsu) diidentifikasi memiliki penurunan TSH berdasarkan nilai referensi uji
dari 0,4 mU / L. (Dari Dashe dan rekan, 2005, dengan izin.)

Pemeriksaan Fungsi Tiroid selama kehamilan

17

Thyroid Function Test pada kehamilan normal dan hipertiroid

Test
TSH
TBG
T4
Free T4
T3
Free T3
T3 Resin Uptake
T3 Radioactive Iodine
Uptake

Kehamilan
Tak ada perubahan
Meningkat
Meningkat
Tak ada perubahan
Meningkat
Tak ada perubahan
Menurun
Meningkat

Hipertiroid
Menurun
Tak ada peningkatan
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Selama kehamilan, perubahan signifikan pada fisiologi tiroid berlangsung yang

mempengaruhi interpretasi tes fungsi tiroid. Khususnya, TBG nyata meningkat selama
kehamilan dan meningkatkan T4 dan T3 yang terikat protein. Perubahan ini mengakibatkan
tingginya T4, FT4I (Free T4 Index = T4 x THBR) dan T3. Perubahan TBG dianggap karena efek
langsung estrogen pada hati,

menyebabkan peningkatan sintesis dan glikosilasi TBG dan

mengakibatkan peningkatan TBG yang beredar. Keakuratan thyroid hormone binding ratio
THBR rendah selama kehamilan dalam kondisi tinggi TBG. Oleh karena itu, status tiroid
seorang wanita hamil harus dinilai dengan pengukuran dari TSH serum dan Free T4 dan T3
diukur dengan keseimbangan dialisis. Meskipun terjadi peningkatan hormon tiroid terikat protein
selama kehamilan, free T4 dan T3 yang aktif tetap normal pada pasien eutiroid. Status eutiroid
pasien ini tercermin oleh tingkat serum TSH normal. Namun, seperti dibahas sebelumnya hatihati harus menggunakan TSH yang terdeteksi rendah selama trimester pertama kehamilan.
Ada fluktuasi normal pada konsentrasi T4 bebas, T3, dan TSH

selama kehamilan yang

independen terhadap perubahan protein yang mengikat. selama

trimester pertama, ada

peningkatan T4 bebas, yang biasanya tetap dalam kisaran normal dengan penurunan TSH, dan
diyakini terjadi akibat peningkatan human chorionic gonadotropin (hCG), yang memiliki
aktifitas thyrotropic lemah. Hingga 13% dari perempuan selama trimester pertama memiliki
tingkat TSH terukur (<0,1 U / mL) dan secara klinis eutiroid. Tingkat TSH dapat ditekan pada
trimester pertama karena TSH "reseptor cross-over" terstimulasi oleh hCG, yang puncaknya
kira-kira pada akhir trimester pertama dan kemudian menjadi lebih rendah pada trimester kedua
dan ketiga. Setelah puncak hCG, TSH biasanya kembali ke tingkat normal pada trimester kedua

18

dan ketiga pada individu eutiroid. Oleh karena itu, pasien pada trimester pertama dengan TSH
rendah dan normal atau tingkat T4 bebas dan T3 bebas yang sedikit tinggi tidak harus diterapi
untuk hipertiroidisme. Pengujian tiroid harus diulang di 4 minggu untuk mengkonfirmasi
normalisasi TSH tersebut. Jika T4 bebas atau T3 bebas meningkat, pasien thyrotoxic dan harus
memiliki perawatan yang tepat (lihat bagian tentang Kehamilan dan Hipertiroidisme). Jika TSH
yang tetap ditekan setelah trimester pertama kehamilan, pasien harus dievaluasi oleh seorang
ahli endokrinologi untuk mengkonfirmasi hipertiroid. Pencitraan radionuklida dengan isotop
apapun merupakan kontraindikasi pada kehamilan
Perubahan kompleks regulasi tiroid tidak akan mengubah status tiroid ibu yang diukur
dengan studi metabolik. Meskipun terjadi peningkatan metabolisme basal secara progresif
selama kehamilan normal sebanyak 25 persen, sebagian besar berupa konsumsi oksigen dapat
dikaitkan dengan aktivitas metabolik janin. Jika luas permukaan tubuh janin dianggap bersama
dengan ibu, tingkat metabolisme basal yang diprediksikan dan yang diamati adalah sama dengan
yang pada wanita hamil.

Intrauterine Growth Restriction

Intrauterine Growth Restriction (IUGR) mengacu pada pertumbuhan bayi yang buruk
dalam rahim ibu selama kehamilan. Penyebabnya bisa banyak, tetapi yang paling sering adalah
gizi ibu yang buruk atau kekurangan suplai oksigen yang cukup bagi janin.
Setidaknya 60% dari 4 juta kematian neonatal yang terjadi di seluruh dunia setiap
tahunnya berhubungan dengan berat badan lahir rendah (BBLR), yang sebelumnya terjadi
intrauterine growth Restriction (IUGR), kelahiran prematur, dan genetik / kelainan kromosom,
selain itu memahami kecukupan nutrisi selama kehamilan sudah menjadi masalah kesehatan
utama saat lahir.
IUGR atau sering disebut Small for Gestational Age (SGA), yang paling sering
didefinisikan sebagai berat di bawah persentil ke-10 untuk usia kehamilan. Pada akhir
kehamilan, dapat mengakibatkan berat badan lahir rendah.
Ada 2 kategori utama IUGR. Simetris dan asimetris, beberapa kondisi yang berhubungan
dengan pembatasan pertumbuhan baik simetris dan asimetris.
IUGR asimetris lebih umum (70%). Dalam IUGR asimetris, ada pembatasan berat diikuti
oleh panjang. Kepala terus tumbuh normal atau mendekati nilai normal. Kurangnya lemak
19

subkutan menyebabkan tubuh kurus dan kecil di luar proporsi dengan kepala Kemungkinan ini
adalah mekanisme pelindung yang mungkin telah berevolusi untuk mempertahankan
perkembangan otak. Dalam kasus ini, embrio / janin telah berkembang secara normal untuk dua
trimester pertama tetapi akan mengalami kesulitan pada trisemester ketiga. Gejala lain dari
disproporsi ini termasuk mengelupas kulit dan tali pusat terlalu tipis. Bayi berisiko peningkatan
hipoksia dan hipoglikemia. Jenis IUGR ini paling sering disebabkan oleh faktor ekstrinsik yang
mempengaruhi janin pada usia kehamilan nanti.
Penyebab spesifik termasuk:

Tekanan darah tinggi kronis

Gizi buruk

Mutasi genetik, Ehlers-Danlos syndrome

IUGR simetris lebih jarang terjadi (20-25%). Hal ini umumnya dikenal sebagai

terhambatnya pertumbuhan secara umum, dan menunjukkan bahwa janin telah berkembang
dengan lambat selama kehamilan dan dengan demikian dipengaruhi dari tahap yang sangat awal.
Lingkar kepala bayi yang baru lahir sama kecilnya dengan proporsi tubuh. Karena sebagian besar
neuron dikembangkan oleh minggu ke-18 kehamilan, janin dengan IUGR simetris lebih
cenderung memiliki sequela neurologis permanen.
Penyebab umum termasuk:

Infeksi intrauterin dini, seperti cytomegalovirus, rubella atau toksoplasmosis

Kelainan kromosom

Anemia

Penyalahgunaan zat(penggunaan alkohol prenatal dapat menyebabkan sindrom alkohol

janin)

Faktor Risiko IUGR diantaranya

Ibu yang kecil (<150cm)

Malformasi kongenital

Asupan gizi kurang

Kromosom aneuploidy

Gaya hidup (Rokok, Alkohol)

Kelainan pertumbuhan tulang

Infeksi

Obat-obatan teratogenic
20

Penyakit vascular

Kelainan plasenta

Pregestational diabetes

Riwayat infertile

Penyakit ginjal

Kehamilan ekstrauterine

Anemia

Genetik

Kronik hipoksia

Kehamilan ganda

Pada grafik di atas ditunjukan bahwa rendahnya berat janin selama intra uterine
berbanding terbalik dengan jumlah janin dalam Rahim. (NB: ukuran ini menggunakan acuan
Negara barat. Dengan 1 lb = 0.45 Kg)

Akibat IUGR terhadap Neonatus

Berat badan lahir rendah

Terhambatnya pematangan organ

Asfiksia Neonatorum
21

Hipoglikemia

Hipokalsemia

Aspirasi meconium

Persistent fetal circulation

Risiko Kematian 5-10x lebih besar

Ultrasonografi
Biasanya, pemeriksaan rutin Ultrasonografi dilakukan pada umur kehamilan 16 sampai
20 minggu untuk menentukan usia kehamilan dan mengidentifikasi anomali. Pemeriksaan ini
diulangi pada umur kehamilan 32 sampai 34 minggu untuk mengevaluasi pertumbuhan janin,
namun Gardosi dan Geirsson (1998) menemukan bahwa akurasi pada pemeriksaan awal
menghasilkan tingkat diagnosis yang rendah untuk pertumbuhan janin terhambat. Dalam sebuah
studi 8.313 kehamilan, Verburg dan rekan (2008) menemukan bahwa Ultrasonografi sampai usia
kehamilan 24 minggu terutama pada 10 sampai 12 minggu memberikan prediksi yang lebih baik
untuk penentuan usia kehamilan dibanding metode periode menstruasi terakhir.
Dengan Ultrasonografi, metode yang paling umum untuk menegakkan diagnosis
pertumbuhan janin yang terhambat pengukuran estimasi berat janin menggunakan beberapa
pengukuran biometrik. Menggabungkan dimensi kepala, perut, dan femur telah terbukti untuk
mengoptimalkan akurasi dengan sedikit penyesuaian dengan penambahan pengukuran biometrik
lainnya (Platz dan Newman, 2008). secara terpisah:
1. Panjang femur (FL) pengukuran secara teknis yang paling mudah
2. Biparietal Diameter (BPD) dan Head Circumflexes (HC) pengukurannya tergantung pada
bagian permukaan dan juga dapat dipengaruhi oleh tekanan deformatif pada tengkorak
3. Abdominal Circumflexes (AC) pengukuran lebih bervariasi, tetapi yang paling sering
abnormal pada kasus IUGR karena sebagian besar jaringan lunak yang terlibat.

22

Korelasi

estimasi

ultrasonografi

berat

janin

menggunakan

dengan

abdominal

circumflexes (AC) dengan berat lahir yang

sebenarnya.
(Data courtesy of Dr Don McIntire.)

Hubungan antara IUGR Dan oligohidramnion telah lama diketahui Seperti ditunjukkan
dalam Gambar 38-7, semakin kecil saku cairan amnion, semakin besar angka kematian perinatal.
Satu penjelasan yang mungkin adalah berkurangnya produksi urin janin yang disebabkan oleh
hipoksia dan aliran darah ginjal berkurang (Nicolaides dan rekan, 1990).

23

Grafik di atas menunjukan korelasi antara besarnya kantung ketuban dengan tingkat mortalitas
janin, dimana terjadi peningkatan drastis mortalitas pada diameter vertical kurang dari 2cm.

Diagnosis

Darah rutin

Fugsi Tiroid

Urin lengkap

EKG

USG Janin

USG Tiroid

Tatalaksana
24

Medika Mentosa
Manajemen medis meliputi administrasi propylthiouracil (PTU) atau methimazole dan
beta-blocker. Tujuannya adalah untuk menggunakan jumlah minimal PTU untuk mencapai
kontrol metabolik, saat melintasi plasenta dan dapat berpotensi menyebabkan hipotiroidisme
janin dan gondok.
PTU adalah obat utama yang digunakan (methimazole telah dikaitkan dengan aplasia
kutis, gangguan kulit kepala janin). Dosisnya sebagai berikut: 300-450 mg setiap hari, dengan
dosis ditingkatkan sampai gejala berkurang dan kadar serum T4 turun ke nilai normal. Pengaruh
PTU menjadi jelas 3 sampai 4 minggu setelah memulai pengobatan.
Beta-blocker digunakan dalam pengobatan tirotoksikosis untuk mengurangi gejala ibu
hipertiroidisme. Propranolol hidroklorida adalah yang paling banyak digunakan beta-blocker
untuk tujuan ini. Onset aksi jauh lebih cepat dibandingkan dengan PTU, karena efeknya terjadi
perifer dalam mengurangi respon hormon tiroid. Pasien harus dipantau untuk efek samping.
Beta-blocker dapat menyebabkan penurunan fungsi ventrikel, mengakibatkan edema paru.
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi denyut jantung ibu sampai 100 denyut per menit.
Manajemen Bedah. Tiroidektomi subtotal dapat dilakukan setiap saat selama kehamilan jika
manajemen medis telah gagal. Mempertahankan kontrol farmakologis sebelum operasi
memberikan hasil terbaik.
Setelah pasien diduga IUGR, harus dilakukan upaya untuk mengkonfirmasi diagnosis,
menilai kondisi janin, dan mengevaluasi kelainan lainnya. IUGR pada saat hamper Aterm lebih
mudah untuk dikelola tapi sering terlewat. Seperti dinyatakan oleh Miller dan rekan (2008),
meskipun IUGR sebelum 34 minggu mudah diketahui, namun hal tersebut menyajikan suatu
tantangan manajemen. Cordocentesis memungkinkan karyotyping cepat untuk deteksi aneuploidi
mematikan, yang dapat mempermudah manajemen. The American College of Obstetricians dan
Gynecologists (2000) telah menyimpulkan bahwa tidak ada data yang cukup untuk menjamin
rutin pengambilan sampel darah tali dalam situasi ini. Waktu pengiriman sangat penting, dan
risiko kematian janin versus bahaya kelahiran prematur harus dinilai seperti yang dilaporkan
dalam Sidang Pertumbuhan Pembatasan Intervensi (GRIT) oleh Thornton dan rekan (2004).

Non Medika Mentosa

25

Asupan gizi harus sesuai dengan kodisi ibu hamil, dimana asupan gizi seharusnya
meningkat 300-500kkal dari kebutuhan gizi harian sebelum hamil. Tentunya asupan gizi
seimbang ini meliputi karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral terutama zat besi.

Kesimpulan
Banyak tanda dan gejala hipertiroidisme terjadi pada kehamilan normal. Oleh karena itu,
pemeriksaan klinis diperlukan untuk mendiagnosis hipertiroidisme selama kehamilan. Sebuah
pencarian gejala yang lebih spesifik terhadap hipertiroidisme dibutuhkan, seperti kegagalan ibu
atau janin untuk meningkatkan berat badan, takikardia saat istirahat, kelenjar tiroid membesar,
exophthalmos, kelemahan otot, diare, atau tremor. Penyebab paling umum adalah penyakit
Graves, yang sering memiliki eksaserbasi klinis selama trimester pertama kehamilan. Diagnosis
hipertiroidisme selama kehamilan dibuat dengan menunjukkan menurunnya TSH dengan T4
bebas yang tinggi atau T3 bebas dengan keseimbangan

dialisis. Pemeriksaan rutin FT4I

mungkin tidak akurat karena tingkat TBG yang tinggi selama kehamilan. Pengukuran TSH saja
tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa disfungsi tiroid pada kehamilan awal karena stimulasi
cross-over dari tiroid oleh kadar hCG yang tinggi.
Tes radionuklida merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Obat antitiroid yang lebih
disukai adalah propiltiourasil (PTU), karena sangat terikat protein dan kurang mampu melintasi
plasenta dibandingkan methimazole. Umumnya, PTU diberikan dengan dosis total <200 mg per
hari untuk mempertahankan kadar hormon tiroid bebas tepat di atas kisaran normal untuk
mengurangi.
Pemaparan dari PTU ke janin. Seringkali, dosis PTU dapat dikurangi dan dihentikan
selama kehamilan berlanjut, karena Graves 'tirotoksikosis dan kondisi autoimun lainnya biasanya
membaik pada trimester kedua dan ketiga. hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan TSH
rendah tanpa kadar hormon tiroid yang tinggi. Tanpa hormon tiroid yang tinggi, tidak dianjurkan
untuk mengobati dengan obat antitiroid. Diagnosis dan manajemen hipertiroidisme selama
kehamilan terbaik dikelola oleh ahli obstetric bersama dengan endokrinologi.

26

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham; Leveno; Bloom et all. Maternal Physiology. Williams Obstetric 23rd
Edition. McGraw & Hill. USA. 2010: Chapter 5
2. Cunningham; Leveno; Bloom et all. Fetal Growth Disorder. Williams Obstetric 23rd
Edition. McGraw & Hill. USA. 2010: Chapter 38
3. Cunningham; Leveno; Bloom et all. Thyroid and Other Endocrine disorder. Williams
Obstetric 23rd Edition. McGraw & Hill. USA. 2010: Chapter 53
4. Ruchi Garg, Rober L. Giuntoli II. The jhon Hopkins manual of obstetric and gynecology.
Baltimore Maryland. Lippincot Williams & Wilkins. 2007. :161-179
5. Janet E. Hall MD , Lynnette K. Nieman MD. Thyroid Function. Handbook of Diagnostic
Endocrinology. Humana Press.inc. New Jersey. USA. 2003. Chapter 6
6. R. Djokomuljanto. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Ilmu Penyakit
Dalam Universitas Indonesia. ECG. Jakarta. Indonesia. 2010. H-1955
7. Intra Uterine Growth retardation. Acceseed on 17th September 2014 11.32 WIB.
http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/26/intra-uterine-growth-retardation-iugr/

27