Laporan Jaga perinatal 23

sampai 24 september 2014

15.00 -06.00WIB

Reza Rahmadinata
Konsulen: dr.Wasis Rohima, SpA, M.kes
KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2014

Pasien

jumlah

Pasien lama

11

Pasien baru

No

Nama

Diagnosis

keterangan

By Fitri, 2400 gr

Asfiksia + HIE
+ Sepsis

Pasien lama

By Yeni, 1700 gr

Asfiksia

Pasien lama

By Febri, 1600 gr

Asfiksia

Pasien lama

By Sri, 3100 gr

Post Colostomi
ai atresia ani

Pasien lama

No

Nama

Diagnosis

keterangan

By S Fatmawati, 3100
gr

Asffiksia berat

Pasien lama

By Haryudo, 1800 gr

BBLR + RDS

Pasien lama

By Dewi, 2800 gr

RDS

Pasien lama

By Ela, 800 gr

BBLESR

Pasien lama

No

Nama

Diagnosis

keteranga
n

By Fadil, 3000 gr

Post colostomi ai
atresia ani

Pasien
lama

10

By Heni, 3400 gr

Asfiksia +BBLSR

Pasien
lama

11

By Sisi, 2800 gr

Anemia

Pasien
lama

12

By Asni, 1600 gr

RDS + BBLR

Pasien Baru

13

By Ririn, 2800 gr

Asfiksia Berat

Pasien baru

Anamnesis
Identitas Bayi

Nama
: By Ririn
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat badan : 2800 gram
Masuk tanggal
: 24-09 2014

Identitas Orang Tua:

Nama
Usia
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Tn Rito
22 tahun
Islam
SD
Tani

Subjective
KU :
Bayi lahir tidak langsung menangis
RPS :
Bayi perempuan lahir spontan di tolong dokter
dengan berat badan lahir 2800 gram tidak
langsung menangis, ketuban saat lahir
keruh, ketuban pecah sebelumnya tidak ada,
APGAR skor 1/2, kemudian dilakukan langkah
awal tindakan resusitasi bayi menangis, kulit
bayi tampak kebiruan tidak ada.

Subjective
RPK :
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Nutrisi :
Pasien masih dipuasakan

Riwayat Kehamilan Ibu:

Periksa kehamilan untuk By. Ririn rutin setiap bulan,
penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan
yang diminum berupa vitamin, dan mendapat
imunisasi TT 2 kali. Usia Kehamilan 38 minggu.

Subjective
Riwayat Persalinan

P1A0 lahir spontan ditolong dokter dengan BBL

2800 gram

Riwayat Imunisasi
Belum ada Imunisasi

Objective
Kesan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis
HR
: 115 X/m
P
: 23 X/m
Suhu : 36,2 C

Skor Downe : 0
Skor Kremer : 0

Lingkar Kepala : 34cm

Lingkar Dada : 33cm
Panjang Badan
: 50cm

Kepala

Mata

Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut,

bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada,
benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada,
cephal hematom tidak ada.
Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung

Nafas cuping hidung ada, tidak ada sekret.

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah

tidak kotor.
T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

Retraksi dinding dada (-)

Ekspansi dada simetris kanan = kiri

A
I

Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki

(-)
Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis tidak teraba

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler

Abdomen

Genitalia
Anus

Datar , lemas, simetris

nyeri tekan (-),

hepar lien tidak teraba

Timpani seluruh lapang abdomen

Bising usus (+) normal

Penis tidak membesar, skrotum tidak membesar,
tidak teraba benjolan, tidak teraba massa.
ada

Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Extrimitas
inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Pemeriksaan refleks
Refleks Rooting - Sucking : ada (-)
Refleks Moro
: ada (-)
Refleks palmer grasp
: ada (-)
Refleks Plantar grasp
: ada (-)
Reflek Tonic Neck
: ada (-)

Assesment
- Neonatus Cukup bulan , Sesuai masa
kehamilan
- Asfiksia Berat

Plan
-

O2 1 Lpm
IVFD D 10% gtt X/m (mikro)
Inj vitamin K 1 mg
Salf mata gentamicin
- Inj ampicilin 3 X 50 mg
- Inj gentamicin 1 x 8 mg
- R/ cek Haemoglobin, hematokrit,
Leukosit dan Trombosit

- Menganjurkan ibu untuk memberikan

ASI Eksklusif selama 6 bulan.
- Mencuci tangan setiap memegang
bayi.

Terima Kasih