Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak(1)

.(2)
.

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang

Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :.(3)
NPWP

:.(4)

Alamat

:.(5)

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak

Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6) tanggal...(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham
Jumlah/Kuantitas
Atas Nama
2. Dst.

:..(8)
:..(9)
:..(10)

Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen

sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan;
2. fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan
sahamnya; dan
3. surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

, (11)
Pemohon,

.(12)

PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS SAHAM

Angka 1

: Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat

Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2

: Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat

Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

: Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 4

: NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 5

: Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 6

: Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 7

: Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 8

: Nama Penerbit Saham yang dialihkan

Angka 9

: Jumlah/Kuantitas Saham yang dialihkan

Angka 10

: Nama Pemilik saham yang dialihkan

Angka 11

: Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB)

Pajak

Angka 12

Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Saham

: Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak