FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS GAMBUT
Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk tujuan penilaian kinerja Puskesmas. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan di Puskesmas Gambut agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk
mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan
nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

No
.
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Score 1

: Tidak Memuaskan

Score 2

: Kurang Memuaskan

Score 3

: Memuaskan

Score 4

: Sangat Memuaskan
URAIAN PERNYATAAN

TINGKAT KEPUASAN
1
2
3
4

Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

Kedisiplinan
Petugas
dalam
memberikan
pelayanan
Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan
Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
Kemudahan prosedur pelayanan
Kebersihan,
kenyamanan,
dan
keamanan
Puskesmas
Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
SCORE :

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :