LEMBAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIK

INSTALASI REKAM MEDIK RSUD R. SYAMSUDIN SH

NO RM :________________

TANGGAL PASIEN PULANG

NAMA PASIEN:_________________________

TANGGAL BERKAS KE RM

NO

TELAAH

1
2
3
4

Map Biru
Nama & Nomor
Alergi
Stiker

5
6

Ringkasan Masuk dan keluar

Nama dan Tanda Tangan Dokter

7
8
9
10
11
12
13

LENGKAP

Persetujuan Umum
Paraf Pasien/Keluarga
Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ
Tanda Tangan dan Nama Petugas
Persetujuan Kelas Perawatan
Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ
Tanda Tangan dan Nama Petugas

14 Surat Perintah Rawat

15 Nama dan Tanda Tangan Dokter
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Assesmen IGD
Tanda Tangan Dokter (Triase)
Tanda Tangan Perawat (triase)
Tanda Tangan Dokter (IGD)
Tanda Tangan Perawat (IGD)
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir diisi lengkap
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Nama dan Tanda Tangan Pasien

25 Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit

26 Nama dan Tanda Tangan Pendamping
27 Nama dan Tanda Tangan Petugas Penerima
28
29
30
31
32
33
34
35

Asesmen Rawat Inap

Nama dan Tanda Tangan Perawat
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Asesmen Risiko Perencanaan pulang
Perencanaan Pulang
Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
Nama dan Tanda Tangan PPA Non Dokter
Nama dan Tanda Tangan Dokter

VERIFIKASI
ASSEMBLING

36
37
38
39
40
41

Verifikasi DPJP
Pemberian Informasi & edukasi terintegrasi
Resume
Diagnosa Utama
Tindakan
Nama dan Tanda tangan Dokter

42 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

43 Hasil Pemeriksaan radiologi
44 Hasil PA
45
46
47
48
49
50
51
52

Formulir Persetujuan Tindakan Operasi

Tanda Tangan Pemberi Informasi
Tanda Tangan Pasien/Wali
Formulir Persetujuan Tindakan Sedasi
Tanda Tangan Pemberi Informasi
Tanda Tangan Pasien/Wali
Laporan Operasi
Nama dan Tanda Tangan Dokter

53 Formulir Permintaan Darah

54 Tanda Tangan Nama Pemberi Informasi
55 Tanda Tangan Pasien/Wali
VERIFIKASI FINAL PETUGAS ASSEMBLING

(Nama & Tanda Tangan)

TANGGAL: ________________

M MEDIK
DIN SH

LEMBAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS REKAM M

INSTALASI REKAM MEDIK RSUD R. SYAMSUDI

____________

NO RM :________________

TANGGAL PASIEN PULANG

____________

NAMA PASIEN:_________________________

TANGGAL BERKAS KE RM

KETERANGAN

NO
1
2
3
4

TELAAH

LENGKAP

Map Biru
Nama & Nomor
Alergi
Stiker

5 Ringkasan Masuk dan keluar

6 Nama dan Tanda Tangan Dokter
7
8
9
10
11
12
13

Persetujuan Umum
Paraf Pasien/Keluarga
Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ
Tanda Tangan dan Nama Petugas
Persetujuan Kelas Perawatan
Tanda Tangan dan Nama Pasien/PJ
Tanda Tangan dan Nama Petugas

14 Surat Perintah Rawat

15 Nama dan Tanda Tangan Dokter
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Assesmen IGD
Tanda Tangan Dokter (Triase)
Tanda Tangan Perawat (triase)
Tanda Tangan Dokter (IGD)
Tanda Tangan Perawat (IGD)
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir diisi lengkap
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Nama dan Tanda Tangan Pasien

25 Formulir Transfer Pasien Intra Rumah Sakit

26 Nama dan Tanda Tangan Pendamping
27 Nama dan Tanda Tangan Petugas Penerima
28
29
30
31
32
33
34
35

Asesmen Rawat Inap

Nama dan Tanda Tangan Perawat
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Asesmen Risiko Perencanaan pulang
Perencanaan Pulang
Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
Nama dan Tanda Tangan PPA Non Dokter
Nama dan Tanda Tangan Dokter

_______________

36
37
38
39
40
41

Verifikasi DPJP
Pemberian Informasi & edukasi terintegrasi
Resume
Diagnosa Utama
Tindakan
Nama dan Tanda tangan Dokter

42 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

43 Hasil Pemeriksaan radiologi
44 Hasil PA
45
46
47
48
49
50
51
52

Formulir Persetujuan Tindakan Operasi

Tanda Tangan Pemberi Informasi
Tanda Tangan Pasien/Wali
Formulir Persetujuan Tindakan Sedasi
Tanda Tangan Pemberi Informasi
Tanda Tangan Pasien/Wali
Laporan Operasi
Nama dan Tanda Tangan Dokter

53 Formulir Permintaan Darah

54 Tanda Tangan Nama Pemberi Informasi
55 Tanda Tangan Pasien/Wali
VERIFIKASI FINAL PETUGAS ASSEMBLING

(Nama & Tanda Tangan)

KAS REKAM MEDIK

. SYAMSUDIN SH

L PASIEN PULANG

____________

L BERKAS KE RM

____________

VERIFIKASI
KETERANGAN
ASSEMBLING

TANGGAL: ________________