BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BEM FF-IIK PERIODE 2016-2017
I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap

:________________________________________________

Nama Panggilan

: ________________________________________________

Jenis Kelamin

: ________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir

: ________________________________________________

NIM

: ________________________________________________

Fakultas/Departemen

: ________________________________________________

Agama

: ________________________________________________

No. Hp

: ________________________________________________

Email, Facebook, Twitter

: ________________________________________________

Blog/Website

: ________________________________________________

Asal Daerah

: ________________________________________________

Mottto Hidup

: ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Motivasi mengikuti BEM

:________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No
1.
2.
3.
4.
5.

Prestasi

Tingkat

Tahun

Organisasi

Tingkat

Tahun

Jabatan

Tahun

2. Pengalaman Organisasi :
No
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Kepanitiaan

III. PROGRAM KERJA

1. Impian / target utama selama di FF:
No
1.

2.

Impian

Target Pencapaian

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2. Program Kerja Unggulan untuk BEM FF:
No

Nama Proker

Penjelasan

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Kediri ,......................................2016
Calon anggota BEM

Pas photo
3x4

(.........................................)