UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FM-UII-Bansoskes-AM-FSD-23/R0

4r44141414/R014

FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP (MCU)
PEGAWAI TETAP UII
Kepada Yth.
PUSBANSOSKES UII.
Assalamualaikum wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ________________________________________________________
NIK
: ________________________________________________________
Tgl Lahir/Umur
: _______________________________/________________________
Institusi/unit
: ________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________
Telephon/Hp
: ____________________________(wajib diisi)
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan pemeriksaan Medical Check Up (MCU) di
RS Jogja International Hospital (JIH)
Demikian dan terima kasih
Wassalamualaikum wr.wb.
Yogyakarta,____________________
Pemohon

____________________________