PEMERINTAH

KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN GLAGAH
DESA GLAGAH
Jl. Raya Glagah No.68, Kode Pos 62292 E'mail : pemdesglagah@gmail.com

PENGANTAR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 23/56/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Desa Glagah, Kecamatan Glagah, Kabupaten
Lamongan, Provinsi Jawa Tiimur menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap
NIK/ No KTP
Tempat dan Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat/ Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Keterangan

:
:
:
:
:
:

Keperluan

ASONG
2345678387654345
lamongan, 28 Maret 1978
LAKI-LAKI
RT. 1, RW. 2, Dusun GLAGAH MASJID, Desa Desa Glagah, Kec. Glagah, Kab.
Lamongan
KRISTEN
KAWIN
BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
PELAJAR/MAHASISWA
WNI
Bahwa orang tersebut adalah benar-benar warga kami yang bertempat
tinggal di Dusun GLAGAH MASJID, Rt. 1, Desa Glagah, Glagah, Lamongan
tercatat dalam No. KK: 23476543456788 dengan NIK:
2345678387654345, kepala keluarga : ASONG menurut data kami tidak
pernah terlibat perkara Polisi dan beradat istiadat baik
Sebagai pengantar untuk mendapatkan SKCK yang akan dipergunakan
untuk melamar kerja

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Glagah, 19 Agustus 2016

Kepala Desa Desa Glagah

( ABDUL QOHAR, S.Pd )