NAMA ASURANSI
Asuransi Jiwa
Manulife Indonesia
RUANG LINGKUP
KERJASAMA
1. Rawat Jalan
DAFTAR PENGECUALIAN
KONDISI PENGECUALIAN UNTUK RAWAT JALAN
Pengecualian Obat-obatan :
1.Psikotropikum.
2.
AntiObesity dan obat-obatan untuk menaikkan berat badan.
3. Obat untuk tujuan estetika
seperti; anti acne, anti keloid, lotion sunblock.
4. Makanan seperti; bubur
(Preda, Peptisol, Entrasol) susu, Pocari Sweat.
5. Jamu dan ramuan
tradisional.
Pengecualian Non-Medis :
Telepon, penunggu pasien, tempat tidur tambahan,
underpads, sabun/ pembersih (Phisohex, Lactacyd),
pembersih mulut, pasta gigi, kendil, alat makan, waslap,
tissue, pembalut wanita, akte lahir, minyak kayu putih,
minyak telon, balsem.
Pengecualian Prosedur :
1.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis yang tidak
berhubungan dengan diagnosa (contoh: konsultasi ke dokter
spesialis kulit untuk diagnosa ISPA) akan diganti maksimum
seharga konsultasi dokter umum.
2. Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter
spesialis tanpa surat rujukan dokter umum, kecuali dokter
spesialis anak, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis
mata, dokter spesialis kulit dan kelamin, dokter spesialis
bedah tulang.
3.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis
jiwa dan psikolog.
4.Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat
simptomatik maupun antibiotika).
5.
Peresepan obat-obatan yang tidak berorelasi langsung
dengan diagnosa.
6. Peresapan obat dalam jumlah yang
berlebihan ( tidak sesuai kebutuhan norma atau diresepkan
sebagai persediaan obat Tertanggung).
7.Pemeriksaan
diagnostik yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa,
atas permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujaun
check up
2. Rawat Inap
ASURANSI JASA
INDONESIA
(JASINDO)
1. Pemeriksaan R.Jalan
tingkat pertama dan
tingkat kedua.
2. Rawat inap.
3. Persalinan.
4. Gigi dasar dan
kompleks.
5. Tindakan medis
termasuk tindakan
emergency.
6. Pemeriksaan
penunjang.
7. Obat-obatan standar
untuk rawat inap sesuia
dengan kemampuan
yang ada pada rumah
sakit.
8. Pelayanan protesa
dan alat bantu
ASURANSI PAN
PACIFIC
ASURANSI SINAR
MAS
PT. BANK
INDONESIA, Tbk
Rawat Inap
ASURANSI TOKIO
MARINE LIFE
1. Gawat Darurat
2. R. Inap
3. R. Jalan
1. Pemeriksaan rawat
jalan tingkat lanjutan
bagi peserta yang
menggunakan kartu
berlogo Tugu Mandiri
(show card)
4. Check up
5. Fatigue/kelelahan
Meliputi :
a. Konsultasi medis
b.Penunjang diagnostik b. Mengisi data pasien pada form rawat jalan tugu mandiri
c. Pemberian obat
c. Pemberian obat
sesuai indikasi medis
d.Tindakan medis
sederhana
13.Operasi plastik
14.Pengobatan kolagen
a. Pasien
menunjukkan kartu peserta dan surat rujukan dari PPK
tingkat pertama serta KTP.
2.Emergency
16.Sirkumsisi
Meliputi:
19.Pengobatan akupuntur
g. Biaya adm untuk ranap 5 hari pertama Rp 50.000. Hari ke 20.Penyakit neonatal dan perinatal
6 dst Rp 5000
b.Visite dokter
g. Ketentuan kelas rawatan:
sekurang-kurangnya 1x
perhari
pemegang kartu Managed Care:
1. Plan supra= VIP
3. Plan madya=
*Untuk pemegang kartu Medicare: Kamar rawatan sesuai
22.Semua bentuk multivitamin dan mineral
dengan nominal yang tertera pada kartu peserta. Bila kelas
rawatan penuh,konfirmasi kepihak asuransi.
d. Tindakan medis
*Bila dalam keadaan emergency ,peserta cukup
sederhana, tidak
menunjukkan kartu peserta yang masih berlaku dan di
termasuk tindakan
fotocopy
medis specialistik
antara
lain:transplantasi,pema
sangan alat pacu
jantung, dll
e. Penunjang diagnostik *Surat rujukan terdiri dari 3 rangkap; berwarna putih, merah 24.Obat tetes mata yang mengandung pelembab dan
sesuai indikasi medis. muda dan biru. dapat digunakan untuk 1X berobat kedokter penyegar.
spesialis (warna putih), 2X kontrol kedokter spesialis yang
sama (merah muda dan biru) berlaku selama 1 bulan.
4.Tindakan medis
5.Pemeriksaan
penunjang
6.Pemberian obat-obat
7.Pelayanan
dilaksanakan sesuai
dengan indikasi medis
dan UCR
PT. Administrasi
Medika
Pelayanan Medis :
RAWAT JALAN :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Operasi oleh dokter c. Mesin EDC /Adpas mencetak Letter of Authorization (LoA) 4.Fisioterapi yang tidak dirujuk dokter dan fisioterapi > 5
spesialis, dokter
atau struk pendaftaran (jika diterima) dan struk penolakan kali /kasus
subspesialis/ dokter gigi (jika ditolak)
Pelayanan
Penunjang Medis :
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Fisioterapi
4. Rehabilitasi Medik
5. Instalasi Farmasi
(obat-obatan)
6. Dll (semua
b. Proses Admedika, Gesek Kartu Peserta pada mesin EDC
pelayanan penunjang
(jika sudah ada EDC) atau Input Nomor Kartu pada sistem
medis yang disediakan AdPas
oleh RS)
c. Mesin EDC /Adpas mencetak Letter of Authorization (LoA) 12.Penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkannya (HIV,
atau struk pendaftaran (jika diterima) dan struk penolakan AIDS dan AIDS Related Complex)
(jika ditolak)
d. Petugas pendaftaran mengirimkan Laporan Medis Awal
(Surat Pernyataan/Surat Pembedahan/Surat Non
Pembedahan/Surat Maternity) tergantung kasus
f.Gawat Darurat
g.Obat-obatan
h.Penunjang Diagnostik
i.Tindakan Medis
(Operatif &
Radiotherapi)
j.Diagnostik dan
Tindakan Khusus
(Dialisis, Penyakit
Jantung, Persalinan,
k.Kesehatan
Gigi
ESWL dan Pelayanan
Darah)
10
PT Asuransi Jiwa
Central Asia Raya
Semua Pelayanan
Medis yang ada di RS
11
PT Intensive
Medicare
1.Rawat Inap
RAWAT JALAN :
a.Perbuatan Sendiri
2.ICU/NICU/PICU/ICCU
b.Radiasi
c.Kosmetik
d.Alat-alat Bantu
5.Laboratorium
6.Rawat Jalan
7.One Day Care
8.Farmasi
f.Kejiwaan
g.Proses Kehamilan
h.Fertilitas & Infertilitas
9.Medical Check
(konfirmasi terlebih
dahulu)
j.AIDS
k.Check Up (yang tidak berhubungan dengan diagnosa)
12
PT Asuransi
Ramayana,Tbk
t.Obesitas
u.Non Medis
t.Obesitas
u.Non Medis
1.Cacat congenital (bawaan lahir)
1. Rawat Jalan
a. Pemeriksaan dan
Pengobatan Dokter
Umum/Spesialis
b. Pemeriksaan
Laboratorium dan Alat
Diagnostik
b. Proses Admedika
2.Rawat Inap
a. Kamar Perawatan
b. Kamar Perawatan
Intensif
*Jika Admedika offline, Pihak RS wajib konfirmasi max 2 x 24 7.Ortodontik dan implant gigi
jam kerja. Pihak Asuransi/Admedika akan mengirimkan
Surat Jaminan Rawat Inap atau Surat Penolakan
c. Kunjungan Dokter
d. Dokter Spesialis
Rujukan
e. Pembedahan
* Dalam kondisi Admedika offline, Surat Jaminan Rawat Inap 8.Kelainan refraksi mata, kecuali dijamin dalam manfaat
akan dikirimkan oleh asuransi dalam tempo 1 x 24 jam dan Tambahan Jaminan Kacamata
bila jatuh hari libur /dan diluar jam kerja maka akan
dikirimkan oleh Admedika
9.Kecanduan Narkoba dan obat-obat psikotropika lainnya
*Jika kamar sesuai haknya penuh, maka Peserta Asuransi
10.Bedah plastik dan pembedahan kosmetik
berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi 1 tingkat
selama 2 x 24 jam, max 25 % atau Rp. 50.000,- (mana yang
lebih rendah)
f. Aneka Perawatan RS
g. Perawatan Darurat
Akibat Kecelakaaan
Tanpa Rawat Inap
12.Transplantasi organ
h. Perawatan Darurat
untuk Gigi Akibat
i.
Perawatan Sebelum
Kecelakaan
dan Sesudah Rawat
Inap
j. Perawatan UGD
3. Perawatan Gigi
a. Perawatan Dasar :
Pencabutan Gigi,
Penambalan Gigi,
Rontgen,
Pembengkakan
Bernanah & Perawatan
Saluran Akar Gigi
b. Perawatan
Pencegahan :
Pembersihan Karang
Gigi, Poles sesuai
dengan Indikasi medis
c. Perawatan Gigi
Kompleks :
Pembedahan Jaringan
Gigi, Apicoectomy pada
geraham kecil,
odontektomi,
operkulektomi,
pencabutan yang
d.
Perawatan Perbaikan
memerlukan
Gigi
dan Pembuatan
pembedahan
pada gigi
Gigi
Palsu
dengan komplikasi
4. Persalinan
a. Persalinan Normal
b. Persalinan dengan
Pembedahan
c. Keguguran yang
Legal
Bank Nagari
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
14
Ruang lingkup
perjanjian kerjasama:
a. Pertukaran informasi
dan penyelarasan data
b. Peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan
korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan
jalan
c. Peningkatan
kemudahan proses
penyelesaian santunan
d. Penanganan dan
identifikasi pelayanan
korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan
jalan
e. Sistem penjaminan
korban kecelakaan lalu
lintas dan angkutan
jalan
Note :
Jasa Raharja hanya
menerima pasien akibat
kecelakaan lalu lintas
d. Pelayanan Kesehatan
Prosedur pelayanan
Pihak jasa raharja memberikan surat jaminan kepada
pihak RS untuk memberikan perawatan kepada korban sejak
diperoleh surat keterangan kejadian kecelakaan oleh
instansi berwenang.
Surat jaminan diterima selambatnya 2 x 24 jam pada hari
kerja, kecuali pada hari minggu/ libur Surat Jaminan
diserahkan dalam waktu 3 x 24 jam. Dan apabila surat
jaminan belum diterima pihak RS dalam waktu yang
ditetapkan, maka seluruh biaya perawatan korban langsung
ditagihkan kepada pasien.
Penanganan pasien yang memerluka tindakan darurat dan
tindakan medis lain dilakukan oleh pihak RS
Penempatan dan pemberian fasilitas kesehatan bagi
pasien yang memerlukan perawatan dan pengobatan oleh
pihak RS disesuaikan dengan batas maksimal biaya yang
ditanggung oleh pihak jasa raharja
Penanganan pasien diregristrasi dalam data penanganan
korban kecelakaan di RS yang dapat di akses secara real
time oleh pihak jasa raharja
KORESPONDENSI
KETERANGAN
2. Rawat Inap
Tagihan dan dokumen penunjang klaim beserta
formulir klaim dilengkapi dengan tanda tangan
tertanggung dan dokter yang merawat harus
dilaporkan ke AJMI selambat-lambatnya dalam
waktu 14 hari kerja setelah tertanggung keluar
dari rumah sakit.
Dokumen penunjang klaimnya :
a. Formulir klaim/resume
medis/ket.dokter(laporan ringkat dari dokter yang
merawat termasuk anamnesa dan sejarah
penyakit pasien serta diagnosa penyakit.
b. Salinan asli kwitansi dan rincian
c. Salinan asli surat jaminan Ranap
d. Salinan asli surat pernyataan pasien yang
sudah ditandatangani
e. Salinan surat rujukan ke RS lain jika ada
f. Salinan hasil laboratorium/test diagnostik
lainnya jika ada
g. Salinan resep dari obat-obatan selama
pelayanan kesehatan R.Inap
17th floor
yang tercantum didalam rincian admedika yang tidak
Jl. Jendral Sudirman Kav.45
memerlukam rujukan dari dokter umum.
Jakarta 12930
7. Apabila diperlukan rujukan ke rumah sakit lain,
2.) Manulife Admedika, digunakan bagi peserta maka rumah sakit hanya dapat merujuk kerumah sakit
yang berlogo Manulife-Admedika menggunakan yang merupakan rekanan dari AJMI dan wajib terlebih
sistem admedika.
dahulu mendapat persetujuan dari AJMI.
Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife8. Untuk pelayan kesehatan rawat inap, Jika kamar
admedika dialamatkan ke :
rawatan yang sesuai dengan surat jaminan rawat inap
PT. Administrasi Medika
tidak tersedia (penuh), maka pasien dianjurkan
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C,lantai mengambil kelas kamar rawatan yang lebih rendah.
3,4,5)
Jika pasien mengambil kelas yang lebih tinggi dari
Jl. Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110 yang tercantum dalam surat jaminan maka pasien
Tlp .021-29641000
harus membayar selisih kelas kamar pada saat keluar
Fax. 021-34830906
dari rumah sakit.
Keterangan lebih lengkap dapt
menghubungi:
Bagus Adi Prasetyo/ dr.Yona Wiyanti/ Indah
Mayliana
GLH Provider Relations Dept
Telp (021) 2555 7788 Ext 644480/ 641812/
642094
Fax. (021) 25552230/ 25552234
Bagus_adi_prasetyo@manulife.com
Yona_wiyanti@manulife.com
Indah_maylina@manulife.com
Alamat Klaim:
(Show Card) Bagian Klaim JASINDO Health
Care, Menara MTH Lt. 15, Suite 1502-1505
Jl. MT. Haryono Kav. 23 Jakarta 12820 telp 02183782490 Office hour :021-83782490
Hari kerja : Senid s/d jumat 08.00 s/d 17.00 wib
kecuali sabtu minggu dan hari libur nasional.
Alamat Klaim (Swipe Card) :
PT. Admedika d/a Telkom STO Gambir Gedung
C,
Jalan Medan merdeka selatan No. 12, Jakarta
Pusat 10110
Peserta Kartu Jasindo health Care(Show card)
hub: 021-83782525/08118700022,
FAX : 021-83782485/ 021-83782460
Peserta Kartu Jasindo health care (swipe card)
hub CS Jasindo admedika 021-29275151 dan
fax jasindo admedika 021-3510558
Contact Person Jasindo Health Care:
- dr. Novalina Gintings : 021- 83782490 ext
118/08131440478
- Yuniati : 021- 83782490 ext
122/081296888806
- Yusti Dwi S. : 021-83782490 ext
122/081284076724
Note :
Surat pengantar tagihan dan formulir laporan medis
atas nama pasien yang telah diisi oleh dokter yang
merawarat, dapat mengirimkan dalam sampul tertutup
bersama tagihan dan surat jaminan.
Untuk pagawai/ keluarga PT. BI, Tbk hanya berlaku
untuk pasien R.Inap. Sedangkan untuk R.Jalan
pegawai/ keluarga PT. BI, Tbk menjadi pasien umum di
RS Naili DBS.
Pegawai/ keluarga wajib membawa Name Tag + KTP
Untuk pihak RS wajib konfirmasi ke pihak SDM untuk
Surat Jaminan R.Inap dan kelanjutan perawatan
pegawai/ keluarga di RS Naili DBS.
Note :
1. Pihak RS memberikan pelayanan kesehatan apabila
pihak RS telah menerima
a. Surat jaminan R.Inap
b. Surat Pernyataan pasien R.Inap
c. Kartu peserta (R.Jalan & R.Inap)
2. Apabila tidak bisa menunjukkan kartu, maka seluruh
biaya ditanggung pasien
3. Jika tidak ada kamar sesuai kelas, maka pasien
ditempatkan pada kelas kamar lebih rendah
4. Jika pasien menggunakan kelas kamar yang lebih
tinggi dari haknya maka pihak RS menagih selisih
biaya saat keluar perawatan kepada pasien langsung,
kecuali ada pernyataan dalam Surat Jaminan R.Inap
Dokumen pelengkap:
1. Kuitansi asli dengan cap rumah sakit
Customer Service
PT. Asuransi
Jiwa Tugu Mandiri
Wisma Tugu Raden Saleh
jl. Raden Saleh no.44 Jakarta
10330
Telp.
(021)31906740
Fax: (021) 3911860
6.Katarak
7.Resume medis
8.Kencing manis
NOTE:
9.Tuberkulosis/TBC
Harga obat-obatan:
a. Harga Netto
Apoti (HNA) + PPN 10% X 1,25
Harga tersebut belum termasuk kemasan
(embalage) dan jasa pelayanan sebesar Rp.1000
(seribu rupiah) untuk setiap obat jadi per satuan
per R/, dan Rp.2.000 (dua ribu rupiah) untuk
setiap jenis obat racikan.
12.Hepatitis kronis/menahun
14.Asthma bronchialle
15.Hyperthyroidism/kelenjar gondok
16.Appendicitis kronis
Dokumen Penagihan :
PT ADMINISTRASI MEDIKA
Telkom STO Gambir, Gedung C
Lantai 3,
Jl. Medan
Merdeka Selatan No 12 Jakarta Pusat 10110,
No. Telp : (021) 34831100
No. Fax : (021)
34830101
Email
: provider_team@admedika.co.id
c. Formulir Klaim
NOTE :
i. Resume Medis
Unit Kesehatan Divre II Sumbar PT. Kereta Api *Kelas Perawatan untuk Pekerja dan anggota
Indonesia (Persero)
keluarganya :
Alamat
:
a. Gol. I dan Gol. II : Ruang Kelas II
Jln. Andalas No. 3 Padang
Telp
: 0751 - 21035
Email
:
uuk.divre@kereta-api.co.id
Fax
:-
Email
2. Rekapitulasi kunjungan peserta (berisi nama
uuk.divre@kereta-api.co.id
pasien, umur, No. Kartu JPK, diagnosa dan rincian Fax
:biaya) dalam bentuk soft copy (excel)
Note :
:021
5696 2499
Email
: admin@imcare177.com
Fax (021)
391 1790,
Email:
provider@ramayanains.com (Jam Kerja),
b.
b. Surat jaminan
c. Copy Resep
d. Kwitansi pembayaran
NO
NAMA ASURANSI
DAFTAR PENGECUALIAN
KONDISI PENGECUALIAN UNTUK RAWAT JALAN
Pengecualian Obat-obatan :
1.Psikotropikum. 2. AntiObesity dan obat-obatan untuk menaikkan berat badan. 3. Obat untuk tujuan estetika seperti; anti
acne, anti keloid, lotion sunblock. 4. Makanan seperti; bubur (Preda, Peptisol, Entrasol) susu, Pocari Sweat. 5. Jamu dan
ramuan tradisional.
Pengecualian Non-Medis :
Telepon, penunggu pasien, tempat tidur tambahan, underpads, sabun/ pembersih (Phisohex, Lactacyd), pembersih mulut,
pasta gigi, kendil, alat makan, waslap, tissue, pembalut wanita, akte lahir, minyak kayu putih, minyak telon, balsem.
Pengecualian Prosedur :
1.Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis yang tidak berhubungan dengan diagnosa (contoh: konsultasi ke dokter
spesialis kulit untuk diagnosa ISPA) akan diganti maksimum seharga konsultasi dokter umum. 2. Pemeriksaan dan
pengobatan ke dokter spesialis tanpa surat rujukan dokter umum, kecuali dokter spesialis anak, dokter spesialis kandungan,
dokter spesialis mata, dokter spesialis kulit dan kelamin, dokter spesialis bedah tulang. 3.Pemeriksaan dan pengobatan ke
dokter spesialis jiwa dan psikolog. 4.Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat simptomatik maupun antibiotika).
5. Peresepan obat-obatan yang tidak berorelasi langsung dengan diagnosa. 6. Peresapan obat dalam jumlah yang
berlebihan ( tidak sesuai kebutuhan norma atau diresepkan sebagai persediaan obat Tertanggung). 7.Pemeriksaan
diagnostik yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa, atas permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujaun
check up.
Pengecualian Diagnosa (Diagnosa Yang Tidak Dijaminkan):
1. Melaise, Asthenia, Neuroasthenia, asthenopia, Fatigue, Anorexia. 2. Gangguan Tubuh kembang (speech delay, failure to
thrive). 3. Disfungsi dan deviasi seksual. 4. Penyakit hubungan seksual. 5. Penyakit hormonal dengan pemeriksaan
kehamilan dengan hasil negatif.
Hal yang tidak menjadi tanggungan dari Jasindo dan menjadi beban peserta adalah :
1. Berhubungan dengan tindakan aborsi yang tidak sesuai dengan tindakan medis, pengujian/ pengobatan impotensi,
program bayi tabung, kemandulan, ketidaksuburan dan semua komplikasi yang terjadi karenanya
2. Tindakan imunisasi dan vaksinasi, kecuali imunisasi dan vaksinasi dasar (hanya untuk anak dibawah umur 5 tahun)
3. Metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, sterilisasi (misal: kastrasi, ligasi tuba, tubektomi, vakektomi)
tindakan operatif keluarga berencana
4. Pemeriksaan fisik dan diagnosis rutin, pemeriksaan kesehatan (medical check-up) terdapat indikasi medis adanya
gangguan kesehatan/ perawatan yang bersifat preventif termasuk vaksinasi, akupunktur, perawatan secara khusus guna
pengurangan berat badan/ perawatan yang tidak diperlukan secara medis.
5. Perawatan yang dilakukan diluar rumah sakit (Home nursing)
6. Perawatan di sanatorium, keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatric) atau ketidakmampuan bersifat emosional, kelainan
mental/ kejiwaan, pengobatan/ perawatan untuk pengobatan/ penyalahgunaan obat, narkotik atau pengobatan sindrom
ketergantungan zat, alkohol dan zat adiktif lainnya.
7. Perawatan/ pengobatan bagi kelainan bawaan/ kelainan fisik akibat kelahiran yang timbul karena atau diakibatkan
olehnya (misal: bibir sumbing, septum diviasi, cacat tulang)
8. Kemampuan yang secara langsung atau tidak langsung timbul/ diakibatkan karena hubungan seksual (PHS), AIDS/ terkait
infeksi virus human immuno defency syndrome
9. Bunuh diri/percobaan bunuh diri ,luka yang diakibatkan oleh diri sendiri atau upaya untuk melakukannya, baik sadar
maupun tidak.
10.Perawatan gigi/pembedahan gigi,gusi, struktur penyanggah langsung dan pengobatan terkait , implant,protesa,protesa
partial/full,cosmetic dentistry kecuali bila diperlukan karena luka dan cidera akibat kecelakaan pada gigi alami
membutuhkan jasa ahli bedah ,maksilofasia.
11. Tindakan perawatan berhubungan dengan kecantikan(bedah kosmetik,bedah plastik,bedah kelamin,sirkumsisi kecuali
diperlukan secara medis,uji/koreksi refraksi mata,penyediaan alat bantu(misal: kacamata,lensa kontak,mata palsu,alat
bantu dengar, kursi roda, alat bantu yang tidak berhubungan dengan indikasi medis).
12. Biaya pelayanan non medis selama perawatan(telepon,televisi,radio, surat kabar, makanan untuk tamu, susu bayi, paket
ibu melahirkan, paket kelahiran bayi(diluar laboratorium),salon, bunga, sampo, pembersih gigi, taksi,air minum kemasan
dan hal-hal non medis ketika rawat inap/pembedahan rawat jalan.
13. peyakit/kecelakaan disebabkan karena hobby atau kegiatan berbahaya(misal: balap(kecuali dengan kaki), olahraga
profesional,parasut, terjum payung, tinju,gulat,scuba-diving profesional,bungee jumping)
14. penyakit/kecelakaan akibat turut serta dalam kerusuhan,pemogokan, kegiatan melanggar hukum,atau bertugas dalam
kegiatan militer.
15. penyakit/kecelakaan akibat mengikuti penerbangan/kegiatan udara, kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif
pada pesawat udara yang punya izin lengkap yang dikellola perusahaan berlisensi.
16. perawatan yang timbul akibat bahan senjata nuklir atau radiasi ionisasi atau kontaminasi dari radio aktif yang berasal
dari bahan nuklir/limbah pembakaran nuklir.
17. Perawatan akibat perang, invasi, aksi musuh asing, permusuhan/ semacam perang dsb.
18. Pelayanan berupa peralatan medis yang dapat dbeli bebas tanpa resep dokter misal: softex, underpad, thermometer,
maternity napkins, tissue, waslap, gelang pasien, ice cup, mangkok obat, kartu berobat, dan buku kesehatan bayi kecuali
dibutuhkan medis.
P E M B A T A S A N:
hal yang tidak dikecualikan secara menyeluruh sbg:
1. Pemberian vitamin dan food suplemen, obat gosok, inhaler/spray, efferverscent bagi kasus R.Jalan yang punya indikasi
medis serta diresepkan oleh dokter dan mendapat konfirmasi persetujuan Jasindo.
2. Apabila penyakit dalam kategori pre existing medical condition dicover setelah masa tunggu 1 tahun, khusus untuk
peserta perorangan (atas dasar konfirmasi/ petunjuk call center jasindo health care Show card atau swipe card
3.Penggunaan alat kesehatan (misal: pin, pkate, screw,dll) atas dasar konfirmasi/ petunjuk call center jasindo health care
Show card/ swipe card
KORESPONDENSI
Surat Jaminan Rawat inap dan pembedahan (24 jam setiap hari) hubungi :
Wilayah Jakarta dan sekitarnya: (021) 2555 7777 Menu (1) (1)
Wilayah Luar Jakarta : 0-800-1-606060 Menu (2) (2)
Kode RS : (27393)
Apabila terdapat kesulitan dalam menggunakan MHA diluar jam kerja maka
hubungi:
CS : 021-2555 7788 ext 647070/646078
Ada 2 sistem Manulife Indonesia:
1.) Manulife Hospital Admission (MHA-IVR): hanya dapat digunakan bagi
peserta berlogo Manulife, digunakan untuk R.Inap dan R.Jalan dengan
pembedahan (one day care). Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife
saja ke alamat:
PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower,3rd-17th floor
Jl. Jendral Sudirman Kav.45
Jakarta 12930
2.) Manulife Admedika, digunakan bagi peserta yang berlogo ManulifeAdmedika menggunakan sistem admedika.
Pengiriman tagihan/klaim berlogo Manulife-admedika dialamatkan ke :
PT. Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C,lantai 3,4,5)
Jl. Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110
Tlp .021-29641000
Fax. 021-34830906
Keterangan lebih lengkap dapt menghubungi:
Bagus Adi Prasetyo/ dr.Yona Wiyanti/ Indah Mayliana
GLH Provider Relations Dept
Telp (021) 2555 7788 Ext 644480/ 641812/ 642094
Fax. (021) 25552230/ 25552234
Bagus_adi_prasetyo@manulife.com
Yona_wiyanti@manulife.com
Indah_maylina@manulife.com
KETERANGAN
Potongan Harga: atas biaya R.Jalan dan R.Inap dari pasieng, RS memberikan potongan
yang dihitung dari total biaya pelayanan sebesar 2,5%
Alamat Klaim:
(Show Card) Bagian Klaim JASINDO Health Care, Menara MTH Lt. 15, Suite
1502-1505
Jl. MT. Haryono Kav. 23 Jakarta 12820 telp 021-83782490 Office hour :02183782490
Hari kerja : Senid s/d jumat 08.00 s/d 17.00 wib kecuali sabtu minggu dan
hari libur nasional.
Alamat Klaim (Swipe Card) :
PT. Admedika d/a Telkom STO Gambir Gedung C,
Jalan Medan merdeka selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110
Peserta Kartu Jasindo health Care(Show card)
hub: 021-83782525/08118700022,
FAX : 021-83782485/ 021-83782460
Peserta Kartu Jasindo health care (swipe card)
hub CS Jasindo admedika 021-29275151 dan fax jasindo admedika 0213510558
Contact Person Jasindo Health Care:
- dr. Novalina Gintings : 021- 83782490 ext 118/08131440478
- Yuniati : 021- 83782490 ext 122/081296888806
- Yusti Dwi S. : 021-83782490 ext 122/081284076724
RS memberikan potongan harga sebesar 2.5% dari total tagihan tetapi TIDAK
TERMASUK JASA DOKTER kepada Jasindo.
Harga jual apotik = (HNA +PPN 10%)x 1,3
Jenis obat dari RS diutamakan obat Generik, DOEN
* Perawatan gigi dasar (Basic Dental Care) adalah Pelayanan yang diberikan oleh dokter
gigi umum yang mencakup konsultasi, pemberian obat sesuai dengan indikasi medis,
tambal gigi, cabut gigi tanpa operasi dan dental radiology (panoramic) atau pelayanan
lain yang akan dinyatakan oleh pihak asuransi.
* Perawatan gigi kompleks (Complex Dental Care) adalah periodontal care, endodontic
care, proshtodontic care, dan bedah mulut untuk M3 impacted dengan bius lokal atau
pelayanan lain yang akan dinyatakan oleh pihak asuransi.
* Perawatan khusus adalah perawatan yang membutuhkan ruangan perawatan,
tindakan, obat-obatan dan tenaga ahli dan memerlukan pemeriksaan lebih intensif,
misalnya: perawatan di ICU, ICCU, HCU, PICU, unit luka bakar, unit perinatologi.
* One Day Care adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan
atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang, tanpa harus melaksanakan
R.Inap (paket tindakan yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan obat, serta sewa
kamar).
* Alat bantu dengan protesa adalah peralatan medis (medical equipment). Alat-alat
tersebut adalh tidak terbatas kepada kursi roda, tongkat, collar splint, pen, hearing aid,
protesa anggota gerak atau mata dengan harga yang telah disepakati bersama.
KETENTUAN
AJMI (MANULIFE)
1. Pelayanan
2. Pengecualian
JASINDO
ADMEDIKA
3. Obat
4. Pemeriksaan
Penunjang
5. Lain-lain
NAMA ASURANSI