Perihal : Permohonan

Izin Penggunaan Tanah Makam

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kebersihan, Pertamanan Dan Pemakaman
Kota Tangerang Selatan
Di
PAMULANG

: ....
( Ahli waris / pihak yang bertanggung jawab )
Telp. : .... Hp. : ..
: ..RT.RW..
Kelurahan ...
Kecamatan ..
Kabupaten/Kota ..

Hubungan Keluarga Dengan Yang Meninggal Sebagai ...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Izin Penggunaan Tanah Makam untuk
mendiang :
1. Nama (Yang Meninggal )
: .............
2. Jenis Kelamin
: .............
3. Agama / Kepercayaan
: .............
4. Kewarganegaraan
: .............
5. Alamat
: .............
Kelurahan ...
Kecamatan ......
Kabupaten/Kota ......
6. Nama Keluarga
: Bapak
: ...
Ibu
: ...
Suami/Istri
: ...
7. Meninggal Dunia Tanggal
: .....
8. Tempat Tanah Makam Di
: Lokasi
: ...........
Blok/Petak
: ...........
Nomor Petak : .
Nomor IPTM :
Pamulang, . 20..
Mengetahui,

Pemohon,

Pengelola TPU

( )

( )