PERBANDINGAN KEHILANGAN DARAH INTRAOPERATIF SELAMA

OPERASI TULANG BELAKANG BAIK MENGGUNAKAN REMIFENTANYL ATAU

FENTANYL SEBAGAI ADJUVANT UNTUK ANESTESI UMUM
Hiroaki Kawano, Sawa Manabe, Tomomi Matsumoto, Eisuke Hamaguchi, Michiko
Kinoshita, Fumihiko Tada dan Shuzo Oshita

ABSTRAK
Latar Belakang: remifentanyl dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik intraoperatif, hal
itu menunjukkan bahwa remifentanyl dapat menurunkan kehilangan darah intraoperatif
ketika dimasukkan sebagai adjuvant untuk anestesi umum. Penelitian retrospektif ini
membandingkan kehilangan darah intraoperatif selama operasi tulang belakang pada pasien
yang diberikan remifentanyl atau fentanyl sebagai opioid adjuvant.
Metode: Kami meninjau data klinis dan bedah dari 64 pasien laminoplasty atau laminectomy
yang dirawat di Rumah Sakit Zentsuji Organisasi Nasional antara April 2010 sampai dengan
Maret 2011. Pasien menerima remifentanyl (n = 35) atau fentanyl (n = 29) sebagai analgesik
opioid selama dilakukan anestesi umum. Di samping kehilangan darah intraoperatif, indeks
stabilitas hemodinamik, termasuk denyut jantung (HR), tekanan darah sistolik (SBP), ratarata-rata tekanan darah (MBP) dan tekanan darah diastolik (DBP) periode perioperatif
dibandingkan antara kelompok remifentanyl dan kelompok fentanyl.
Hasil: Kelompok remifentanyl menunjukkan hasil yang signifikan tekanan darah arteri lebih
rendah pada intraoperatif dibandingkan kelompok fentanyl. Kehilangan darah intraoperatif
juga secara signifikan lebih rendah pada kelompok remifentanyl dibandingkan kelompok
fentanyl (12567 mL vs 16582 mL, P=0,035).
Kesimpulan: kehilangan darah intraoperatif selama operasi tulang belakang menurun pada
pasien yang menerima remifentanyl sebagai adjuvant opioid, kemungkinan karena lebih
rendahnya BP intraoperatif. Percobaan prospektif acak terkontrol dengan skala yang lebih
besar dibenarkan untuk mengkonfirmasi hasil kami dan untuk menguji apakah remifentanyl
dapat menurunkan kehilangan darah intraoperatif selama prosedur bedah lainnya.
Kata kunci: kehilangan darah intraoperatif, remifentanyl, hemodinamik, fentanyl, operasi
spinal, anestesi umum.
LATAR BELAKANG
Remifentanyl, sebuah agen analgesik phenylpiperidine ultra-short-acting opioid, yang
banyak digunakan untuk anestesi umum karena profil farmakokinetik yang unik. Dosis besar
remifentanyl dapat diberikan untuk melemahkan respon stres endokrin dan meningkatkan
stabilitas hemodinamik intraoperatif tanpa keterlambatan dalam pemulihan dari anestesi
umum [1-3]. Pasien yang diobati dengan remifentanyl telah dilaporkan menunjukkan tekanan
darah sistolik dan diastolik intraoperatif yang lebih rendah dan juga dapat menurunkan
kehilangan darah intraoperatif dibandingkan pasien yang diobati dengan fentanyl [3]. Oleh

karena itu kami membandingkan perkiraan kehilangan darah intraoperatif selama operasi
tulang belakang antara pasien yang diberikan remifentanyl atau fentanyl sebagai opioid
adjuvant untuk anestesi umum. Selain indeks stabilitas hemodinamik intraoperatif juga
dibandingkan denyut jantung dan perubahan tekanan darah selama onset anestesi, sayatan
kulit, laminoplasty atau laminectomy dan pemulihan anestesi.
METODE
Studi ini disetujui oleh Komite Etika Organisasi Rumah Sakit Nasional, Rumah Sakit
Zentsuji, dan perlu untuk informed consent. Kami meninjau retrospektif catatan semua pasien
yang menjalani operasi tulang belakang (laminoplasty atau laminectomy) dengan anestesi
umum di Organisasi Rumah Sakit Nasional, Rumah Sakit Zentsuji antara April 2010 sampai
Maret 2011. Pasien yang menjalani operasi fusi tulang belakang, pasien hemodialisis, dan
pasien yang menerima anestesi dan terjadi hipotensi dikeluarkan. Semua operasi dilakukan
oleh ahli bedah yang sama. Tidak ada obat yang diberikan sebelum anestesi kepada pasien
tersebut. Semua pasien yang diteliti, baik kelompok remifentanyl atau fentanyl di
kombinasikan dengan sevoflurane (dengan atau tanpa nitrous oxide) untuk anestesi umum.
Tidak ada opioid lainnya yang diberikan kecuali remifentanyl dan fentanyl. Data demografi,
termasuk usia, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, Status fisik ASA, dan riwayat
hipertensi, dicatat untuk setiap pasien. Data bedah yang dicatat termasuk durasi anestesi dan
waktu operasi, jenis operasi, jumlah segmen dekompresi, jumlah dosis remifentanyl dan
fentanyl, jumlah dosis efedrin dan nicardipine, volume cairan intravaskular, urin, suhu, dan
indeks hemodinamik berikut: denyut jantung (HR), tekanan darah sistolik (SBP), rata-rata
tekanan darah (MBP), dan tekanan darah diastolik (DBP). Parameter hemodinamik yang
dicatat adalah poin-poin berikut: Tb (sebelum induksi anestesi), T0 (saat sayatan kulit), T30
(30 menit setelah sayatan kulit), T60 (60 menit setelah sayatan kulit), T90 (90 min setelah
sayatan kulit), dan Te (akhir anestesi). Hasil pemeriksaan laboratorium pra operasi dan pasca
operasi, seperti hemoglobin, hematokrit, dan jumlah platelet juga diperoleh.
Kami membagi pasien menjadi dua kelompok, kelompok remifentanyl dan kelompok
fentanyl. Pada kelompok remifentanyl, remifentanyl diberikan dengan infus kontinu untuk
analgesia intraoperatif, dan fentanyl diberikan untuk analgesia transisi. Pada kelompok
fentanyl, fentanyl diberikan dengan dosis bolus untuk analgesia intraoperatif. Tingkat infus
remifentanyl atau dosis fentanyl selama pemeliharaan diserahkan kepada kebijaksanaan ahli
anestesi. Titik primer akhir adalah perkirakan kehilangan darah intraoperatif yang dihitung

berdasarkan faktor dalam volume suction darah dan berat dari kasa saat operasi. Perkiraan
darah pada lantai dan darah pada kain yang digunakan saat pembedahan tidak disertakan.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software SPSS versi 18 (SPSS, Inc,
Chicago, IL). Variabel kontinyu dibandingkan dengan t-tes berpasangan. Variabel mutlak
dianalisis dengan 2 atau tes eksak Fisher. Untuk variabel hemodinamik, ukuran analisis
menggunakan varians dua arah berulang (ANOVA) dilanjutkan oleh Bonferroni post hoc tes
dilakukan untuk mengevaluasi efek waktu analgesia, kelompok anestesi, dan waktuinteraksi
kelompok. Data dinyatakan sebagai nomor pasien atau rata-ratastandar deviasi. Signifikansi
statistik ditetapkan pada P <0,05.
HASIL
Enam puluh delapan pasien yang menjalani operasi tulang belakang (laminoplasty
atau laminectomy) selama masa peninjauan disertakan, sedangkan empat dikeluarkan.
Termasuk ini tiga pasien hemodialisis dan satu pasien yang menerima anestesi hipotensi
diinduksi. Dari 64 pasien yang medapatkan remifentanyl, 35 telah menerima (kelompok
remifentanyl) dan 29 telah menerima fentanyl (kelompok fentanyl) sebagai opioid adjuvant
selama anestesi umum. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam variabel demografi
termasuk usia, rasio jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh, status fisik
ASA, dan riwayat hipertensi antara kelompok anestesi (Tabel 1). Demikian pula, tidak ada
perbedaan yang signifikan intraoperatif dalam durasi anestesi, waktu operasi, tempat operasi
(cervical vs lumbar tulang belakang), jumlah segmen dekompresi, volume cairan
intravaskular, dan suhu tubuh antara kedua kelompok (Tabel 2). Jumlah dosis fentanyl
intraoperatif secara signifikan lebih besar pada kelompok fentanyl dibandingkan kelompok
remifentanyl (27279mg vs 11274 mg, P<0,001) (Tabel 2). Kehilangan darah intraoperatif
secara signifikan lebih rendah dalam kelompok remifentanyl dibandingkan pada kelompok
fentanyl (12567mL vs 16582 mL, P=0,035) (Tabel 2). Total jumlah efedrin diberikan lebih
tinggi pada kelompok remifentanyl dibandingkan dengan kelompok fentanyl (8,37,3mg vs
3,34,6mg, P=0,002) (Tabel 2). Nicardipine lebih banyak digunakan pada kelompok fentanyl
dibandingkan kelompok remifentanyl (0,30,7mg vs 00mg, P=0,005) (Tabel 2).
Variabel laboratorium praoperasi sebanding diantara kedua kelompok (Tabel 3).
Hemoglobin dan kadar hematokrit pascaoperasi lebih rendah pada kelompok remifentanyl
dibandingkan dengan kelompok fentanyl, namun jumlah platelet tidak berbeda nyata (Tabel
3) .

Variabel hemodinamik seperti HR, SBP, MBP, dan DBP dibandingkan, baik sebelum
anestesi, selama, dan setelah operasi serta antara kelompok analgesia (Gambar 1). Tidak ada
perubahan yang signifikan dalam HR selama periode perioperatif dan tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok pada setiap titik waktu perioperatif. Dalam kedua kelompok
anestesi, SBP, MBP dan DBP menurun signifikan pada sayatan kulit tetapi kembali lagi dan
kemudian meningkat melebihi dasar pada akhir anestesi. Intraoperatif SBP, MBP, dan DBP
lebih rendah pada kelompok remifentanyl pada saat pengukuran intraoperatif (P <0,05 untuk

semua parameter hemodinamik). Remifentanyl dapat menurunkan kehilangan darah

intraoperatif dengan menginduksi penurunan BP berkelanjutan selama periode intraoperatif.

DISKUSI
Dalam studi ini, kami menunjukkan bahwa pemberian remifentanyl selama anestesi
umum secara signifikan menurunkan kehilangan darah intraoperatif dibandingkan dengan
fentanyl. Ini adalah studi pertama yang menunjukkan bahwa pemilihan analgesik opioid
ajuvan secara signifikan mempengaruhi kehilangan darah intraoperatif selama operasi tulang
belakang.
Remifentanyl memiliki beberapa keunggulan dibandingkan opioid lainnya (fentanyl,
alfentanyl, sufentanyl) digunakan selama anestesi umum, termasuk stabilitas hemodinamik,
onset yang sangat cepat dan pemulihan. Sebagai contoh, Philip et al. [1] melaporkan bahwa
remifentanyl memiliki stabilitas baik intraoperatif dibandingkan fentanyl pada pasien yang
menjalani prosedur laparoskopi rawat jalan, seperti yang ditunjukkan oleh sedikit respon
hemodinamik terhadap intubasi dan penyisipan trocar. Twersky et al. [3] melaporkan
intraoperatif yang lebih stabil setelah pemberian remifentanyl dibandingkan fentanyl dalam
populasi pasien bedah yang lebih besar. Selain itu, pasien yang diobati remifentanyl
menunjukkan SBP dan DBP intraoperatif yang lebih rendah (10-15 mmHg) serta HR
intraoperatif yang lebih rendah (dengan 10-15 bpm) dibandingkan pasien yang diobati
fentanyl tanpa peningkatan efek samping yang signifikan.

Meskipun stabilitas hemodinamik intraoperatif dapat dicapai dengan pemberian dosis

yang relatif besar dari setiap agen anestesi, pengobatan tersebut dapat menunda ekstubasi
atau pemulihan, terutama saat pasien dapat merespon pertanyaan yang diajukan oleh dokter.
Selanjutnya dapat menunda pasien terbangun dari anestesi pasca operasi dan dapat
mempersulit penilaian neurologis setelah operasi tulang belakang. Waktu respon pasien,
ekstubasi dan inisiasi spontan ventilasi semua signifikan lebih pendek pada pasien
remifentanyl dibandingkan pada pasien yang diobati dengan opioid lain [4], mungkin karena
remifentanyl dihilangkan lebih cepat dari darah. Dengan demikian, remifentanyl
menstabilkan intrahemodinamik operasi tanpa menunda pemulihan. Sebagaimana, studi
sebelumnya yang berfokus pada perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan stres
bedah bukan pada efek opioid yang berbeda pada perdarahan intraoperatif.
Konsisten dengan beberapa penelitian sebelumnya, pasien yang diobati remifentanyl
intraoperatif menunjukkan SBP, MBP, dan DBP 10-20 mmHg lebih rendah dibandingkan
pasien yang diobati fentanyl pada semua titik pengukuran intraoperatif. Selain itu, lebih
banyak efedrin yang digunakan dalam kelompok remifentanyl dibandingkan pada kelompok
fentanyl, dan lebih banyak nicardipine digunakan dalam kelompok fentanyl dibandingkan
kelompok remifentanyl, indikasi infus kontinu remifentanyl merupakan penyebab penekanan
yang lebih besar dari stres endokrin dan inflamasi daripada bolus intermiten fentanyl.
WINTERHALTER et al. [5] melaporkan bahwa respon stres endokrin perioperatif, termasuk
peningkatan plasma epinefrin dan norepinefrin, yang dilemahkan pada pasien yang menerima
infus remifentanyl kontinu dibandingkan dengan pada pasien yang menerima intermiten
fentanyl selama anestesi umum untuk arteri koroner bypass grafting. Dengan demikian,
remifentanyl dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik intraoperatif dengan menurunkan
reaksi stres endokrin.
Kehilangan darah intraoperatif merupakan perhatian utama untuk ahli bedah dan ahli
anestesi. Penurunan perdarahan meningkatkan kejelasan bidang bedah, yang dapat
mengurangi intraoperatif dan waktu anestesi. Dilaporkan bahwa penurunan perdarahan saat
pembedahan dapat menurunkan waktu yang dibutuhkan untuk reseksi vertebral disc [6].
Kehilangan darah yang lebih besar juga meningkatkan kebutuhan transfusi darah, dan
beberapa laporan memberi kesan bahwa transfusi darah alogenik merupakan faktor risiko
terjadinya infeksi bakteri postoperatif [7,8]. Ini telah dibuktikan bahwa jumlah pendarahan
selama operasi adalah sangat tergantung pada tekanan darah arteri [9]. Induksi hipotensi telah
lama digunakan sebagai metode yang efektif untuk mengurangi kehilangan darah selama
operasi tulang belakang. Agen yang digunakan untuk mendorong dan memelihara hipotensi

intraoperatif termasuk anestesi volatile (sevoflurane, isoflurane, dan desflurane), anestesi

intravena (propofol dan thiopental), natrium nitroprusside, nitrogliserin, calcium channel
antagonis, dan agen beta-blocking. Anestesi epidural juga telah terbukti menurunkan
kehilangan darah intraoperatif [10]. Berbeda dengan induksi hipotensi menggunakan anestesi
volatile, pengaruh administrasi intraoperatif dari analgesik opioid pada kehilangan darah
sebelumnya tidak diperiksa. Kami menunjukkan bahwa pemberian remifentanyl selama
anestesi umum menurunkan kehilangan darah intraoperatif, setidaknya dibandingkan dengan
pemberian fentanyl, selama operasi tulang belakang.

Berbeda dengan penelitian yang menghubungkan kehilangan darah intraoperatif

dengan tekanan darah arteri, dua laporan sebelumnya menyimpulkan bahwa perdarahan
selama pembedahan operasi tulang belakang di bawah anestesi normotensive berrdampak
tekanan intraosseous vertebra tetapi tidak pada arteri sistemik BP [10,11]. Menurut Kakiuchi
[11], arteri sistemik BP tidak berkorelasi dengan tekanan intraosseous vertebra, menyiratkan
bahwa pasien dengan tekanan darah arteri rendah tidak selalu memiliki tekanan intraosseous
rendah. Dalam penelitian ini, hanya diukur tekanan darah arteri, sehingga penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi apakah remifentanyl menurunkan perdarahan
intraoperatif dengan mengurangi tekanan darah arteri, tekanan intraosseous atau keduanya.
Penelitian ini memiliki berbagi keterbatasan utama retrospektif studi. Secara khusus,
data yang diperoleh dari catatan medis tidak secara khusus dirancang untuk mengetahui
hubungan antara administrasi anestesi opioid intraoperatif dan kehilangan darah. Untuk
analisis kehilangan darah intraoperatif, tingkat laboratorium pasca operasi

seperti

hemoglobin, hematokrit, dan trombosit idealnya diukur setelah operasi. Waktu pengambilan
sampel darah tidak teratur, sehingga dapat mencerminkan kehilangan darah baik intraoperatif
maupun postoperatif. Selain itu, bispectral Indeks tidak tersedia sebagai indikator tingkat
kesadaran selama anestesi umum, karena penurunan kehilangan darah mungkin juga

berhubungan, setidaknya pada perbedaan dosis sevofluran. Namun, itu menunjukkan bahwa
dosis sevoflurane signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima remifentanyl sebagai
opioid adjuvan untuk anestesi umum dibandingkan fentanyl [12]. Oleh karena itu, kami
menganjurkan bahwa peningkatan stabilitas hemodinamik intraoperatif perlu diamati pada
penelitian ini karena pemberian remifentanyl.
KESIMPULAN
Studi ini menunjukkan bahwa kehilangan darah intraoperatif selama operasi tulang
belakang dapat dikurangi dengan menggunakan remifentanyl dibandingkan menggunakan
fentanyl sebagai opioid adjuvan selama anestesi umum. Mengingat akan pentingnya
penurunan perdarahan intraoperatif pada hasil klinis, efek remifentanyl pada kehilangan
darah dibenarkan pada percobaan prospektif acak terkontrol skala besar. Selain itu, penelitian
lebih lanjut diminta untuk menyelidiki apakah temuan kami dapat diterapkan pada prosedur
bedah lainnya.

REFERENSI
1. Philip BK, Scuderi PE, Chung F, Conahan TJ, Maurer W, Angel JJ, Kallar SK,
Skinner EP, Jamerson BD: Remifentanyl compared with alfentanyl for ambulatory
surgery using total intravenous anesthesia. The remifentanyl/alfentanyl outpatient
TIVA group. Anesth Analg 1997, 84(3):515521.
2. Kovac AL, Azad SS, Steer P, Witkowski T, Batenhorst R, McNeal S:Remifentanyl
versus alfentanyl in a balanced anesthetic technique for total abdominal hysterectomy.
J Clin Anesth 1997, 9(7):532541.
3. Twersky RS, Jamerson B, Warner DS, Fleisher LA, Hogue S: Hemodynamics and
emergence profile of remifentanyl versus fentanyl prospectively compared in a large
population of surgical patients. J Clin Anesth 2001, 13(6):407416.
4. Komatsu R, Turan AM, Orhan-Sungur M, McGuire J, Radke OC, Apfel CC:
Remifentanyl for general anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia 2007,
62(12):12661280.
5. Winterhalter M, Brandl K, Rahe-Meyer N, Osthaus A, Hecker H, Hagl C, Adams HA,
Piepenbrock S: Endocrine stress response and inflammatory activation during CABG
surgery. A randomized trial comparing remifentanyl infusion to intermittent fentanyl.
Eur J Anaesthesiol 2008, 25(4):326335.

6. Chillemi S, Sinardi D, Marino A, Mantarro G, Campisi R: The use of remifentanyl for

bloodless surgical field during vertebral disc resection. Minerva Anestesiol 2002,
68(9):645649.
7. Triulzi DJ, Vanek K, Ryan DH, Blumberg N: A clinical and immunologic study of
blood transfusion and postoperative bacterial infection in spinal surgery. Transfusion
1992, 32(6):517524.
8. Carson JL, Altman DG, Duff A, Noveck H, Weinstein MP, Sonnenberg FA, Hudson
JI, Provenzano G: Risk of bacterial infection associated with allogeneic blood
transfusion among patients undergoing hip fracture repair. Transfusion 1999,
39(7):694700.
9. Sivarajan M, Amory DW, Everett GB, Buffington C: Blood pressure, not cardiac
output, determines blood loss during induced hypotension. Anesth Analg 1980,
59(3):203206.
10. Kakiuchi M: Reduction of blood loss during spinal surgery by epidural blockade
under normotensive general anesthesia. Spine (Phila Pa 1976) 1997, 22(8):889894.
11. Kakiuchi M: Intraoperative blood loss during cervical laminoplasty correlates with the
vertebral intraosseous pressure. J Bone Joint Surg Br 2002, 84(4):518520.
12. Beers RA, Calimlim JR, Uddoh E, Esposito BF, Camporesi EM: A comparison of the
cost-effectiveness of remifentanyl versus fentanyl as an adjuvant to general anesthesia
for outpatient gynecologic surgery. Anesth Analg 2000, 91(6):14201425.