Syok Hemorrhagic

Definisi
-

Perdarahan adalah kehilangan akut volume peredaran darah.

Shock adalah keadaan perfusi yang inadekuat sehingga tidak mencukupi kebutuhan fisiologis
jaringan tubuh
Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering pada penderita trauma. (epid)
Pada orang dewasa volume darah nya adalah 7% dari BB tubuh. Pada anak-anak 8-9% dari BB
Perkiraan kehilangan darah dibagi menjadi 4 :

Kehilangan darah
(dalam mL)
Kehilangan darah
(% volume darah)
Denyut nadi
Tekanan darah
Tekanan nadi
(dalam mmHg)
Frekuensi
pernapasan
Produksi urin
(mL/jam)
CNS
(status mental)
Pergantian cairan
(Hukum 3:1)

KELAS I
Hingga 750

KELAS II
750-1500

KELAS III
1500-2000

KELAS IV
>2000

Hingga 15%

15-30%

30-40%

>40%

<100
Normal
N atau naik

>100
Normal
Menurun

>120
Menurun
Menurun

>140
Menurun
Menurun

14-20

20-30

30-40

>35

>30

20-30

5-15

Tidak berarti

Sedikit cemas

Agak cemas

Cemas, bingung

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid+darah

Bingung, lesu
(letargi)
Kristaloid+darah

Gejala Klinis
1. Perdarahan kelas I
- Kehilangan volume darah hingga 15%
- Gejala minimal
- Bila tidak ada komplikasi takikardia minimal, tidak ada perubahan berarti pada TD, tekanan
nadi, RR
- Bila pasien sehat kehilangan darah tidak perlu diganti Pengisian transkapiler +kompensasi
akan memulihkan volume darah dalam 24 jam
- Bila ada sebab lain yang berat, kehilanhan darah ini akan menimbulkan gejala klinis
pergantian cairan kehilangan primer untuk perbaiki sirkulasi
2. Perdarahan kelas II
- Kehilanagn volume darah 15-30%
- Gejala:
o takikardia >100,
o takipnea,
By I&H

TD turun (TD turun berhubungan dengan peningkatan komponen diastolic akibat

peningkatan katekolamin yang beredar(kompensasi)sebabkan peningkatan resistensi
PD perifer dan peningkatan tonus, sistolik hanya berubah sedikit)
o Perubahan kesadaran(status mental) : cemas, takut, atau sikap permusuhan
o Produksi urin tidak begitu terpengaruh : 20-30 mL/jam
- Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis, tapi biasanya terapi di beri
cairan kristaloid
3. Perdarahan kelas III
- Kehilangan volume darah 30-40%
- Gejala :
o Menunjukan tanda perfusi klasik yang tidak adekuat
o Takikarida >120
o Takipnea
o Penurunan tekanan darah sistolik
o Status mental/kesadaran yang turun
- Terapi : biasanya akan dilakukan transfuse darah (indikasi pemberian transfuse harus dilihat dari
respon terapi cairan yang diberikan sebelumnya, pemberian Oksigen, dan keadaan perfusi
jaringan/organ
4. Perdarahan kelas IV
- Kehilangan carian >40% mengancam jiwa
- Kehilangan darah > 50% dapat emngakibatkan : penurunan kesadaran, kehilangan denyut nadi
dan tekanan darah
- Gejala :
o Takikardi yang jelas >140
o Takipnea yang sangat jelas
o TD sistolik turun sangat jelas
o Range tekanan nadi sangan sempit (diastolic tidak teraba)
o Produksi urin hamper tidak ada
o Kesadaran menurun
- Harus dilakuak transfuse dan intervensi secepatnya (keputusan transfuse harus melihat respon
resusitasi cairan yang sebelumnya diberikan)
o

Contoh :
Berdasarkan penilaian klinis yang dilakukan seorang pria dewasa BB 70kg yang hipotensif secara
tiba-tiba menunjukan kehilangan darah kelas III , maka dari perhitungan :
70kg x 7% x 30% : 1470mL dengan menggunkan hukum 3:1 maka orang tersebut membutuhkan
resusitasi cairan sebesar 3x nya : 3 x 1470 : 4410 mL
Bila penderita tidak memperlihatkan tanda perbaikan pada TTV sebagai respon pemberian cairan
pada sejumlah ini maka pertimbangkan ada kemungkinan : (1)ada perdarahan potensial masih
berlangsung, (2)terdapat kehilangan cairan lain yang memperburuk kehilangan volume sirkulasi
darah akut, (3)syok bukan karena perdarahan
Perubahan Cairan sekunder pada cedera jaringan lunak

By I&H

Cedera jar. Lunak dan patah tulang dapat member gangguan hemodinamis, terutama patah tulang
panjang (fraktur tibia/humerus : kehilangan darah 750mL, fraktur femur : kehilangan darah 1500mL,
fraktur tl. Panggul : kehilangan darah beberapa liter dan berumpul menjadi hematoma retroperitoneal
Edema yang terjadi pada jaringan lunak dan tergantung beratnya cedera jaringan lunak. Cedera
jaringan lunak dapat mengakibatkan respon peradangan sistemik + pelepasan sitokin peningkatan
permeabilitas kapilerekstravasasi cairan pergeseran cairan plasma ke ekstravaskuler dan
ekstraseluler(edema) sebabkan peningkatan kehilangan cairan intravaskuler

Etiologi : trauma
Mekanisme

Trauma Perdarahan yang akut akan menimbulkan penurunan TD, tekanan nadi dan
COkeadaan ini akan merangsanag baroreseptor yang ada di arkus aorta dan
atriummengaktifkan system simpatis sehingga terjadi peningkatan denyut jantung,
vasokonstriksi PD dan retribusi aliran darah dari organ non vital ke organ yang vital (yang
dikorbankan antara lain aliran ke kulit, GIT, dan ginjal)
Selain itu juga terdapat respon dari system hormonal terhadap perdarahan akut :
1. Stimulasi langsung dari Cortikotropin realizing hormonepengeluaran glukokortikoid
dan beta endorphin
2. Vasopresin menyebabkan terjadinya retensi cairan pada tubulus distal
3. Renin menyebabkan penurunan terkanan arteri rata-rata selain itu peningkatan
aldosteron meningkatkan reabsorbsi Na dan air
4. Katekolamin meningkat menghambat pelepasan dan aktivitas insulinpeningkatan
glukosa plasma
Karena perubahan diatas, timbul respon spesifik organ. Pada otak akan mengaktifkan
autoregulasi sehingga aliran darah ke otak lebih diutamakan, sedangkan aliran darah ke ginjal
akan turun hingga 90% untuk waktu yang singkat,begitu juga aliran darah ke GIT.
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan awal
- Prinsip : menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume darah
A. Primary Survey
1.) Airway and Breathing
Berikan oksigenasi dan ventilasi yang cukup
Berikan tambahan saturasi oksigen hingga lebih dari 95%
2.) Circulation
Akses intravena yang paten dan menilai perfusi jaringan
Perdarahan pada permukaan tubuh dapat dilakukan penekanan
By I&H

PASG(Pneumatic Anti Shock Garment) dapat digunakan untuk mengendalikan

perdarahan dari fraktur ekstermitas bawah dan pelvis, tp tidak boleh mengganggu
resusitasi cairan
3.) Disability
Pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, gerak mata, respon
pupil, fungsi motorik dan sensorikmenilai perfusi otak
Oksigenasi harus baik
4.) Exposure
Penting untuk mencegah terjadinya hipotermiadilakukan saat pemberian cairan harus
dihangatkan terlebih dahulu
5.) Dilatasi lambung
Distensi lambung dapat mengakibatkan aspirasi isi lambung komplikasi yang sangan
fatal
Th/ : masukan selang melalui hidung menuju ke lambung (NGT) dan pasang pada
penyedot untuk mengeluarkan isi lambung
6.) Pemasangan kateter urin
Pemasangan kateter untuk memudahkan penilaian urin : proteinuria, hematuria, menilai
perfusi urin dari produksi urin
B. Akses pembuluh darah

Akses ke pembuluh darah paling baik dilakukan dengan memasukkan 2 kateter IV

ukuran besar (minimum 16 gauge) sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral
Kateter yang baik adalah kateter pendek dengan kaliber besar agar bisa memasukkan
cairan dalam jumlah besar dan cepat
Tempat yang terbaik untuk jalur IV pada orang dewasa adalah pembuluh darah
lengan bawah, tetapi apabila tidak memungkinkan maka digunakan akses pembuluh
sentral (vena femoralis, jugularis atau subclavia)
Akses vena sentral sering kali tidak dapat dilaksanakan dengan sempurna atau 100%
steril dalam keadaan darurat dan harus diwaspasai komplikasi pneumo atau
hemotoraks
Pada anak2 di bawah 6 tahun dilakukan dengan intra-osseus dahulu sebelum
digunakan jalur sentral
Faktor penentu pada akses pembuluh darah ini tetap bergantung pada pengetahuan
dan tingkat keterampilan dokternya
Bila kateter telah terpasang, diambil contoh darah untuk crossmatch, pem. Lab, pem.
Toksikologi, tes kehamilan pada wanita usia subur, analisis gas darah, dll.

C. Terapi awal cairan

By I&H

Digunakan larutan elektrolit isotonik pada resusitasi awal, cairan ini mengisi
intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan
cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler.

Larutan RL adalah pilihan pertama. Larutan NaCl fisiologis merupakan pilihan kedua
karena dapat menimbulkan asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan terjadi asidosis
ini bertambah apabila fungsi ginjal kurang baik.
Pada awal diberikan cairan yang hangat dengan tetesan cepat
Dosis awal 1-2 liter/kg pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak

2. Evaluasi
A. Umum
- Selain untuk menentukan tingkat syok TTV juga digunakan untuk menentukan respon terapi
cairan
- Pulihnya TD, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda awal yang menunjukan perfusi
kembali ke normal.
- Jumlah urin output merupakan indicator untuk menunjukan keadaaan perfusi ginjal
- Perubahan pada tekanan vena sentral berguna untuk pemantauan resusitasi cairan
Respon cepat

Respon sementara

Tanpa respon

Tanda vital

Kembali ke normal

Perbaikan sementara
Tensi dan nadi
kembali turun

Tetap abnormal

Dugaan kehilangan
darah

Minimal (10-20%)

Sedang, masih ada

(20-40%)

Berat (>40%)

Kebutuhan kristaloid

Sedikit

Banyak

Banyak

Kebutuhan darah

Sedikit

Sedang-banyak

Segera

Persiapan darah

Type specific dan

crossmatch

Type specific

Emergency

Operasi

Mungkin

Sangat mungkin

Hampir pasti

Kehadiran dini ahli

bedah

perlu

Perlu

Perlu

B. Produksi urin
- Pergantian volume yang memadai menghasilkan keluaran urin 0,5 ml/kg/jam pada orang
dewasa, 1ml/kg/jam pada anak2 dan 2ml/kg/jam untuk bayi.
- Bila kurang atau makin turun produksi urin + berat jenis yang naik resusitasi tidak cukup
(keadaan ini menuntut bertambahnya volume dan usaha diagnostic
C. Keseimbangan asam basa
- Penderita shock hipovolemik dini akan alami alkalosis respiratorik karena tachypnea
menjadi asidosis metabolic ringan pada tahap shock dini tidak perlu terapi
- Asidosis metabolic yang berat terjadi pada shock yang sudah lama atau shock berat
By I&H

Asidosis metabolic terjadi karena metabolism anaerob akibat perfusi jaringan yang kurang
dan produksi asam laktat
- Asidosis metabolic persisten biasanya disebabkan oleh karena resusitasi yang tidak adekuat
dan kehilangan darah yang terus menerus
- Defisit basa yang diperoleh dari AGD arteri berguna untuk memperkirakan berat deficit
perfusi yang akut. Jangan gunakan sodium bikarbonat secara rutin untuk mengobati asidosis
metabolic sekunder pada shock hipovolemik
3. Transfusi darah
A. Darah crossmatch, jenis spesifik dan tipe O
Tujuan utama memperbaiki kapasitas pembawa oksigen. Perbaikan volume dapat dicapai dengan
pemberian larutan kristaloid yang sekaligus memperbaiki volume interstitial dan interseluler
- Crossmatch membutuhkan waktu sejam. Untuk penderita yang cepat menjadi stabil harus
dicari darah yang crossmatch dan harus tersedia apabila dibutuhkan
- Jenis darah spesifik dapat disediakan dalam waktu 10 menit. Darah ini sesuai dengan darah
ABO dan Rh tapi masih bisa terdapat ketidaksesuaian antibody. Darah tipe spesifik dipilih
untuk penderita yang responnya sementara atau singkat
- Darah tipe O, bila darah spesifik tidak ada maka pack cell tipe O dianjurkan untuk penderita
dengan perdarahan exsanguinating
Untuk kehilangan darah yang mengancam nyawa lebih disukai penggunaan darah tipe spesifik
yang tidak dilakukan matching daripada tipe O
B. Pemanasan cairan-plasma dan kristaloid
- Hipotermi harus dihindari dengan menggunakan penghangat darah
- Untuk mencegah hipotermi pada seorang penderita yang menerima kristaloid dalam volume
besar harus dihangatkan sampai suhu 39oC
C. Autotransfusi
- Pengumpulan darah yang keluar untuk autotransfusi sebaiknya dipertimbangkan untuk
penderita hematotoraks yang berat
D. Koagulopati
- Transfuse darah yang massif akan menghasilkan dilusi platelet dan factor-faktor pembekuan
- Hipotermi menyebabkan gangguan agregasi platelet dan clotting cascade
- Kedua hal di atas merupakan hal yang paling sering menyebabkan koagulopati pada pasien
cedera
- Protrombin time dan parsial tromboplastin time dan hitung trombosit yang diperoleh pada
jam pertama diperlukan untuk pengecekan adanya kelainan pembekuan. Apabila ada
kelainan pembekuan dapat diberi transfusi trombosit.
E. Pemberian kalsium
- Kebanyakan penderita yang menerima transfuse tidak perlu pemberian kalsium karena
pemberian yang berlebihan dapat berbahaya
4. Menilai kembali respon penderita dan menghindari komplikasi
Komplikasi yang paling umum adalah penggantian volume yang tidak adekuat
A. Perdarahan yang berlanjut
- Perdarahan yang tidak kelihatan adalah penyebab paling umum dari respon buruk penderita
terhadap terapi cairan
B. Kebanyakan cairan (overload) dan pemantauan CVP
- Resiko kebanyakan cairan dapat diperkecil dengan pemantauan yang teliti
By I&H

By I&H

Memantau respon thd resusitasi sebaiknya dilakukan di center dengan peralatan yang
canggih. Untuk penderita lanjut usia dengan shock non-hemoragik harus dipertimbangkan
pemindahan ke unit terapi intensif
Pemantauan CVP (central venous pressure) merupakan prosedur yang relative sederhana dan
digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai kemampuan sisi kanan jantung menerima
beban cairan. Ada beberapa hal yang perlu diingat :
o Ukuran tempat fungsi jantung berhubungan dengan ventricular and diastolic dan
stroke volume. Perbandingan CVP terhadap output jantung (tercermin sebagai bukti
perfusi/tekanan darah/pengukuran langsung)
o Tingkat CVP awal dan volume darah tidak selalu berkaitan, kadang CVP awal tinggi +
deficit volume besar + penyakit PPOK, vasokonstriksi umum dan pergantian cairan
yang cepat. Tekanan vena awal dapat tinggi akibat pemasangan PASG atau
penggunaan vasopresor yang kurang tepat
o Peningkatan sedikit pada CVP awal meskipun sudah dengan terapi cairan
menunjukkan kebutuhan cairan yang lebih lanjut (termasuk kategori respon minimal
atau tidak ada respon pada resusitasi cairan)
o CVP yang menurun menandakan kehilangan cairan yang berlanjut dan kebutuhan
tambahan cairan atau darah (respon sementara)
o Peningkatan cepat atau persisten pada CVP menandakan bahwa penggantian volume
terlalu cepat atau terdapat kelainan fungsi jantung
o Elevasi CVP yang berlebihan disebabkan oleh hipovolemi transfuse yang berlebihan,
disfungsi jantung, tamponade jantung, peningkatan tekanan intratorakal akibat
pneumotoraks
Posisi ideal untuk pemasangan kateter adalah pada vena cava superior tepat di proksimal
atrium kanan
Penempatan kateter vena sentral mengandung kompikasi yang dapat mengancam nyawa
Pemantauan tekanan vena sentral mencerminkan fungsi jantung kanan dan mungkin tidak
mencerminkan fungsi jantung kiri pada penderita yang mempunyai disfungsi miokard primer
atau sirkulasi pulmonal yang abnormal.