ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “H” DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG

INTENSIVE CARE UNIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
PADA TANGGAL 28 JUNI SAMPAI DENGAN 3 JULI 2021

Oleh:
KELOMPOK 5 / E

1. AUFA HUSNUL SYAM 7. NIA USNIA

2. DIMAS ARYA TRIWADI PUTRA 8. NI LUH PEBRI P
3. GEGER PRAYADI 9. NURWAHIDA SALMA NINGSIH
4. MITA PUSPARINI 10. RIAN FIRDAYANTI
5. MUHAMMAD SYAKRIL HAKIM 11. UMMAH
6. NASRUL FUAD 12. YUNI KARTINA

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI NERS JENJANG PROFESI

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA SYOK HIPOVOLEMIK
1. Konsep Teori Hipovolemik
A. Definisi
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hipodinamik dan
metabolic yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan
perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh (Sudoyo & Aru, 2006). Secara
patofisiologis syok merupakan gangguan hemodinamik yang menyebabkan tidak
adekuatnya hantaran oksigen dan perfusi jaringan (Hardisman, 2013).
Syok hipovolemik adalah suatu kondisi dimana terdapat kehilangan volume
sirkulasi efektif yang disebabkan oleh kehilangan cairan eksternal akibat hemoragi
dan perpindahan cairan internal seperti dehidrasi berat, edema atau asites, dan
kehilangan cairan akibat diare atau muntah (Baughman dan Diane, 2000). Syok
hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan
dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume
sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Syok
hipovolemik adalah syok yang terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di
intravaskuler (Dewi & Rahayu, 2010). Syok hipovolemik merupakan syok yang
terjadi akaibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler (Hardisman, 2013).

B. Klasifikasi
Faktor Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV
Kehilangan <750 750-1500 1500-2000 >2000
darah (mL)
Kehilangan <15 15-30 30-40 >40
darah (%)
Nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Rendah
Tekanan nadi Normal atau Menurun Menurun Rendah
meningkat
Capillary Refill Normal Positif Positif Positif
Delay
Pernapasan 14-20 20-30 30-40 >40
Urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Negligible
Status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Cemas, letargi
bingung
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid, Kristaloid,
cairan darah darah
C. Etiologi
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah
dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini dapat terjadi akibat pendarahan yang
masif atau kehilangan plasma darah. Kekurangan volume darah sekitar 15-25%
biasanya akan menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik, sedangkan defisit
volume darah lebih dari 45% umumnya fatal. Syok setelah trauma biasanya jenis
hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan (internal atau eksternal) atau karena
kehilangan cairan ke dalam jaringan kontusio atau usus yang mengembang,
kerusakan jantung dan paru-paru dapat juga menyokong masalah ini secara
bermakna. Syok akibat kehilangan cairan berlebihan juga timbul pada pasien luka
bakar yang luas (Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott, 2003). Penyebab syok
hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok yang terdiri dari :
1) Perdarahan
a) Eksternal : Kehilangan darah karena perdarahan yang mengalir keluar
tubuh disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul. Trauma yang
berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang
besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau
fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
b) Internal :
 Hematom subkapsular hati
 Aneurisma aorta pecah karena kelainan pembuluh darah
 Perdarahan gastrointestinal
 Perlukaan berganda
2) Kehilangan plasma
a) Luka bakar luas
b) Pankreatitis
c) Deskuamasi kulit
d) Sindrom Dumping
e) DHF
f) Peritonitis
g) Obstruksi ileus
3) Kehilangan cairan ekstraseluler
a) Muntah (vomitus)
 b) Dehidrasi
c) Diare
d) Terapi diuretik yang sangat agresif
e) Diabetes insipidus
f) Infusiensi adrenal

D. Manifestasi Klinis
Gejala umum dari syok hipovolemik menurut Sudoyo & Aru (2006) yaitu :
1) Peningkatan kerja saraf simpatis
2) Hiperventilasi
3) Pembuluh vena yang kolaps
4) Pelepasan hormone stress
5) Ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan
cairan intersisial, intraseluler dan menurunkan produksi urin.
Penurunan kesadaran merupakan gejala yang sangat penting pada pasien yang
mengalami syok hipovolemik. Tanda dan gejala syok hipovolemik berdasar pada
jumlah kehilangan volume darah , yaitu :
1) Hipovolemik Ringan (≤20% dari volume darah)
Menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala yang tampak, terutam pada
penderita muda yang sedang berbaring.
2) Hipovolemik Sedang (20%-40% dari volume darah)
Pasien menunjukkan tanda lebih cemas dan takikardi lebih jelas, meski tekanan
darah bias ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan
dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia.
3) Hipovolemik Berat (>40% dari volume darah)
Tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil walau posisi berbaring, pasien
menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung.
Transisi dari syok hipovolemik dari ringan ke berat dapat terjadi secara bertahap
bahkan terjadi sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang memiliki
penyakit berat dimana kematian mengancam.
E. Patofisiologi
Respon dini terhadap kehilangan darah adalah mekanisme kompensasi tubuh
yang berupa vasokonstriksi di kulit, otot, dan sirkulasi viseral untuk menjaga aliran
darah yang cukup ke ginjal, jantung, dan otak. Respon terhadap berkurangnya
volume sirkulasi akut yang berkaitan dengan trauma adalah peningkatan detak
jantung sebagai usaha untuk menjaga cardiac output. Dalam banyak kasus, takikardi
adalah tanda syok paling awal yang dapat diukur (American College of Surgeons
Committee on Trauma, 2009).
Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan vaskular perifer. Hal
ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan menurunkan tekanan nadi tetapi
hanya sedikit meningkatkan perfusi organ. Hormon-hormon lainnya yang bersifat
vasoaktif dilepaskan ke sirkulasi selama kondisi syok, termasuk histamin, bradikinin,
dan sejumlah prostanoid dan sitokin-sitokin lainnya. Substansi-substansi ini
mempunyai pengaruh besar terhadap mikrosirkulasi dan permeabilitas vaskular
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2009).
Pada syok perdarahan yang dini, mekanisme pengembalian darah vena dilakukan
dengan mekanisme kompensasi dari kontraksi volume darah dalam sistem vena yang
tidak berperan dalam pengaturan tekanan vena sistemik. Namun kompensasi
mekanisme ini terbatas. Metode yang paling efektif dalam mengembalikan cardiac
output dan perfusi end-organ adalah dengan menambah volume cairan tubuh/darah
(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2009).
Pada tingkat selular, sel-sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak memadai
mengalami kekurangan substrat esensial yang diperlukan untuk proses metabolisme
aerobik normal dan produksi energi. Pada tahap awal, terjadi kompensasi dengan
proses pergantian menjadi metabolisme anaerobik yang mengakibatkan pembentukan
asam laktat dan berkembang menjadi asidosis metabolik. Bila syok berkepanjangan
dan pengaliran substrat esensial untuk pembentukan ATP tidak memadai, maka
membran sel akan kehilangan kemampuan untuk mempertahankan kekuatannya dan
gradien elektrik normal pun akan hilang (American College of Surgeons Committee
on Trauma, 2009).
Pembengkakan retikulum endoplasma adalah tanda struktural pertama dari
hipoksia seluler, menyusul segera kerusakan mitokondria, robeknya lisosom, dan
lepasnya enzim-enzim yang mencerna elemen-elemen struktur intraseluler lainnya.
Natrium dan air masuk ke dalam sel dan terjadilah pembengkakan sel. Penumpukan
kalium intraseluler juga terjadi.
Bila proses ini tidak membaik, maka akan terjadi kerusakan seluler yang
progresif, penambahan pembengkakan jaringan, dan kematian sel. Proses ini
meningkatkan dampak kehilangan darah dan hipoperfusi jaringan (American College
of Surgeons Committee on Trauma, 2009).
 F. Pathway
Trauma pada jaringan tubuh
Misalnya luka
bakar
Kehilangan protein melalui
sel yang terkelupas
Berkurangnya protein
plasma intravaskuler
Tekanan osmotik
koloid plasma menurun
Pengeluaran keringat Kerusakan korteks Obstruksi usus
berlebihan, diare, adrenal pada ginjal halus
muntah, intake air dan
Destruksi kapiler
elektrolit tidak adekuat
Sekresi aldosteron Distensi usus halus
menurun
Perdarahan Berkurangnya Aliran balik vena pada
cairan di seluruh Kegagalan dalam dinding usus terhambat
kompartemen retensi air dan Na+
tubuh termasuk
intravaskuler Peningkatan tekanan
kapiler usus halus
Keluarnya cairan
dari intravaskuler
Cairan keluar dari kapiler masuk
ke jarngan
ke dinding dan lumen usus
Menurunnya volume Ansietas
intravaskuler
SYOK Perubahan status kesehatan
HIPOVOLEMIK
Menurunnya tekanan Menurunya aliran
pengisian sirkulasi vena ke jantung
sistemik
Penurunan Curah
Jantung
 Mekanisme kompensasi tubuh Perubahan perfusi Perfusi Perifer
jaringan Tidak Efektif

Perangsangan Pembentukan Pembentukan vasopresin

baroreseptor angiotosin ginjal (ADH) oleh hipofisis posterior
Penurunan perfusi Penurunan perfusi Penurunan perfusi
ke ginjal ke paru-paru ke hati
Perangsangan Vasokontraksi Retensi air dan natrium
saraf simpatis pembuluh darah + vasokontraksi
Gangguan Gangguan Penurunan fungsi
pembuluh darah ↑ reabsobsi Na
proses proses fagositosis sel
Pelepasan dan air oleh
difusi O2 oksigenasi Kuffer di hati
norepinefrin tubulus ginjal
dan CO2
dari ujung
saraf simpatis Memicu Risiko Infeksi
Oliguri
Gangguan hiperventil
Vasokontraksi Pertukaran asi
pembuluh darah, Gas
Gangguan
perangsangan otot Eliminasi Urine
Pola Nafas Tidak
jantung
Efektif

Pengalihan Penurunan perfusi ke otak

Lama-kelamaan, mekanisme kompensasi tubuh metabolisme seluler
melemah dan mengalami kegagalan dalam menjadi anaerob
mempertahankan tekanan pengsisan sirkulasi sitemik Gangguan metabolisme otak
yang berdampak pada penurunan curah jantung
Produksi asam
laktat berlebih Penurunan kesadaran

Asidosis Resiko Gangguan

Metabolik Cedera Mobilitas
Fisik
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Nitrogen Urea Darah (BUN): mungkin meningkat karena dehidrasi, penurunan
perfusi ginjal, atau penurunan fungsi ginjal.
2) Hematokrit: peningkatan pada dehidrasi, penurunan perdarahan. Ingatlah bahwa
hematokrit akan tetap normal segera setelah hemoragi akut tetapi setelah periode
beberapa jam akan ada perpindahan cairan CIS ke plasma dan hematokrit akan
turun.
3) Elektrolit serum: bervariasi, tergantung pada jenis kehilangan cairan.
4) Gas Darah Arteri: pada mulanya terdapat alkalosis respiratori sebagai akibat
takipnea yang kemudian berlanjut menjadi asidosis metabolik, terdapat
hipokapnia dan hipoksemia.

H. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan awal pada syok hipovolemik meliputi penilaian ABC, yaitu pada
airway dan breathing, pastikan jalan napas paten dengan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat. Pemberian oksigen tambahan dapat diberikan untuk mempertahankan
saturasi oksigen di atas 95%. Pada circulation, hal utama yang perlu diperhatikan
adalah kontrol perdarahan yang terlihat, lakukan akses intravena, dan nilai perfusi
jaringan (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2009).
Akses intravena dilakukan dengan memasang 2 kateter intravena ukuran besar
(minimal nomor 16) pada vena perifer. Lokasi terbaik untuk intravena perifer pada
orang dewasa adalah vena di lengan bawah atau kubiti. Namun, bila keadaan tidak
memungkinkan pada pembuluh darah perifer, maka dapat digunakan pembuluh darah
sentral. Bila kaketer intravena sudah terpasang, contoh darah diambil untuk
pemeriksaan golongan darah dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang sesuai,
dan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. (American College of Surgeons
Committee on Trauma, 2009).
Setelah akses intravena terpasang, selanjutnya dilakukan resusitasi cairan. Tujuan
resusitasi cairan adalah untuk mengganti volume darah yang hilang dan
mengembalikan perfusi organ (Kelley, 2005). Tahap awal terapi dilakukan dengan
memberikan bolus cairan secepatnya. Dosis umumnya 1-2 liter untuk dewasa. Cairan
resusitasi yang digunakan adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau Ringer Laktat.
Pemberian cairan terus dilanjutkan bersamaan dengan pemantauan tanda vital dan
hemodinamik (Hardisman, 2013).
 Jumlah darah dan cairan yang diperlukan untuk resusitasi sulit diprediksi dalam
evaluasi awal pasien. Namun, Tabel 2.2 dapat menjadi panduan untuk menentukan
kehilangan volume darah yang harus digantikan. Adalah sangat penting untuk
menilai respon pasien terhadap resusitasi cairan dengan adanya bukti perfusi dan
oksigenasi yang adekuat, yaitu produksi urin, tingkat kesadaran, dan perfusi perifer
serta kembalinya tekanan darah yang normal (American College of Surgeons
Committee on Trauma, 2009).
Jika setelah pemberian cairan tidak terjadi perbaikan tanda-tanda hemodinamik,
maka dapat dipersiapkan untuk memberi transfusi darah (Harisman, 2013). Tujuan
utama transfusi darah adalah untuk mengembalikan kapasitas angkut oksigen di
dalam intravaskular (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2009).
Untuk melakukan transfusi, harus didasari dengan jumlah kehilangan perdarahan,
kemampuan kompensasi pasien, dan ketersediaan darah. Jika pasien sampai di IGD
dengan derajat syok yang berat dan golongan darah spesifik tidak tersedia, maka
dapat diberikan tranfusi darah dengan golongan O. Golongan darah spesifik biasanya
dapat tersedia dalam waktu 10-15 menit (Kelley, 2005).
Evaluasi harus dilakukan untuk melihat perbaikan pasien syok hipovolemik.
Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif dari perfusi ginjal
karena menandakan aliran darah ke ginjal yang adekuat. Jumlah produksi urin yang
normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa (American College of Surgeons
Committee on Trauma, 2009). Defisit basa juga dapat digunakan untuk evaluasi
resusitasi, prediksi morbiditas serta mortalitas pada pasien syok hipovolemik
(Privette dan Dicker, 2013).

I. Komplikasi
Komplikasi dari syok hipovolemik meliputi sepsis, sindrom gawat napas akut,
koagulasi intravaskular diseminata, kegagalan multiorgan, hingga kematian
(Greenberg, 2015).
2. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Pengkajian syok hipovolemik menurut Smeltzer dkk., (2002) yaitu:
a) Airway
Penilaian kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya
obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara
dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara
napas tambahan seperti snoring.
b) Breathing
Penilaian frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,
retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru,
auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.
c) Circulation
Pada pengkajian sirkulasi dilakukan pengkajian tentang volume darah dan
cardiac output serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status
hemodinamik, warna kulit, nadi.
d) Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. Gejala-gejala syok
seperti kelemahan, penglihatan kabur, dan kebingungan. Nyeri dada, perut,
atau punggung mungkin menunjukkan gangguan pada pembuluh darah.
e) Exposure
Pada pengkajian ini yang dilakukan yaitu menentukan apakah pasien
mengalami cidera tertentu.
2) Pengkajian Skunder
Menurut Horne (2000), pengkajian pada klien syok hipovolemik meliputi:
a) Penampilan umum (GCS)
b) Riwayat penyakit/pengkajian SAMPLE (Sign and Symptom, Allergies,
Medications, Past Illness, Last Meal, Event leading to injury or illness)
c) Pengkajian nyeri (PQRST)
d) Tanda dan gejala
Tanda dan gejala meliputi pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia,
mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria.
e) Pengkajian fisik
Pada pengkajian fisik dapat dilakukan dengan inspeksi dan didapatkan hasil
takipnea dan hiperventilasi, pada pemeriksaan secara palpasi didapatkan hasil
kulit dingin, berkeringat, dan saat diauskultasi didapatkan takikardia dan nadi
lemah halus. Selain itu, secara umum hasil pengkajian akan didapati
penurunan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung, turgor kulit
menjadi buruk, lidah kering dan kasar, mata cekung, vena leher kempes,
peningkatan suhu, dan penurunan berat badan akut. Pasien syok hipovolemik
akan tampak pucat, hipotensi terlentang, dan oliguria.
f) Pengkajian perubahan pada hipovolemia

Hipovolemia Hipovolemia Sedang Hipovolemia Berat

Ringan
Anoreksia Hipotensi ortostatik Hipotensi berbaring
Keletihan Takikardia Nadi cepat dan lemah
Kelemahan Penurunan CVP, Oliguria, Kacau
Penurunan haluaran urine mental, stupor, koma

g) Pengukuran hemodinamika
Penurunan CVP, penurunan tekanan arteri pulmoner (TAP), penurunan curah
jantung, penurunan tekanan arteri rerata, peningkatan tahanan vaskuler
sistemik.
h) Riwayat dan faktor-faktor resiko
 Kehilangan GI abnormal : Muntah,diare, drainase intestinal
 Kehilangan kulit abnormal : Diaforesis berlebihan terhadap demam atau
latihan; luka bakar, fibrosis sistik.
 Kehilangan ginjal abnormal : Terapi diuretik, diabetes insipidus, diuresis
osmotik, insufisiensi adrenal (misal diabetes melitus tak terkontrol).
 Spasium ke tiga atau perpindahan cairan plasma ke intertsisial:
Peritonitis, obstruksi usus, luka bakar, asites.
 Hemoragi
 Perubahan masukan : koma, kekurangan cairan.
B. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2017) diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus syok
hipovolemik adalah sebagai berikut:
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru dan edema
paru
2) Resiko Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan darah aktif
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan dalam preload
4) Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal
5) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran
7) Ansietas berhubungan dengan ancaman biologis, psikologis, dan / atau integritas
sosial.
 C. Intervensi Keperawatan
1) Pola Nafas Tidak Efektif
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola nafas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi
diharapkan inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan oksigen
ventilasi adekuat membaik  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Pengertian : Kriteria Hasil : upaya napas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
ekspirisasi yang Menurun Membaik Terapeutik
tidak memberikan 1 Dipsnea  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
ventilasi adekuat 1 2 3 4 5 kondisi pasien
2 Penggunaan otot bantu nafas Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Memburuk Menurun
3 Frekuensi nafas Terapi Oksigen
1 2 3 4 5 Observasi:
4 Kedalaman nafas  Monitor kecepatan aliran oksigen
1 2 3 4 5  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 2) Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Resiko Keseimbangan cairan ManajemenCairan
ketidakseimbangan Observasi:
cairan  Monitor status hidrasi
D.0036 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Monitor berat badan harian
diharapkan keseimbangan cairan meningkat  Monitor berat badan sebelum dan sesudah
Pengertian : Kriteria Hasil : dialysis
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
penurunan, menurun Meningkat  Monitor status dinamik
peningkatan atau 1 Asupan Cairan Terapeutik:
percepatan 1 2 3 4 5  Catat intake output danhitung balance
perpindahan cairan 2 Haluaran Urine cairan
dari intravaskuler, 1 2 3 4 5  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
interstisial atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Berikan cairan intravena, jika perlu
intraselular meningkat Menurun Kolaborasi
3 Edema  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
1 2 3 4 5
4 Asites
1 2 3 4 5
3)
 4) Penurunan Curah Jantung
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Penurunan curah curah jantung Perawatan Jantung
jantung Observasi:
D.0008 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
diharapkan ketidakadekuatan jantung memompa darah meningkat jantung
Pengertian : Kriteria Hasil :  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Ketidakadekuatan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun curah jantung
jantung memompa Memburuk Menurun  Monitor tekanan darah
darah untuk 1 Tekanan darah  Monitor intake dan output cairan
memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5  Monitor saturasi oksigen
metabolisme tubuh 2 CRT  Monitor keluhan nyeri dada
1 2 3 4 5  Monitor EKG 12 Sandapan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik:
meningkat Menurun  Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
3 Palpitasi kaki ke bawah atau posisi nyaman
1 2 3 4 5  Berikan diet jantung yang sesuai
4 Distensi vena jugularis  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi
1 2 3 4 5 gaya hidup sehat
5 Gambaran EKG aritmia  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
1 2 3 4 5 jika perlu
6 Lelah  Berian dukungan emosional dan spiritual
1 2 3 4 5  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
 badan
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 5) Gangguan Eliminasi Urine
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Gangguan Eliminasi urine Manajemen Eliminasi Urin
eliminasi urine Observasi:
D.0040 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
diharapkan jam pengosongan kandung kemih yang lengkap membaik inkontinensia urin
Pengertian : Kriteria Hasil :  Identifikasi faktor yang menyebabkan
Disfungsi eliminasi Menurun Cukup Sedang Cukup Membaik retensi atau inkontinensia urin
urine Menurun Membaik  Monitor eliminasi urin
1 Sensasi berkemih Terapeutik:
1 2 3 4 5  Catat waktu-waktu haluaran berkemih
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Batasi asupan cairan, jika perlu
Meningkat Menurun  Ambil sampel urin tengah
2 Desakan berkemih Edukasi
1 2 3 4 5  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
3 Distensi kandung kemih kemih
1 2 3 4 5  Ajarkan mengukur asupan cairan dan
4 Disuris haluaran urin
1 2 3 4 5  Anjurkan minum yang cukup
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat suppositoria,
jika perlu
 6) Risiko Infeksi
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Risiko Infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
D.0149 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan glukosa derajat infeksi menurun.  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil : Terapeutik
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Batasi jumlah pengunjung
peningkatan terserang Meningkat Menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
oganisme patogenik 1 Demam  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
1 2 3 4 5 dengan pasien dan lingkungan pasien
2 Kemerahan  Pertahankan teknik aseptik pada pasien
1 2 3 4 5 berisiko tinggi
3 Nyeri Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4 Bengkak  Ajarkan cara memeriksa luka
1 2 3 4 5  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Kolaborasi
Memburuk Membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
5 Kadar sel darah putih
1 2 3 4 5
 7) Gangguan Mobilitas Fisik
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik Observasi:
D.0054 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
diharapkan mobilitas fisik meningkat lainnya
Pengertian : Kriteria Hasil :  Identifikasi toleransi fisik melakukan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Membaik pergerakan
gerakan fisik dari Menurun Membaik  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
suatu atau lebih 1 Sensasi berkemih darah sebelum memulai mobilisasi
ekstremitas secara 1 2 3 4 5  Monitor kondisi umum selama melakukan
mandiri Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun mobilisasi
Meningkat Menurun Terapeutik:
2 Desakan berkemih  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
1 2 3 4 5 bantu
3 Distensi kandung kemih  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
1 2 3 4 5  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
4 Disuris dalam meningkatkan pergerakan
1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)
 8) Ansietas
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Ansietas Tingkat ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil
Kondisi emosi dan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun keputusan
pengalaman subjektif Memburuk Menurun
 Monitor tanda-tanda ansietas
individu terhadap 1 Konsentrasi
objek yang tidak jelas Terapeutik:
1 2 3 4 5
dan spesifik akibat 2 Pola tidur  Ciptakan suasana teraupetik untuk
antisipasi bahaya yang 1 2 3 4 5 menumbuhkan kepercayaan
memungkinkan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
individu melakukan Meningkat Menurun jika memungkinkan
tindakan untuk 3 Prilaku gelisah  Pahami situasi yang membuat ansietas
menghadapi ancaman 1 2 3 4 5  Dengarkan dengan penuh perhatian
4 Verbalisasi kebingungan  Gunakan pendekatan yang tenang dan
1 2 3 4 5 meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
memicu kecemasan
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Prilaku tegang  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
1 2 3 4 5 mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman & Diane, C. 2000. Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku dari Brunner &
Suddarth. Jakarta: EGC.

Caterino, Jeffrey M., Kahan, Scott. 2003. Emergency Medicine. Pennnsylvania :

Blackwell.

Dewi, E., & Rahayu, S. 2010. Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. Solo: FIK UMS.

Dochterman, J.M., Bulechek, G.M. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC).

5th ed. America: Mosby Elseiver.

Guyton, A.C and J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta :
EGC

Hardisman. 2013. Memahami Patofisiologis dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik .

Jurnal Kesehatan Andalas. 2(3). 1 - 5.

Horne, M. M., & Swearingen P. L. 2000. Keseimbangan Cairan, Elektrolit, dan Asam
Basa. Jakarta: EGC.

Nanda International. 2017. Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2015-

2017. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Edisi
1.Jakarta : PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Edisi
1.Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Edisi
1.Jakarta : PPNI

Sudoyo, A. W. dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Burnner
& Suddarth. Jakarta: EGC.
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “H” DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG
INTENSIVE CARE UNIT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
PADA TANGGAL 28 JUNI SAMPAI DENGAN 3 JULI 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : NY “H”
Tempat/Tanggal Lahir : Praya, 25 Mei 1985
Gol Darah :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Sasak
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Tiwubiras
Tanggal/Jam Masuk RS : 28 Juni 2021/12.43 Wita
No RM : 413064
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : TN “T”
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku/Bangsa : Sasak
Hubungan dengan Pasien : Suami
Alamat : Tiwubiras
2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Rujukan RS Harapan Keluarga dengan penurunan kesadaran post operasi
SC, Perdarahan. Pada saat pengkajian pasien tidak sadarkan diri. Tingkat kesadaran
Coma dengan GCS 3 (E1 V1 M1).
c. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
militus, HIV, TBC, hipertensi dan penyakit kronis lainnya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit
diabetes militus, HIV, TBC, hipertensi dan penyakit kronislainnya.
Genogram

Keterangan:

Laki-laki
Garis keturunan

Perempuan
Tinggal serumah

Garis pernikahan

3. PEMERIKSAAN PERSISTEM
a. SISTEM PERNAFASAN
1) Data Subyektif
keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak memiliki riwat sesak nafas,
pada saat hamil klien sesekali mengeluhan kesulitan saat bernafas namun bukan
 karna adanya riwayat sesak nafas, tetapi karna kecapeaan akibat adanya aktivitas
fisik yang lebih.
2) Data Obyektif
Frekuwensi nafas 24x/menit, terpasang alat bantu pernafasan ventilator. Saat
dilakukan suction terdapat lender yang berwarna kehijauan, tidak terdapat darah,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada area dada,
tidak terdapat suara nafas tambahan,
b. SISTEM KARDIOVASKULER
1) Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengeluh
mengalami nyeri dada. Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung, keluarga mengatakan pada bulan akhir kehamilan kelurga
mengatakan pasien kadang mengeluh kesemutan pada kaki dan mengalami
sedikit pembengkakan.
2) Tanda Objektif
Tekanan Darah : 105/72 mmHg, MAP : 105, Nadi : 157x / Menit, Bunyi Jantung
Lub-Dup, Irama Jantung Takikardia, nadi radialis teraba lemah, Tidak tampak
distensi vena jugularis, Bunyi Nafas Vesikuler, Frekuensi Nafas : 24 kali
permenit, Terpasang alat bantu nafas ventilatot ETT No.4, CRT < 2 Detik,
SPO2 : 100%, Tampak odema pada ekstremitas bawah, Membran mukosa tampak
pucat, Bibir tampak kering, Konjungtiva anemis,
c. SISTEM GASTROINTESTINAL
1) Data Subyektif
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mampu buang air kecil dan buang
air besar dengan mandiri dan normal. Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari
dengan porsi sedang dan dihabiskan. Keluarga klien mengatakan selama diruang
ICU klien tidak pernah makan makanan seperti nasi dan lauk pauk. Klien hanya
diberi susu. Keluarga mengatakan klien BAK menggunakan kateter dan BAB di
tempat tidur menggunakan pampers.
2) Data Obyektif
Klien terpasang NGT dan kateter. Tidak ada tanda infksi pada daerah
pemasangan alat, mukosa bibir kering. Terdapat luka oprasi pada abdomen.
Pasien mendapat diit susu 6 x 200 ml.
d. SYSTEM NEURO
1) Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengalami masalah
persyarafan, sistem indra klien normal dan klien tidak pernah memakai alat bantu
apapun. Saat sakit keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri dan tidak
pernah berkomunikasi dengan pasien sehingga keluarga tidak tau apa yang
dirasakan pasien
2) Data Objektif
Tingkat kesadaran klien coma, nilai GCS 3, E1M1V1, pemeriksaan pada pupil
klien terlihat isokor
e. SISTEM MUSKULUSKLETAL
1) Data Sumbektif
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasa
dan tidak adanya gangguan pada daerah sendi dan otot. Kelurga mengatakan
selama di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan setiap
kebutuhan selalu di bantu oleh keluarga dan perawat.
2) Data Objektif
Klien terbaring tidak sadarkan diri, terjadinya kekakuan sendi krna betres terlalu
lama, terpasang kateter, infus dan NGT.
f. SISTEM ENDOKRIN
1) Data Subjektif
Keularga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit jantung dan diabetes
mellitus. Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat pembesaran kelenjar
tiroid. Keluarga mengatakan berat badan pasien sekitar 68 Kg.
2) Data Objektif
Klien tampak hanya bisa berbaring di tempat tidur, semua aktifitas klien di bantu
oleh perawat dan keluarga., tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, klien
tampak pucat, konjungtiva tampak anemis. Suhu 38,7 drajat celsius
g. SISTEM IMUN
1) Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mampu meelakukan aktivitas
sehari-hari walaupun dalam keadaan hamil besar. Keluarga klien mengatakan
klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Keluarga klien
 mengatakan, selama di ruang ICU klien tidak pernah menggunakan pakaian, klien
BAK menggunakan kateter dan BAB di tempat tidur menggunakan pampers.
2) Data Objektif
Klien terpasang ventilator, NGT dan kateter. Tidak ada tanda infksi pada daerah
pemasangan alat. Kondisi kepala klien kotor. Personal hygiene kotor.
h. SISTEM PERSEPSI SENSORI
1) Data Subjektif
keluarga pasien mengatakan sebelum pasien tidak memiliki riwayat gangguan
penglihatan, pendengar ataupun pengecapan seperti pandangan kabur, silau,
penurunan fungsi pendengaran dan lidah terasa pahit
2) Data Objektif
Pendengaran : Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu dengar dan tidak ada
respon jika diberikan rangsangan suara
Penglihatan : Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada
kelainan bentuk mata, pupil merespon terhadap cahaya
Pengecap : Fungsi pengecap tidak terkaji karena pasien tidak sadar
Penciuman : Fungsi pencuiman tidak terkaji karena pasien tidak sadar, tampak
menggunakan ngt, tidak ada secret dan lesi pada hidung
Peraba : Tidak ada respon ketika diberi rangsangan sentuhan
4. PSIKOSOSIAL, BUDAYA DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
1) Perasaan keluarga setelah pasien seperti ini
Keluarga mengatakan merasa sedih melihat kondisi pasien yang seperti ini
karena tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal yang seperti ini.
2) Cara mengatasinya
Keluarga mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan pasien dan selalu ikhlas
menerima semua ini karena hanya itu satu-satunya yang dapat dilakukan
3) Pengetahuan keluarga terhadap kondisi pasien saat ini
Keluarga mengatakan sudah tau kondisi pasien saat ini karena selalu dijelskan
oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien
b. Social
1) Aktivitas atau peran di masyarakat
Kelurga mengatakan sebelum pasien sakit, pasien di rumah beraktivitas seperti
orang pada umumnya dengan normal dan peran pasien di masyarakat tidak ada
 dan hanya berperan sebagai ibu dan istri saja dan tidak ada masalah dalam
aktivitas dan peran di masyarakat
c. Budaya
1) Budaya yang diikuti pasien
Keluarga mengatakan pasien berbudaya sasak dan mengikuti budaya sasak
dalam kehidupannya dan pasien tidak pernah mengikuti budaya yang
bertentangan dengan kesehatan
d. Spiritual
1) Aktifitas sehari-hari yang dilakukan
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit rajin beribadah dan setelah sakit
pasien tidak bias lagi beribadah karena tidak sadarkan diri
2) Keyakinan keluarga mengenai sakit pasien
Keluarga mengatakan penyakit yang dialami pasien adalah ujian dari Allah dan
selalu menerima dengan ikhlas semua yang terjadi ini
5. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium
Tabel 1 : Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI 29 JUNI 2021
WBC 40.13 3.60 – 11.00
RBC 1.75 4.00 – 5.40
HGB 5.4 11.7 – 15.5
PLT 162 150 - 450
HEMATOLOGI 30 JUNI 2021
WBC 42.26 3.60 – 11.00
RBC 2.19 4.00 – 5.40
HGB 6.6 11.7 – 15.5
PLT 151 150 - 450
KIMIA DARAH 30 JUNI 2021
Albumin 2.4 3.4 – 4.8
ANALISA GAS DARAH 30 JUNI 2021
pH 7.27 7.35 – 7.45
PCO2 34 35 – 48
HCO3 15.6 21 - 28
KOAGULASI 30 JUNI 2021
PT
Pasien 10.3 9.9 – 11.6
Kontrol 10.3
APTT
Pasien 32.6 23.9 – 39.8
Kontrol 32.5
b. Pemeriksaan Echocardiografi
Gambar 1 : Pemeriksaan Echocardiografi

Hasil:
 c. Terapi Obat-obatan
1) IVFD RL drif methergin injeksi 1 ampul / 24 jam
2) IVFD Asering 30 tpm
3) Cefoperazone injeksi 1 gr/ 12 jam
4) Asam Tranexamat injeksi 1 gram / 12 jam
5) Vitamin K injeksi 10 mg/ 12 jam
6) Paracetamol infuse 1 gr/ 8 jam
7) Omeprazole injeksi 40 mg/ 12 jam
8) Vitamin C injeksi 1 ampul / 8 jam
9) Meropenem injeksi 1 gr/ 8 jam
10) Metronidazole infuse 500 mg/ 8 jam
11) Norepinefrin drip 50 cc aquades 0.05 mcg/KgBB/ menit/ syringe pump
12) Nidazolam 1 gr drip 50 cc aquades/ jam/syringe pump
13) Farelax drip 2-4 cc/ jam/syringe pump

6. ANALISA DATA
Tabel 2 : Analisa Data Dari Hasil Pengkajian

No Problem Etiologi Problem

1 Subjektif: Menurunnya vol intarvaskuler Penurunan Curah Jantung
keluarga mengatakan pada
bulan akhir kehamilan kelurga Menurunnya tekanan sirkulasi
sistemik dan menurunnya
mengatakan pasien kadang
aliran balik vena ke jantung
mengeluh kesemutan pada
kaki dan mengalami sedikit Penurunan Curah Jantung
pembengkakan.
Objektif:
Tekanan Darah : 105/72
mmHg, MAP : 105, Nadi :
157x / Menit, Irama Jantung
Takikardia, nadi radialis
teraba lemah, Tampak odema
pada ekstremitas bawah,

2 Subjektif Perubahan perfusi jaringan Gangguan Mobilitas Fisik

Saat sakit keluarga
mengatakan pasien tidak Penurunan perfusi ke otak
sadarkan diri.
Kelurga mengatakan selama Gangguan metabolisme otak
di rumah sakit pasien tidak
dapat melakukan aktivitas dan Penurunan kesadaran
setiap kebutuhan selalu di
bantu oleh keluarga dan Gangguan Mobilitas Fisik
perawat.
Kelurga mengatakan sebelum
pasien sakit, pasien di rumah
beraktivitas seperti orang pada
umumnya

Obyektif
Tingkat kesadaran klien coma,
nilai GCS 3, E1M1V1,
terjadinya kekakuan sendi
karna betres terlalu lama,
tidak ada respon membuka
mata ketika diberikan
rangsangan suara dan nyeri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Menurunnya tekanan sirkulasi
sistemik dan menurunnya aliran balik vena ke jantung ditandai dengan keluarga
mengatakan pada bulan akhir kehamilan kelurga mengatakan pasien kadang
mengeluh kesemutan pada kaki dan mengalami sedikit pembengkakan. Tekanan
Darah : 105/72 mmHg, MAP : 105, Nadi : 157x / Menit, Irama Jantung Takikardia,
nadi radialis teraba lemah, Tampak odema pada ekstremitas bawah
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kesadaran ditandai
dengan Saat sakit keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri. Kelurga
mengatakan selama di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan setiap
kebutuhan selalu di bantu oleh keluarga dan perawat. Kelurga mengatakan sebelum
pasien sakit, pasien di rumah beraktivitas seperti orang pada umumnya. Tingkat
kesadaran klien coma, nilai GCS 3, E1M1V1, terjadinya kekakuan sendi karna
betres terlalu lama, tidak ada respon membuka mata ketika diberikan rangsangan
suara dan nyeri
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Tujian / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx.
Kep
29 Juni 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala penurunan 1. Untuk mengetahui keadaan sirkulasi
2021 Jam
selama 2 x 24 jam diharapkan masalah curah jantung darah pasien
08:00
keperawatan penurunan curah jantung 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui keadaan tanda-
dapat teratasi dengan kriteria hasil: tanda vital pasien
1. Kekuatan nadi meningkat 3. Monitor intake dan output cairan 3. Agar intake dan output pasien
2. Nadi dalam batas normal seimbang
(60-100x/menit) 4. Posisikan pasien semi fowler atau 4. Untuk memperlancar aliran oksigen

3. Edema menurun fowler dengan kaki ke bawah atau dan menghindari aliran udara
4. Pucat/ sianosis menurun posisi nyaman tersumbat
5. Tekanan darah dalam batas normal 5. Berikan oksigen untuk 5. Agar kebutuhan oksigen tetap
mempertahankan saturasi oksigen terpenuhi
>94%
6. Kolaborasi pemberian antiaritmia 6. Agar pasien mendapat trapi aritmia
yang sesuai dengan kondisi pasien
29 Juni 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kondisi umum selama 1. Untuk mengetahui keadaan pasien
2021 Jam
selama 2 x 24 jam diharapkan masalah melakukan mobilisasi selama dilakukan mobilitas
08:00
keperawatan gangguan mobilitas fisik 2. Libatkan keluarga dalam pemenuhan 2. Agar keluarga ikut serta dalam
dapat teratasi dengan kriteria hasil: kebutuhan dasar pasien merawat pasien
1. Tingkat kesadaran meningkat 3. Ajarkan keluarga cara memberi 3. Agar keluarga dapat melakukan
2. Keluarga mampu membantu pasien makanan melalui selang NGT pemberian makanan melalui selang
dalam pemenuhan kebutuhan sehari- NGT secara mandiri
hari 4. Ajarkan keluarga dalam menjaga 4. Agar keluarga mengetahui apa saja
3. Keluarga mampu menjalankan peran kebersihan badan pasien yang harus diperhatikan dan di
yang diharapkan: bersihkan selama pasien tidak bisa
a. mampu menjaga kebersihan badan melakukan aktivitas hygien secara
pasien mandiri
5. Ajarkan keluarga cara membersihkan
b. mampu memberikan pasien 5. Agar keluarga dapat membantu pasien
eliminasi pasien
makanan melalui selang NGT dalam membersihkan eliminasi dan
c. mampu menjaga kebersihan menghindari cedera selama proses
tempat tidur pasien membersihkan eliminasi
d. mampu menjaga kebersihan
eliminasi pasien
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx. Hari/ Implementasi Respon Hasil Paraf

Kep Tgl/Jam
1 29 Juni 1. Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah 1. Tekanan Darah : 98/71 mmHg, MAP : 101, Nadi :
2021 Jam jantung 142x / Menit, nadi radialis teraba lemah, kulit
tampak pucat
08:00
2. Tanda-tanda vital
2. Memonitor tanda-tanda vital Jam TD N R S MAP SPO2
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
12:00 3. Memonitor intake dan output cairan
3. Balance cairan
a. Intake
Susu: 6 x 200 cc = 1200 cc
Obat-obatan : 2800 cc
Trasfusi darah : 250 cc
b. Output
Urin : 2100 cc/ 24 jam
IWL : 1020 cc/ 24 jam
8:00 IWL Kenaikan suhu : 765,5 cc/24 jam
 4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler Balance Cairan
9:00 dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 4250 cc – 3885,5 cc = + 364,5 cc
5. Memberikan oksigen untuk mempertahankan 4. Posisi pasien telah diatur dengan kemiringan 15-20
17:00 derajat.
saturasi oksigen >94%
5. Pasien terpasan ventilator dengan oksigen ________
6. Berkolaborasi pemberian antiaritmia
6. Pasien mendapat trapi Norepinefrin drip 50 cc
aquades 0.05 mcg/KgBB/ menit/ syringe pump

2 8:30 1. Memonitor kondisi umum selama melakukan 1. Pasien tampak tidak sadar. Tidak ada respon apapun
mobilisasi ketika mobilisasi dilakukan
9:00 2. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan 2. Keluarga mengatakan bersedia untuk ikut
dasar pasien berpartisipasi dalam membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan dasar pasien
10:00 3. Mengajarkan keluarga cara memberi makanan 3. Keluarga mengatakan mengerti penjelasan perawat
melalui selang NGT mengenai cara pemberian makanan dari selang NGT.
Keluagra tampak mampu melakukan pemberian
makanan melalui selang NGT
15:00 4. Mengajarkan keluarga dalam menjaga kebersihan
4. Kelurga mengatakan mengerti penjelasan perawat
badan pasien
mengenai cara membersihkan badan pasien.
Keluarga tampak membantu pasien untuk
membersihkan badan pasien
19:00 5. Mengajarkan keluarga cara membersihkan eliminasi 5. Keluarga mengatakan akan memperhatikan
pasien kebersihan eliminasi pasien dan siap membantu
perawat jika diperlukan untuk membersihkan
 eliminasi pasien

No. Dx. Hari/ Implementasi Respon Hasil Paraf

Kep Tgl/Jam
30 Juni 1. Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah 1. Tekanan Darah : 112/79 mmHg, MAP : 97, Nadi :
2021 Jam jantung 119x / Menit, nadi radialis teraba lemah, kulit
08:00 tampak pucat, tidak sianosis pada seluruh badan
pasien
12:00 2. Memonitor tanda-tanda vital 2. Tanda-tanda vital
Jam TD N R S MAP SPO2
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
8:00 3. Memonitor intake dan output cairan 20:00
3. Balance cairan
c. Intake
Susu: 6 x 200 cc = 1200 cc
Obat-obatan : 2800 cc
Trasfusi darah : 250 cc
 d. Output
Urin : 2300 cc/ 24 jam
IWL : 1020 cc/ 24 jam
IWL Kenaikan suhu : 467,5cc/24 jam
9:00 4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler Balance Cairan : 4250 – 3587,5 = + 417,5 cc/
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 24 jam

5. Memberikan oksigen untuk mempertahankan 4. Posisi pasien telah diatur dengan kemiringan 15-20
derajat.
saturasi oksigen >94% 5. Pasien mendapat oksigen ________ dengan
6. Berkolaborasi pemberian antiaritmia menggunakan ventilator
17:00

6. Pasien mendapat trapi Norepinefrin drip 50 cc

aquades 0.05 mcg/KgBB/ menit/ syringe pump

8:30 1. Memonitor kondisi umum selama melakukan 1. Pasien tampak tidak sadar. Tidak ada respon
mobilisasi apapun ketika mobilisasi dilakukan
9:00 2. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan 2. Keluarga mengatakan bersedia untuk ikut
dasar pasien berpartisipasi dalam membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan dasar pasien
10:00 3. Mengajarkan keluarga cara memberi makanan 3. Keluarga mengatakan mengerti penjelasan perawat
melalui selang NGT mengenai cara pemberian makanan dari selang
NGT. Keluagra tampak mampu melakukan
pemberian makanan melalui selang NGT
15:00 4. Mengajarkan keluarga dalam menjaga kebersihan
4. Kelurga mengatakan mengerti penjelasan perawat
badan pasien
 mengenai cara membersihkan badan pasien.
Keluarga tampak membantu pasien untuk
19:00 5. Mengajarkan keluarga cara membersihkan eliminasi membersihkan badan pasien
5. Keluarga mengatakan akan memperhatikan
kebersihan eliminasi pasien dan siap membantu
perawat jika diperlukan untuk membersihkan
eliminasi pasien
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Evaluasi Paraf

Tgl/Jam Dx.
Kep
30 Juni 1 Subjektif
2021
-
Jam
20:00 Objektif
Nadi radialis agak teraba kuat, frekuensi nadi 113 x /
menit, ekstremitas tampak edema, tidak ada tanda-tanda
sianosis. Tekanan darah 118/79 mmHg

Assesment
Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum
teratasi

Plan:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah
jantung
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor intake dan output cairan
4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi nyaman
5. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
6. Berkolaborasi pemberian antiaritmia

30 Juni 2 Data Subjektif

2021
Keluarga mengatakan pasien masih tidak sadarkan diri
Jam
20:00 sejak kemarin.
Keluarga mengatakan akan memperhatikan kebersihan
dan kebutuhan pasien selama pasien tidak sadarkan diri
dan akan berusaha memenuhi kebutuhan dasar pasien
Data Objektif
Pasien masih tidak sadar,
GCS 3 (E1 V1 M 1),
Keluarga tampak mampu membantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari seperti membersihkan
pasien, membersihkan eliminasi pasien dan mampu
member makan melalui selang NGT secara mandiri

Assesment
Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagaian.

Plan:
Intervensi dilanjutkan.
1. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2. Motivasi keluarga agar selalu melakukan apa yang
telah diajarkan oleh perawat