RESUME RAWAT INAP / RUJUKAN

RS ISLAM
SULTAN AGUNG
SEMARANG

Dokumen No.

Revisi No.

Halaman

29/SPO/RM/RSI-SA/III/2013

1/2

Tanggal Terbit

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Ditetapkan Oleh
Direktur Utama RSI Sultan Agung

27 Maret 2013
Dr. H. Masyhudi AM, M.Kes

Pengertian

Kegiatan melengkapi formulir RM 16A Revisi 2 yang berisi tentang resume pasien
saat dirawat di rumah sakit

Tujuan

Sebagai acuan langkah-langkah proses untuk pembuatan resume medis

Kebijakan

Kebijakan Nomor : 13/KBJ/RM/RSI-SA/III/2013, tentang Pelayanan di Rekam

Medis

Prosedur

1. Setiap pasien yang dirawat dirumah sakit mempunyai resume medis yang
berisikan ringkasan selama perawatan.
2. Resume medis dibuat sebelum pasien pulang dari ruang perawatan, saat pasien
akan di rujuk ke RS lain atau sesuai dengan permintaan pasien atau keluarga
yang digunakan untuk urusan administrasi asuransi
3. Resume medis di buat oleh dokter penanggung jawab pelayanan

4. Isi Resume medis, meliputi :

a. Identitas pasien : nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin
b. Tanggal masuk, tanggal keluar dan ruang rawat terakhir
c. Diagnosa masuk : diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamnesa awal
saat pasien masuk rumah sakit
d. Ringkasan riwayat penyakit : keluhan anamnesa awal pasien beserta
penyakit riwayat pasien terdahulu
e. Pemeriksaan penunjang : hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
yang sudah dilakukan
f. Pengobatan selama di rumah sakit : obat-obatan apa saja yang diberikan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit
g. Alergi : reaksi obat saat pasien minum obat
h. Hasil konsultasi : berisi tentang hasil konsultasi dengan dokter yang rawat
bersama

RESUME RAWAT INAP / RUJUKAN

RS ISLAM
SULTAN AGUNG
SEMARANG

Dokumen No.

Revisi No.

Halaman

29/SPO/RM/RSI-SA/III/2013

2/2

i. Diagnosa utama : diagnosa akhir/ final yang dipilih dokter pada hari
terakhir perawatan dengan criteria

paling banyak menggunakan

sumberdaya atau hari rawatan paling lama

j. Diagnosa Sekunder : diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau
sudah ada sebelum dan selama dirawat dirumah sakit. Terdiri dari
diagnosa penyerta dan diagnosa komplikasi
k. Prosedur : tindakan operasi yang berhungan dengan diagnosanya
l. Kondisi waktu keluar : keadaan pasien saat keluar dari rumah sakit
m. Diet atau anjuran : saran yang diberikan dokter kepada pasien yang
berkenaan dengan penyakit pasien
n. Tanggal kontrol : waktu yang disarankan dokter untuk pasien
memeriksakan kembali keadaan pasien setelah rawat inap yang disertakan
polikliniknya
o. Terapi pulang : obat-obatan yang dibawakan pasien saat akan pulang dari
ruang perawatan yang berisikan nama obat, jumlah, dosis, frekuensi, cara
pemberian
p. Dokter penanggung jawab pelayanan memberikan tanda tangan dan nama
lengkap
q. Lembar 1 untuk pasien, lembar 2 rekam medis dan lembar 3 untuk
penjamin
Resume rawat inap disimpan di dokumen rekam medis rawat inap pasien dan
apabila sebagai rujukan disertakan pasien saat pasien akan dirujuk.
Unit Terkait

Ruang Perawatan