LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI EMERGENCY
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENGERTIAN
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg
(Somantri, 2008) atau suatu keadaan dimana terjadi gangguan pada mekanisme
pengaturan tekanan darah (Mansjoer, 2008).
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95
104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114
mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih.
Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih
serius dari peningkatan sistolik (Paula, 2009).
Dikenal juga keadaan yang disebut krisis hipertensi. Keadaan ini terbagi 2
jenis yaitu hipertensi emergency dan hipertensi urgensi. Hipertensi emergency
(darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg yang disertai kerusakan
berat dari organ sasaran yag disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi
akut. Keterlambatan pengobatan akan menyebebabkan timbulnya sequele atau
kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai
beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU).
Sedangkan hipertensi urgensi (mendesak) ditandai dengan TD diastolik > 120
mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD
harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman dengan memerlukan
terapi parenteral (Morton, 2012).
2. PENYEBAB
Menurut Oman (2008), hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan
menjadi 2 golongan besar yaitu :
a. Hipertensi essensial (hipertensi primer) yaitu hipertensi yang tidak diketahui
penyebabnya. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti
penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang
sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai
berikut :

1) Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan
lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah
penderita hipertensi.
1

2) Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah :
a) Umur (jika umur bertambah maka TD meningkat)
b) Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan).
c) Ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
3) Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah:
a) Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr).
b) Kegemukan atau makan berlebihan.
c) Stress.
d) Merokok.
e) Minum alcohol.
f) Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain.
1) Ginjal : Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor.
2) Vascular : Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli
kolestrol, Vaskulitis.
3) Kelainan endokrin : DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme.
4) Saraf : Stroke, Ensepalitis, SGB.
5) Obat obatan : Kontrasepsi oral, Kortikosteroid.
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana
terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat
pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang
menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang
dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan
subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat
mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut,
diseksi aorta; dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati,
eklamsia, dan anemia hemolitik mikroangiopatik.

3. KLASIFIKASI
Menurut

Oman

(2008),

secara

klinis

derajat

hipertensi

dapat

dikelompokkan sesuai dengan rekomendasi dari The Sixth Report of The Join
National Committee, Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Pressure sebagai berikut :
No
1.
2.
3.
4.

Kategori
Optimal
Normal
High Normal
Hipertensi
Grade 1 (ringan)
Grade 2 (sedang)
2

Sistolik(mmHg)
<120
120 129
130 139

Diastolik(mmHg)
<80
80 84
85 89

140 159
160 179

90 99
100 109

Grade 3 (berat)
Grade 4 (sangat berat)
4. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis

180 209
>210

100 119
>120

hipertensi emergency umumnya adalah terdapat

gangguan pada organ target yang diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada
gangguan jantung dan diseksi aorta, mata kabur dan edema papilla mata, sakit
kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak, gagal
ginjal akut pada gangguan ginjal, di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada
kenaikan tekanan darah umumnya. Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Gambaran klinis hipertensi emergency (Darurat)
TD
>220/120
mmHg

Funduskopi
Perdarahan,
eksudat,
edema papilla

Status
Jantung
neurologi
Sakit kepala, Denyut

Uremia,

kacau,

jelas,

proteinuria

gangguan

hipertropi,

oliguria

kesadaran,

dekompe-

kejang.

nsasi,

Ginjal

Gastrointestinal
Mual, muntah

5. PATOFISIOLOGI
Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun
sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan
tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih
dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar
luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan
patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan
timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat
mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling
terpercaya dari hipertensi maligna.
Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan
ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah
sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah
sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi
udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya
3

pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang

irreversible.
Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan
menyebabkan kenaikan afterload, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan
pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme
adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi
pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami
perubahan bila Mean Arterial Pressure (MAP) 120 mmHg 160 mmHg,
sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 120 mmHg
pada keadaan hiperkapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas
tertinggi

125 mmHg,

sehingga

perubahan yang

sedikit

saja dari TD

menyebabkan asidosis otak yang akan mempercepat timbulnya oedema otak.

Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara
yaitu :
a. Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga
b.

mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.

Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka
tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri
tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui
pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya
tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah
menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan
darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil
(arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf

c.

atau hormon di dalam darah.

Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya
tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga
tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume
darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat.
Sebaliknya, jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami
pelebaran, dan banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan
menurun.

6. PATHWAY
Genetik

Respon neurologi terhdp

stress
Kurang terpajang
informasi

Stress lingkungan

Kebiasaan hidup

Obesitas

Insulin
meningkat
Hipertensi primer

Merokok, alkohol,
konsumsi garam
berlebihan

Usia lanjut

Kurang
Pengetahuan

Elastisitas dinding aorta

menurun, katub jantung
menebal dan kaku,
kemampuan memompa
darah menurun,
hilangnya elastisitas
pembuluh darah,
meningkatnya resistensi
pembuluh darah perifer.

Saraf stroke,
ensephalitis, SGB
Ginjal: glomurulonefritis,
piolenefritis, nekrosis
tubular akut, tumor

Hipertensi
sekunder
Peningkatan
vaskuler serebral

Hipertrofi ventrikel kiri

Terbatasnya aliran
darah koroner
Iskemia miokard

Penurunan Curah
Jantung
Kurangnya suplai oksigen
ke jaringan
Kelemahan umum

Vaskular: arteroklerosis,
hiperplasia, trombosis,
aneurisma, emboli
kolesterol, vaskulitis
Kelainan, DM,
hipertiroidisme,
hipotiroidisme

Nyeri

Suplai darah ke
otak menurun

Intoleransi
Aktivitas

Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak

(Chang, 2009)

7. KOMPLIKASI
Meningkatnya tekanan darah seringkali merupakan satu-satunya gejala
pada hipertensi essensial. kadang-kadang hipertensi essensial berjalan tanpa
gejala dan baru timbul gejala setelah komplikasi pada organ sasaran seperti
pada ginjal, mata,otak, dan jantung.Gejala-gejala seperti sakit kepala, mimisan,
pusing, migrain sering ditemukan sebagai gejala klinis hipertensi essensial.
Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai adalah:
gangguan penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung, gangguan fungsi ginjal,
gangguan serebral (otak) yang mengakibatkan kejang dan pendarahan
pembuluh darah otak yang mengakibatkan kelumpuhan, gangguan kesadaran
hingga koma. Sebelum bertambah parah dan terjadi komplikasi serius seperti
gagal ginjal, serangan jantung, stroke, lakukan pencegahan dan pengendalian
hipertensi dengan merubah gaya hidup dan pola makan. beberapa kasus
hipertensi erat kaitannya dengan gaya hidup tidak sehat. seperti kurang
olahraga, stress, minum-minuman, beralkohol, merokok, dan kurang istirahat.
Kebiasaan makan juga perlu diwaspadai, pembatasan asupan natrium
(komponen utama garam) sangat disarankan karena terbukti baik untuk
kesehatan penderita hipertensi (Paula, 2009).
Menurut Alsagaff (2008), dalam perjalannya penyakit ini termasuk
penyakit kronis yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi antara
lain:
a. Stroke.
b. Gagal jantung.
c. Gagal Ginjal.
d. Gangguan pada Mata.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6

Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang untuk pasien hipertensi

emergency yaitu :
a. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
b. Pemeriksaan retina.
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal
dan jantung.
d. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri.
e. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa.
f. Pemeriksaan; renogram, pielogram intravena arteriogram

renal,

pemeriksaan fungsi.
g. Ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.
h. Foto dada dan CT scan.
9. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan
tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan
klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan
memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk
menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.
Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat
bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan
tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai
efek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.
Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak
terburu-buru. Penurunan tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan
iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1
menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam.
Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, bukan injeksi).
Daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada
tabel di bawah ini :
Obat Hipertensi Parenteral
Obat

Dosis

Sodium
0,25-10 mg/kg/
nitroprusside menit sebagai
infus IV

Efek/Lama Kerja
langsung/2-3
menit setelah
infus

Perhatian khusus
Mual, muntah, penggunaan jangka
panjang dapat menyebabkan
keracunan tiosianat,
methemoglobinemia, asidosis,
keracunan sianida.
Selang infus lapis perak

Nitrogliserin

500-100 mg
sebagai infus IV

2-5 min /5-10

min

Sakit kepala, takikardia, muntah, ,

methemoglobinemia; membutuhkan
sistem pengiriman khusus karena

obat mengikat pipa PVC

Nicardipine

5-15 mg/jam
sebagai infus IV

Klonidin

150 ug, 6 amp per 30-60 min/ 24

250 cc Glukosa jam
5% mikrodrip

Ensepalopati dengan gangguan

koroner

5-15 ug/kg/menit 1-5 min/ 15- 30

sebagi infus IV
min

Takikardi, mual, muntah, sakit kepala,

peningkatan tekanan intrakranial;
hipotensi

Diltiazem

1-5 min/15-30
min

Takikardi, mual, muntah, sakit kepala,

peningkatan tekanan intrakranial;
hipotensi

Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita
ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10
mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg.
Berbagai macam strategi pengobatan penyakit jantung hipertensi menurut
Oman (2008), yaitu :
a. Pengaturan Diet
Berbagai studi menunjukkan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau
dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan bisa
memperbaiki keadaan LVH. Beberapa diet yang dianjurkan, yaitu :
1) Rendah garam, beberapa studi menunjukan bahwa diet rendah garam
dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. Dengan
pengurangan komsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system
renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi.
Jumlah intake sodium yang dianjurkan 50100 mmol atau setara
dengan 3-6 gram garam per hari.
2) Diet tinggi potassium, dapat

menurunkan

tekanan

darah

tapi

mekanismenya belum jelas. Pemberian Potassium secara intravena

dapat menyebabkan vasodilatasi yang dipercaya dimediasi oleh nitric
oxide pada dinding vascular.
3) Diet kaya buah dan sayur.
4) Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
5) Tidak mengkomsumsi Alkohol.
b. Olahraga Teratur
Olahraga teratur seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat
untuk menurunkan tekanan darah dan dapat memperbaiki keadaan jantung.
Olaharaga

isotonik

dapat

juga

bisa

meningkatkan

fungsi

endotel,

vasodilatasi perifer, dan mengurangi katekolamin plasma. Olahraga teratur

selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan
untuk menurunkan tekanan darah.
c. Penurunan Berat Badan
Pada beberapa studi menunjukkan bahwa obesitas berhubungan dengan
kejadian hipertensi dan LVH. Jadi penurunan berat badan adalah hal yang
sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan
(1kg/minggu)

sangat

dianjurkan.

Penurunan

berat

badan

dengan

menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karena umumnya

obat penurun berat badan yang terjual bebas mengandung simpatomimetik
yang dapat meningkatan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala
gagal jantung dan terjadinya eksaserbasi aritmia. Menghindari obat-obatan
seperti NSAIDs, simpatomimetik, dan MAO yang dapat meningkatkan
tekanan darah atau menggunakannya dengan obat antihipertensi.
d. Farmakoterapi
Pengobatan hipertensi atau penyakit jantung hipertensi dapat menggunakan
berbagai kelompok obat antihipertensi seperti thiazide, beta-blocker dan
kombinasi alpha dan beta blocker, calcium channel blockers, ACE inhibitor,
angiotensin receptor blocker dan vasodilator seperti hydralazine.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
a. Airway
1) Kaji dan pertahankan jalan napas.
2) Lakukan head tilt, chin lift jika perlu.
3) Gunakan alat batu untuk jalan napas jika perlu.
4) Pertimbangkan untuk merujuk ke ahli anestesi untuk dilakukan intubasi
jika tidak dapat mempertahankan jalan napas.
b. Breathing
1) Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk
mempertahankan saturasi >92%.
2) Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
3) Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan
bag-valve-mask ventilation.
4) Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan
PaCO2.
5) Kaji jumlah pernapasan.
6) Lakukan pemeriksan system pernapasan.
7) Dengarkan adanya bunyi pleura.
8) Lakukan pemeriksaan foto thorak.
c. Circulation
1) Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop.
2) Kaji peningkatan JVP.
3) Catat tekanan darah.
4) Pemeriksaan EKG.
d. Disability
9

1) Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

2) Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi
ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan
perawatan di ICU.
e. Exposure
1. Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik lainnya.
2. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda DVT.
3. Terapi:
Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sekarang
Lama menderita hipertensi, hal yang menimbulkan serangan, obat yang
pakai tiap hari dan saat serangan.
b. Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat makanan.
c. Riwayat perawatan keluarga
Adakah riwayat penyakit hipertensi pada keluarga.
d. Riwayat sosial ekonomi
Jenis pekerjaan, jenis makanan yang berhubungan dengan kenaikan
tekanan darah seperti sodium dan tingkat stressor.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
c. Resiko

ketidakefektifan

perfusi

jaringan

otak

berhubungan

dengan

kelemahan

umum,

hipertensi.
d. Intoleran

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi
3. INTERVENSI
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Definisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
NOC:
1) Cardiac pump effectiveness.
2) Circulation status.
3) Vital sign status.
Kriteria Hasil :
1) Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi).
2) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.
3) Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites.
4) Tidak ada penurunan kesadaran.
10

5) AGD dalam batas normal.

6) Tidak ada distensi vena leher.
7) Warna kulit normal.
Intervensi/NIC :
Cardiac Care
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi).
2) Catat adanya distrimia jantung.
3) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput.
4) Monitor status caediovaskuler.
5) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung.
6) Monitor balance cairan.
7) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia.
8) Atur periode latihan dan istirahat.
Vital Sign Monitoring
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
2) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri.
3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.
4) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas.
5) Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung.
b. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau digambarkan dalam hal keruisakan sedemikian rupa. Awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan sampai berat
dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan
berlangsung < 6 bulan atau > 6 bulan.
NOC :
1) Comfort level.
2) Pain control.
3) Pain level.
Kriteria Hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
5) Tanda vital dalam rentang normal.
6) Tidak mengalami gangguan tidur.
Intervensi/NIC :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
5) Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
11

7) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,

distraksi, kompres hangat/ dingin.
8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9) Tingkatkan istirahat.
10) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali.
c. Resiko ketidakefektifan
hipertensi.
Definisi : Beresiko

perfusi

jaringan

otak

berhubungan

mengalami

sirkulasi

jaringan

otak

dengan

yang

dapat

mengganggu kesehatan.
NOC :
1) Circulation status.
2) Tissue Prefusion : cerebral.
Kriteria Hasil :
1) Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan tekanan
systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.
2) Tidak ada ortostatik hipertensi.
3) Komunikasi jelas.
4) Menunjukkan konsentrasi dan orientasi.
5) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Intervensi/NIC :
1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul.
2) Monitor adanya paratese.
3) Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi.
4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
6) Monitoring kemampuan BAB.
7) Kolaborasi pemberian analgetik.
d. Intoleran
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan

umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melnjutkan
atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus
atau yang ingin dilakukan.
NOC :
1) Energy conservation.
2) Activity tolerance.
3) Self care.
Kriteria Hasil :
1) Berpartisifasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR.
2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.
3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
4) Level kelemahan.
12

5) Sirkulasi status baik.

6) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.
Intervensi/NIC :
1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
2) Bantu klien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
3) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
4) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
5) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu
NOC :
1) Knowledge : disease process
2) Knowledge : health behavior.
Kriteria Hasil :
1) Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
2) Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
3) Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
Intervensi/NIC :
1) Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
2) Jelaskan patofisiologi/proses penyakit dengan cara yang tepat
3) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
4) Sediakan informasi pada klien tentang kondisinya dengan cara yang
tepat
5) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasii di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
6) Dukung klien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan

13