Fa Foi Viii-2016+harga

FORMULARIUM
EDIS
IV
2016III
BAT
INHEALTH
BECAUSE WE CARE
Dengan Harga
FORMULARIUM
EDIS
IV
2016III
BAT
INHEALTH
BECAUSE WE CARE
Dengan Harga
DAFTAR ISI
Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII
Periode Januari - Desember Tahun 2016 _____________________ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xv
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 159
Singkatan nama pabrik ___________________________________ 167
Singkatan istilah _________________________________________ 171
Indeks nama generik _____________________________________ 173
Indeks nama dagang _____________________________________ 185
ii
iii
PETUNJUK PELAKSANAAN
PEDOMAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI VIII
PERIODE JANUARI DESEMBER TAHUN 2016
Formularium Obat Inhealth (FOI) diterbitkan sebagai acuan dalam
pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth pada seluruh tingkat
pelayanan, baik Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat jalan lanjutan (RJL),
maupun Rawat Inap (RI).
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau
karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang
didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi
kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan
bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan.
Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat
Lanjutan.
3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh
dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif.
4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi
medis dan atau pelayanan medis lainnya.
5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh Dokter untuk pelayanan Kesehatan perorangan yang bersifat
umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk
keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan
kesehatan lainnya.
6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang
iv
perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan
sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau
pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan Mandiri Inhealth dimana Peserta Mandiri
Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu)
hari.
8. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang
berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan
obat peserta Mandiri Inhealth.
9. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah Daftar Obat yang
digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item
obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi
untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri
Inhealth.
10. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat
dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan
kepada peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
11. Perusahaan Farmasi (Pabrik Obat) adalah Perusahaan yang telah
memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obatobatan dan merupakan salah satu perusahaan yang memproduksi
obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth
(FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia.
12. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah perusahaan
yang mendistribusikan atau yang menyalurkan obatobatan
produksi perusahaan farmasi (pabrik obat) yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
13. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
v
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap
transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
14. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh
pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek.
15. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil
obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat
kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah
termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai
kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan
perusahaan farmasi.
16. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat obatan
berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya.
17. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi
yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut,
dimana nama tersebut dapat berupa nama generik (generic name)
maupun nama dagang (brand name).
18. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi International Non Proprietary Names (INN).
19. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak didasarkan pada zat aktif yang
dikandungnya.
20. Catatan dalam FOI adalah informasi mengenai bentuk, kekuatan
sediaan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal
obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
21. Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan
obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan.
22. Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan
obat jadi.
23. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
vi
24. Peresepan maksimal adalah batasan yang terkait jumlah dan
lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
25. Kode Pabrik adalah singkatan nama perusahaan farmasi/
pabrik obat yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia.
26. Kantor Operasional (KOP) adalah kantor PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan
dan pelayanan pelanggan.
27. Kantor Pelayanan (KPY) adalah kantor PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan
dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor
Operasional (KOP).
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat
yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI)
Edisi VIII periode Januari Desember Tahun 2016.
2. Obat yang diresepkan oleh Dokter dan tertera dalam Pedoman
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari
Desember Tahun 2016 yang ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia.
3. Formularium Obat Inhealth (FOI) terdiri dari :
a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker;
b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
Obat-obatan dalam FOI telah melalui proses seleksi dan
rekomendasi Tim Ahli.
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
-
Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga)

s/d 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat
vii
diberikan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari.
-
Peresepan obat khusus harus disertai dengan

keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi
dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi
pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia.
Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika

dan ketentuan yang tertera dalam Pedoman
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode
Januari Desember tahun 2016.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada
kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus
bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah
tindakan pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan
bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi
tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika
yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil
uji resistensi tersebut.
Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten
terhadap infeksi pasien.
Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah

Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)

-
Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit

serta kondisi pasien.
Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli

Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.
viii
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol
terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis. Peresepan pertama obat sitostatika
tersebut harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh
Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
-
Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi

endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh
Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter

Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi


Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi
B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan

-
Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth

dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada
dalam polis.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi


Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

SAKIT
1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter
dengan obat yang tercantum dalam Pedoman Formularium
ix
Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari Desember Tahun
2016, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus
memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut.
2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan harus melakukan
konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta
berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang masuk
dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif
serta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit tersebut.
IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI
APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Pengadaan Obat
a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan farmasi,
distributor obat dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta
Mandiri Inhealth.
b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik
APTK (Apotek) dapat berasal dari perusahaan farmasi/
distributor manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan
yang tercantum dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth
(FOI) Edisi VIII Periode Januari Desember 2016.
2. Proses pemesanan obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan pemesanan
obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem
Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut:
-
Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://

simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar.
Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO, Apotek dan

Instalasi Farmasi Rumah Sakit dimohon untuk memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
x
-
Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO

didasarkan pada:
1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah
obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan
jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit).
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak

SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth melalui
SIMO kepada distributor.
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
MANDIRI INHEALTH
PROVIDER
DISTRIBUTOR
Mulai
Login
Approval SPO
Tidak
Ya
Login
Login
Buat SPO
Buat DO
Cetak SPO
Kirim Obat Ke
Provider
Obat diterima
Input data
(Faktur)
Stock
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO disetujui
oleh Mandiri Inhealth.
xi
3. Monitoring Ketersediaan Obat
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami
kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri
Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia terdekat.
b. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau
harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/IFRS
tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOP) atau
Kantor Pelayanan (KPY) Mandiri Inhealth harus melakukan :
1) melakukan pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera
dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu
mengupayakan penyelesaiannya.
2) bila tidak dapat diselesaikan oleh KOP atau KPY setempat,
maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth
dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik,
meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama
Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil
konfimasi (distributor atau perusahaan obat), serta alasan
kekosongan/ perbedaan harga.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat
I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10% (sepuluh persen).
2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada
harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan
Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor
pelayanan (jasa pelayanan provider dikali harga obat per item)
yang besarnya adalah sebagai berikut:
xii
Harga satuan
Faktor Pelayanan
Maksimal
Rp 50.000,-
0.20
> Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-
0.15
> Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-
0.10
> Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-
0.05
> Rp 1.000.000,-
0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan

embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk
setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk
setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar
Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan :
1. RESEP OBAT JADI
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.550,Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 1.550 x (1+0,20)) + Rp. 400 = Rp. 55.800 + Rp. 400,- =
Rp. 56.200,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 56.200,-
xiii
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
-
Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI

adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab

20 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 5
tab.
Perhitungan Biaya Obat :

-
Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,-
Kodein tab 20 mg @ Rp. 1.100,-
Biaya Obat =
((Jumlah obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + Embalage / Service
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.1.200,Kodein tab 20 mg
= 5 x Rp. 1.100 x 1,20 = Rp.6.600,-
Embalage/Service
Biaya kapsul
= 10 x Rp. 75
= Rp.
600,-
= Rp.
750,-
Rp.9.150,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 9.150,-
xiv
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia harus memantau pemesanan obat FOI
dari Provider Apotek maupun Instalasi Farmasi dengan buku
pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat Pesanan
Obat (SPO) yang masuk pada aplikasi SIMO.
b. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara
periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah
serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk membahas
pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan.
Direksi
dr. Wahyu Handoko

Direktur Operasional
xv
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI FOI 2016
HAL
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK,

ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
2-
3-
4-
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1.3 ANTIPIRAI
ANESTESI
10
2.1 ANESTESI UMUM
10
2.2 ANESTESI LOKAL
11
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
12
3.1 ANTIALERGI
12
3.2 ANAFILAKSIS
14
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
14
4.1 ANTIDOTUM UMUM
14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
5-
6-
15
161
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
16
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
16
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
18
ANTIINFEKSI
19
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
19
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
19
6.1.2 ANTIFILARIA
19
6.2 ANTIBAKTERI
19
6.2.1 BETA LAKTAM
19
6.2.2 TETRASIKLIN
23
6.2.3 KLORAMFENIKOL
24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
25
6.2.5 MAKROLID
25
xvi
NO
KELAS
TERAPI
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
27
6.2.7 KUINOLON
28
6.2.8 SEFALOSFORIN
29
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
7-
HAL
32
6.3 ANTITUBERKULOSIS
33
6.4 ANTIFUNGI
35
6.5 ANTIPROTOZOA
37
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
37
6.5.2 ANTIMALARIA
38
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
39
6.6 ANTI VIRUS
39
6.6.1 ANTI HERPES
39
6.6.2 ANTI HEPATITIS
40
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
42
ANTIMIGREN DAN VERTIGO
43
7.1 ANTIMIGREN
43
7.2 ANTIVERTIGO
43
8-
ANTIPARKINSON
44
9-
ANTI MIASTENIA GRAVIS
45
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK

DARAH
45
10.1 ANTIANEMIA
45
10.2 ANTIKOAGULASI
46
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
50
10.4 HEMATOPOIETIK
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
51
53
53
xvii
NO
KELAS
TERAPI
11.2 DESINFEKTAN
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
HAL
53
54
12.1 DIURETIK
54
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
55
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
56
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES

PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL
57
57
13.1.1 SULFONIL UREA
57
13.1.2 BIGUANID
58
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
59
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
59
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
60
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
60
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL
61
13.3 HORMON REPRODUKSI
63
13.3.1 ESTROGEN
63
13.3.2 PROGESTERON
63
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
64
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
64
13.5 KORTIKOSTEROID
65
14 - OBAT KARDIOVASKULER
66
14.1 ANTIANGINA
66
14.2 ANTIARITMIA
67
14.3 ANTIHIPERTENSI
68
14.3.1 ACE INHIBITOR
68
14.3.2 BETA BLOKER
69
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
70
xviii
NO
KELAS
TERAPI
HAL
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
72
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
73
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
74
14.4 GAGAL JANTUNG
74
14.5 ANTITROMBOTIK
75
14.6 TROMBOLITIK
77
15 - OBAT UNTUK SYOK
78
16 - DISLIPIDEMIA
79
16.1 GOLONGAN STATIN

16.2 GOLONGAN FIBRAT
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
79
81
82
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
82
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
83
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
83
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
84
17.5 KAUSTIK
85
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
85
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
86
18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
19 - PREPARAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL
86
87
93
93
93
19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA
93
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA
94
19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA
95
19.2.4 MIDRIATIK
96
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
97
xix
NO
KELAS
TERAPI
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN

20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
HAL
98
100
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
100
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
101
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN

TENGGOROKAN LAINNYA
101
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
102
21.1 OKSITOSIK
102
21.2 RELAKSAN UTERUS
102
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
103
103
162
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
103
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
162
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/

HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
165
23 - OBAT SALURAN CERNA
104
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
104
23.2 ANTIEMETIK
108
23.3 ANTIHEMOROID
111
23.4 ANTISPASMODIK
111
23.5 OBAT DIARE
112
23.6 KATARTIK
113
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA

24 - OBAT SALURAN NAPAS
114
114
24.1 ANTI ASMA
114
24.2 PPOK
121
24.3 ANTITUSIF
122
xx
NO
KELAS
TERAPI
HAL
24.4 EKSPEKTORAN
122
24.5 SURFAKTAN
123
24.6 MUKOLITIK
123
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
123
25 - VITAMIN DAN MINERAL
124
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
129
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI

PALIATIF
130
27.1 IMMUNOSUPRESAN
130
27.2 ANTIHORMON
132
27.3 SITOTOKSIK
135
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
149
28 - ANALGESIK NARKOTIK
150
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
152
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
152
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
166
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT

KOLINESTERASE
155
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
156
31.1 IMMUNOGLOBULIN
156
31.2 VAKSIN
156
32 - LAIN - LAIN
157
33 - ALAT KESEHATAN
158
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
1-
CATATAN
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asmef
Asam Mefenamat
Meningkatkan risiko
gastrointestinal bleeding
Tidak untuk pemberian
jangka panjang, maksimal
pemberian 5 hari
tab./kaps. 500 mg
HEXP
LAND
BERN
170
175
189
2 Ketorolak
trometamin
Ketorolak
Trometamin
Rindopain
Ketorolac
Ketorolac
Thromethamin
Ketorolak
Trometamin
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolak
Trometamin
Ketorolac
Lactor
Latrol 3%
Untuk nyeri berat (standar

visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
tab. 10 mg
YARI
NOVE
NLAB
1,878
1,879
2,000
R. Maks : 4 tab/hari, maks

5 hari.
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
PHAP
2,104
HEXP
BERN
3,100
4,100
R. Maks : 9 amp/hari,
maks 2 hari

HEXP
PHAP
DEXA
3,900
4,600
5,000
maks 2 hari
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Metampiron
Metampiron
Metampiron
Antalgin
Lexagin
a. Tidak untuk
penggunaan jangka
panjang
b. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
tab. 500 mg
KIFA
BERN
MOLA
137
152
160
4 Parasetamol
INFA
GRAF
IFAR
5,050
6,600
8,000
Parasetamol
Parasetamol
Procet
Paracetamol
INFA
PROM
SANB
2,200
2,400
2,483
Parasetamol
Procet Kap
Paracetamol
Parasetamol
Erlamol
Fasgo
PROM
BERN
KIFA
ERLA
FINU
89
100
100
110
140
FINU
35,000
Parasetamol
Paracetamol inj
Paracetamol
Fioramol
Tamoliv
drop 100 mg/ml, btl

15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus
sir. 120 mg/5 ml, btl
60 ml
tab./kap. 500 mg
Parasetamol
Tamoliv

5 hari.
Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
Parasetamol
Parasetamol
Grafadon Drops
Fasidol
CATATAN
PHAP
PRAT
INFI
FINU
23,512
33,000
35,000
40,000
Inf. 500 mg/50 ml, btl.

50 ml
R. Maks : 4 btl/hari
Inf. 1000 mg/100 mL,
btl. 100 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
4 Parasetamol
INTR
4,900
Parasetamol
Pamol
INTR
7,000
5 Tramadol
1.2
supp. 125 mg
hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
supp. 250 mg
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol
Thramed
Tramadol
Tramadol 50 mg
Tramadol
PROM
INFA
SANB
HEXP
240
255
270
305
kaps. 50 mg
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Kamadol
Tramadol
INFA
OTTO
KIFA
NLAB
3,198
3,500
3,623
3,850
R. Maks : 3 kaps/hari,
maks 5 hari.

R. Maks : 4 amp/hari
ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen
Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
YARI
PHAP
121
130
tab. 200 mg
Ibuprofen
Fenatic
Ibuprofen
PROM
PHAP
180
205
tab. 400 mg
Parasetamol
Pamol

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
1 Ibuprofen
Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
Farsifen
Fenatic Suspensi
INFA
IFAR
PROM
3,400
4,000
4,500
Ibuprofen
Ibuprofen
CATATAN
INFA
4,293
Ketoprofen
Remapro 50
Ketoprofen
Ketoprofen
MERS
NOVE
HEXP
300
350
430
Ketoprofen
Flamed
Protofen
Ketoprofen 100 mg
Ketoprofen
PROM
KIFA
NOVE
HEXP
570
599
743
770
Ketoprofen
Ketoprofen
Kaltrofen
HEXP
KALB
2,900
3,685
Ketoprofen
Protofen
Kaltrofen
Profenid supp
KIFA
KALB
AVEN
4,185
4,400
4,500
susp. 100 mg/5 ml, btl

60 ml

60 ml
2 Ketoprofen
tab. 50 mg
tab. 100 mg

selama 3 hari
supp. 100 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Erphaflam
Kalium Diklofenak
Kamaflam 50

kardiovaskular.
DEXA
330
ERLI
HEXP
KIFA
275
325
374
4 Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Natrium Diklofenak
Klotaren 25
Natrium Diklofenak
Volten
Gratheos 50
Natrium Diklofenak
50 mg
Natrium Diklofenak
Tirmaclo 50
Natrium
Diklofenak
Megatic
Flamar
CATATAN
tab. 25 mg
R. Maks : 150 mg/hari pada
hari pertama, selanjutnya 100
mg/hari dalam dosis terbagi.
tab. 50 mg
R. Maks : 150 mg/hari pada
hari pertama, selanjutnya 100
mg/hari dalam dosis terbagi.
Pemberian tidak lebih dari
7 hari.
kardiovaskular.
tab. 25 mg
PHAP
KIFA
181
399
PROM
GRAF
NOVE
145
150
163
PHAP
MERS
186
187
R. Maks : 150 mg/

hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
tab. 50 mg
IFAR
SANB
10,000
12,100
R. Maks : 150 mg/

hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20 g
R. Maks : 1 tube/kasus
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
25

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Meloksikam
Meloksikam
Meloxicam
Melogra 7,5
Meloxicam
Meloxicam
KIFA
GRAF
HEXP
OTTO
230
234
260
300
tab. 7,5 mg
Meloksikam
Melogra 15
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
GRAF
KIFA
HEXP
OTTO
370
370
400
450
tab. 15 mg
Meloksikam
Movi-Cox
R. Maks : 30 tab/bln
BOEH
19,500
6 Piroksikam
inj. 15 mg/1,5 ml, amp

1,5 ml
Untuk artritis berat.
Penggunaan tidak lebih
dari 5 hari
Risiko gastrointestinal
bleeding besar
Piroksikam
Piroxicam
Piroxicam 10
Piroxicam
Piroxicam 10 mg
Piroxicam 10 mg
NOVE
PROM
YARI
GRAF
KIFA
74
74
80
93
97
tab. 10 mg
Piroksikam
Piroxicam
Piroxicam
Grazeo 20
YARI
KIFA
GRAF
94
105
125
R. Maks : 30 tab./bln
kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis 10
mg, pemberian maks 5 hari,
bila masih diperlukan dapat
dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat
artritis lain. PERINGATAN :
Cek fungsi ginjal.
R. Maks : 5 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
7 Parecoxib Na
1.3
CATATAN
hanya untuk nyeri post
operasi.
PFIZ
72,000
inj. 40 mg, vial 2 ml

R. Maks : 2 vial/hari
ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol
Anuric 100
Allopurinol
Allopurinol
PROM
LAND
INFA
98
100
138
tab. 100 mg
Allopurinol
Pritanol 300
Alodan 300
Sinoric 300
MOLA
DANK
MERS
280
300
440
tab. 300 mg
2 Kolkisin
Kolkisin
Recolfar
Hanya untuk :
a. artritis GOUT akut
b. short term profilaksis
pada initial theraphy
bersamaan dengan
pemberian allopurinol
dan urikosurik
tab. 0,5 mg
PRAT
4,257
a. untuk chronic GOUT
dan hyperuricaemia
b. tidak untuk nyeri akut
3 Probenesid
Probenid
Probenid
tab. 500mg
DEXA
1,800
Parecoxib Na
Dynastat
10

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 - ANESTESI
2-
ANESTESI
2.1
ANESTESI UMUM
1 Dexmedetomidine
HCl
Dexmedetomidine
HCl
Precedex
Hanya untuk sedasi pada

kasus di ICU.
TMIN
inj. 100 mcg/ml, vial

2 ml
547,250 R. Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg
BB selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6
mcg/kg BB/jam. Titrasi
dengan dosis 0,2-1 mcg/
kg BB/jam.
2 Ketamin
Ketamin
Ketamin Hameln
CATATAN
hanya untuk anestesi pada

tindakan bedah.
inj. 50 mg/vial
COMB
144,925
3 Midazolam
Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam
Fortanest
KALB
7,200
Midazolam
Fortanest
KALB
15,000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Propofol
Hanya untuk kasus

anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU
SANB
51,400
FRES
51,480
5 Rocuronium Br
Rocuronium Br
Rocuronium
Bromida
Roculax

tindakan bedah.
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
BERN
60,000
KALB
65,000
6 Tiopental
2.2
CATATAN

tindakan bedah.
Tiopental
Thiopental
BERN
60,000
inj. 0,5 g/vial
Tiopental
Thiopental 1 g
BERN
77,000
DEXA
22,440
ASCA
24,500
PHAP
BERN
1,096
1,250
inj. 1 g/vial
ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain HCl
Bupivakain HCl
Bupivacaine Spinal
Heavy
Marcain 0.50 %
HVY. 4 ml
2 Lidokain HCl
Lidokain HCl
Lidocaine 2%
Lidocain HCl
inj. 2%, amp 2 ml
2 - ANESTESI
Propofol
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Fresofol 1% MCT/
LCT
11
12

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 - ANESTESI
3 Komb : Lidokain,
Prilokain
Komb (per g) :
Lidokain 25 mg,
Prilokain 25 mg
Dolones
Emla 5% cream 5 g
Topsy
CATATAN
Hanya untuk analgesik
pada saat insersi IV
catheter.
krim, tube 5 g
SANB
ASCA
GALE
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3-
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1
ANTIALERGI
35,200
36,467
37,400
1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Chlorpheniramin
Maleat
APTK
55
Cetirizine HCl
Histrine
Estin Drop
FERR
GRAC
23,958
24,750
Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
INFA
23,925
Cetirizine HCl
Trisela
Lerzin
ERLA
IFAR
4,200
5,000
Cetirizine HCl
Cetirizine 10 mg
Cetirizine HCl
Cetirizine
Cetirizine
Cetirizine
NOVE
HEXP
YARI
LAND
INFA
190
195
200
210
235
tab. 4 mg (hidrogen
maleat)
2 Cetirizine HCl
drop 10 mg/mL, btl 10 ml
drop 10 mg/mL, btl 12 ml
sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml
tab./kaps. 10 mg
R. Maks : 1 tab/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Loratadine
CATATAN
Loratadine
Loratadine
Ultilar
Loratadine
Loratadine 10 mg
Loratadine
HEXP
PROM
LAND
NOVE
INFA
180
190
210
223
239
tab. 10 mg
Loratadine
Allohex
Lorihis
DANK
ERLI
8,800
13,860
Fexofenadine
Telfast 30
SANO
2,100
tab. 30 mg
5 hari
Fexofenadine
Telfast OD
SANO
5,000
tab. 120 mg
5 hari
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
4 Fexofenadine
Komb :
Pseudoefedrin
HCl 60 mg dan
Triprolidin HCl
2,5 mg
Neo Protifed
Tremenza
Komb :
Pseudoefedrin
HCl 30 mg dan
Triprolidin HCl
2,5 mg
Grafed
Hanya untuk kasus rhinitis

alergi
Tidak untuk anak < 5
tahun.
tab.
GRAF
SANB
650
715
tab.
GRAC
660
Tidak untuk jangka

panjang
5 Komb :
Pseudoefedrin HCl,
Triprolidin HCl
13
14

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Komb :
Pseudoefedrin HCl,
Triprolidin HCl
Komb. (tiap 5 ml) :
Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
1,25 mg
Protifed
GRAF
Tremenza
SANB
3.2
sir., btl 60 ml
6,200
10,450
ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Dexamethasone
Deksametason
Dexamethasone
INFA
BERN
PHAP
1,540
1,800
1,800
PHAP
960
inj. 5 mg/ml (sbg. Na

Fosfat), amp 1 ml
2 Difenhidramin
Difenhidramin
Diphenhydramine
HCl
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
44.1
PHAP
ETHI
7,695
8,100
inj. 0,1% (sbg. HCl/

bitartrat), amp 1 ml

ANTIDOTUM UMUM
1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
serb., ktg 30 g
APTK
1.680
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4.2
15
CATATAN
ANTIDOTUM KHUSUS
Atropin Sulfat
Atropine
ETHI
2,000
2 Efedrin
Efedrin
Efedrin
inj. 0,25 mg/ml, amp

1 ml
R Maks : 10 amp/hari
hanya untuk vasopresor
pada spinal anestesi.
APTK
15.717
APTK
9.500
APTK
4.900

3 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
inj. 25%, amp 10 ml
5 Mesna
Mesna
Uromitexan
Untuk kasus dengan

pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
TMIN
86,267
6 Nalokson HCl
Nalokson HCl
Nokoba

R. Maks : Sesuai dengan
dosis Siklofosfamid dan
Ifosfamid
Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml
PRAT
77,000
1 Atropin Sulfat
16

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
7 Neostigmine
Neostigmine
Prostigmin
Neostigmin Hameln
inj 0.5 mg/ml

TMIN
COMB
10,404
12,366
5-
5.1

1 Asam Valproat
Asam Valproat
Ikalep
Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
IKAP
2,750
tab. 300 mg
R. Maks : 1.000 mg/hari
27,000
sir. 250 mg/5 ml, btl

120 ml
R. Maks : 1.000 mg/hari
Asam Valproat
Ikalep
IKAP
2 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum

(general epilepsy)
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Natrium Valproat
Depakote
ABBT
3,122
tab. 250 mg
Natrium Valproat
Depakote ER 250 mg
ABBT
3,195
tab. ER 250 mg
Natrium Valproat
Depakote ER 500 mg
ABBT
6,273
tab. ER 500 mg
Natrium Valproat
Depakene
ABBT
67,224

R. Maks : 5 btl./bln
INFA
MERS
2,366
6,875

R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
3 Diazepam
Diazepam
Diazepam
Valdimex inj
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
17
CATATAN
3 Diazepam
17,820
lar. rektal 2 mg/ml, tube

2,5 ml
hanya untuk kasus di emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
PRAT
32,076
lar. rektal 4 mg/ml, tube

2,5 ml
hanya untuk kasus di emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
IKAP
MERS
284
685
IKAP
PHAP
MERS
20,559
21,765
22,275
Fenobarbital
Phenobarbital
Fenobarbital
KIFA
INFA
90
144
Fenobarbital
Phenobarbital
PHAP
2,299

Fenobarbital
Phental
COMB
8,168

INFA
MERS
246
495
Trazep
PRAT
Diazepam
Trazep 4
4 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Phenytoin
Kutoin 100 kapsul
Fenitoin Na
Phenytoin
Natrium Phenytoin
Fenitoin Injeksi
50mg /ml
kaps. 100 mg
R. Maks : 90 kaps./bln
Untuk status konvulsivus
R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
5 Fenobarbital
tab. 30 mg
6 Karbamazepin
Karbamazepin
Carbamazepine
Bamgetol 200
tab. 200 mg
Diazepam
18

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
7 Lamotrigine

5.2
CATATAN
a. Tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. Dapat diberikan
sebagai adjunctive
atau monoterapi pada
epilepsi.
Lamotrigine
Lamictal 50 mg
GLAX
4,641
tab. 50 mg
Lamotrigine
Lamictal 100 mg
GLAX
8,474
tab. 100 mg
ANTI NYERI PADA SARAF

1 Gabapentin
Hanya untuk kasus

diabetic neuropaty dan/
atau postherpetic neuralgia
Gabapentin
Gabexal 100
SAND
2,432
kaps. 100 mg
Gabapentin
Gabapentin 300 mg
Gabexal 300
NOVE
SAND
2,600
3,265
kaps. 300 mg
2 Pregabalin
Hanya untuk kasus

diabetic neuropathy dan
hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
Pregabalin
Lyrica
PFIZ
5,650
kaps. 50 mg
R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin
Lyrica
PFIZ
8,150
kaps. 75 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
ANTIINFEKSI
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1
CATATAN
6 - ANTIINFEKSI
66.1
ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol
Albendazole
tab. 400 mg
KIFA
366
Albendazol
Vermic
PRMS
6,600
JOHN
11,000
KIFA
YARI
320
372

10 ml
2 Mebendazol
Mebendazol
Vermox
tab. 500 mg
3 hari
3 Pirantel
Pirantel
Pyrantel
Pirantel
6.1.2
tab. 125 mg
ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
6.2
ANTIBAKTERI
6.2.1
BETA LAKTAM
Tidak diberikan pada

wanita hamil dan
menyusui
tab. 100 mg
APTK
165
INFA
SANB
BERN
240
250
276
1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxicillin 250 mg
Amoksisilin
19
kaps. 250 mg
20

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
1 Amoksisilin
6 - ANTIINFEKSI
Amoksisilin
Amoxycillin 500
Amoxicillin
Amoxicillin 500mg
Amoksisilin
Amoxicillin
tab. 500 mg
DEXA
HEXP
MERS
BERN
INFA
350
350
352
370
370
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
INFA
BERN
SANB
NLAB
2,920
3,960
2,970
4,000
Amoksisilin
Topcillin DS 250
Amoxicillin
DANK
NLAB
10,000
11,000
Amoksisilin
Amoxicillin 1 g
Amoksisillin inj
1000 mg
SANB
PHAP
8,100
9,000
sir. kering 125 mg/5 ml,

btl 60 ml
R. Maks : 7 hari

btl 60 ml
R. Maks : 7 hari
serb inj. 1.000 mg, vial
2 Komb :
Amoksisilin, Asam
Klavulanat
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
Co Amoxiclav
Capsinat 500 mg
Komb. (tiap 5 ml):
Amoksisilin 125 mg,
Asam Klavulanat
31,25 mg
Capsinat DS
Claneksi DS
tab. 625 mg
INFA
CAPR
4,800
4,868
sir kering, btl 60 ml
CAPR
SANB
26,015
27,940
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
21
CATATAN
3 Ampisilin
serb. inj. 1.000 mg, vial
BERN
PHAP
7,000
7,722
4 Komb : Ampisilin,
Sulbactam
Komb. :
Ampisillin 500 mg,
Sulbactam 250 mg
Bactesyn inj 0,75 g
Picyn
Komb. :
Ampisillin 1000
mg, Sulbactam
500 mg
Cinam
Bactesyn inj 1,5 g
Hanya jika terjadi resisten

terhadap pemberian
ampicillin tunggal.
serb. inj. 500 mg/250
mg, vial
KALB
BERN
52,000
65,000
R. Maks : 12 g (Ampisillin
8 g dan Sulbactam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
mg, vial
SANB
KALB
60,500
66,000
R. Maks : 12 g (Ampisillin
8 g dan Sulbactam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
5 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Benzatin Benzil
Penisilin
PHAP
8,200
serb. inj. 1.200.000 IU,

vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln
11,400
serb. inj. 2.400.000 IU,

vial 20 ml
R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin
Benzatin Benzil
Penisilin
PHAP
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin
Ampisilin
Ampicillin
22

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 - ANTIINFEKSI
6 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Procain Benzyl
BERN
Penicillin
Procaine Penisillin-G MEIJ
Crystal Meiji
8,800
13,931
7 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
8 Meropenem
serb. inj. 3.000.000 IU/ml,

vial 1 ml
R. Maks : 1 kali / minggu
Hanya untuk faringitis

yang disebabkan oleh
Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab. 250 mg (sbg. garam
K)
PHAP
314
tab. 500 mg (sbg. garam
K)
PHAP
558
a. Hanya untuk terapi lini
ketiga antara lain: Infeksi
berat appendicitis
dengan peritonitis,
Infeksi meningitis berat
kecuali yang disebabkan
oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Meropenem Inj
1000 mg
Meropenem
6.2.2
inj. 500 mg, vial

BERN
NLAB
67,500
82,000
BERN
HEXP
MBFA
70.200
70,700
77,000
YARI
77,000
inj. 1.000 mg, vial
TETRASIKLIN
1 Doksisiklin
Doksisiklin
Doxycycline
INFA
Doksisiklin
YARI
Doxycycline 100 mg SANB
253
258
260
kaps. 100 mg (sbg.

hiklat/HCl)
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl
Terramycin
inj. 50 mg/ml, vial 10 ml

PFIZ
5,600
BERN
250
3 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl
Tetracyclin
kaps. 250 mg
6 - ANTIINFEKSI
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem
Meropenem
Meropenem
23
24

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
6.2.3
CATATAN
KLORAMFENIKOL
6 - ANTIINFEKSI
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Kloramfenikol
Grafacetin
Hati-hati penggunaan pada

anak.
tab. 250 mg
KIFA
BERN
GRAF
300
450
487
Kloramfenikol
Chlorexol
Kloramfenikol
IFAR
BERN
3,900
9,000
Kloramfenikol
Colsancetine
Chlorbiotic
SANB
BERN
9,895
10,000
2 Tiamfenikol
serb. inj. 1000 mg/ml

(sbg.Natrium Suksinat),
vial 10 ml
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
Hati-hati penggunaan
pada anak
Tiamfenikol
Phenomed
PROM
Thiamphenicol 500 mg SANB
Sithiam 500
MERS
kaps. 500 mg
484
540
550
Tiamfenikol
Thiamflex DS
susp. 125 mg/5 ml (sbg.

Palmitat), btl 60 ml
MOLA
5,000
sir. Kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
6.2.4
CATATAN
KOTRIMOKSAZOL
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40 mg
Sisoprim Sirup
PROM
Cotrimoksazole
KIFA
sir. btl 60 ml
3,000
3,575
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80 mg
Sisoprim
PROM
Cotrimoxazole
SANB
Wiatrim
LAND
Cotrimoksazole
KIFA
tab. 400 mg/80 mg
176
178
184
220
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160 mg
Sisoprim Forte
PROM
Fasiprim Forte
IFAR
Infatrim Forte
MOLA
kapl.
293
310
345
MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin
Erithromicin
Narlecin 500
kapl. 500 mg
YARI
MERS
990
996
6 - ANTIINFEKSI
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
6.2.5
25
26

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
1 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Eritromisin
Erythromycin
Erythromycin
INFA
KIFA
8,091
10,500
2 Azitromisin
sir. 200 mg/5 ml (sbg.

Etil Suksinat), btl 60 ml
Pemberian jangka panjang

dan dosis besar dapat
menyebabkan ototoksik
dan hepatotoksik.
Azitromisin
Azithromycin
ETHI
4,000
Azitromisin
Azithromycin
Azithromycin
KIFA
ETHI
4,500
6,000
tab. 500 mg
selama 3 hari
ETHI
INFI
39,499
53,500

btl 15 ml
R. Maks : 1 btl/kasus,
selama 3 hari
INFA
MERS
PHAP
509
509
510
Klindamisin
Clindamycin 300 mg SANB
Dacin 300
MERS
Clindamycin
INFA
645
660
752
Azitromisin
Azithromycin
Infimycin
tab. 250 mg
selama 3 hari
3 Klindamisin
Klindamisin
Clindamycin
Dacin 150
Clindamycin
kaps. 150 mg
kaps. 300 mg
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl
Lincyn
Lincomycin
kaps. 500 mg
PROM
INFA
730
750
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
27
CATATAN
5 Klaritromisin
kapl. 500 mg
IFAR
3,500
KALB
1,870
Roksitromisin
Uplores
SANB
2,475
tab. 150 mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Roksitromisin
Sitro
INTR
4,500
tab. 300 mg
R. Maks : 10 hari /kasus
6 Spiramisin
Spiramisin
Kalbiotic
tab 500 mg
7 Roksitromisin
6.2.6
AMINOGLIKOSIDA
1 Gentamisin
Gentamisin
Gentamicin
INFA
3,212
2 Amikasin sulfat
inj. 40 mg/ml (sbg.

Sulfat), amp 2 ml
Untuk kasus yang
sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat
Glybotic
SANB
49,500
Amikasin sulfat
Glybotic
SANB
81,400
3 Streptomisin
Streptomisin
Streptomisin Sulfate
Meiji
MEIJ
6,545
serb. inj.1000 mg (sbg.

Sulfat), vial 1 ml
6 - ANTIINFEKSI
Klaritromisin
Orixal
28

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Kanamisin
6 - ANTIINFEKSI
Kanamisin
Kanamisin
6.2.7
CATATAN
hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau
gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
serb. inj. 1000 mg
APTK
14.330
KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin 500
Siflox 500
BERN
HEXP
MERS
400
440
550
tab. 500 mg
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Starquin 0,2%
NLAB
HEXP
DEXA
19,500
19,900
30,000
inf. 2 mg/ml, btl 100 ml
2 Ofloksasin
Untuk infeksi saluran

nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin
Ofloksasin 200 mg tab INFA
Zyflox
PROM
Ofloksasin
NOVE
440
440
455
Ofloksasin
Grafloxin 400
Ofloxacin
Ofloksasin
650
650
650
tab. 200 mg
pemberian 10 hari
tab. 400 mg
GRAF
INFA
NOVE
Ofloksasin
Ofloxacin Infus
DEXA
57,000

pemberian 10 hari
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
R. Maks : 2 btl/hari, maks
10 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Levofloksasin

< 18 tahun
tab. 500 mg
KIFA
NOVE
INFA
600
750
829
Levofloksasin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
INFI
INFA
DEXA
52,800
53,680
55,000
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Avelox
6.2.8
R. Maks : 10 hari
inf 500 mg/100 ml, btl
100 ml
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari
Hanya dapat diberikan pada :
a. pasien berusia > 18 tahun
b. pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau
mempunyai riwayat
pemakaian antibiotika 3
bulan sebelumnya.
c. terapi lini ke-3 (dibuktikan
dengan uji resistensi).
BAYR
Moksifloksasin
Avelox
CATATAN
BAYR
39,220
tab 400 mg
21 hari.
inf 400 mg/250 ml, btl

250 ml
332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
SEFALOSFORIN
1 Cefixime
Cefixime
Cefixime
Helixim
Cefixime 100 mg
Cefixime 100 mg
Kapsul
kaps. 100 mg
HEXP
IFAR
NOVE
KIFA
900
1,000
1,200
1,300
6 - ANTIINFEKSI
Levofloksasin
Levofloxacin
Levofloxacin 500 mg
Levofloxacin
29
30

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
1 Cefixime
6 - ANTIINFEKSI
Cefixime
Cefixime DS
Helixim
Cefixime
HEXP
IFAR
PHAP
11,000
12,500
12,860
DEXA
SANB
BERN
600
616
650
sir kering 100 mg/5 ml,

btl 30 ml
2 Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Cefadroxil 500 mg
Cefadroxil
kaps. 500 mg
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
HEXP
IFAR
BERN
6,400
6,600
7,000
Cefadroxil
Lostacef
Cefadroxil DS
IFAR
NOVE
12,000
13,000
INFA
IFAR
1,079
1,100
Cefuroxime axetil
Zinnat 250 mg
GLAX
6,270
Cefuroxime axetil
Anbacim
Zinnat 500 mg
SANB
GLAX
9,020
9,120

btl 60 ml

btl 60 ml
3 Cephalexin
Cephalexin
Cephalexin
Lexipron
kaps. 500 mg
4 Cefuroxime axetil
tab. 250 mg
R. Maks : 10 tab/kasus
tab. 500 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
5 Cefazolin
Untuk profilaksis pada

bedah
DEXA
16,000
6 Cefepime
Cefepime
Cefepime
CATATAN
inj. 1 g/vial
Selama 24 jam
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi
test)
INFI
69,000
HEXP
NLAB
4,250
9,900
HEXP
DEXA
NLAB
4,350
6,000
8,000
inj. 1000 mg, vial

R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari.
7 Cefotaxim
Cefotaxim
Cefotaxime
Cefotaxime
inj. 1000 mg, vial
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon
Ceftriaxone
Ceftriaxone
Ceftriaxone
inj. 1000 mg, vial
9 Cefoperazone
Cefoperazone
Cefoperazone
selama 5 hari
Diberikan pada pasien
yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
inj. 1 g
YARI
38,500
6 - ANTIINFEKSI
Cefazolin
Cefazolin
31
32

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
10 Ceftazidime
6 - ANTIINFEKSI
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
6.2.9
CATATAN
Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
inj. 1 g/vial
HEXP
DEXA
17,875
21,300
R. Maks :10 hari
GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin
Teicoplanin
Targocid
Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 400 mg/ml
AVEN
374,000
2 Vankomisin HCl
Vankomisin HCl
Vancep
Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 500 mg, vial
PRAT
187,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Mesalazine
Mesalazine
Midodrine
Salofalk
Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
tab. 250 mg
APEX
DAVA
3,168
4,455
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Sulfasalazin
6.3
CATATAN
Untuk colitis ulcerativa
tab. 500 mg
BERN
PRAT
2,090
2,530
Rifampisin
Rifampisin
INFA
804
Rifampisin
Merimac 450
Rifampicin
Rifabiotic
MERS
BERN
BERN
1,100
1,500
1,540
Rifampisin
Rifampicin
Rifabiotic
BERN
BERN
2,500
2,541
Etambutol HCl
Ethambutol
Tibitol 250
KIFA
MERS
340
440
Etambutol HCl
Ethambutol
Tibigon
Etambutol
Kalbutol
KIFA
HEXP
BERN
KALB
501
506
550
550
Isoniazid
I.N.H
KIFA
195
Isoniazid
I.N.H
KIFA
149
ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
tab. 300 mg
tab. 450 mg
tab. 600 mg
2 Etambutol HCl
tab. 250 mg
tab. 500 mg
3 Isoniazid
tab. 100 mg
tab. 300 mg
6 - ANTIINFEKSI
Sulfasalazin
Sulfasalazine
Sulfitis
33
34

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
4 Pirazinamid
6 - ANTIINFEKSI
Pirazinamid
Pirazinamide 500 mg SANB
Pyrazinamide
KIFA
Siramid 500
MERS
tab. 500 mg
253
275
550
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : Rifampisin
150 mg, Isoniazid
75 mg, Pirazinamid
400 mg, Etambutol
275 mg
Pro TB4
PHAP
Rifastar
PRMS
Rimstar 4 FDC
SAND
tab.
3,255
4,050
4,600
R. Maks : 1 tab/ 15kg

BB, maks selama 3 bulan
pertama
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
Komb : Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg, Pirazinamid
150 mg
Rimcure Paed
SAND
tab. Kunyah
2,310
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,

maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb :
Rifampisin 75 mg,
Isoniazid 50 mg
Rimactazid Paed
tab. kunyah
SAND
1,915
terapi OAT tahap lanjutan

setelah RHZ pada pasien
anak
maks 4 bulan
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin
6.4
tab.
PRMS
PHAP
1,900
4,347
pasien dengan hasil BTA

(+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien
kambuh, gagal, atau
pasien dengan pengobatan
setelah putus obat.
selama 2 bulan pertama
kap.
SAND
6,800
terapi OAT tahap lanjutan

setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
tab.
DEXA
380
ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol
Ketokonazole
Pronazol
a. Hati-hati interaksi obat

pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
tab. 200 mg
HEXP
PROM
360
390
6 - ANTIINFEKSI
7 Komb : Rifampisin
dan Isoniazid
Komb :
Rifampisin 150
mg, Isoniazid
150 mg
RifaNH
PRO TB2
35
36

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Itrakonazol
6 - ANTIINFEKSI
Itraconazol
Itraconazole
BERN
3,960
3 Flukonazol
Flukonazol
Flucoral
Kifluzol
Untuk kandidiasis sistemik

KALB
KIFA
20,000
22,500
Flukonazol
Fluconazol
Fluconazole
Diflucan
kaps. 100 mg
R. Maks : 2 kaps/ hari
kaps. 150 mg
R. Maks : 1 kaps/hari
maks 7 hari
inj. 200 mg/100 ml, vial
100 ml
MBFA
BERN
PFIZ
70,000
72,000
88,000
Nistatin
Nystatin
PHAP
576
tab. vagina 100.000 IU

Nistatin
Nystatin
PHAP
768
tab. 500.000 IU
selama 7 hari
4 Nistatin
Nistatin
Nymiko
Fungatin
Enystin
SANB
FERR
DANK
18,810
18,876
18,900
Nistatin
Cazetin
IFAR
18,000
susp. 100.000 IU/ml, btl

12 ml
Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
susp. 100.000 IU/ml, btl
15 ml
Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
5 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin
Griseofulvin
Griseofulvin
tab. 125 mg
KIFA
PHAP
INFA
200
240
240
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
kapl. 500 mg
IFAR
1,000
6 Micafungin Sodium
Micafungin
Mycamine
untuk kasus Candidiasis

yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
serb. inj. 50 mg, vial
ASTE
350,000
INTR
12,500
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
6.5
6.5.1
tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
ANTIPROTOZOA
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol
Metronidazole
Metronidazol
tab. 500 mg
BERN
KIFA
200
220
Metronidazol
Farizol
Progyl
IFAR
PROM
5,000
5,000
Metronidazol
Diazole
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazol Infus
BBMI
ETHI
IKAP
NLAB
FINU
8,250
9,900
10,000
12,000
14,000

60 ml
lar. infus 500 mg/100

ml, btl 100 ml
6 - ANTIINFEKSI
5 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
Rexavin 500
37
38

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
1 Metronidazol
6 - ANTIINFEKSI
Metronidazol
Vagizol
ovula 500 mg
KIFA
5,800
2 Komb : Metronidazol
dan Nistatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU
Neo Gynoxa
Trichodazol plus ovula
6.5.2
ovula
KALB
SANB
10,500
11,000
APTK
24.200
ANTIMALARIA
1 Artemether
Artemether
Artemether
2 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Komb. Artemether
20 mg, Lumefantrine
120 mg
Komb : Artemether
20 mg, Lumefantrin
12 mg
Terapi lini pertama untuk

malaria falsifarum
tab.
APTK
4.232
3 Komb : Sulfadoksin
dan Pirimetamin
Komb : Sulfadoksin
500 mg,
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoxine
Pyrimethamine
tab
INFA
482
4 Kuinin
Kuinin
Kuinin (kina) tablet
200 mg
Untuk malaria cerebral

tab Salut 200 mg
KIFA
804
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Kuinin
CATATAN
Untuk malaria cerebral
inj. 25%, amp 2 ml
KIFA
3,500
PHAP
269
5 Primakuin
Primakuin
Primaquine
tab 15 mg (sbg. Fosfat)
6 Komb :
Dihidroartemisin
dan Piperakuin
Fosfat
Komb :
Dihidroartemisin
40 mg, Piperakuin
Fosfat 320 mg
DHP-Frimal
6.5.3
a. Untuk malaria yang

disebabkan oleh
P.Falciparum dan/atau
P. Vivax
b. Hasil pemeriksaan
darah Malaria (+)
tab.
MERS
4,400
ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

1 Pirimetamin
Pirimetamin
Primet
6.6
6.6.1
tab. 25 mg
KIFA
1,320
Asiklovir
Asiklovir
Asiklovir 200
Asiklovir
KIFA
HEXP
INFA
247
310
310
Asiklovir
Asiklovir
asiklovir
Asiklovir 400
KIFA
YARI
HEXP
360
379
420
ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir
tab. 200 mg
tab. 400 mg
6 - ANTIINFEKSI
Kuinin
Quinine
39
40

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Valasiklovir
6 - ANTIINFEKSI
Valasiklovir
Inlacyl
6.6.2
CATATAN
Hanya untuk :
a. Herpes Simplex
b. Herpes Zoster
INFI
6,930
kapl. 500 mg
pemberian 7 hari.
ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin
Heplav
KIFA
4,400
tab. 100 mg
Lamivudin
Hiviral
KIFA
1,650
tab. 150 mg
R. Maks : 2 tab/hari.
2 Telbivudin
Telbivudin
Sebivo
3 Adefovir dipivoxil
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
tab. 600 mg
NOVA
46,750
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
GSKI
36,624
4 Pegylated
Interferon -2a
Pegylated
Interferon -2a
Pegasys
Pegylated
Interferon -2a
Pegasys
5 Pegylated
Interferon - 2b
CATATAN
tab. 10 mg
48 minggu
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama
24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
ROCH
ROCH
1,810,729
1,834,883
inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
0,5 ml
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan
Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau
3 diberikan selama
24 minggu
- untuk genotip 1,4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
6 - ANTIINFEKSI
Adefovir dipivoxil
Hepsera
41
42

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
6 - ANTIINFEKSI
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
Pegylated
Interferon - 2b
Pegintron
Pegylated
Interferon - 2b
Pegintron
MSDI
MSDI
1,232,999
1,232,999
MSDI
1,232,999
MSDI
ROCH
free
free
CATATAN
0,7 ml
0,7 ml
0,7 ml
6 Ribavirin
Ribavirin
Rebetol
Copegus
6.6.3
tab. 200 mg
ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

1 Gansiklovir
Gansiklovir
Cymevene
hanya untuk pasien

immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
ROCH
inj. 500 mg/vial

617,547 R. Maks :
a. Terapi induksi : 10 mg/
kg BB/hari selama 1421 hari.
b. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB,
pemberian 5 hari/
minggu, atau
- 5 mg/kgBB,
pemberian 7 hari/
minggu.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Valgansiklovir
hanya untuk pasien

immunocompromised
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
ROCH
ANTIMIGREN DAN VERTIGO

ANTIMIGREN
tab. 450 mg
231,000 R. Maks :
a. Dosis induksi : 4 tab/
hari selama 21 hari.
b. Dosis maintenance : 2
tab/hari.
1 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Kafein
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Kafein 50 mg
Komb: Ergotamine
Caffeine
7.2
Untuk serangan migren

akut
tab.
TEMP
4,422
R. Maks : 8 tab/minggu
tab.
KIFA
149
R. Maks : 8 tab/minggu
ANTIVERTIGO
1 Betahistine di-HCl
Betahistine di-HCl
Vertikaf
Betaserc
Hanya untuk penyakit

Meniere's
tab. 8 mg
KIFA
ABBT
1,618
2,129
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO
77.1
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Kafein 100 mg
Ericaf
CATATAN
6 - ANTIINFEKSI
Valgansiklovir
Valcyte
43
44

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Betahistin Mesilat
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Betahistin Mesilat
Lexigo
Vesitab
Vastigo
8-
CATATAN
Meniere's
tab. 6 mg
MOLA
KALB
DEXA
347
385
400
ANTIPARKINSON
1 Pramipexole HCl
sebagai terapi awal pada

penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun.
8 - ANTIPARKINSON
Pramipexole HCl
Sifrol ER
BOEH
11,730
tab. 0.375 mg
Pramipexole HCl
Sifrol ER
BOEH
20,699
tab 0.75 mg
Ropinirole
Requip
GLAX
6,574
tab. prolonged release 2 mg

Ropinirole
Requip
GLAX
7,775

Ropinirole
Requip
GLAX
9,149

2 Ropinirole
3 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Hexymer 2 mg
MERS
tab. 2 mg
188
4 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid 25 mg
Leparson
Levoben
Madopar
kaps.
DEXA
MERS
ROCH
2,700
2,750
2,900
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Tidak digunakan sebagai

terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa
100 mg, Carbidopa
25 mg, Entecapone
200 mg
Stalevo
NOVA
9-
tab.
12,500
Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf.
TMIN
8,009
tab. 60 mg
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

ANTIANEMIA
Asam Folat
Starfolat
DEXA
150
tab. 400 mcg
Asam Folat
Asam Folat
Anemolat
PHAP
PHAP
131
133
Zat besi (Fe)

Maltofer chew
COMB
2,400
tab. 100 mg
Maks : 30 tab/bln
Zat besi (Fe)

Maltofer
COMB
56,568

Zat besi (Fe)

Maltofer Drop
COMB
51,425
drop 15 mg/5 ml, btl 30 ml

tab. 1 mg
2 Zat besi (Fe)
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
1 Asam Folat
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
Piridostigmin
Mestinon
10 -
ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Piridostigmin
10.1
CATATAN
8 - ANTIPARKINSON
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa dan
Entecapone
45
46

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Komb : Zat Besi

(Fe) dan Asam Folat
CATATAN
Hanya untuk wanita hamil
Komb : Zat besi

(Fe) 100 mg, Asam
Folat 0,35 mg
Maltofer Fol Chew
COMB
tab.
2,571
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
tab. 50 mcg
KIFA
66
5 Low Molecule Iron

(III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD

dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecule Iron

(III) Sucrose
Dialifer
NOVE
Rinofer
YARI
10.2
70,428
74,800
inj. 100 mg/5 ml, amp

5 ml
ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Hanya untuk
hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat
Lexatrans 250
MOLA
650
kaps./tab. 250 mg
Asam Traneksamat
Nexitra
IFAR
Lexatrans 500
MOLA
850
1.100
kaps./tab. 500 mg
Asam
Traneksamat
Kalnex
Asam Traneksamat
KALB
BERN
3,200
4,950
Asam Traneksamat
Asam Traneksamat
Kalnex
HEXP
KALB
4,200
4,300

5 ml
inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion (vit K)
tab. salut 10 mg
PHAP
542
R. Maks : 3 tab/hari.
inj. 10 mg, amp 1 ml
APTK
Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion (vit K) PHAP
Vitka Infant
PHAP
6.000
inj. 2 mg, amp 1 ml
3,762
6,185
Untuk bayi baru lahir.

R. Maks : 1 vial/kasus.
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium
Inviclot
PRAT
62,700
4 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan

sindrom koroner akut
Fondaparinux
Arixtra
GLAX
Fondaparinux
Arixtra
GLAX
inj. 2,5 mg, vial 0,5 ml

324,473 R. Maks : 1 vial/hari
inj. 7,5 mg, vial 0,6 ml
371,910 Pasien dengan BB 50-100 kg
5 Enoxaparine
Sodium
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml

R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)

"Bahan dasar terbuat dari
babi"
inj. 20 mg/0,2 ml,
syringe 0,2 ml
AVEN
61,000
AVEN
inj. 40 mg/0,4 ml,

syringe 0,4 ml
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
Phytomenadione
47
48

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
5 Enoxaparine
Sodium
Enoxaparine
Sodium
Lovenox

babi"
AVEN
inj. 60 mg/0,6 ml,

syringe 0,6 ml
6 Nadroparine
Calcium
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
CATATAN

babi"
inj. syringe 0,3 ml
GLAX
65,519
inj. syringe 0,4 ml
GLAX
80,640
inj. syringe 0,6 ml
GLAX
7 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement.
Dabigatran Etexilate
Pradaxa
BOEH
14,000
kaps. 75 mg
R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Pradaxa
BOEH
14,000
kaps. 110 mg
operasi
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
49
CATATAN
8 Rivaroxaban
BAYR
24,250
Rivaroxaban
Xarelto
BAYR
24,250
Rivaroxaban
Xarelto
BAYR
24,250
9 Warfarin
tab. 15 mg
Hanya :
a. untuk terapi DVT dan VTE
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score > 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks :
a. DVT dan VTE : 2 tab/
hari, selama 21 hari
b. SPAF non valvular : 30
tab/bln
tab. 20 mg
Hanya :
a. untuk terapi DVT dan
VTE
b. Untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score > 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
Untuk terapi trombosis
Pemberian harus
dihentikan 5-7 hari
sebelum operasi
Warfarin
Simarc 2
tab. 10 mg
Untuk pencegahan VTE
(Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip
dan knee replacement
operasi
PRAT
1,000
tab scored 2 mg (garam

Na/K)
R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4mg/
hari)
Rivaroxaban
Xarelto
50

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
10.3
CATATAN
OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Octreotide
Octreotide
Octide
Sandostatin
Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesophageal
Varices
PRAT
NOVA

154,000 R. Maks : 25 mcg/jam
250,000 selama 5 hari
2 Prothrombin
Complex
Concentrate :
Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX
dan faktor X
Prothrombin
Complex
Concentrate :
Koagulasi faktor
II (14-35 IU),
faktor VII (7-20
IU), faktor IX (25
IU) dan faktor X
(14-35 IU)
Cofact
hanya untuk perioperatif

pada pasien yang
mendapat terapi warfarin.
serb inj., vial 20 ml
GRAF
3 Somatostatin
Somatostatin
Somanovell
5,308,875
Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
NOVE
serb inj. 3000 mcg/vial

646,800 R. Maks : 3,5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian
5 hari.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa
Epotrex 2000 IU
Eprex 2000 IU
NOVE
JOHN
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 3000
KALB
inj. 2000 IU, pfs 0,5 ml

180,000 Hanya untuk :
207,375 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml
a. Pasien yang sudah
3 bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
(SI/TBC x 100%) >
20%
10.4
51
52

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN

seminggu
Eritropoetin-Alfa
Hemapo
KALB
Eritropoetin-Alfa
Eprex 40000 IU
JOHN
inj 10.000 IU, pfs 1 ml

519,750 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
inj 40.000 IU, pfs 0,5 ml
2,173,499 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta
Recormon
ROCH
inj. 2000 IU, pfs 0,3 ml

a. Pasien yang sudah
3 bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
maintenance)
(SI/TBC x 100%) >
20%
seminggu
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
11 -
CATATAN
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
(H2O2)
Hidrogen
Peroksida (H2O2)
Hidrogen Peroksida
cairan 3%, btl 10 ml

APTK
3,366
2 Kalium Permanganat
Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
serb. kantong 5 g
APTK
5,885
Povidone Iodine
Povidone Iodine
KIFA
4,725
Povidone Iodine
Povidone Iodine
KIFA
6,765
MBFA
14,960
MOLA
3,157
Diencerkan dengan
perbandingan 1 : 10.000
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine
Betadine Obat
Kumur Antiseptik
11.2
lar. 10%, btl 30 ml

lar. 10%, btl 60 ml
gargle 10%, btl 175 ml
R.Maks : 1 btl/kasus
DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70%
Alkohol
lar., btl. 100 ml
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1
53
54

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
12 -
12.1
CATATAN
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid
Furosemide
Furosemid
Furosemide 40 mg
Gralixa
YARI
KIFA
SANB
GRAF
95
96
110
115
tab. 40 mg
Furosemid
Furosemide
Edemin
INFA
IKAP
1,955
2,100
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
tab. 25 mg
KIFA
110
Manitol
Otsu Manitol 20
250 ml
OTSU
27,500
Manitol
Infusan M20
Otsu Manitol 20
500 ml
SANB
OTSU
43,000
48,000
Spironolakton
Spironolactone 25
Spironolakton
DEXA
OTTO
300
374
Spironolakton
Spironolactone 100
Spironolactone
DEXA
OTTO
950
1,140
3 Manitol
lar. infus 20%, btl. 250 ml
lar. infus 20%, btl. 500 ml
R. Maks. : 2 btl/hari
4 Spironolakton
tab. 25 mg
tab. 100 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
12.2
55
CATATAN
OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
Doxazosin Mesilat
Cardura
PFIZ
3,600
tab. 1 mg
Doxazosin Mesilat
Cardura
PFIZ
5,600
tab. 2 mg
2 Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat

dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytrin 1 mg
Hytroz
ABBT
DEXA
3,157
3,300
tab. 1 mg
Terazosin HCl
Hytrin 2 mg
Hytroz
ABBT
DEXA
5,500
5,500
GSKI
8,978
tab. 2 mg
3 Dutasterid
Dutasterid
Avodart
4 Finasteride
Finasteride
Reprostom
kaps. lunak 0,5 mg

Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
PRAT
7,600
tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bulan
Tamsulosin HCl
Harnal D
ASTE
9,800
tab. disp 0,2 mg

Tamsulosin HCl
Harnal Ocas
ASTE
9,800
tab. lepas lambat 0,4 mg

5 Tamsulosin HCl
1 Doxazosin Mesilat
56

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
12.3
CATATAN
OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat
Urinter
Urotractin
Urixin
tab. 400 mg
INTR
SANB
ABBT
2,000
2,695
3,157
2 Phenazopyridine
Phenazopyridine
Urogetix
Hanya untuk nyeri pada

saluran kemih
TMIN
4,427
3 Solifenacin Suksinat
Solifenacin
Suksinat
Vesicare
Solifenacin
Suksinat
Vesicare
R. Maks : 28 kaps/kasus
kapl 100 mg
R. Maks : 6 kapl/hari
a. Hanya untuk Over
Active Bladder (OAB)
pada pasien dengan
OAB score sedang (611) dan tinggi (> 12).
b. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter urologi atau
geriatri.
c. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah
3 bulan pengobatan.
Apabila tidak ada
perbaikan, maka
pengobatan harus
dihentikan.
tab. 5 mg
ASTE
12,900
tab. 10 mg
ASTE
14,000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
13 -
CATATAN
HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN

KONTRASEPSI
ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid
Glibenklamid
Vorbet
Glibenclamide
Glidanil 5
tab. 5 mg
PROM
INFA
MERS
65
84
165
Gliclazid
Glidabet
Glucodex
Meltika
KALB
DEXA
IKAP
470
500
585
Gliclazid
Diamicron MR 60
SERV
5,500
2 Gliclazid
tab. 80 mg
3 Glikuidon
Glikuidon
Glurenorm
Lodem
tab. Lepas lambat 60 mg
Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
tab. 30 mg
BOEH
DEXA
1,265
1,400
Glimepirid
Glimepirid
Glimepiride
Solosa 1
Mapryl
KIFA
HEXP
SANO
IKAP
240
250
425
450
Glimepirid
Glimepirid
Glimepiride
Solosa 2
KIFA
HEXP
SANO
440
450
500
4 Glimepirid
tab. 1 mg
tab. 2 mg
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1
57
58

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
4 Glimepirid
Glimepirid
Glimepiride
Glimepirid
Solosa 3
HEXP
KIFA
SANO
650
650
950
tab. 3 mg
Glimepirid
Glimepirid
Glimepiride
Glimepiride
Solosa 4
KIFA
HEXP
INFA
SANO
890
910
916
1,250
Glipizid
Glucotrol XL
PFIZ
3,200

Glipizid
Glucotrol XL
PFIZ
3,200

Metformin
Metformin
Diabemin 500
Metformin
Glukotika 500
HEXP
DEXA
BERN
IKAP
140
150
150
200
Metformin
Metformin
Glukotika 850
BERN
IKAP
300
320
Metformin
Nevox XR
Diabemin XR 500
Glucophage XR 500
KALB
DEXA
MERC
1,000
1,400
1,550
Metformin
Glucophage XR 750
MERC
1,550
tab. 4 mg
5 Glipizid
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
tab. 500 mg
tab. 850 mg
tab lepas lambat 500 mg
tab lepas lambat 750 mg

Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
59
CATATAN
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Acarbose
Glubose
Glucobay
FERR
BAYR
891
1,050
tab. 50 mg
Acarbose
Glubose
Glucobay
FERR
BAYR
1,479
1,750
tab. 100 mg
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien :

a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazone
Prabetic 15
Pionix
Deculin 15
Actos
PRAT
DANK
DEXA
TAKE
3,998
3,999
4,400
4,600
tab. 15 mg
Pioglitazone
Pionix
Prabetic 30
Actos
Deculin 30
DANK
PRAT
TAKE
DEXA
5,999
5,999
6,682
6,700
tab. 30 mg
1 Acarbose
60

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
1 Linagliptin
Linagliptin
Trajenta
BOEH
7,700
tab. 5 mg
ASCA
7,700
tab. 5 mg
2 Saxagliptin
Saxagliptin
Onglyza 5 mg
3 Sitagliptin
dapat diberikan pada pasien

gangguan fungsi ginjal.
Sitagliptin
Januvia
MSDI
7,700
tab. 50 mg
Sitagliptin
Januvia
MSDI
7,700
tab. 100 mg
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

1 Komb : Metformin,
Glibenklamid
Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid 2,5 mg
Glucovance 500/2.5 MERC
mg
a. tidak diberikan sebagai

initial theraphy.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab.
2,800
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet
50/500mg
Komb : Metformin
850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet
50/850mg
13.2
CATATAN
a. tidak diberikan sebagai
initial theraphy.
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggal-tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab.
NOVA
6,380
tab.
NOVA
6,380
ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Human Insulin
Humulin R, 10 ml
ELLY
Actrapid HM, 10 ml NOVO
Insulatard HM,10 ml NOVO
225,000
225,000
225,000
inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
Human Insulin
Sansulin M30
Sansulin N, 3 ml
Sansulin R, 3 ml
Humulin R, 3 ml
90,000
90,000
90,000
95,000
inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml

SANB
SANB
SANB
ELLY
2 Komb : Metformin,
Vildagliptin
61
62

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
1 Human Insulin
Human Insulin
Actrapid HM Penfill,
3 ml
Insulatard HM
Penfill,3 ml
Mixtard 30 HM
Penfill,3 ml
Human Insulin
Humulin R Kwikpen
Humulin N Kwikpen
Humulin 30 / 70
Kwikpen
inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml

NOVO
95,000
NOVO
95,000
NOVO
95,000
ELLY
ELLY
ELLY
99,000
99,000
99,000
inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml
2 Analog Insulin
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Pen
AVEN
Levemir Flexpen
NOVO
Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar Pen
AVEN
Humalog
ELLY
NovoRapid Flexpen
Humalog Kwikpen
NOVO
ELLY
Mix Insulin Analog

Humalog Mix 25
ELLY
128,000 inj. 100 IU/ml, solostar

pen 3 ml
125,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
110,000 inj. 100 IU/ml, solostar

pen 3 ml
107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
115,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
125,000 inj. 100 IU/ml, kwikpen
3 ml
122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
13.3
CATATAN
125,000 inj. 100 IU/ml, kwikpen

3 ml
125,000 susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
HORMON REPRODUKSI
13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol
Etinilestradiol
APTK
1,423
tab. 0,05 mg
2 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb. :
Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel
150 mcg.
Mikrodiol
strip, 28 tab
KIFA
5,720
R. Maks : 1 strip/siklus
13.3.2 PROGESTERON
1 Dydrogesterone
Dydrogesterone
Duphaston
Hanya untuk pasien

defisiensi progesteron.
ABBT
9,189
2 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
Provera 10 mg
tab. 10 mg
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
tab. 10 mg
PFIZ
8,500
Mix Insulin Analog

Humalog Mix 25
ELLY
Kwikpen
Novo Mix 30
NOVO
63
64

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Noretisteron
Noretisteron
Regumen
Primolut N
Norelut 5
CATATAN
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
CAPR
BAYR
DEXA
2,330
3,086
3,090
R. Maks :30 tab/bln
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN

1 Dienogest
Dienogest
Visanne
Hanya untuk kasus

endometriosis.
BAYR
13,000
a. Untuk Climateric
Syndrome
b. Lakukan evaluasi
setelah 3-6 bulan
pengobatan.
2 Komb : Estradiol
valerat, Norgestrel
Komb : Estradiol
valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg
Cyclo Progynova
13.4
tab. 2 mg
strip, 21 tab
BAYR
105,525 R. Maks : 1 strip (21 tab)/

siklus
HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Karbimazol
Karbimazol
Karbimazol
tab. 5 mg
APTK
1,058
APTK
4,272
2 Lugol
Lugol
Larutan Lugol
lar. btl 30 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
65
CATATAN
3 Natrium Tiroksin
MERC
800
tab. 0,05 mg
Natrium Tiroksin
Euthyrox 100
MERC
1,400
tab. 0,1 mg
INFA
291
tab. 100 mg
Thiamazol
Thyrozol 5
MERC
850
tab. salut selaput 5 mg

Thiamazol
Thyrozol 10
MERC
1,300

PROM
HEXP
BERN
67
71
80
Metil Prednisolon
Metilprednisolon 4 mg MBFA
Methylprednisolone HEXP
Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolone YARI
240
250
280
280
Metil Prednisolon
Metilprednisolon 8 mg MBFA
Methylprednisolone NOVE
Methylprednisolon
BERN
Methylprednisolone 8 DEXA
415
430
490
495
4 Propiltiourasil
Propiltiourasil
Propylthiouracil
5 Thiamazol
13.5
KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason
Kaldexon
Danasone
Deksametason
tab. 0,5 mg
2 Metil Prednisolon
tab. 4 mg
tab. 8 mg
Natrium Tiroksin
Euthyrox 50
66

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Methylprednisolon
Methylprednisolon
OTTO
NLAB
BERN
26,250
26,400
30,000
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
PHAP
74,725
MOLA
139
3 Prednison
Prednison
Lexacort
tab. 5 mg
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Ziloven
Trinolon
14 14.1
tab. 4 mg
NOVE
IFAR
KIFA
620
640
640
INFA
KIFA
151
153
KIFA
2,200
KIFA
3,300
DIPA
1,870
OBAT KARDIOVASKULER
ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Diltiazem
tab. 30 mg
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Forte
Gliseril Trinitrat
Nitral
kaps. 2,5 mg
kaps. 5 mg
tab. Sublingual 500 mcg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN

FERR
60.000
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid dinitrat
Isosorbide Dinitrate
Farsorbid 5
YARI
INFA
PRAT
85
97
130
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 10
Isonat
PRAT
KIFA
265
302
Isosorbid Dinitrat
Cedocard
Farsorbid inj
DAVA
PRAT
52,000
53,000
3 Isosorbid Dinitrat
tab. sublingual 5 mg
tab. sublingual 10 mg
4 Isosorbid
5-Mononitrat
Isosorbid
5-Mononitrat
Cardismo
Isosorbid
5-Mononitrat
Imdur 60 mg
14.2

Sediaan injeksi untuk
kasus rawat inap dan UGD
a. Tidak untuk angina
pektoris akut.
b. Hanya untuk pasien
angina yang tidak
responsif terhadap
pemberian ISDN.
tab 20 mg
PHAP
1,899
ASCA
3,700
tab. sustained release

60 mg
Amiodaron HCl
Cordarone
SANO
4,000
tab. 200 mg
Amiodaron HCl
Tiaryt
Cordarone inj
PRAT
SANO
20,000
21,000
ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl

Untuk kasus rawat inap
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat
NTG inj
67
68

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
PHAP
ETHI
7,695
8,100
3 Propafenon HCl
Propafenon HCl
Rytmonorm
inj. 0,1% (sbg. HCl/

bitartrat), amp 1 ml
Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
ABBT
2,500
tab. 150 mg
DEXA
69
tab. 10 mg
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap
PHAP
HEXP
DEXA
64
79
125
Kaptopril
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap
PHAP
LAND
HEXP
DEXA
89
94
100
200
Kaptopril
Captopril
Dexacap
HEXP
DEXA
165
225
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol
14.3
ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril
tab. 12,5 mg
tab. 25 mg
tab. 50 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
NOVE
DEXA
341
690
tab. 5 mg
Lisinopril
Lisinopril
Nopril
NOVE
KIFA
587
992
tab. 10 mg
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin
Bioprexum 5 mg
SERV
2,600
tab. 5 mg
4 Ramipril
Ramipril
Cardace 2,5
Tenapril 2,5
SANO
DEXA
1,440
1,750
tab. 2,5 mg
Ramipril
Cardace 5
Tenapril 5
SANO
DEXA
1,850
2,500
Ramipril
Cardace 10
Tenapril 10
SANO
DEXA
2,950
3,200
Atenolol
Betablok 50
Lotenac
KALB
GRAC
410
550
Atenolol
Betablok 100
KALB
700
tab. 5 mg
tab. 10 mg
14.3.2 BETA BLOKER

1 Atenolol
tab. 50 mg
2 Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Biscor 5
tab. 100 mg
Hanya untuk kasus hipertensi
tab 5 mg
HEXP
DEXA
696
1,150
2 Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Noperten 5
69
70

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Fapresor
CATATAN
Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
PRAT
68,200
Propranolol HCI
Propranolol
DEXA
69
tab. 10 mg
Propranolol HCl
Propranolol
DEXA
108
tab. 40 mg
Amlodipin Besilat
Amlodipin 5
Amlodipin Besylat
Gravask 5
Dilavask
Norvask
PROM
KIFA
GRAF
DEXA
PFIZ
190
200
300
400
1,990
Amlodipin Besilat
Amlodipin 10
Amlodipin 10
Amlodipin Besylat
Gravask 10
Dilavask 10
PROM
PHAP
KIFA
GRAF
DEXA
325
349
350
600
790
Diltiazem HCl
Cordila SR 90
DEXA
3,850
kapl. lepas lambat 90 mg

Diltiazem HCl
Cordilla SR 180 mg
DEXA
5,450
kaps. 180 mg
Diltiazem HCl
Farmabes-5
PRAT
90,750
4 Propranolol HCl
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Amlodipin Besilat
tab. 5 mg
tab. 10 mg
2 Diltiazem HCl

Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Nifedipin
Nifedipin
Nifedipin
DEXA
KIFA
120
132
Nifedipin
Adalat Oros
BAYR
3,100
tab. oros 20 mg
Nifedipin
Adalat Oros
BAYR
3,650
tab. oros 30 mg
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Nikardipin HCI
Nicardipine
Hidroklorida
Nicardipine
hydrochloride
Perdipine
tab. 10 mg
Hanya untuk kasus
preeklamsia dan tokolitik.

10 ml
PRAT
114,400
LAND
118,000 R. Maks : 4 amp/hari
ASTE
136,000
5 Nimodipin
Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
Nimodipin
Nimotop
BAYR
5,649
tab. 30 mg
Nimodipin
Ceremax
Nimotop
DANK
BAYR
194,999
195,000
KIFA
320
inf. 10 mg/50 ml, btl. 50 ml
6 Verapamil
Verapamil
Verapamil
tab. 80 mg
3 Nifedipin
4 Nikardipin HCI
71
72

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Cilexetil
Canderin 8 mg
Candesartan
Cilexetil
Canderin 16 mg
Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 8 mg
DEXA
4,500
tab. 16 mg
DEXA
7,000
2 Irbesartan
INFA
OTTO
LAND
IKAP
1,276
1,500
1,550
1,800
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 300
Irbesartan
INFA
HEXP
LAND
OTTO
2,470
2,600
2,950
3,000
tab. 150 mg
tab. 300 mg
3 Losartan

inhibitor
tab. 50 mg
NOVE
HEXP
KIFA
1,900
2,000
2,091
4 Olmesartan
Olmesartan
Olmetec
inhibitor
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 150
Irtan
Losartan
Losartan K 50 mg
Losartan
Kaftensar
inhibitor
PFIZ
9,150
tab 20 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Olmesartan
Olmetec
CATATAN
inhibitor
PFIZ
11,150
5 Telmisartan
tab 40 mg
inhibitor
Telmisartan
Micardis
BOEH
4,100
tab. 40 mg
Telmisartan
Micardis
BOEH
7,000
tab. 80 mg
6 Valsartan

inhibitor
Valsartan
Valdix 80 mg
DEXA
4,000
tab. 80 mg
Valsartan
Valdix 160 mg
DEXA
5,500
tab. 160 mg
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium
Dorner
untuk hipertensi
pulmonary primer
ASTE
4,800
Klonidin HCl
Clonidin
Clonidine
KIFA
INFA
184
190
Klonidin HCl
Catapres
BOEH
38,525
tab. 20 mcg
R. Maks : 180 mcg /hari
2 Klonidin HCl
tab. 150 mcg
inj. 150 mcg/ml, amp 1 ml

Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
4 Olmesartan
73
74

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Metildopa
Metildopa
CATATAN
Selektif untuk wanita hamil
APTK
1,210
tab. 250 mg
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

1 Komb : Telmisartan,
Amlodipin
Komb :
Telmisartan 80 mg,
Amlodipin 10 mg
Twynsta
a. Tidak untuk terapi awal

pada hipertensi.
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
tab.
BOEH
Komb :
Telmisartan 40 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta
BOEH
14.4
7,000
tab.
4,484
GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol
Bisoprolol
Beta-One
Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
DANK
1,599
2 Carvedilol
Carvedilol
Vbloc 6,25 mg
tab. 2,5 mg
a. Hanya untuk gagal
jantung kronis dengan
penurunan fungsi
ventrikel kiri sistolik yang
sudah terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
KALB
1,000
kapl. 6,25 mg
R. Maks : 30 kap / bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
tab. 25 mg
KALB
PRAT
4,200
5,940
3 Digoksin
Digoksin
Digoxin
Hanya untuk gagal jantung

dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
YARI
100
4 Ivabradin
Ivabradin
Coralan 5 mg
14.5
tab. 0,25 mg
pada pasien yang
intoleransi Beta Bloker
dan penderita asma
SERV
8,150
tab. 5 mg
ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Aspilets
DAVA
Mini-aspi 80
MERS
Cartylo
KIFA
Asam Asetil
Astika
IKAP
Gramasal
GRAF
tab. 80 mg
160
165
242
tab. 100 mg
165
215
2 Cilostazol
Cilostazol
Citaz
Pletaal tablet 50 mg
Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
tab. 50 mg
DANK
OTSU
4,400
5,100
2 Carvedilol
Carvedilol
Vbloc 25 mg
Blorec
75
76

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Cilostazol
Hanya untuk kasus

Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol
Cilostazol
BERN
Citaz
DANK
Pletaal tablet 100 mg OTSU
tab. 100 mg
6,435
6,900
8,500
3 Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Platogrix
Trombikaf
CATATAN
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obatobat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
e. Pemberian harus
dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
PROM
IKAP
HEXP
SANO
KIFA
3,500
3,795
3,900
4,000
4,000
tab. 75 mg
R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Ticagrelor
Brilinta 90 mg
14.6
CATATAN
Untuk pencegahan
kejadian trombosis pada :
a. pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina,
STEMI dan NSTEMI).
b. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Percutaneous
Coronary Intervention
(PCI).
c. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Coronary Artery Bypass
Grafting (CABG).
ASCA
11,509

pemberian 12 bulan.
TROMBOLITIK
1 Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Alteplase recombinant
human tissuetype plasminogen
activator
Actilyse
a. Hanya untuk kasus

Infark Miokard Akut di
ICCU dan stroke infark
b. Dapat diberikan hingga
4,5 jam
serbuk inj. 50 mg, vial
50 ml
BOEH
2 Streptokinase
Streptokinase
Streptase 1.500.000
5,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus

Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
DEXA
serb. Inj. 1.500.000 IU

3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus
4 Ticagrelor
77
78

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Tenecteplase
Tenecteplase
Metalyse
15 -
CATATAN
Hanya untuk Infark Miokard
Akut (IMA)
a. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke,
baik haemorragic
maupun iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat
sectio
- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada
pendarahan aktif.
b. Hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support).
serbuk inj. 10000 unit

(50 mg), vial
BOEH 13,826,538 R. Maks : 1 vial/kasus
OBAT UNTUK SYOK

1 Dobutamin HCl
Dobutamin HCl
Dobutamine HCl
Inodex
Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
LAND
DEXA
28,000
41,500
2 Dopamin HCl
Dopamin HCl
Udopa
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
DIPA
14,144
inj. 40 mg/ml, amp. 5 ml

Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
79
CATATAN
3 Norepinefrin
Norepinefrin
Levosol
16 -
60,000
PRAT
65,000
KIFA
65,000
DISLIPIDEMIA
GOLONGAN STATIN
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Norpid 10
Preschol
Statcol
HEXP
YARI
GRAF
PROM
KIFA
200
205
250
250
250
tab. 10 mg
Simvastatin
Simvastatin
Norpid 20
Statcol
HEXP
GRAF
KIFA
400
450
500
tab. 20 mg
16 - DISLIPIDEMIA
16.1

BERN
Norepinefrin
Norephineprine
Bitartrate
Vascon
80

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia

dengan kadar LDL > 160
mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali
16 - DISLIPIDEMIA
Pravastatin Sodium
Gravastin 10
CATATAN
GRAF
1,335
Pravastatin Sodium
Pravastatin
NOVE
Gravastin 20
GRAF
1,834
2,335
tab. 10 mg
tab. 20 mg
3 Atorvastatin Ca
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes
Mellitus.
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin Ca
Atorvastatin 20
Atorvastatin Calcium
Tavora 20
Atorwin 20 mg
Lipitor
PRAT
HEXP
FINU
AVEN
PFIZ
3,608
4,000
4,400
5,000
5,000
tab. 20 mg
Atorvastatin Ca
Lipitor
PFIZ
5,000
tab. 40 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Rosuvastatin
CATATAN
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes
Mellitus.
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Rosuvastatin
Recansa
Crestor 10 mg
AVEN
ASCA
5,900
6,000
tab. 10 mg
Rosuvastatin
Recansa
Crestor 20 mg
AVEN
ASCA
5,900
6,000
tab. 20 mg
GOLONGAN FIBRAT
1 Fenofibrat
hanya untuk pasien

hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserid > 400 mg/dL
Fenofibrat
Fenofibrate
Hyperchol
Lipanthyl
HEXP
IKAP
ABBT
1,350
1,499
2,000
kaps. 100 mg
Fenofibrat
Fenofibrate
Hyperchol
HEXP
IKAP
1,800
2,050
PHAP
MERS
351
478
kaps. 300 mg
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil
Gemfibrozil
Mersikol 300
tab. 300 mg
16 - DISLIPIDEMIA
16.2
81
82

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
17 -
17.1
CATATAN
PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat
Fucilex krim
MOLA
7,480
krim 2%, tube 5 g

Natrium Fusidat
Fucilex ointment 2% MOLA
9,300
salep 2%, tube 5 g

2 Natrium Fusidat
3 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat
Daryant Tulle 10x10
Sofra-Tulle
kasa steril 1%, lembar

10x10 cm
DAVA
AVEN
10,175
16,400
Mupirocin
Bactoderm
IKAP
26,000
krim 2%, tube 5 g

Mupirocin
Pibaksin
SANB
39,760
salep 2%, tube 10 g

Perak Sulfadiazin
Burnazin 35 g
DAVA
43,557
krim 1%, tube 35 g

Perak Sulfadiazin
Burnazin 500 g
DAVA
R. Maks : 1 lembar/kasus
4 Mupirocin
5 Perak Sulfadiazin
krim 1%, tube 500 g

344,875 Hanya untuk luka bakar
yang luas
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
17.2
CATATAN
ANTIFUNGI TOPIKAL
Ketokonazol
Fungoral
Zoloral
krim 2%, tube 10 g

KIFA
IKAP
3,099
3,350
KIFA
MOLA
2,850
3,300
INTR
14,500
2 Mikonazol
Mikonazol
Miconazol
Moladerm
krim/salep 2%, tube 10 g
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi
krim 1%, tube 5 g

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason
Betametason
Betametason
Betason
Orsaderm
krim 0,1%, tube 5 g

KIFA
KIFA
IFAR
1,520
2,300
2,400
Hidrokortison Asetat
Hydrocortison 2,5%
Cream
KIFA
KALB
3,300
4,500
Hydrocortison 1%
Cream
KALB
3,100
krim 1%, tube 5 g

KIFA
9,000
krim 0,25%, tube 10 g

2 Hidrokortison Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
3 Desoksimetason
Desoksimetason
Dexocort 10
1 Ketokonazol
17.3
83
84

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 Desoksimetason
Desoksimetason
Desoximetasone
0,25%
Desoksimetason
Inerson
DEXA
11,900

INTR
16,500
salep 0,25%, tube 15 g

4 Mometasone Furoat
Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometason Furoat
Mofulex Krim
MOLA
Metagra Krim
GRAF
15,000
17,820
krim 0,1%, tube 5 g
Mometason Furoat
Elocon Cr 0,1% 10 g
MSDI
35,000

Mometason Furoat
Elocon 0,1% Oint 10 g
MSDI
35,000
salep 0,1%, tube 10 g

INTR
15,500

5 Desonide
Desonide
Dermanide
17.4
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin
Permetrin
Scabimite
GALE
18,150
krim 5%, tube 10 g

Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
17.5
salep, pot 30 g
APTK
2,420
KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil
17.6
R. Maks : 1 pot/kasus
Tidak untuk anak.

Hati-hati efek nekrosis
jaringan
larutan 36%, btl 10 ml
PRAT
22,999
PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

1 Bedak Salisil
Bedak Salisil
Bedak Salisil
serb. 2%, ktk 60 g

APTK
6,000
Urea
Moisderm
INTR
14,800
krim 10%, tube 20 g

Urea
Moisderm
INTR
16,350
krim 20%, tube 20 g

2 Urea
2 Komb : Asam
Salisilat, Sulfur
Komb : Asam
salisilat 2%, Sulfur
4%
Komb : Asam
Salisilat 2%, Sulfur
4%
85
86

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
Komb (tiap g):
Calcipotriol 50
mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg
Daivobet
18 18.1
CATATAN
hanya untuk psoriasis
Pemberian tidak boleh
lebih dari 2 minggu
salep, tube 30 g
LEOP
325,000 R. Maks : 2 tube/minggu
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Calcium Polystirene
Sulfonat
Calcium
Polystirene
Sulfonat
Kalquest
Kalitake
Hanya untuk kondisi

gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
serb. sach. 5 g
NOVE
DIPA
11,000
11,400
R. Maks : 15-30 gr/hari

dibagi dalam 2-3 kali
pemberian. Maks selama 5
hari sampai dengan dialisa
dilakukan.
2 Garam Oralit
Garam Oralit :
Natrium Klorida
0,52 g, Kalium
Klorida 0,3 g,
Trinatrium Sitrat
Dihidrat 0,58 g,
Glukosa 2,7 g
Indoralyte
serb. sach.
PRMS
880
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida
KSR 600
MERC
2,200
tab sustained release

600 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
87
CATATAN
4 K,L Aspartat
tab. 300 mg
TANA
TEMP
PRAT
1,650
1,657
1,980
5 Zink
18.2
Diberikan bersama oralit
Zink
Zink
Zink Dispersibel
Diazink
INFA
KIFA
KIFA
297
300
300
tab. 20 mg
Zink
Interzinc syr
Zidiar Syrup
INTR
TEMP
12,950
13,300
sir. 20 mg/5 ml, btl. 60ml
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 Glukosa
Glukosa
Otsu - D5 500 ML
Ecosol Glukosa 5%
Wida D5
inf. 5%, btl. 500 ml

OTSU
BBMI
WIDA
6,900
7,700
7,840
Glukosa
Wida D10
WIDA
Ecosol Glukosa 10% BBMI
8,530
8,700
Glukosa
Otsu-D40
OTSU
3,500
OTSU
3,200
OTSU
WIDA
BBMI
7,000
7,232
7,800
inf. 10%, btl. 500 ml
inf. 40%, btl. 25 ml
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida
Otsu NS 25 ML
Natrium Klorida
Otsu NS 500 ML
WIDA NS
Ecosol Natrium
Chlorida
lar. infus 0,9%, amp. 25 ml

lar. infus 0,9%, btl. 500 ml
R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
K,L Aspartat
Aspar K
Kalipar
Renapar
88

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida
Natrium Klorida
WIDA
9,703
Ringer Laktat
Otsu RL
Wida RL
OTSU
WIDA
7,000
7,822
Ringer Laktat
Wida RL
WIDA
12,419
lar. infus 0,9%, btl.

1000 ml
R. Maks : 3 btl/hari,
kecuali untuk Pasca
Operasi TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
3 Ringer Laktat
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida
Otsu - KCl 7,46%
lar. infus, btl. 500 ml

R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
lar. infus, btl 1000 ml
R. Maks : 3 btl/hari,
kecuali pada pasien DHF,
dehidrasi dan pasien
operasi
Untuk hipokalemia
OTSU
3,500
inj. 7,46%, vial 25 ml

Natrium Bikarbonat
Meylon
OTSU
9,200
inj. 8,4%, vial 25 ml

5 Natrium Bikarbonat
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS
Wida D5-NS

OTSU
WIDA
8,200
9,853
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,225%
Otsu D5, 1/4 NS
Infusan D5 + 1/4
NS SP
Wida D5-1/4 NS
Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
WIDA 2 A
Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A
KA EN 3 A
Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27B
KA EN 3 B
Wida HSD

OTSU
SANB
9,200
10,000
WIDA
11,298

OTSU
SANB
9,200
10,000
WIDA
11,139

OTSU
WIDA
8,000
10,020
SANB
OTSU
11,900
13,000
SANB
OTSU
WIDA
11,900
13,000
13,721
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu D5, 1/2 NS
Infusan D5 + 1/2
NS SP
Wida D5-1/2 NS
89
90

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Enerton 500
Triofusin 500

SANB
KALB
50,000
52,000
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L):
Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfimmer
Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Aminoleban
Comafusin Hepar
Komb (tiap L) :
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2 mEq,
Asetat 120 mEq
Kalbamin
Amiparen
lar. Infus, btl. 250 ml
FINU
55,000
Hanya untuk pasien
dengan sirosis hati dan
hepatic failure
OTSU
FINU
103,000
104,600
FINU
OTSU
74,000
99,110
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar
Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril
Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G
KALB
59,900
KALB
96,400
Hanya utk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
FRES
67,660
infus 7%, btl 250 ml

OTSU
48,000
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06
g/L, Piridoksin
HCl (Vitamin
B6) 0,04 g/L,
Riboflavin Natrium
Fosfat 2,5 mg/ml,
Rutosid (Rutin) 0,4
g/L, Mineral
Aminofusin L 600
91
92

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
8 Kombinasi Lipid
Nutrisi Lipid MCT/

LCT
Lipomed 20% MCT/
LCT
Intralipid 20%
Lipofundin MCT/LCT
CATATAN
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus 20%, btl 100 ml
SANB
90,000
FRES
BBMI
R. Maks : 2 btl/hari maks

90,750 selama seminggu
130,000
9 Elektrolit
Komb : Na 140
mEq, K 4 mEq, Cl
109 mEq, Ca 3 mEq,
Asetat 28 mEq
Infusan Ring-AS
SANB
Asering
OTSU
11,000
12,500
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Komb (tiap L) :
Na 100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol 50 g
Futrolit
Tutofusin Ops
tidak memungkinkan
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
SANB
KALB
40,040
44,900
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Komb : Asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinimix N9G15E
Combiflex Peri

tidak memungkinkan
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Lar. Infus, Dual
Chamber Bag 1000 ml
KALB
BBMI
250,000 Hanya untuk pasien yang

262,500 tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
R. Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Aminofluid
OTSU
Lar. Infus, Dual

Chamber Bag 500 ml
R. Maks : 2 bag/hari
96,200
Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Aminofluid 1000 ML OTSU
Lar. Infus, Dual

Chamber Bag 1000 ml
156,400 R. Maks : 2 bag/hari
PREPARAT MATA
PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Asetazolamid
Glaucon
19.2
CEND
4,000
tab. 250 mg
12,500
tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

PREPARAT MATA TOPIKAL
19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA

1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl
Pantocain 0,5%
CEND
19 - PREPARAT MATA
19 19.1
CATATAN
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
93
94

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA

19 - PREPARAT MATA
1 Amfoterisin
Amfoterisin
Fungicid 1 %
CEND
20,900
2 Asiklovir
Hanya untuk kasus

keratitis herpetiformis
Asiklovir
Temiral
SANB
29,999
salep mata 30 mg/g,

tube 3,5 g
37,500
salep mata 30 mg/g,

tube 4,5 g
Asiklovir
Hervis
salep mata 1%, tube 3,5 g

CEND
3 Gentamisin
Gentamisin
Genoint Salep Mata
ERLA
6,100
salep mata 0.3%, tube

3,5 g
Gentamisin
Genoint Tetes Mata
ERLA
5,830
tts mata 0,3%, btl 5 ml

4 Natamisin
Hanya untuk kasus

Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamisin
Natacen MD
CEND
43,250
tts. mata 5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
R. Maks : 1 strip/kasus
20,100
tts. mata 3 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
18,999
tts. mata 3 mg/ml, botol

plastik 5 ml
5 Tobramisin
Tobramisin
Tobro MD
CEND
Tobramisin
Bralifex
SANB
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
95
CATATAN
6 Ofloksasin
Floxa MD
CEND
27,200
7 Levofloksasin
Hanya untuk post operasi

katarak, tidak dapat
diberikan sebagai profilaksis
pada operasi katarak.
Levofloksasin
Optiflox
Levocin
ERLA
SANB
20,900
55,000
8 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Vigamox

5 tube @ 0,6 ml
tts mata 5 mg/ml, btl.

plastik 5 ml
Hanya untuk kasus
keratitis bakterialis
ALCO

100,000 R. Maks : 1 btl/kasus
9 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin
Oxytetracyclin
KIFA
2,970
salep mata 1%, tube 3,5 g

18,450
tts mata 1 mg/ml, strip

5 tube@ 0,6 ml
52,000
tts mata 2,5 mg/ml, strip

5 tube @ 0,6 ml
19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA

1 Betametason
Betametason
Vosama MD
CEND
2 Fluorometolon
Fluorometolon
Posop MD
CEND
19 - PREPARAT MATA
Ofloksasin
96

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 Natrium Diklofenak
19 - PREPARAT MATA
Natrium
Diklofenak
Noncort MD
42,900

5 tube @ 0,6 ml
40,150
tts. mata 10 mg/tube,

strip 5 tube @ 0,6 ml
CEND
16,400
tts. mata 0,5%, strip 5

tube @ 0,6 ml
CEND
36,500
tts. mata 20 mg/ml, btl. 5 ml

Tropikamid
Cendo Mydriatil 1%
CEND
40,250
tts. mata 1%, btl 5 ml

Tropikamid
Midric 0,5%
SANB
17,500
tts. mata 0,5%, btl 5 ml

CEND
4 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
P Pred MD
CEND
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%
MD
2 Homatropin
Homatropin
Homatro
3 Tropikamid
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
97
CATATAN
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

hanya untuk pasien glaukoma
sudut terbuka yang memiliki
riwayat asma, batuk kronik,
dan kelainan jantung.
Betaxolol
Tonor 0,5% MD
CEND
25,450
Betaxolol
Optibet
SANB
25,000
2 Brinzolamide
Brinzolamide
Azopt
ALCO
tts. mata 1%, btl. 5 ml

194,000 R. Maks : 1 btl/bln
Untuk glaukoma sudut
terbuka dan hipertensi
okular.
Carteolol
Arteoptic LA Oph. Sol OTSU
tts mata 2%, btl plastik

2,5 ml
111,000 R. Maks : 1 btl/bln
4 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak

memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost
tts mata 0,005%, strip 5

tube@ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/bln
CEND
92,000
PFIZ
tts. mata 0,005%, btl

plastik 2,5 ml
135,000 R. Maks : 1 btl./bln
Latanoprost
Xalatan
tts. mata 5 mg/ml, btl

5 ml
Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
3 Carteolol
Glaopen MD

5 tube @ 0,6 ml
19 - PREPARAT MATA
1 Betaxolol
98

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Pilokarpin
19 - PREPARAT MATA
Pilokarpin
Triacarpin 2%
CEND
19,600
tts. mata 2% (HCl/

Nitrat), btl. 5 ml
PRAT
14,500
tts. mata 0,25%, btl 5 ml

PRAT
16,400
tts. mata 0,5%,btl 5 ml

6 Timolol
Timolol
Isotic Adretor
0,25%
Timolol
Isotic Adretor 0,5%
7 Travoprost
Travoprost
Travatan
Untuk pasien yang tidak

memberikan respon
dengan Timolol
ALCO
tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml

280,000 R. Maks : 1 btl./bln
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN

1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat
EDTA
CEND
42,750
tts. mata 5 mg/ml, btl

15 ml
2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dekstran 70,
Gliserin dan
Benzalkonium Cl
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dekstran 70 1
mg, Gliserin 2 mg,
Benzalkonium Cl
0,01%
Isotic Tearin
tts. mata, btl. 5 ml
PRAT
11,000
R. Maks :1 btl/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
99
CATATAN
3 Tetrahidrozolin HCl
9,999

4 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664 mg,
Kalium Klorida
1,32 mg
Cendo Lyteers
tts. mata, btl 15 ml
CEND
23,500
5 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa,
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa 5 mg,
Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD
CEND
tts mata, strip 5 tube @

0,6 ml
21,000
6 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa (HPMC),
Na Hialuronat, NaCl,
Natrium H Fosfat,
Na dihidrogen fosfat
Komb (tiap ml)
: Hidroksi Propil
Metil Selulosa
(HPMC) 2,0 mg,
Na Hialuronat,
NaCl, Natrium
H Fosfat, Na
dihidrogen fosfat
Lubricen MD
Untuk lubrikan mata

0,6 ml
CEND
40,150
19 - PREPARAT MATA
Tetrahidrozolin HCl
Santo
SANB
100

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
19 - PREPARAT MATA
7 Komb : Poli Vinil

Pirolidon, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Komb (tiap
ml) : Poli Vinil
Pirolidon 20,0
mg/ml, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Protagenta MD
Untuk lubrikan mata

0,6 ml
CEND
36,000
8 Olopatadine
Olopatadine
Patanol
CATATAN
Untuk alergi konjungtivitis.

oleh dokter spesialis mata.
ALCO


20.1
ANTIBAKTERI TELINGA
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloramphenicol
ERLA
2,500
tts. telinga 3%, btl 5 ml

2 Ofloksasin
Ofloksasin
Akilen
Tarivid Otic Solution
SANB
KALB
47,014
51,000
tts. telinga 3 mg/ml,

btl 5 ml
R.Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
20.2
CATATAN
KORTIKOSTEROID NASAL
Pemberian 1 kali sehari
Flutikason Furoat
Avamys
GLAX
nasal spray 27,5 mcg/

spray, btl @ 120 dosis
AVEN
nasal spray 55 mcg/

puff, btl @120 dosis
2 Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Acetonide
Nasacort AQ
PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

1 Karbogliserin
Karbogliserin
Karbogliserin
APTK
5,250
tts telinga 10%, btl 5 ml

35,000
tts. hidung 0,025%, btl

10 ml
37,000
tts. hidung 0,050%, btl

10 ml
2 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl
Iliadin Kinder
MERC
Oksimetazolin HCl
Iliadin Spray
MERC
1 Flutikason Furoat
20.3
101
102

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
21 21.1
Komb (tiap ml)

: Polimiksin
BSO4 10.000
IU, Neomisin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl 40 mg
Otopain
tts telinga, btl 8 ml
INTR
24,300
Otilon
SANB
26,153
penggunaan tidak lebih

dari 10 hari
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin
Bledstop
Metherinal
CAPR
LAND
328
400
Metilergometrin
Pospargin
Utergin
KALB
IKAP
2,999
3,350
ETHI
KALB
2,475
2,900
DEXA
KIFA
3,850
4,015
tab salut 125 mcg (Maleat)
inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml

2 Oksitosin
Oksitosin
Oxytocin
Induxin
21.2
inj. 10 IU/ml, amp 1 ml
RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl
Hystolan 20
Duvadilan tab
tab. 20 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
103
CATATAN
2 Magnesium Sulfat
OTSU
4,500
inj. 20%, amp 25 ml
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 40
OTSU
5,500
inj. 40%, amp 25 ml
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam
Asabium
Anxibloc 10
tab. 10 mg
OTTO
DEXA
850
1,400
MERS
2,160
tab. salut 2 mg
INFA
120
tab. salut 25 mg
SANB
220
22.2
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin
Amitriptilin
Amitriptyline
2 Diazepam
Diazepam
Valisanbe
tab. 5 mg
3 Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl
Zac
Foransi 10
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
kaps 10 mg
IKAP
GRAC
525
605
22 - PSIKOFARMAKA
2 Lorazepam
Lorazepam
Merlopam 2
22 22.1
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 20
104

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Fluoxetine HCl
22 - PSIKOFARMAKA
Fluoxetine HCl
Prestin 20
Zac
Foransi 20
CATATAN
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
kaps. 20 mg
PROM
IKAP
GRAC
440
640
715
Maprotilin HCl
Tilsan 25
OTTO
1,500
tab. 25 mg
Maprotilin HCl
Sandepril 50
MERS
4,752
tab. 50 mg
4 Maprotilin HCl
5 Sertralin HCl
Sertralin HCl
Sertralin
23 23.1
Hanya untuk kasus depresi

tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar.
Harus diresepkan oleh
spesialis kejiwaan.
tab. 50 mg
PFIZ
4,100
OBAT SALURAN CERNA

ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250 mg,
Simetikon 50 mg
Magten
PROM
tab. kunyah
93
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
105
CATATAN
1 Antasida
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150 mg,
Simetikon 50 mg
Dexanta
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg dan Simetikon
50 mg
Antasida DOEN
tab. kunyah
KIFA
SANB
tab. kunyah
DEXA
180
susp. btl 60 ml
SANB
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250 mg,
Simetikon 50 mg
Magten Suspensi
PROM
Antasida Komb
(tiap 5 ml) :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200 mg,
Simetikon 50 mg
Dexanta
166
174
4,158
susp. btl 100 ml
4,200
susp. btl 100 ml
DEXA
8,000
Antasida Komb:
Aluminium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida
Antasida DOEN
106

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin 150 mg
Ranitidin
LAND
HEXP
SANB
BERN
159
163
165
200
tab. 150 mg
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
PHAP
NLAB
BERN
HEXP
1,240
1,800
1,900
1,900
INFA
177
INFA
SANB
GRAF
HEXP
290
295
300
310

R Maks : 4 amp/hari
3 Famotidin
Famotidin
Famotidine
tab. 40 mg
4 Omeprazol
Omeprazol
Omeprazole
Omeprazole 20 mg
Lanacer
Omeprazole
Omeprazol
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
NLAB
MBFA
OTTO
LAND
HEXP
38,000
38,500
48,000
53,000
55,000
kaps. 20 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
serb.inj. 40 mg, vial
pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna.
maks 3 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
107
CATATAN
5 Lansoprazol
HEXP
GRAF
NOVE
KIFA
Lansoprazol
Prosogan
TAKE
540
580
608
650
kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
inj. 30 mg/vial
106,147 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 amp/hari, maks
3 hari
6 Pantoprazol
Pantoprazol
Pantoprazole tab
40 mg
MBFA
8,800
Pantoprazol
Panto-Gas
PHAP
Pantoprazole
IKAP
Pantoprazol Inj. 40 mg MBFA
40,000
43,950
44,000
Inj 40 mg, vial
7 Esomeprazol
hanya untuk rawat inap

Hanya untuk
Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazol
Nexium Inj 40 mg/vial ASCA
89,500
8 Sukralfat
Sukralfat
Ulsicral
Ulsidex
tab. 40 mg
serb. Inj 40 mg
R. Maks : 40 mg/hari
Tidak dianjurkan penggunaan
untuk anak-anak
tab. 500 mg
IKAP
DEXA
550
550
Lansoprazol
Lansoprazole
Lanzogra
Lansoprazole
Loprezol
108

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
8 Sukralfat
Tidak dianjurkan penggunaan

untuk anak-anak
Sukralfat
Ulsafate
Mucogard
Ulsicral
Episan
CATATAN
COMB
ETHI
IKAP
SANB
19,500
20,691
20,900
22,880
NOVE
PRAT
OTSU
1,600
2,182
3,200
KIFA
125
INFA
GRAF
HEXP
177
181
190

100 ml
9 Rebamipid
Rebamipid
Repimid
Rebamipide
Mucosta
23.2
tab 100 mg
R.Maks : 3 tab/hari
ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat
Dimenhydrinate
tab 50 mg
2 Domperidon
Domperidon
Domperidon
Grameta
Domperidone
tab. 10 mg
Domperidon
Domperidone
Lexadon Suspensi
60 ml
Vomina Sirup
Dome Sirup
NLAB
MOLA
7,700
8,000
FINU
PROM
8,500
8,500
Domperidon
Dome Drops
Vidon
Vomistop Drop
PROM
FERR
GRAC
12,000
13,860
16,500
drop 5 mg/ml, btl 10 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
109
CATATAN
2 Domperidon
drop 5 mg/ml, btl 15 ml
IFAR
14,000
3 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine 100 MERS
Cepezet 100
MERS
tab. Salut 100 mg (HCl)

220
330
4 Metoklopramid
Metoklopramid
Nausile Tab
PROM
Metoclopramide HCl PHAP
Vosea
GRAF
Emeran
ERLI
tab. 10 mg
91
109
130
132
Metoklopramid
Lexapram
Nausile
Damaben Sol
MOLA
PROM
CAPR
4,000
4,300
5,636
sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
Metoklopramid
Primperan drops
SOHO
18,700
drop 2 mg/ml , btl 10 ml

R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid
Damaben Drop
CAPR
9,818
drop 4 mg/ml , btl 10 ml

Metoklopramid
Damaben Inj
Primperan injeksi
Metolon
CAPR
SOHO
BERN
5,792
6,732
7,000
YARI
INFA
DEXA
875
899
900
inj. 5 mg/ml (sebagai

HCl), amp 2 ml
R Maks : 10 amp/kasus
5 Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz 4
tab. 4 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi.
Domperidon
Vesperum
110

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron 8 mg
Ondansetron
Vometraz 8
Ondansetron
NOVE
INFA
DEXA
YARI
1,450
1,500
1,550
1,550
Ondansetron
tab. 8 mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi.
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
MBFA
BERN
ETHI
INFA
DEXA
3,300
3,300
3,500
3,500
3,600
Sediaan Injeksi : Hanya

untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic.
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansentron
HEXP
INFA
BERN
5,000
5,280
5,500

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic.
6 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate,
Vit B6
Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate
40 mg, Vit B6 30 mg
Anvomer B6
tab.
DEXA
2,000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
ANTIHEMOROID
1 Komb : Lithospermi
Radix Extractum,
Benzokain,
Dibukain HCl,
Difenhidramin HCl,
Cetrimide
Komb :
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzokain,
Dibukain HCl,
Difenhidramin HCl,
Cetrimide
Borraginol N
supp.
TAKE
5,493
R. Maks : 5 supp/kasus
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid
23.4
supp.
KIFA
3,300
Hiosin -N Butil Br
Buscopan
BOEH
2,185
Hiosin -N Butil Br
Gitas
INTR
6,650
R. Maks : 5 supp/kasus
ANTISPASMODIK
1 Hiosin N-Butil Br
tab. 10 mg
R Maks : 5 amp/hari
23.3
111
112

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Komb : Klinidium Br,

Klordiazepoksid
Komb : Klinidium
Br 2,5 mg,
Klordiazepoksid
5 mg
Braxidin
23.5
tab
SANB
726
OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated
Attapulgit
New Diatabs
tab. 600 mg
DAVA
350
2 Komb : Attapulgit,
Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
Tagyt
Molagit
tab.
PROM
MOLA
135
260
3 Bismut Subsalisilat
Bismut
Subsalisilat
Neoadiar
tab. 187,5 mg
ERLA
484
4 Loperamid
Loperamid
Gradilex
Renamid
Tidak untuk anak -anak

tab. 2 mg
GRAF
PRAT
120
132
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
5 Komb : Kaolin,
Pektin
susp. , btl. 60 ml
4,300
susp. , btl. 120 ml
SANB
12,315
KATARTIK
1 Bisakodil
Bisakodil
Bisacodyl 5 mg
Laxana
Laxacod
Dulcolax Tab
Untuk obstipasi
tab. 5 mg
NOVE
IFAR
GALE
BOEH
318
450
588
800
SANB
BOEH
6,358
11,000
Bisakodil
Custodiol
APEX
Dulcolax Supp Adult BOEH
6,160
11,000
Bisakodil
Stolax
Dulcolax Supp
Infant
R Maks : 15 tab/kasus
supp. 5 mg
R Maks : 3 supp/kasus
supp. 10 mg
2 Laktulosa
R Maks : 3 supp/kasus
Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Laktulosa
Graphalac
Extralac
GRAC
KIFA
29,000
34,999
Laktulosa
Duphalac
ABBT
39,325
sir 10 g/15 ml, btl 120 ml

sir 10 g/15 ml, btl 200 ml
23.6
CATATAN
Tidak untuk anak-anak
Komb (per 15 mL)

: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neokaominal
MOLA
suspensi
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neo Kaolana
113
114

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml :
Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
Kompolax
Laxadine
23.7
emulsi/susp, btl. 60 ml
IFAR
GALE
9,000
16,775
OBAT SALURAN CERNA LAINNYA
1 Asam
Ursodeoksikolat
Asam
Ursodeoksikolat
Urdahex
24 24.1
Hanya untuk :
a. hepatitis kolestasis
b. hepatitis kronik akut
c. batu empedu dengan
diameter < 20 mm
kaps. 250 mg
DANK
4,900
Aminofilin
Aminofilin
APTK
185
Aminofilin
Aminofilin
APTK
4,750
KIFA
INFA
GRAF
70
84
85
R. Mkas : 90 kaps/bln
OBAT SALURAN NAPAS

ANTI ASMA
1 Aminofilin
tab. 200 mg
inj 24 mg/ml, amp 10 ml
2 Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Grafalin 2
tab 2 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
115
CATATAN
2 Salbutamol
KIFA
MOLA
GRAF
85
99
105
tab. 4 mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol
Salbutamol
Salbron Sirup
INFA
DANK
4,999
9,000
Salbutamol
Dipsamol Inhaler
Ventolin Inhaler
CFC Free
DIPA
GLAX
73,630
86,902
inh. 100 mcg/puff, tbg @

200 dosis
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
- asma persisten
ringan-sedang,
SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten
berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Salbutamol
Ventolin Nebules
GLAX
8,000
nebules, vial @ 2,5 mg

hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
Salbutamol
Salbutamol
Pritasma
Salbutamol 4 mg
116

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Salbutamol
Salbutamol
Ventolin Rotacaps
GLAX
660
serb inh 200 mcg/kaps
Salbutamol
Ventolin Rotahaler
GLAX
8,536
Teofilin
Bronsolvan
KALB
300
Teofilin
Retaphyl SR
KIFA
1,983
Terbutalin Sulfat
Molasma
MOLA
185
Terbutalin Sulfat
Bricasma Inj
ASCA
15,755
Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
tab. 150 mg
kapl. SR 300 mg
R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
tab 2,5 mg
Terbutalin Sulfat
Bricasma
Turbuhaler
Terbutalin Sulfat
Bricasma Respules
ASCA
70,000
ASCA
7,800

R Maks : 4 amp/hari
turb 0,5 mg, tbg @ 100
dosis
Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
resp 2,5 mg/ml, amp 2 ml
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
5 Fenoterol HBr
BOEH
90,000

200 dosis (10 ml)
6 Budesonide
Budesonide
Obucort Swinghaler
OTSU
Budesonide
Pulmicort
Turbuhaler
Budesonide
Pulmicort Resp
0,25 mg/ml
ASCA
ASCA

200 dosis
112,500 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
- asma persisten berat
inh. 200 mcg/puff, tbg
@100 dosis
110,000 Tidak untuk serangan
asma akut
10,600
resp 0,25 mg/ml, amp 2ml

hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Berotec MDI
CATATAN
asma akut
Fenoterol HBr
117
118

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 Budesonide
Budesonide
Pulmicort Resp 0,5
mg/ml
ASCA
14,561
respules 0,5 mg/ml,

amp 2 ml
hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
7 Komb :
Budesonide,
Formoterol
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Turb 80
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort Turb 160
inh. 80/4.5 mcg, tbg @

60 dosis
ASCA
143,550 untuk maintenance pasien

asma > 6 tahun
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
ASCA
200,841 a. Untuk maintenance

pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatik
pada pasien dengan
PPOK berat.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Fluticason
Propionat
Flixotide nebules
Tidak untuk maintenance

terapi asma
nebules 0,5 mg, amp 2 ml
GLAX
9 Komb : Fluticasone
Propionat,
Salmeterol
Xinafoate
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Flutias 50
Seretide Inhaler 50
Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 100
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250
Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 500
CATATAN
17,226

maks 5 vial/hari.
Tidak diberikan pada kasus
asma akut

120 dosis
DANK
GLAX
94,000
109,621
diskus 100 mcg/puff,
tbg @ 60 dosis
GLAX
131,670 R Maks : 1 tbg / bln

tbg @ 60 dosis
GLAX
147,629 R Maks : 1 tbg / bln

tbg @ 60 dosis
GLAX
152,760 hanya untuk asma

persisten berat dan PPOK
8 Fluticasone
Propionat
119
120

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
10 Ipratropium Br
untuk pasien PPOK

dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka
panjang.
Ipratropium Br
Atrovent
BOEH
96,599
Ipratropium Br
Atrovent Solution
BOEH
187,961
11 Komb : Ipratropium
Br, Salbutamol
Sulfat
Komb :
Ipratropium
Br 0,52 mg,
Salbutamol Sulfat
3,01 mg
Combivent
Komb :
Ipratropium Br 0,5
mg, Salbutamol
2,5 mg
Farbivent
CATATAN

200 dosis (10 ml)
cairan inhalasi 0,03%,
btl. 20 ml
hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
nebules, vial 2,5 ml
BOEH
9,314
Hari pertama maks 8 vial/

hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
nebules, vial 2,5 ml
PRAT
7,200
OTSU
7,900
Hari pertama maks 8 vial/

hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
12 Procaterol
Procaterol
Meptin Inhalation
Solution 0.3 mL
Unit Dose
inh. 0,3 ml, amp. 0,3 ml

Hanya untuk asma akut
derajat sedang
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
121
CATATAN
12 Procaterol
Procaterol
Meptin Syrup
24.2
OTSU
7,900
OTSU
38,000
inh. 0,5 ml, amp. 0,5 ml

Hanya untuk asma akut
derajat sedang
sir. 5 mcg/mL, btl. 60 ml
Hanya untuk :
a. asma bronkhial
b. bronkhitis akut dan
kronik
c. emfisema paru
PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
15,000
kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
NOVA
15,000

breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
BOEH
handihaler
165,000 R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1
handihaler dan 10 kaps)
NOVA
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
2 Tiotropium Br
Tiotropium Br
Spiriva Handihaler
Procaterol
Meptin Inhalation
Solution 0.5 mL
Unit Dose
122

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
24.3
CATATAN
ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
24.4
Kodein (HCl/Fosfat)
Codein
Codikaf
KIFA
KIFA
500
577
tab. 10 mg
Kodein (HCl/Fosfat)
Codein
Codikaf
KIFA
KIFA
850
962
Kodein (HCl/Fosfat)
Codein
Codikaf
KIFA
KIFA
1,100
1,144
PROM
INFA
MERS
92
112
165
tab. 15 mg
tab. 20 mg
EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl
Ambroxol
Ambroxol
Brommer 30
tab 30 mg
2 Obat Batuk Hitam

(O.B.H)
Obat Batuk Hitam
(O.B.H)
OBH 100
Obat Batuk Hitam
(O.B.H)
O.B.H
OBH 200
sir., btl 100 ml

IKAP
3,600
sir., btl 200 ml
ERLA
IKAP
4,620
5,390
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
24.5
CATATAN
SURFAKTAN
Beractant
Survanta
Hanya untuk IRDS

(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
inj 25 mg/ml, vial 8 ml
ABBT
4,125,314
INFA
NOVE
869
880
MERS
PRAT
900
1,980
MUKOLITIK
1 N- Asetilsistein
N-Asetilsistein
Acetylcystein
Acetylcysteine
200 mg
Simucil 200
N-ACE Kapsul
kaps. 200 mg
N-Asetilsistein
N-Ace
24.7
PRAT
28.875
cairan inh 100 mg/ml,

amp 3 ml
Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
OBAT SALURAN NAFAS LAIN

1 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
Sitrat dan Mentol
Komb (tiap 5 ml):
Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium Cl 125
mg, Na Sitrat 50
mg, Mentol 1 mg
Sidiadryl
BERN
sir., btl 100 ml
8,000
1 Beractant
24.6
123
124

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Komb : Noskapin,
CTM, GG,
Parasetamol,
Fenilpropanolamin
HCl
Komb : Noskapin
10 mg, CTM 2
mg, GG 50 mg,
Parasetamol
500 mg, Fenil
Propanolamin HCl
15 mg
Paratusin
tab.
DAVA
660
3 Komb : Noskapin,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus Liq,
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml)
: Noskapin 10 mg,
CTM 2 mg, GG 25
mg, Parasetamol
125 mg, Succus
Liq. 125 mg,
Pseudoefedrin
HCl 7,5 mg
Paratusin
25 -
sir., btl 60 ml
DAVA
16,262
VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
tab. 50 mg
KIFA
106
tab. 250 mg
KIFA
163
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Calcitriol
CATATAN
DANK
3,600
Calcitriol
Kolkatriol F
PHAP
5,500
KIFA
LAND
GRAF
94
180
210
Asam Folat
Starfolat
DEXA
150
Asam Folat
Asam Folat
Anemolat
PHAP
PHAP
131
133
kaps. lunak 0,25 mcg

R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
kaps. lunak 0,5 mcg
30 tab/bln.
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat
Calcium Lactate
Lanakalk
Prokalk
tab. 500 mg
4 Asam Folat
tab. 400 mcg
tab. 1 mg
5 Tiamin HCl (Vitamin

B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
tab. 50 mg
KIFA
130
tab. 100 mg
KIFA
150

ginjal kronik pada
level CKD4 ke atas
(pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol
Oscal
125
126

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Tiamin HCl (Vitamin

B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Tiamin HCl
Vitamin B1
BERN
PHAP
1,122
1,140
inj. 100 mg/ml, amp

1 ml
6 Piridoksin HCI
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl
(Vitamin B6)
Vitamin B6
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vitamin B6
tab 10 mg
APTK
121
inj. 100 mg/ml amp 1 ml
IKAP
999
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
tab. 50 mcg
KIFA
66
8 Vitamin B Kompleks
Vitamin B
Kompleks
Vitamin B Complek
tab.
KIFA
73
9 Colecalciferol
Hanya untuk kasus

defisiensi vitamin D3
Colecalciferol
D-VIT FT
GRAC
1,650
Colecalciferol
D-VIT Sirup
GRAC
15,000
tab siap larut 400 IU

30 tab/bln
sir 400 IU/5 ml, btl 100 ml
R. Maks : 1 btl/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
tab.
MERC
1,100
R Maks : 30 tab/bln
11 Komb : Vit B1, Vit

B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1 100
mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 250 mcg
Neurodex
tab.
DEXA
Komb : Vit B1 100

mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg
Probion
PROM
Komb (per amp)
: Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Sohobion
Neurobion 5000
275
tab.
235
inj., amp 3 ml
ETHI
MERC
5,000
6,250
10 Komb : Ca
Hidrogen Fosfat
Dihidrat dan
Colecalciferol
Komb : Ca
Hidrogen Fosfat
Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol
133 IU
Cavit D3
127
128

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
12 Komb : Vit A, Vit

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nikotinamid,
Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na
Hipofosfit, L-Lisin
HCl
Komb : Vit A 2400
IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit B12
4 mcg , Vit C 60
mg, Vit D 400 IU,
Nikotinamid 16
mg, Ca Pantotenat
6 mg, Kolin 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Glukonat
300 mg, Ca
Hipofosfit 20 mg,
Na Hipofosfit 20
mg, L-Lisin HCl
200 mg
Elkana
sir, btl 60 ml
SANB
18,700
R Maks : 1 botol/kasus
13 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500
mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T
tab
ABBT
1,182
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
DAVA
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
26 -
tab
926
OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

1 Donepezil HCl
Donepezil HCl
Aricept
EISA
11,688
14 Komb : Vit A, Vit

B1, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca
Pantotenat, Asam
Folat, Fe Fumarat,
Ca laktat, Copper,
Iodine dan NaF
Komb : Vit A 6000
IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Asam
Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg,
Ca laktat 250 mg,
Copper 0,1 mg,
Iodine 0,1 mg dan
NaF 1 mg
Obimin AF
129
tab. 5 mg
R. Maks : 1 tab/hari, dapat
ditingkatkan hingga 2
tab/hari setelah 1 bulan
pemberian.
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan.
130

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
27 -
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1
CATATAN
ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

IMMUNOSUPRESAN
1 Basiliximab
Basiliximab
Simulect
Hanya untuk pasien

yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak
masuk dalam paket
transplantasi.
serb inj 20 mg, vial
NOVA 18,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial diberikan 2 jam
sebelum tindakan
transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari
ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
2 Everolimus
Hanya untuk pasien

yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
Everolimus
Certican
NOVA
18,199
tab. 0,25 mg
Everolimus
Certican
NOVA
33,212
tab. 0,50 mg
3 Metotreksat
Metotreksat
Methotrexat
"EBEWE"
untuk imunosupresan
tab. 2,5 mg
FERR
1,950
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Mycophenolate
Morfetil
Cellcept
Hanya untuk mencegah

reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ.
tab. 500 mg
ROCH
18,600
5 Mycophenolate
Sodium
Mycophenolate
Sodium
Myfortic
Mycophenolate
Sodium
Myfortic
CATATAN
- Untuk profilaksis
penolakan transplantasi
akut pada pasien yang
menerima transplantasi
ginjal allogenik.
- Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid
tab. 180 mg
NOVA
11,706
R. Maks : 8 tab/hari, sejak

2 hari setelah transplantasi
tab. 360 mg
NOVA
22,959
6 Siklosporin
R. Maks : 4 tab/hari, sejak

2 hari setelah transplantasi
Untuk kasus transplantasi
organ dan penyakit autoimun.
Siklosporin
Sandimmun Neoral
NOVA
16,800
kaps. lunak 25 mg
R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin
Sandimmun Neoral
NOVA
57,500
kaps. lunak 100 mg

R. Maks : 90 kap/bln
4 Mycophenolate
Morfetil
131
132

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
7 Tacrolimus

27.2
CATATAN
a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan
organ hati setelah
transplantasi.
Tacrolimus
Prograf 0,5 mg
ASTE
15,000
kaps. 0,5 mg
R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus
Prograf XL 0,5
ASTE
15,000
kaps. XL 0,5 mg
Tacrolimus
Prograf 1 mg
ASTE
30,499
kaps. 1 mg
Tacrolimus
Prograf XL 1 mg
ASTE
30,499
kaps. XL 1 mg
ANTIHORMON
1 Anastrozole
Anastrozole
Arimidex
Untuk kanker payudara pada

post menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif.
ASCA
43,000
2 Exemestan
Exemestan
Aromasin
tab. 1 mg
R. Maks : 30 tab/ bln
Untuk kanker payudara pada
post menopause dengan
Receptor (ER)/Progesteron
PFIZ
45,000
tab. 25 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
133
CATATAN
3 Goserelin Asetat
ASCA
Goserelin Asetat
Zoladex LA 10,8 mg
ASCA
inj. 3,6 mg/vial

1,115,000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
R. Maks : 1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
inj. 10,8 mg/vial
3,000,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial /3 bln
4 Letrozol
Letrozol
Letraz
Femara
Untuk kanker payudara

pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
tab. 2,5 mg
KALB
NOVA
22,000
41,580
5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat
Tapros 1,88
TAKE
serb. inj 1,88 mg, vial

742,500 Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
Goserelin Asetat
Zoladex inj 3,6 mg
134

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin
Acetate
Endrolin
Tapros 3,75
inj. 3,75 mg/vial

KALB
TAKE
Leuprorelin Asetat
Tapros 3M Depot
TAKE
1,050,000 a. Untuk kanker payudara

pada pre menopause
1,105,000
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus
serb. inj 11,25 mg/vial
a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
b. Untuk kanker prostat
2,920,500
R. Maks : 1 vial/3bln
6 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Provera 100 mg
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium

tab 100 mg
PFIZ
13,100
tab 500 mg
APTK
40,535
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
7 Tamoksifen
27.3
FERR
3,150
CATATAN
pada pre dan post
menopause dengan
Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
tab 20 mg
R. Maks : 30 tab / bln
SITOTOKSIK
Untuk terapi metastatic
castration resistant
prostate cancer
(mCRPC) dikombinasi
dengan prednison atau
prednisolon.
1 Abirateron
Abirateron
Zytiga
JOHN
2 Asam Ibandronat
Asam Ibandronat
Bondronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
ROCH
3 Asam Zoledronat
Asam Zoledronat
Zolenic
Zometa
tab 250 mg
257,125 R. Maks : 4 tab/hari,
dikombinasi dengan
prdnison atau prednisolon

2,700,000 R. Maks : 1 vial/bln
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
NOVE
NOVA

1,540,000
R. Maks : 1 vial/bln
1,850,000
Tamoksifen
Tamoxifen 20
"EBEWE"
135
136

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Asparaginase
Asparaginase
Leunase
Untuk leukemia
limfoblastik akut
serb. inj. 10.000 IU/vial
WIDA
1,400,000
5 Bevacizumab
Bevacizumab
Avastin *)
Untuk kanker kolorektal

metastatik.
ROCH

5,100,000 R. Maks : 12 x pemberian
6 Bicalutamide
Bicalutamide
Casodex 50 mg
Untuk kanker prostat

Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
ASCA
62,000
7 Bleomisin
Bleomisin
Bleocin
8 Bortezomib
Bortezomib
Velcade *)
CATATAN
tab. 50 mg
Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
serb inj 15 mg, amp
KALB
385,000
untuk multiple myeloma
yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
serbuk inj. 3,5 mg

JOHN 12,037,200 R. Maks : 1,3 mg/m2/dosis,
maksimal 8x pemberian
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
9 Capecitabine
CATATAN
Untuk kanker saluran
cerna dan payudara
ROCH
33,000
FCT. 500 mg
R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
10 Carboplatin
Carboplatin
Carboplatin
DANK
Carboplatin
Carboplatin
DANK

15 ml
181,000 R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
45 ml
440,000 R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
11 Cetuximab
Cetuximab
Erbitux *)
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
20 ml
MERC 3,850,000 R. Maks : 12x pemberian
12 Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
Cisteen 10 mg
DANK
KIFA
27,000
32,000
serb. inj. 10 mg/10 ml, vial

R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Capecitabine
Xeloda
137
138

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
12 Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
Cisteen 50 mg
DANK
KIFA
serb. inj. 50 mg/50 ml, vial

121,000 R. Maks : infus i.v 100
157,500 mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
13 Citarabin
Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
Citarabin
DBL Cytarabin
TEMP
serb inj 1.000 mg, vial

10 ml
800,000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-turut
14 Dakarbazin
Dakarbazin
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazine
Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
serb. inj. 200 mg/20 ml
DIPA
TEMP
385,100
509,999
15 Daunorubicin
Daunorubicin
Daunocin
Untuk leukemia akut

NOVE
16 Disodium
Clodronate
Tetrahidrat
Disodium
Clodronate
Tetrahidrat
Bonefos
376,200
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
BAYR
125,400 Dosis kumulatif maks

1500 mg selama 5 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
17 Docetaxel
CATATAN
Brexel
Docetere 20
Docetaxel 20 mg
Taxotere
Taceedo 20
KALB
FERR
SANB
AVEN
KIFA
880,000
1,000,000
1,050,000
1,090,000
1,090,000
inj. 20 mg/0,5 ml, vial

0,5 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
Docetaxel
Brexel
Docetere 80
Docetaxel 80 mg
Taceedo 80
Taxotere
KALB
FERR
SANB
KIFA
AVEN
3,450,000
3,500,000
3,500,000
3,999,999
4,040,000

R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
18 Doksorubisin
Doksorubisin
Doxorubicin
Naprodox
Doxorubicin HCl
10 mg
DANK
KIFA
SANB
Doksorubisin
Doxorubicin
Naprodox
DANK
KIFA
57,000
59,999
62,000
serb.inj. 10 mg/5 ml,

vial 5 ml
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2

vial 25 ml
269,000 R. Maks : Dosis kumulatif
275,000 maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
19 Epirubicin
Epirubicin
Epirubicin
KALB
4-Epeedo-10
KIFA
Epirubicin HCl 10 mg SANB

vial 5 ml
126,500
Dosis kumulatif
128,000
maksimum 750 mg/m2
148,000
Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel
139
140

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
19 Epirubicin
Epirubicin
Epirubicin
4-Epeedo-50
KALB
KIFA
20 Erlotinib

vial 25 ml
495,000 Dosis kumulatif
500,000 maksimum 750 mg/m2
Untuk Non-Small Cell
Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib
Tarceva *)
ROCH
tab. 100 mg
660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib
Tarceva *)
ROCH
tab. 150 mg
814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.
21 Etoposid
Untuk kanker testis,

kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid
Etopul
NOVE
22 Fludarabin
Fludarabin
Fludara Oral

5 ml
105,000 R. Maks : 100 mg/m/hr,
selama 3 -5 hari
Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic
Leukimia (BCLL)/Acute
Myelocytic Leukimia
(AML)
AVEN
tab salut 10 mg
359,500 R. Maks : 40 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
22 Fludarabin
CATATAN
Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic
Leukimia (BCLL)/Acute
Myelocytic Leukimia
(AML)
AVEN
23 Everolimus

1,792,000 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang
gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
c. Neuroendokrin Tumor
pada pankreas (p-NET)
yang sudah progresif,
tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase.
Everolimus
Afinitor
NOVA
Everolimus
Afinitor
NOVA
tab. 5 mg
797,313 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
tab. 10 mg
1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
Fludarabin
Fludara IV LYO
141
142

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
24 Fluorourasil
Untuk kanker kepala

dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil
Curacil
KALB
34,999
25 Gefitinib
Gefitinib
Iressa 250 mg
ASCA
tab. 250 mg
382,200 R. Maks : 30 tab/bln
Untuk kanker pankreas,
paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
serb. inj. 200 mg/5 ml,
vial 5 ml
Gemcitabin
Fonkogem 200
FERR
Gemcikal
KALB
Abingem 200 mg
KIFA
Gemcitabine 200 mg SANB
320,000
330,000 R. Maks : 1000 mg/m2/
385,000 minggu
400,000
Gemcitabin
FERR
KALB
ELLY
KIFA

ml, vial 25 ml
1,000,000
1,300,000 R. Maks : 1000 mg/m2/
1,975,000 minggu
1,975,000
27 Hidroksi Urea
Hidroksi Urea
Hydroxyurea Medac

10 ml
R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
hanya untuk terapi
lini pertama NSCLC
jenis Non-Squamos
(adenocarcinoma) dengan
EGFR positif.
26 Gemcitabin
Fonkogem 1000
Gemcikal
Gemzar
Abingem 1000 mg
CATATAN
Untuk leukemia
granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
DIPA
6,499
tab. 500 mg
R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
28 Ifosfamid
CATATAN
Diberikan bersama Mesna
TMIN
inj. 1000 mg/vial

1,564,429 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
Ifosfamid
Holoxan
TMIN
inj. 2000 mg/vial

2,901,900 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
29 Imatinib Mesilat
Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
NOVA
tab. 100 mg
211,000 R. Maks : 120 tab/bln
30 Lapatinib Ditosilat
Lapatinib Ditosilat
Lapatinib Ditosylate
untuk kanker payudara

metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
HER2 (+++) atau FISH (+)
dan dikombinasi dengan
obat
tab. salut 250 mg
APTK
81,400
31 Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
40 mg
Campto

cerna
SANB
729,000
PFIZ
730,000
Ifosfamid
Holoxan
Imatinib Mesilat
Glivec *)
143
144

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
31 Irinotecan HCl

cerna
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
100 mg
Campto
SANB
1,690,000
PFIZ
1,700,000
32 Kalsium Folinat
Kalsium Folinat
Leucovorin Kalbe
Novorin

KALB
NOVE
110,000
185,000
Untuk multiple myeloma
tab. 2 mg
GLAX
13,200
34 Metotreksat
Metotreksat
Metotreksat
Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
APTK
36,554
Metotreksat
Methotrexate 50 mg
Methotrexate Kalbe

5 ml
Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
33 Melphalan
Melphalan
Alkeran
CATATAN
SANB
KALB
33,500
38,500
serb inj 5 mg/ml, vial 1 ml

R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
serb.inj. 50 mg/2ml,
vial 2 ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
145
CATATAN
35 Mitomicin C
Mitomicin C
APTK
880,000
36 Nilotinib
serb. inj 10 mg/10 ml,

vial 10 ml
Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL
positif yang resisten
atau intoleran terhadap
imatinib.
Nilotinib
Tasigna *)
NOVA
kap 150 mg
285,656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib
Tasigna *)
NOVA
tab 200 mg
380,875 R. Maks : 120 tab/bln
37 Oxaliplatin
Oxaliplatin
Rexta
Oxaliplatin 50 mg
Oxaliplatin Medac
Eloxatin

cerna
R. Maks : 12 x pemberian
serb. inj. 50 mg, vial 10 ml
KALB
SANB
DIPA
SANO
660,000
1,425,000
1,499,999
1,500,000
Oxaliplatin
Oxaliplatin Medac
Eloxatin
DIPA
SANO
3,000,000
3,000,000
serb. inj. 100 mg, vial

20 ml
38 Paclitaxel
Paclitaxel
Fonkopac 30
Paclitaxel
Paclitaxel 30 mg
Napro-Tax
FERR
DANK
SANB
KIFA

370,000
385,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
407,000 setiap 3 minggu
407,000
Mitomicin C
146

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
38 Paclitaxel
Paclitaxel
Fonkopac 100
Paclitaxel
FERR
DANK
Paclitaxel
Fonkopac 300
FERR
inj. 100 mg/16,67 ml,

vial 16,67 ml
1,000,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
1,100,000 setiap 3 minggu
50 ml
2,950,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
Hanya untuk kasus Non
Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
39 Pemetrexed
Pemetrexed
Alimta
ELLY
Pemetrexed
Alimta
ELLY
40 Rituximab
serb inj 100 mg

3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
serb inj 500 mg
12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab

10 ml
3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian
Mabthera *)
ROCH
Rituximab

50 ml
ROCH 16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian
Mabthera *)
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
41 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara,

limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
tab.salut 50 mg
APTK
4,840
Siklofosfamid
Cyclovid 200 mg
Endoxan
NOVE
TMIN
serb inj 200 mg/ml,

vial 1 ml
99,000
R. Maks : 750 mg/m2
117,786
Siklofosfamid
Cyclovid 500 mg
Endoxan
NOVE
TMIN
serb. inj. 500 mg/ml,

vial 1 ml
214,500
R. Maks : 750 mg/m2
244,650
Siklofosfamid
Cyclovid 1000 mg
Endoxan
NOVE
TMIN
serb.inj. 1000 mg/ml,

vial 1 ml
297,000
R. Maks : 750 mg/m2
345,905
Hanya untuk unresectable

Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
42 Sorafenib Tosilat
Sorafenib Tosilat
Nexavar *)
BAYR
tab 200 mg
406,633 R. Maks : 60 tab/bln
43 Temozolomide
Temozolomide
Temodal
CATATAN
Hanya untuk indikasi

glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
kaps. 20 mg
MSDI
233,454
Siklofosfamid
Siklofosfamid
147
148

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
43 Temozolomide
Temozolomide
Temodal
kaps. 100 mg
MSDI
1,123,884
44 Trastuzumab
Trastuzumab
Herceptin *)

metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
inj 440 mg/20 ml, vial
20 ml
ROCH 20,392,354 R. Maks : 14x pemberian
45 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma

Maligna Non Hodgkins
(LNH), rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, throphoblastic
ganas dan multiple myeloma
Vinkristin
Vincristine Kalbe
KALB
55,000
KALB
serb. inj. 2 mg/2 ml,

vial 2 ml
110,000 R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vinkristin
Vincristine Kalbe
46 Vinblastin
Hanya untuk indikasi

Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan melanoma
Vinblastin
Vinblastin
serb. Inj. 1 mg/ml, vial

1 ml
R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
APTK
serb. inj. 10 mg/10 ml

(sbg Sulfat), vial 10 ml
285,000 R. Maks : 2 minggu sekali atau
12x pemberian per 6 bulan.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
47 Vinorelbine
TMIN
1,414,804
inj 10 mg, vial
Vinorelbine
Navelbine
TMIN
6,975,318
inj. 50 mg, vial
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim
Filgrastim
Leucogen
Neupogen
a. Hanya untuk leukopenia

berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
KALB
ROCH
Filgrastim
Leukokine
NOVE
2 Lenograstim
Lenograstim
Lenograstim
inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml

570,000 selama 5 hari
inj. 300 mcg/1,2 ml, vial
1,2 ml
selama 5 hari
a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
APTK
inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml

selama 5 hari
27.4
CATATAN
Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine
Navelbine
149
150

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
28 -
CATATAN
ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Fentanil
Fentanyl
KIFA
Fentanil
Fentanyl
KIFA
Fentanil
Durogesic
KIFA
Fentanil
Durogesic
KIFA
Fentanil
Durogesic
KIFA
40,950
inj. 0,1 mg/2 ml (sbg.

Sitrat), amp 2 ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
inj. 0,05 mg/ml, (sbg.

Sitrat), amp 10 ml
168,000 Injeksi: untuk nyeri kronik
non narkotik pada waktu
pembedahan
97,650
patch 12.5 mcg/jam

Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana
pasien tidak memungkinkan
untuk diberikan analgesik
secara oral
patch 25 mcg/jam
192,780 Patch: untuk pasien yang
secara oral
patch 50 mcg/jam
342,000 Patch: untuk pasien yang
secara oral
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
2 Hidromorfon HCl
CATATAN
Hidromorfon HCl
Jurnista 8 mg
JOHN
49,500
tab extended release 8 mg

Hidromorfon HCl
Jurnista 16 mg
JOHN
68,592
tab extended release 16 mg

Morfin sulfat
Morfin
MST Continus
KIFA
MBFA
1,300
15,620
Morfin sulfat
MST Continus
MBFA
22,990
Morfin sulfat
MST Continus
MBFA
41,470
3 Morfin sulfat
Morfin
KIFA
10,499
tab. 10 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
tab. 15 mg
berat pada kanker
tab. 30 mg
berat pada kanker
inj. 10 mg/ml (Sulfat),
amp 1 ml
Injeksi: untuk nyeri akut
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
a. tidak untuk bayi dan

ank-anak.
b. tidak untuk nyeri postoperasi akut.
c. untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
Morfin sulfat
151
152

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Petidin HCl
Hanya untuk severe acute

pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker.
Petidin HCl
Pethidin
Clopedin
KIFA
KIFA
25,410
25,850
5 Sufentanil
29 29.1
inj. 50 mg/ml (HCl),

amp 2 ml
R Maks : 2 amp/hari
Untuk analgesik pada

induksi anestesi umum
Sufentanil
Sufenta
CATATAN
JOHN
223,080
inj. 5 mcg/ml (sbg

Sitrat), vial 10 ml
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
a. Kadar albumin < 2,5 g/

dL dan/atau
b. untuk kasus perioperatif,
dan/atau sindrom
nefrotik, hanya diberikan
apabila terdapat kondisi
pre syok atau syok, dan/
atau
c. untuk kasus ascites
karena sirosis.
inj 5%, 50 ml
DIPA
313,500 Hanya untuk luka

bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
153
CATATAN
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Plasbumin 20
Albuman 200 g/L
Albumin serum
normal
Plasbumin 20
Human 20%
Albumin Biotest
Albuman 200 g/L
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
inj 5%, 250 ml

DIPA
inj. 20%, 50 ml
KIFA
415,030
DIPA
GRAF
R Maks : 100 cc / hari,

450,000 300 cc / minggu
499,950
inj. 20%, 100 ml
DIPA
KIFA
GRAF
900,000
905,850 R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
969,903
inj. 25%, 20 ml
DIPA
381,425 R Maks : 100 cc /hari, 300

cc /minggu
inj. 25%, 50 ml
DIPA
2 Plasma Protein
Fraction (Human)
Plasma Protein
Fraction (Human)
Plasmanate
1,086,800 Hanya untuk luka

bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
916,300 R Maks : 100 cc /hari, 300

cc /minggu
Hanya untuk
plasmapheresis
therapeutic
DIPA
1,055,378 R Maks : 2 L/kali tindakan
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
154

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
3 Hidroksi Etil Starch
(HES) BM 200.000
Hidroksi Etil
Starch (HES) BM
200.000
Widahes
Fima Hes 200
a. Hanya untuk terapi

hipovolemia pada
pasien yang tidak
respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
pada pasien kritis
dengan sepsis.
c. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
renal dysfunction.
d. Tidak boleh diberikan
pada pasien penyakit
hati yang parah.
WIDA
FINU
54,000
58,000
4 Koloid Hidroksi Etil

Starch (HES) BM
130.000
Koloid Hidroksi
Etil Starch (HES)
BM 130.000
Widahes 130
Venofundin
CATATAN
R Maks : 4 btl / hari maks

2 hari
hipovolemia pada
pasien yang tidak
respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
pada pasien kritis
dengan sepsis.
pada pasien dengan
renal dysfunction.
hati yang parah.
WIDA
BBMI
54,500
59,000

2 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
Tetraspan

hipovolemia pada
pasien yang tidak
respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
pada pasien kritis
dengan sepsis.
pada pasien dengan
renal dysfunction.
hati yang parah.
BBMI
88,000

2 hari
6 Modified Fluid
Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan

pada kasus hipovolemik
Modified Fluid
Gelatine BM
30.000
Gelofusine
lar. inf. 4%, btl 500 ml

BBMI
101,600 R Maks : 4 btl / hari maks

2 hari
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atrakurium Besilat
Atrakurium
Besilat
Atracurium Hameln
Atrakurium
Besilat
Atracurium Hameln
Untuk relaksasi otot pada

anestesi
COMB
33,820
inj. 25 mg/2,5 ml, amp

2,5 ml
R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus di ICU
inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml
COMB
54,269
kecuali kasus tetanus di ICU
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
30 -
CATATAN
5 Koloid Balanced
Elektrolit Hidroksi
Etil Starch (HES)
130/0.42
155
156

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
31 31.1
IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Human Tetanus Ig
Tetagam P
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
DEXA
inj. 250 IU/ml

183,400 R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HyperHep B
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HepBQuin
31.2
CATATAN
Untuk bayi baru lahir

dengan ibu HBsAg positif
inj. 0,5 ml/syringe,
syringe 0,5 ml
DIPA
1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus

inj. 150 IU, vial 1,5 ml
GRAF
1,452,000 R Maks : 1 syringe/kasus
Verorab
SANO
inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs

0,5 ml
146,108 R. Maks : 4 dosis/kasus
Vaksin Rabies
Rabipur
NOVA
121,000
VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies
Serbuk Inj. 2,5 IU/ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
32 -
157
CATATAN
LAIN - LAIN
Air untuk injeksi

Otsu Water Inj
inj., amp 25 ml
OTSU
2,900
WIDA
WIDA
9,200
12,443
PRAT
MERS
600
660
2 Air untuk irigasi

Air untuk irigasi
Wida WI (Twist off)
Wida WI (Unicap)
3 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat
Calos
Calporosis D500
tab./tab. kunyah 500 mg
4 Kalsium Asetat
Kalsium Asetat
Lenal-Ace
hanya untuk Phospat

binder pada pasien dengan
gagal ginjal
NHIL
864
5 Natrium Phospat
Natrium Phospat
Fosen
Fleet Enema
tab. 667 mg
Hanya untuk Colon Cleaner
pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
lar., btl 133 ml
PRAT
COMB
66,000
62,509
6 Komb : Sorbitol,
Docusat Sodium
Komb. : Sorbitol
13,41g, Docusat
Sodium 0,01g
YAL
R. Maks : 90 tab. / bln
R. Maks : 1 botol/tindakan
Hanya untuk Colon Cleaner
pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau
tindakan operasi
lar., btl 67,5 ml
TPAM
66,000
R. Maks : 1 botol/tindakan
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
158

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
33 -
CATATAN
ALAT KESEHATAN
33 - ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag
Nova T
BAYR
186,000
Cu 380 Ag
Copper-T LIBI SL
Copper-T Limas
Copper-T Limas SL
KIFA
KIFA
KIFA
7,425
37,125
88,000
1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2 .
Distabilkan dengan inti
perak.
IUS berbentuk T
dengan luas permukaan
tembaga sekitar 380
mm2
159
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
160
Daftar Obat II
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN

ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
Deferasiroks
Exjade
Untuk terapi kelasi besi.

< 2 tahun.
NOVA
tab. 250 mg
130,000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone
Deferiprone
Ferriprox FCT
Deferiprone
Ferriprox
Untuk terapi kelasi besi

QUAM
tab. 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari
lar. oral 100 mg/ml, btl

500 ml
QUAM 3,885,000 R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin
Metansulfonat
Deferoksamin
Metansulfonat
Desferal
38,500
Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
NOVA
120,000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
44.2
1 Deferasiroks
161
162

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
22 -
22 - PSIKOFARMAKA
22.1
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam
22.3
CATATAN

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2 minggu/
kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam
Alprazolam 0,5
Zolastin 0.5
KIFA
GRAC
280
880
tab. 0,5 mg
Alprazolam
Alprazolam 1
Alprazolam
Zolastin 1
KIFA
OTTO
GRAC
425
495
1,320
Haloperidol
Haloperidol
YARI
57
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
YARI
INFA
78
82
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
YARI
INFA
116
122
Haloperidol
Lodomer injeksi
MERS
11,442
tab. 1 mg
ANTIPSIKOSIS (DO II)

1 Haloperidol
tab 0,5 mg
tab. 1,5 mg
tab. 5 mg
Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Daftar Obat II
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
163
CATATAN
1 Haloperidol
JOHN
99,330

Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2 minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin
Chlorpromazine 100 MERS
Cepezet 100
MERS
tab. salut 100 mg (HCl)

220
330
Klorpromazin
Cepezet Injeksi
MERS
4,400
MERS
DAVA
500
500
inj. 50 mg/2 ml (HCl),
amp 2 ml
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin
Stelosi 5
Trifluoperazine
tab. 5 mg
4 Risperidone
Risperidone
Risperidone 1
Persidal 1
Risperdal
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
tab. 1 mg
DEXA
MERS
JOHN
1,250
1,568
1,569
22 - PSIKOFARMAKA
Haloperidol
Haldol Decanoas
164

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
4 Risperidone
22 - PSIKOFARMAKA
Risperidone
Zophrena
Zofredal
Risperidone 2mg
CATATAN
a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
tab. salut 2 mg
DEXA
KALB
MERS
1,500
1,600
1,617
5 Clozapine
Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
Clozapine
Clopine
Clozapine 25
IKAP
MERS
1,500
1,705
tab. 25 mg
Clozapine
Clozapine 100
Clopine
MERS
IKAP
5,500
6,000
Olanzapine
Olandoz 5
SAND
6,450
Olanzapine
Olandoz 10
SAND
11,200
tab. 100 mg
6 Olanzapine
kapl. 5 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
kapl. 10 mg
a. Monoterapi
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
atau valproat
Daftar Obat II
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
165
CATATAN
6 Olanzapine
ELLY
inj. 10 mg/vial
140,000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin
Flufenazin
Sikzonoat Injeksi
Hanya untuk monoterapi

maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
inj. 25 mg/ml, vial 1 ml
MERS
66,000
8 Quetiapine
Quetiapine
Seroquel 200 mg
22.4
a. Hanya untuk
schizophrenia
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
tab. 200 mg
ASCA
20,200
Quetiapine
Seroquel XR 200 mg ASCA
20,200
tab. ER 200 mg
R. Maks: 30 tab/bln
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU

ADHD (DO II)
1 Methylphenidate HCl
Methylphenidate
HCl
Prohiper 10
tab. 10 mg
MERS
4,950
22 - PSIKOFARMAKA
Olanzapine
Zyprexa IM
166

HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
29 -
29.2
CATATAN
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Octanate
Faktor VIII
(Konsentrat)
Aafact
Octanate
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Untuk terapi kasus hemofili

A dengan pendarahan
dibawah pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Inj. 250 IU, vial 5 ml
KIFA
LAND
1,300,000 R. Maks :
1,350,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
GRAF
LAND
2,580,000 R. Maks :
2,700,000 F VIII (unit) = BB (kg) x
KIFA
2,600,000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
167
SINGKATAN NAMA PABRIK
Abbt
PT ABBOTT INDONESIA
Alco
ALCON PHARMACEUTICALS Ltd
Apex
PT APEX PHARMA INDONESIA
Aptk
APOTEK
Asca
PT ASTRAZENECA INDONESIA
Aste
PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA
Aven
PT AVENTIS INDONESIA
Bayr
PT BAYER INDONESIA
Bbmi
PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA
10
Bern
PT BERNOFARM
11
Boeh
PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA
12
Capr
PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES
13
Cend
PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
14
Comb
PT COMBIPHAR
15
Dank
PT DANKOS FARMA
16
Dava
PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk
17
Dexa
PT DEXA MEDICA
18
Dipa
PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS
19
Eisa
PT EISAI INDONESIA
20
Elly
PT METRO DRUG INDONESIA Divisi ELI LILLY
21
Erla
PT ERELA
22
Erli
PT ERLIMPEX
23
Ethi
PT ETHICA INDUSTRI FARMASI
24
Ferr
PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL
25
Finu
PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL
26
Fres
PT FRESENIUS KABI INDONESIA
168
J
K
L
27
Gale
PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES
28
Glax
PT GLAXO WELLCOME INDONESIA
29
Grac
PT GRACIA PHARMINDO
30
Graf
PT GRAHA FARMA
31
Gski
PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS
32
Hexp
PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES
33
Ifar
PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES
34
Ikap
PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS
35
Infa
PT INDOFARMA, TBK
36
Infi
PT INFION
37
Intr
PT INTERBAT
38
John
PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA
39
Kalb
PT KALBE FARMA, TBK
40
Kifa
PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK
41
Land
LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI
42
Leop
PT LEO PHARMA
43
Mbfa
PT MAHAKAM BETA FARMA
44
Meij
PT MEIJI INDONESIA
45
Merc
PT MERCK INDONESIA, TBK
46
Mers
PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA
47
Mola
PT MOLEX AYUS PHARMACEUTICAL
48
Msdi
PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK
49
Nhil
PT NATURAL HILIFE
50
Nlab
PT NATURA LABORATORIA PRIMA
51
Nova
PT NOVARTIS INDONESIA
52
Nove
PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES
53
Novo
PT NOVO NORDISK INDONESIA
169
54
Otsu
PT OTSUKA INDONESIA
55
Otto
PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES
56
Pfiz
PT PFIZER INDONESIA
57
Phap
PT PHAPROS, TBK.
58
Prat
PT PRATAPA NIRMALA
59
Prms
PT PROMOSINDO MEDIKA
60
Prom
PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDONESIA
61
Quam
PT QUAMED
62
Roch
PT ROCHE INDONESIA
63
Sanb
PT SANBE FARMA
64
Sand
PT SANDOZ INDONESIA
65
Sano
PT SANOFI AVENTIS INDONESIA
66
Serv
PT SERVIER INDONESIA
67
Soho
PT SOHO INDUSTRI PHARMASI
68
Take
PT TAKEDA INDONESIA
69
Tana
PT TANABE INDONESIA
70
Temp
PT TEMPO RX FARMA
71
Tmin
PT TRANSFARMA MEDICA INDAH
72
Tpam
PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA
73
Wida
PT WIDATRA BHAKTI
74
Yari
PT YARINDO FARMATAMA
170
171
SINGKATAN ISTILAH
amp
btl
ih
inj
kapl
kaps
ktk
ktg
lar
lar rektal
lar infus
Pfs
serb
serb inj
serb inj i.v
sir
sir kering
supp
susp
tab
tab kunyah
tab salut
tab salut enterik
tab. scored
tab sublingual
tab vagina
tts
tts hidung
tts mata
tts telinga
HNA
PPN
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
ampul
botol
inhalasi
injeksi
kaplet
kapsul
kotak
kantong
larutan
larutan rektal
larutan infus
Prefilled Syringe
serbuk
serbuk injeksi
serbuk injeksi intra vena
sirup
sirup kering
suppositoria
suspensi
tablet
tablet kunyah
tablet salut
tablet salut enterik
tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tablet sublingual
tablet vagina
tetes
tetes hidung
tetes mata
tetes telinga
Harga Netto Apotik
Pajak Pertambahan Nilai
172
173
INDEKS NAMA GENERIK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
NAMA GENERIK
A
Abirateron
Acarbose
Activated Attapulgit
Adefovir dipivoxil
Air untuk injeksi
Air untuk irigasi
Albendazol
Albumin serum normal
Allopurinol
Alprazolam
Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator
Ambroksol HCl
Amfoterisin
Amikasin sulfat
Aminofilin
Amiodaron HCl
Amitriptilin
Amlodipin Besilat
Amoksisilin
Ampisilin
Analog Insulin
Anastrozole
Antasida
Artemether
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Askorbat (Vitamin C)
Asam Folat
Asam Fusidat
Asam Ibandronat
Asam Mefenamat
Asam Pipemidat
Asam Traneksamat
Asam Ursodeoksikolat
Asam Valproat
Asam Zoledronat
Asetazolamid
Asiklovir
Asparaginase
Atenolol
Atorvastatin Ca
Atrakurium Besilat
Atropin Sulfat
KELAS TERAPI
HAL
27.3
13.1.3
23.5
6.6.2
32
32
6.1.1
29.1
1.3
22.1 (DO II)
14.6
135
59
112
40
157
157
19
152
9
162
77
24.4
19.2.2
6.2.6
24.1
14.2
22.2
14.3.3
6.2.1
6.2.1
13.2
27.2
23.1
6.5.2
14.5
25
10.1; 25
17.1
27.3
1.1
12.3
10.2
23.7
5.1
27.3
19.1
6.6.1; 19.2.2
27.3
14.3.2
16
30
4.2; 19.2.4
122
94
27
114
67
103
70
19
21
62
132
104
38
75
124
45; 125
82
135
3
56
46
114
16
135
93
39; 94
136
69
80
155
15; 96
174
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
43
Azitromisin
KELAS TERAPI
HAL
6.2.5
26
27.1
17.6
6.2.1
24.5
14.3.5
7.2
7.2
19.2.3
17.3
19.2.5
27.3
27.3
23.6
23.5
14.3.2; 14.4
27.3
27.3
19.2.5
24.1
2.2
130
85
21
123
73
44
43
95
83
97
136
136
113
112
69; 74
136
136
97
117
11
25
18.1
14.3.4
27.3
27.3
19.2.5
14.4
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
3.1
27.3
14.5
27.3
27.3
14.5
125
86
72
137
137
97
74
30
31
31
29
31
31
32
31
30
30
12
137
75
137
138
76
B
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
Basiliximab
Bedak Salisil
Benzatin Penisilin
Beractant
Beraprost Sodium
Betahistin Mesilat
Betahistine di-HCl
Betametason
Betametason
Betaxolol
Bevacizumab
Bicalutamide
Bisakodil
Bismut Subsalisilat
Bisoprolol
Bleomisin
Bortezomib
Brinzolamide
Budesonide
Bupivakain HCl
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Calcitriol
Calcium Polystirene Sulfonat
Candesartan Cilexetil
Capecitabine
Carboplatin
Carteolol
Carvedilol
Cefadroxil
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefoperazone
Cefotaxim
Ceftazidime
Ceftriaxon
Cefuroxime axetil
Cephalexin
Cetirizine HCl
Cetuximab
Cilostazol
Cisplatin
Citarabin
Clopidogrel
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
87
88
89
Clozapine
Colecalciferol
Cu 380 Ag
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
Dakarbazin
Daunorubicin
Deferasiroks
Deferiprone
Deferoksamin Metansulfonat
Deksametason
Desoksimetason
Desonide
Dexmedetomidine HCl
Diazepam
Dienogest
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Diltiazem HCl
Dimenhidrinat
Dinatrium Edetat
Disodium Clodronate Tetrahydrate
Dobutamin HCl
Docetaxel
Doksisiklin
Doksorubisin
Domperidon
Donepezil HCl
Dopamin HCl
Doxazosin Mesilat
Dutasterid
Dydrogesterone
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
Efedrin
Elektrolit
Enoxaparine Sodium
Epinefrin (Adrenalin)
Epirubicin
Eritromisin
Eritropoetin- Beta
Eritropoetin-Alfa
Erlotinib
Esomeprazole
Etambutol HCl
Etanol 70%
KELAS TERAPI
HAL
22.3 (DO II)

25
33
164
126
158
10.2
27.3
27.3
4.2 (DO II)
4.2 (DO II)
4.2 (DO II)
3.2; 13.5
17.3
17.3
2.1
5.1; 22.2
13.3.3
6.1.2
3.2
14.4
14.1; 14.3.3
23.2
19.2.6
27.3
15
27.3
6.2.2
27.3
23.2
26
15
12.2
12.2
13.3.2
48
138
138
161
161
161
14; 65
83
84
10
16; 103
64
19
14
75
66; 70
108
98
138
78
139
23
139
108
129
78
55
55
63
4.2
18.2
10.2
3.2; 14.2
27.3
6.2.5
10.4
10.4
27.3
23.1
6.3.1
11.2
15
92
47
14; 68
139
25
52
51
140
107
33
53
175
176
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
131
132
133
134
Etinilestradiol
Etoposid
Everolimus
Exemestan
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
Faktor VIII (Konsentrat)

Famotidin
Fenitoin Na
Fenobarbital
Fenofibrat
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Fenoterol HBr
Fentanil
Fexofenadine
Filgrastim
Finasteride
Fitomenadion (vitamin K)
Fludarabine
Flufenazin
Flukonazol
Fluorometolon
Fluorourasil
Fluoxetine HCl
Fluticasone Propionat
Flutikason Furoat
Fondaparinux
Framisetin Sulfat
Furosemid
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
Gabapentin
Gansiklovir
Garam Oralit
Gefitinib
Gemcitabine
Gemfibrozil
Gentamisin
Glibenklamid
Gliclazid
Glikuidon
Glimepirid
Glipizid
Gliseril Trinitrat
Glukosa
Goserelin Asetat
Griseofulvin : Micronized
KELAS TERAPI
HAL
13.3.1
27.3
27.1; 27.3
27.2
63
140
130; 141
132
29.2 (DO II)

23.1
5.1
5.1
16.2
6.2.1
24.1
28
3.1
27.4
12.2
10.2
27.3
22.3 (DO II)
6.4
19.2.3
27.3
22.2
24.1
20.2
10.2
17.1
12.1
166
106
17
17
81
22
117
150
13
149
55
47
140
165
36
95
142
103
119
101
47
82
54
5.2
6.6.3
18.1
27.3
27.3
16.2
6.2.6; 19.2.2
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
14.1
18.2
27.2
6.4
18
42
86
142
142
81
27; 94
57
57
57
57
58
66
87
133
36
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
Haloperidol
Heparin Natrium
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Hidrogen Peroksida (H2O2)
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroksi Urea
Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Hidromorfon HCl
Hiosin -N Butil Br
Homatropin
Human Insulin
KELAS TERAPI
HAL
22.3 (DO II)

10.2
31.1
11.1
12.1
17.3
27.3
29.1
28
23.4
19.2.4
13.2
162
47
156
53
54
83
142
154
151
111
96
61
1.2
27.3
27.3
31.1
5
143
143
156
24.2
24.1
14.3.4
27.3
21.2
6.3.1
14.1
14.1
6.4
14.4
121
120
72
143
102
33
67
67
36
75
18.1
1.2
18.1; 18.2
11.1
32
27.3
4.2
32
25
6.2.6
14.3.1
5.1
13.4
20.3
2.1
6.4; 17.2
87
7
86; 88
53
157
144
15
157
125
28
68
17
64
101
10
35; 83
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
I
Ibuprofen
Ifosfamid
Imatinib Mesilat
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Indacaterol
Ipratropium Br
Irbesartan
Irinotecan HCl
Isoksuprin HCl
Isoniazid
Isosorbid 5-Mononitrat
Isosorbid Dinitrat
Itrakonazol
Ivabradine
K
K,L Aspartat
Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
Kalium Permanganat
Kalsium Asetat
Kalsium Folinat
Kalsium Glukonat
Kalsium Karbonat
Kalsium Laktat
Kanamisin
Kaptopril
Karbamazepin
Karbimazol
Karbogliserin
Ketamin
Ketokonazol
177
178
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
216
217
218
219
220
221
222
223
224
Ketoprofen
Ketorolak Trometamin
Klaritromisin
Klindamisin
Klobazam
Klonidin HCl
Kloramfenikol
Klorfeniramin Maleat (CTM)
Klorpromazin
225
226
227
Kodein (HCl/Fosfat)
Kolkisin
Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES)
130/0.42
Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000
Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
Komb : Ampisillin, Sulbactam
Komb : Artemether dan Lumefantrine
Komb : Asam salisilat dan Sulfur
Komb : Attapulgit dan Pektin
Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain,
Seng Oksida
Komb : Budesonide, Formoterol
Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat dan Cholecalciferol
Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat
Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na sitrat
dan Mentol
Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat
Komb : Ergotamin (tartrat) dan Kafein
Komb : Estradiol valerat, Norgestrel
Komb : Etinilestradiol, norgestrel
Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate
Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein
Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Gliserin dan
Benzalkonium Cl
Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Na
Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen
Fosfat
Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa, Oksimetazolin
HCl , Vitamin A palmitat
Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat
Komb : Isoniazid dan vitamin B6
Komb : Kaolin dan Pektin
Komb : Klinidium Br, Klorodiazepoksid
Komb : Levodopa dan Benzerasid
Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone
Komb : Lidokain, Prilokain
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
KELAS TERAPI
HAL
1.2
1.1
6.2.5
6.2.5
22.1
14.3.5
6.2.3; 20.1
3.1
22.3 (DO II);
23.2
24.3
1.3
29.1
6
3
27
26
103
73
24; 100
12
163; 109
29.1
6.2.1
6.2.1
6.5.2
17.4
23.5
23.3
154
20
21
38
85
112
111
24.1
25
17.6
24.7
118
127
86
123
6.5.2
7.1
13.3.3
13.3.1
24.1
23.6
19.2.6
39
43
64
63
119
114
98
19.2.6
99
19.2.6
99
24.1
6.3.1
23.5
23.4
8
8
2.2
120
35
113
112
44
45
12
122
9
155
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
255
Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain,

Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide
Komb : Metformin, Glibenklamid
Komb : Metformin, Vildagliptin
Komb : Metronidazol dan Nistatin
Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida
Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol dan
Fenilpropanolamin HCl
Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Succus Liq.
dan Pseudoefedrin HCl
Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat
Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4,
Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6
Komb : Rifampisin dan Isoniazid
Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid
Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan
Etambutol
Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium
Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
Komb : Telmisartan, Amlodipin
Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C,
Vit D,Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca
Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit dan L-lisin HCl
Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D,
Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca
laktat, Copper, Iodine dan NaF
Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12
Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
Komb : Zat Besi (Fe) dan Asam Folat
Kombinasi Asam Amino
Kombinasi Karbohidrat
Kombinasi Lipid
Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol Forte
Kuinin
L
Laktulosa
Lamivudin
Lamotrigine
Lansoprazol
Lapatinib Ditosilat
Larutan Nutrisi Kombinasi
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
KELAS TERAPI
HAL
23.3
111
13.1.6
13.1.6
6.5.1
19.2.6
24.7
60
61
38
99
124
24.7
124
19.2.6
100
20.3
102
3.1
23.2
6.3.1
6.3.1
6.3.1
13
110
34
34
34
32
6.5.2
14.3.6
25
157
38
74
128
25
129
25
25
127
128
10.1
18.2
18.2
18.2
6.2.4
6.2.4
6.2.4
6.5.2
46
90
88
92
25
25
25
38
23.6
6.6.2
5.1
23.1
27.3
18.2
113
40
18
107
143
92
179
180
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
Latanoprost
Lenograstim
Letrozol
Leuprorelin Asetat
Levofloksasin
Lidokain HCl
Linagliptin
Linkomisin HCl
Lisinopril
Loperamid
Loratadine
Lorazepam
Losartan
Low Molecule Iron (III) Sucrose
Lugol
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
Magnesium Sulfat
Manitol
Maprotilin HCl
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Meloksikam
Melphalan
Meropenem
Mesalazine
Mesna
Metampiron
Metformin
Methylphenidate HCl
Metil Prednisolon
Metildopa
Metilergometrin
Metoklopramid
Metoprolol Tartrat
Metotreksat
Metotreksat
Metronidazol
Micafungin Sodium
Midazolam
Mikonazol
Mitomicin C
Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Moksifloksasin
Mometasone Furoat
Morfin sulfat
Mupirocin
KELAS TERAPI
HAL
19.2.5
27.4
27.2
27.2
6.2.7; 19.2.2
2.2
13.1.5
6.2.5
14.3.1
23.5
3.1
22.1
14.3.4
10.1
13.4
97
149
133
133
29; 95
11
60
26
69
112
13
103
72
46
64
4.1; 21.2
12.1
22.2
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
27.3
6.2.1
6.2.10
4.2
1.1
13.1.2
22.4 (DO II)
13.5
14.3.5
21.1
23.2
14.3.2
27.1
27.3
6.5.1
6.4
2.1
17.2
27.3
29.1
6.2.7; 19.2.2
17.3
28
17.1
14; 103
54
104
19
63; 134
8
144
22
32
15
4
58
165
65
74
102
109
70
130
144
37
37
10
83
145
155
29; 95
84
151
82
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
335
336
Mycophenolate Morfetil
Mycophenolate Sodium
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
Nadroparine Calcium
Nalokson HCl
N-Asetilsistein
Natamicin
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Natrium Fusidat
Natrium Klorida
Natrium Phospat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiroksin
Natrium Valproat
Neostigmine
Nifedipin
Nikardipin HCl
Nilotinib
Nimodipin
Nistatin
Norepinefrin
Noretisteron
357
358
359
Obat Batuk Hitam (O.B.H)

Octreotide
Ofloksasin
360
361
362
363
364
365
366
367
368
Oksimetazolin HCl
Oksitetrasiklin HCl
Oksitosin
Olanzapine
Olmesartan
Olopatadine
Omeprazole
Ondansetron
Oxaliplatin
369
370
371
372
373
374
375
376
Paclitaxel
Pantoprazole
Parasetamol
Parecoxib Na
Pegylated Interferon -2a
Pegylated Interferon -2b
Pemetrexed
Perak Sulfadiazin
KELAS TERAPI
HAL
27.1
27.1
131
131
10.2
4.2
24.6
19.2.2
18.2
1.2; 19.2.3
17.1
18.2
32
4.2
13.4
5.1
4.2
14.3.3
14.3.3
27.3
14.3.3
6.4
15
13.3.2
48
15
123
94
88
7; 96
82
87
157
15
65
16
16
71
71
145
71
36
79
64
24.4
10.3
6.2.7; 19.2.2;
20.1
20.3
6.2.2; 19.2.2
21.1
22.3 (DO II)
14.3.4
9.2.6
23.1
23.2
27.3
122
50
28; 95; 100
27.3
23.1
1.1
1.2
6.6.2
6.6.2
27.3
17.1
145
107
4
9
41
41
146
82
101
23; 95
102
164
72
100
106
109
145
181
182
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
Perindopril Arginin
Permetrin
Petidin HCl
Phenazopyridine
Pilokarpin
Pioglitazone
Pirantel
Pirazinamid
Piridoksin HCl (Vitamin B6)
Piridostigmin
Pirimetamin
Piroksikam
Plasma Proten Fraction (Human)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Povidone Iodine
Pramipexole HCl
Pravastatin Sodium
Prednisolon Asetat
Prednison
Pregabalin
Primakuin
Probenesid
Procaterol
Prokain Benzil Penisilin
Propafenon HCl
Propiltiourasil
Propofol
Propranolol HCl
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II,
faktor VII, faktor IX dan faktor X
Q
Quetiapine
R
Ramipril
Ranitidin
Rebamipid
Ribavirin
Rifampisin
Ringer Laktat
Risperidone
Rituximab
Rivaroxaban
Rocuronium Br
Roksitromisin
Ropinirole
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
KELAS TERAPI
HAL
14.3.1
17.4
28
12.3
19.2.5
13.1.4
6.1.1
6.3.1
25
9
6.5.3
1.2
29.1
17.5
69
84
152
56
98
59
19
34
126
45
39
8
153
85
11.1
8
16
19.2.3
13.5
5.2
6.5.2
1.3
24.1
6.2.1
14.2
13.4
2.1
14.2; 14.3.2
10.3
53
44
80
96
66
18
39
9
120
22
68
65
11
68; 70
50
22.3 (DO II)
165
14.3.1
23.1
23.1
6.6.2
6.3.1
18.2
22.3 (DO II)
27.3
10.2
2.1
6.2.5
8
69
106
108
42
33
88
163
146
49
11
27
44
INDEKS NAMA GENERIK

NO
NAMA GENERIK
419
Rosuvastatin
KELAS TERAPI
HAL
16.1
81
24.1
13.1.5
22.2
10.1; 25
27.3
27.1
16.1
6.2.7
13.1.5
12.3
10.3
27.3
6.2.5
12.1
14.6
6.2.6
28
23.1
6.2.10
114
60
104
46; 126
147
131
79
28
60
56
50
147
27
54
77
27
152
107
33
27.1
27.2
12.2
6.2.9
6.6.2
14.3.4
27.3
14.6
24.1
12.2
6.4; 17.2
24.1
19.2.6
19.2.1
6.2.2
13.4
6.2.3
25
14.5
19.2.5
2.1
24.2
19.2.2
1.1
132
135
55
32
40
73
147
78
116
55
37; 83
116
99
93
23
65
24
125
77
98
11
121
94
5
S
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
Salbutamol
Saxagliptin
Sertraline HCl
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Siklofosfamid
Siklosporin
Simvastatin
Siprofloksasin
Sitagliptin
Solifenacin Suksinat
Somatostatin
Sorafenib Tosilat
Spiramisin
Spironolakton
Streptokinase
Streptomisin
Sufentanil
Sukralfat
Sulfasalazin
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
Tacrolimus
Tamoksifen
Tamsulosin HCl
Teicoplanin
Telbivudin
Telmisartan
Temozolomide
Tenecteplase
Teofilin
Terazosin HCl
Terbinafin HCl
Terbutalin Sulfat
Tetrahidrozolin HCl
Tetrakain HCl
Tetrasiklin HCl
Thiamazol
Tiamfenikol
Tiamin HCl (Vitamin B1)
Ticagrelor
Timolol
Tiopental
Tiotropium Br
Tobramisin
Tramadol
183
184
NO
NAMA GENERIK
463
464
465
466
467
Trastuzumab
Travoprost
Triamsinolon Asetonida
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
468
Tropikamid
KELAS TERAPI
HAL
27.3
19.2.5
13.5; 20.2
22.3 (DO II)
8
19.2.4
148
98
66; 101
163
44
96
17.6
85
31.2
6.6.1
6.6.3
14.3.4
6.2.9
14.3.3
27.3
27.3
27.3
25
156
40
43
73
32
71
148
148
149
126
10.2
49
10.1
18.1
45
87
469
Urea
V
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
Vaksin Rabies
Valasiklovir
Valgansiklovir
Valsartan
Vankomisin HCl
Verapamil
Vinblastin
Vinkristin
Vinorelbine
Vitamin B Kompleks
480
Warfarin
W
Z
481
482
Zat besi (Fe)

Zink
185
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
1
2
4-Epeedo-10
4-Epeedo-50
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Aafact
Abingem 1000 mg
Abingem 200 mg
Acetylcystein
Acetylcysteine 200 mg
Actilyse
Actos
Actrapid HM Penfill, 3 ml
Actrapid HM, 10 ml
Adalat Oros
Afinitor
Akilen
Albendazole
Albuman 200 g/L
Alimta
Alkeran
Alkohol
Allohex
Allopurinol
Alodan 300
Alprazolam
Alprazolam 0,5
Alprazolam 1
Ambroxol
Aminofilin
Aminofluid
Aminofluid 1000 ML
Aminofusin Hepar
Aminofusin L 600
Aminoleban
Amiparen
Amitriptyline
Amlodipin 10
Amlodipin 5
Amlodipin Besylat
Amoksisilin
Amoksisillin inj 1000 mg
Amoxicillin
Amoxicillin 1 g
Amoxicillin 250 mg
Amoxicillin 500mg
KELAS TERAPI
HAL
27.3
27.3
139
140
29.2 (DO II)

27.3
27.3
24.6
24.6
14.6
13.1.4
13.2
13.2
14.3.3
27.3
20.1
6.1.1
29.1
27.3
27.3
11.2
3.1
1.3
1.3
22.1 (DO II)
22.1 (DO II)
22.1 (DO II)
24.4
24.1
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
22.2
14.3.3
14.3.3
14.3.3
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
166
142
142
123
123
77
59
62
61
71
141
100
19
153
146
144
53
13
9
9
162
162
162
122
114
93
93
91
91
90
90
103
70
70
70
19; 20
20
19; 20
20
19
20
186
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Amoxycillin 500
Ampicillin
Ampisilin
Anbacim
Anemolat
Antalgin
Antasida
Antasida DOEN
Antihemoroid
Anuric 100
Anvomer B6
Anxibloc 10
Apidra Solostar Pen
Aptil
Aricept
Arimidex
Arixtra
Aromasin
Artemether
Arteoptic LA Oph. Sol
Asabium
Asam Folat
Asam Mefenamat
Asam Traneksamat
Asering
Asiklovir
Asiklovir 200
Asiklovir 400
Asmef
Aspar K
Aspilets
Asthenof MD
Astika
Atorvastatin 20
Atorvastatin Calcium
Atorwin 20 mg
Atracurium Hameln
Atropine
Atrovent
Atrovent Solution
Avamys
Avastin
Avelox
Avodart
Azithromycin
Azopt
KELAS TERAPI
HAL
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.8
10.1; 25
1.1
23.1
23.1
23.3
1.3
23.2
22.1
13.2
17.5
26
27.2
10.2
27.2
6.5.2
19.2.5
22.1
10.1; 25
1.1
10.2
18.2
6.6.1
6.6.1
6.6.1
1.1
18.1
14.5
19.2.6
14.5
16.1
16.1
16.1
30
4.2
24.1
24.1
20.2
27.3
6.2.7
12.2
6.2.5
19.2.5
20
21
21
30
45; 124
4
105
105
111
9
110
103
62
85
129
132
47
132
38
97
103
45; 125
3
46
92
39
39
39
3
87
75
99
75
80
80
80
155
15
120
120
101
136
29
55
26
97
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
Bactesyn inj 0,75 g

Bactesyn inj 1,5 g
Bactoderm
Bamgetol 200
Bedak Salisil
Benzatin Benzil Penisilin
Berotec MDI
Betablok 100
Betablok 50
Betadine Obat Kumur Antiseptik
Betametason
Beta-One
Betaserc
Betason
Bioprexum 5 mg
Bisacodyl 5 mg
Biscor 5
Bisoprolol
Bledstop
Bleocin
Blorec
Bondronat
Bonefos
Borraginol N
Bralifex
Braxidin
Brexel
Bricasma Inj
Bricasma Respules
Bricasma Turbuhaler
Brilinta 90 mg
Brommer 30
Bronsolvan
Bupivacaine Spinal Heavy
Burnazin 35 g
Burnazin 500 g
Buscopan
127
128
129
130
131
132
133
Calcium Lactate
Calos
Calporosis D500
Campto
Canderin 16 mg
Canderin 8 mg
Capsinat 500 mg
KELAS TERAPI
HAL
6.2.1
6.2.1
17.1
5.1
17.6
6.2.1
24.1
14.3.2
14.3.2
11.1
17.3
14.4
7.2
17.3
14.3.1
23.6
14.3.2
14.3.2
21.1
27.3
14.4
27.3
27.3
23.3
19.2.2
23.4
27.3
24.1
24.1
24.1
14.5
24.4
24.1
2.2
17.1
17.1
23.4
21
21
82
17
85
21
117
69
69
53
83
74
43
83
69
113
69
69
102
136
75
135
138
111
94
112
139
116
116
116
77
122
116
11
82
82
111
25
32
32
27.3
14.3.4
14.3.4
6.2.1
125
157
157
143; 144
72
72
20
187
188
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
Capsinat DS
Captopril
Carbamazepine
Carboplatin
Cardace 5
Cardace 10
Cardace 2,5
Cardismo
Cardura
Cartylo
Casodex 50 mg
Catapres
Cavit D3
Cazetin
Cedocard
Cefadroxil
Cefadroxil 500
Cefadroxil 500 mg
Cefadroxil DS
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefixime 100 mg Kapsul
Cefixime 100 mg
Cefixime DS
Cefoperazone
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cellcept
Cendo Lyteers
Cendo Mydriatil 1%
Cendo Tropin 0,5% MD
Cepezet 100
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
Cepezet Injeksi
Cephalexin
Ceremax
Certican
Cetirizine
Cetirizine 10 mg
Cetirizine HCl
Chloramphenicol
Chlorbiotic
Chlorexol
Chlorpheniramin Maleat (CTM)
KELAS TERAPI
HAL
6.2.1
14.3.1
5.1
27.3
14.3.1
14.3.1
14.3.1
14.1
12.2
14.5
27.3
14.3.5
25
6.4
14.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
27.1
19.2.6
19.2.4
19.2.4
22.3 (DO II)
; 23.2
22.3 (DO II)
6.2.8
14.3.3
27.1
3.1
3.1
3.1
6.2.3; 20.1
6.2.3
6.2.3
3.1
20
68
17
137
69
69
69
67
55
75
136
73
127
36
67
30
30
30
30
31
31
29; 30
29
29
30
31
31
32
31
131
99
96
96
109; 163
163
30
71
130
12
12
12
24; 100
24
24
12
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
179
Chlorpromazine 100
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
Cilostazol
Cinam
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin 500
Cisplatin
Cisteen 10 mg
Cisteen 50 mg
Citaz
Claneksi DS
Clindamycin
Clindamycin 300 mg
Clinimix N9G15E
Clonidin
Clonidine
Clopedin
Clopidogrel
Clopine
Clozapine 100
Clozapine 25
Co Amoxiclav
Codein
Codikaf
Cofact
Colsancetine
Comafusin Hepar
Combiflex Peri
Combivent
Copegus
Copper-T LIBI SL
Copper-T Limas
Copper-T Limas SL
Coralan 5 mg
Cordarone
Cordarone inj
Cordila SR 90
Cordilla SR 180 mg
Cotrimoksazole
Cotrimoxazole
Crestor 10 mg
Crestor 20 mg
Curacil
Custodiol
Cyclo Progynova
Cyclovid 1000 mg
KELAS TERAPI
HAL
22.3 (DO II)

; 23.2
14.5
6.2.1
6.2.7
6.2.7
27.3
27.3
27.3
14.5
6.2.1
6.2.5
6.2.5
18.2
14.3.5
14.3.5
28
14.5
22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
6.2.1
24.3
24.3
10.3
6.2.3
18.2
18.2
24.1
6.6.2
33
33
33
14.4
14.2
14.2
14.3.3
14.3.3
6.2.4
6.2.4
16.1
16.1
27.3
23.6
13.3.3
27.3
109; 163
76
21
28
28
137; 138
137
137; 138
75; 76
20
26
26
93
73
73
152
76
164
164
164
20
122
122
50
24
90
93
120
42
158
158
158
75
67
67
70
70
25
25
81
81
142
113
64
147
189
190
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
224
225
Cyclovid 200 mg
Cyclovid 500 mg
27.3
27.3
226
Cymevene
6.6.3
147
147
42
27.3
6.2.5
6.2.5
17.6
23.2
23.2
23.2
13.5
17.1
27.3
27.3
27.3
13.1.4
13.1.4
3.2;13.5
5.1
5.1
5.1
5.1
17.3
4.2 (DO II)
17.3
14.3.1
3.2
23.1
17.3
6.5.2
13.1.2
13.1.2
10.1
13.1.1
5.1
18.1
6.5.1
6.1.2
6.4
14.4
14.3.3
14.3.3
14.1
14.1
23.2
138
26
26
86
109
109
109
65
82
138
138
138
59
59
14; 65
16
16
16
16
84
161
84
68
14
105
83
39
58
58
46
57
16
87
37
19
36
75
70
70
66
66
108
D
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
Dacarbazin Medac
Dacin 150
Dacin 300
Daivobet
Damaben Drop
Damaben Inj
Damaben Sol
Danasone
Daryant Tulle 10x10
Daunocin
DBL Cytarabin
DBL Dacarbazine
Deculin 15
Deculin 30
Deksametason
Depakene
Depakote
Depakote ER 250 mg
Depakote ER 500 mg
Dermanide
Desferal
Desoximetasone 0,25%
Dexacap
Dexamethasone
Dexanta
Dexocort 10
DHP-FRIMAL
Diabemin 500
Diabemin XR 500
Dialifer
Diamicron MR 60
Diazepam
Diazink
Diazole
Dietilkarbamazin
Diflucan
Digoxin
Dilavask
Dilavask 10
Diltiazem
Diltiazem HCl
Dimenhydrinate
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
Diphenhydramine HCl
Dipsamol Inhaler
Dobutamine HCl
Docetaxel 20 mg
Docetaxel 80 mg
Docetere 20
Docetere 80
Doksisiklin
Dolones
Dome Drops
Dome Sirup
Domperidon
Domperidone
Dorner
Doxorubicin
Doxorubicin HCl 10 mg
Doxycycline
Doxycycline 100 mg
Dulcolax Supp Adult
Dulcolax Supp Infant
Dulcolax Tab
Duphalac
Duphaston
Durogesic
Duvadilan tab
D-VIT FT
D-VIT Sirup
Dynastat
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
Eas Pfimmer
Ecosol Glukosa 10%
Ecosol Glukosa 5%
Ecosol Natrium Chlorida
Edemin
EDTA
Efedrin
Elkana
Elocon 0,1% Oint 10 g
Elocon Cr 0,1% 10 g
Eloxatin
Emeran
Emla 5% cr 5 g
Endoxan
Endrolin
Enerton 500
Enystin
KELAS TERAPI
HAL
3.2
24.1
15
27.3
27.3
27.3
27.3
6.2.2
2.2
23.2
23.2
23.2
23.2
14.3.5
27.3
27.3
6.2.2
6.2.2
23.6
23.6
23.6
23.6
13.3.2
28
21.2
25
25
1.2
14
115
78
139
139
139
139
23
12
108
108
108
108
73
139
139
23
23
113
113
113
113
63
150
102
126
126
9
18.2
18.2
18.2
18.2
12.1
19.2.6
4.2
25
17.3
17.3
27.3
23.2
2.2
27.3
27.2
18.2
6.4
90
87
87
87
54
98
15
128
84
84
145
109
12
147
134
90
36
191
192
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
Epinefrin
Epinephrine
Epirubicin
Epirubicin HCl 10 mg
Episan
Epotrex 2000 IU
Eprex 2000 IU
Eprex 40000 IU
Erbitux
Ericaf
Erithromicin
Erlamol
Erphaflam
Erythromycin
Estin Drop
Etambutol
Ethambutol
Etinilestradiol
Etopul
Euthyrox 100
Euthyrox 50
Exjade
Extralac
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
Famotidine
Fapresor
Farbivent
Farizol
Farmabes-5
Farsifen
Farsorbid 10
Farsorbid 5
Farsorbid inj
Fasgo
Fasidol
Fasiprim Forte
Femara
Fenatic
Fenatic Suspensi
Fenitoin Injeksi 50mg /ml
Fenobarbital
Fenofibrate
Fentanyl
Ferriprox
Ferriprox FCT
Fima Hes 200
KELAS TERAPI
HAL
3.2; 14.2
3.2; 14.2
27.3
27.3
23.1
10.4
10.4
10.4
27.3
7.1
6.2.5
1.1
1.2
6.2.5
3.1
6.3
6.3
13.3.1
27.3
13.4
13.4
4.2 (DO II)
23.6
14; 68
14; 68
139; 140
139
108
51
51
52
137
43
25
4
7
26
12
33
33
63
140
65
65
161
113
23.1
14.3.2
24.1
6.5.1
14.3.3
1.2
14.1
14.1
14.1
1.1
1.1
6.2.4
27.2
1.2
1.2
5.1
5.1
16.2
28
4.2 (DO II)
4.2 (DO II)
29.1
106
70
120
37
70
6
67
67
67
4
4
25
133
5
6
17
17
81
150
161
161
154
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
Fioramol
Fitomenadion (vit K)
Flamar
Flamed
Fleet Enema
Flixotide nebules
Floxa MD
Fluconazol
Fluconazole
Flucoral
Fludara IV LYO
Fludara Oral
Flutias 50
Fonkogem 1000
Fonkogem 200
Fonkopac 100
Fonkopac 30
Fonkopac 300
Foransi 10
Foransi 20
Fortanest
Fosen
Fraxiparine
Fresofol 1% MCT/LCT
Fucilex krim
Fucilex ointment 2%
Fungatin
Fungicid 1 %
Fungoral
Furosemid
Furosemide
Furosemide 40 mg
Futrolit
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
Gabapentin 300 mg
Gabexal 100
Gabexal 300
Galvusmet 50/500mg
Galvusmet 50/850mg
Gelofusine
Gemcikal
Gemcitabine 200 mg
Gemfibrozil
Gemzar
Genoint Salep Mata
Genoint Tetes Mata
KELAS TERAPI
HAL
1.1
10.2
1.2
1.2
32
24.1
19.2.2
6.4
6.4
6.4
27.3
27.3
24.1
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
22.2
22.2
2.1
32
10.2
2.1
17.1
17.1
6.4
19.2.2
17.2
12.1
12.1
12.1
18.2
4
47
7
6
157
119
95
36
36
36
141
140
119
142
142
146
145
146
103
104
10
157
48
11
82
82
36
94
83
54
54
54
92
5.2
5.2
5.2
13.1.6
13.1.6
29.1
27.3
27.3
16.2
27.3
19.2.2
19.2.2
18
18
18
61
61
155
142
142
81
142
94
94
193
194
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
Gentamicin
Gitas
Glaopen MD
Glaucon
Glibenclamide
Glidabet
Glidanil 5
Glimepirid
Glimepiride
Glivec
Glubose
Glucobay
Glucodex
Glucophage XR 500
Glucophage XR 750
Glucotrol XL
Glucovance 500/2.5 mg
Glukotika 500
Glukotika 850
Glurenorm
Glybotic
Gradilex
Grafacetin
Grafadon Drops
Grafalin 2
Grafed
Grafloxin 400
Gralixa
Gramasal
Grameta
Graphalac
Gratheos 50
Gravask 10
Gravask 5
Gravastin 10
Gravastin 20
Grazeo 20
Griseofulvin
442
443
444
445
446
447
448
Haemoctin
Haldol Decanoas
Haloperidol
Harnal D
Harnal Ocas
Helixim
Hemapo
KELAS TERAPI
HAL
6.2.6
23.4
19.2.5
19.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
27.3
13.1.3
13.1.3
13.1.1
13.1.2
13.1.2
13.1.1
13.1.6
13.1.2
13.1.2
13.1.1
6.2.6
23.5
6.2.3
1.1
24.1
3.1
6.2.7
12.1
14.5
23.2
23.6
1.2
14.3.3
14.3.3
16.1
16.1
1.2
6.4
27
111
97
93
57
57
57
57; 58
57; 58
143
59
59
57
58
58
58
60
58
58
57
27
112
24
4
114
13
28
54
75
108
113
7
70
70
80
80
8
36
29.2 (DO II)

22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
12.2
12.2
6.2.8
10.4
166
163
162
55
55
29; 30
52
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
Hemapo 3000
HepBQuin
Heplav
Hepsera
Herceptin
Hervis
Hexymer 2 mg
Hidrogen Peroksida (H2O2)
Hidroklorotiazid
Histrine
Hiviral
Holoxan
Homatro
Humalog
Humalog Kwikpen
Humalog Mix 25
Humalog Mix 25 Kwikpen
Human 20% Albumin Biotest
Humulin 30 / 70 Kwikpen
Humulin N Kwikpen
Humulin R Kwikpen
Humulin R, 10 ml
Humulin R, 3 ml
Hydrocortison 1% Cream
Hydrocortison 2,5% Cream
Hydroxyurea Medac
Hyperchol
HyperHep B
Hystolan 20
Hytrin 1 mg
Hytrin 2 mg
Hytroz
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
I.N.H
Ibuprofen
Ikalep
Iliadin Kinder
Iliadin Spray
Imdur 60 mg
Indoralyte
Induxin
Inerson
Infatrim Forte
Infimycin
Infusan D5 + 1/2 NS SP
KELAS TERAPI
HAL
10.4
31.1
6.6.2
6.6.2
27.3
19.2.2
8
11.1
12.1
17.3
3.1
6.6.2
27.3
19.2.4
13.2
13.2
13.2
13.2
29.1
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
17.3
17.3
27.3
16.2
31.1
21.2
12.2
12.2
12.2
51
156
40
41
148
94
44
53
54
83
12
40
143
96
62
62
62
63
153
62
62
62
61
61
83
83
142
81
156
102
55
55
55
6.3
1.2
5.1
20.3
20.3
14.1
18.1
21.1
17.3
6.2.4
6.2.5
18.2
33
5; 6
16
101
101
67
86
102
84
25
26
89
195
196
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
Infusan D5 + 1/4 NS SP
Infusan M20
Infusan Ring-AS
Inlacyl
Inodex
Inoxin
Insulatard HM Penfill,3 ml
Insulatard HM,10 ml
Interbi
Interzinc syr
Intralipid 20%
Inviclot
Irbesartan
Irbesartan 150
Irbesartan 300
Iressa 250 mg
Irinotecan HCl 100 mg
Irinotecan HCl 40 mg
Irtan
Isonat
Isosorbid Dinitrat
Isosorbide Dinitrate
Isotic Adretor 0,25%
Isotic Adretor 0,5%
Isotic Tearin
Itraconazole
520
521
522
Januvia
Jurnista 8 mg
Jurnista 16 mg
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
KA EN 3 A
KA EN 3 B
Kaftensar
Kalbamin
Kalbiotic
Kalbutol
Kaldexon
Kalipar
Kalitake
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak 25
Kalium Permanganat
Kalnex
Kalquest
Kalsium Glukonat
KELAS TERAPI
HAL
18.2
12.1
18.2
6.6.1
15
6.3
13.2
13.2
6.4;17.2
18.1
18.2
10.2
14.3.4
14.3.4
14.3.4
27.3
27.3
27.3
14.3.4
14.1
14.1
14.1
19.2.5
19.2.5
19.2.6
6.4
89
54
92
40
78
35
62
61
37; 83
87
92
47
72
72
72
142
144
143
72
67
67
67
98
98
98
36
13.1.5
28
28
60
151
151
18.2
18.2
14.3.4
18.2
6.2.5
6.3
13.5
18.1
18.1
1.2
1.2
11.1
10.2
18.1
4.2
89
89
72
90
27
33
65
87
86
7
7
53
46
86
15
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
Kaltrofen
Kamadol
Kamaflam 50
Kanamisin
Karbimazol
Karbogliserin
Ketamin Hameln
Ketokonazole
Ketoprofen
Ketoprofen 100 mg
Ketorolac
Ketorolac Thromethamin
Ketorolac Tromethamine
Kifluzol
Kloramfenikol
Klotaren 25
Kolkatriol F
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg
Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4%
Komb: Ergotamine Caffeine
Kompolax
KSR 600
Kuinin (kina) tablet 200 mg
Kutoin 100 kapsul
L
Lactor
Lamictal 100 mg
Lamictal 50 mg
Lanacer
Lanakalk
Lansoprazole 30 mg
Lantus Solostar Pen
Lanzogra
Lanzoprazole
Lapatinib Ditosylate
Larutan Lugol
Latrol 3%
Laxacod
Laxadine
Laxana
Lenal-Ace
Lenograstim
Leparson
Lerzin
Letraz
Leucogen
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
KELAS TERAPI
HAL
1.2
1.1
1.2
6.2.6
13.4
20.3
2.1
6.4
1.2
1.2
1.1
1.1
1.1
6.4
6.2.3
1.2
25
6.5.2
17.4
7.1
23.6
18.1
6.5.2
5.1
6
5
7
28
64
101
10
35
6
6
3
3
3
36
24
7
125
38
85
43
114
86
38
17
1.1
5.1
5.1
23.1
25
23.1
13.2
23.1
23.1
27.3
13.4
1.1
23.6
23.6
23.6
32
27.4
8
3.1
27.2
27.4
3
18
18
106
125
107
62
107
107
143
64
3
113
114
113
157
149
44
12
133
149
197
198
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
Leucovorin Kalbe
Leukokine
Leunase
Levemir Flexpen
Levoben
Levocin
Levofloxacin
Levofloxacin 500 mg
Levosol
Lexacort
Lexadon Suspensi 60 ml
Lexagin
Lexapram
Lexatrans 250
Lexatrans 500
Lexigo
Lexipron
Lidocain HCl
Lidocaine 2%
Lincomycin
Lincyn
Lipanthyl
Lipitor
Lipofundin MCT/LCT
Lipomed 20% MCT/LCT
Lisinopril
Lodem
Lodomer injeksi
Loprezol
Loratadine
Loratadine 10 mg
Lorihis
Losartan
Losartan K 50 mg
Lostacef
Lotenac
Lovenox
Lubricen MD
Lyrica
622
623
624
625
626
627
Mabthera
Madopar
Magnesium Sulfat
Magten
Magten Suspensi
Maltofer
KELAS TERAPI
HAL
27.3
27.4
27.3
13.2
8
19.2.2
6.2.7
6.2.7
15
13.5
23.2
1.1
23.2
10.2
10.2
7.2
6.2.8
2.2
2.2
6.2.5
6.2.5
16.2
16.1
18.2
18.2
14.3.1
13.1.1
22.3 (DO II)
23.1
3.1
3.1
3.1
14.3.4
14.3.4
6.2.8
14.3.2
10.2
19.2.6
5.2
144
149
136
62
44
95
29
29
79
66
108
4
109
46
46
44
30
11
11
26
26
81
80
92
92
69
57
162
107
13
13
13
72
72
30
69
47; 48
99
18
27.3
8
4.1
23.1
23.1
10.1
146
44
14
104
105
45
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
Maltofer chew
Maltofer Drop
Maltofer Fol Chew
Mapryl
Marcain 0.50 % HVY. 4 ml
Medroksi Progesteron Asetat
Megatic
Melogra 15
Melogra 7,5
Meloxicam
Meltika
Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose
Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose
Meptin Syrup
Merimac 450
Merlopam 2
Meropenem
Meropenem Inj 1000 mg
Mersikol 300
Mestinon
Metampiron
Metildopa
Metagra Krim
Metalyse
Metformin
Metherinal
Methotrexat "EBEWE"
Methotrexate 50 mg
Methotrexate Kalbe
Methylprednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone 8
Metil Prednisolon
Metilprednisolon 4 mg
Metilprednisolon 8 mg
Metilprednisolone
Metoclopramide HCl
Metolon
Metotreksat
Metronidazol
Metronidazol Infus
Metronidazole
Meylon
Micardis
Miconazol
Midodrine
KELAS TERAPI
HAL
10.1
10.1
10.1
13.1.1
2.2
27.2
1.2
1.2
1.2
1.2
13.1.1
24.1
24.1
24.1
6.3
22.1
6.2.1
6.2.1
16.2
9
1.1
14.3.5
17.3
14.6
13.1.2
21.1
27.1
27.3
27.3
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
13.5
23.2
23.2
27.3
6.5.1
6.5.1
6.5.1
18.2
14.3.4
17.2
6.2.10
45
45
46
57
11
134
7
8
8
8
57
120
121
121
33
103
23
23
81
45
4
74
84
78
58
102
130
144
144
65; 66
65
65
66
65
65
66
109
109
144
37
37
37
88
73
83
32
199
200
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
Midric 0,5%
Mikrodiol
Mini-aspi 80
Mitomicin C
Mixtard 30 HM Penfill,3 ml
Mofulex Krim
Moisderm
Moladerm
Molagit
Molasma
Morfin
Movi-Cox
MST Continus
Mucogard
Mucosta
Mycamine
690
Myfortic
KELAS TERAPI
HAL
19.2.4
13.3.1
14.5
27.3
13.2
17.3
17.6
17.2
23.5
24.1
28
1.2
28
23.1
23.1
6.4
27.1
96
63
75
145
62
84
85
83
112
116
151
8
151
108
108
37
131
24.6
24.6
27.3
27.3
6.2.5
20.2
19.2.2
1.2
1.2
18.2
5.1
4.2
23.2
23.2
27.3
6.5.1
23.5
3.1
23.5
23.5
4.2
18.2
27.4
25
25
13.1.2
23.5
27.3
123
123
139
145
25
101
94
7
7
88
17
15
109
109
148
38
113
13
112
113
16
91
149
127
127
58
112
147
N
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
N-Ace
N-ACE Kapsul
Naprodox
Napro-Tax
Narlecin 500
Nasacort AQ
Natacen MD
Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak 50 mg
Natrium Klorida
Natrium Phenytoin
Natrium Tiosulfat
Nausile
Nausile Tab
Navelbine
Neo Gynoxa
Neo Kaolana
Neo Protifed
Neoadiar
Neokaominal suspensi
Neostigmin Hameln
Nephrosteril
Neupogen
Neurobion 5000
Neurodex
Nevox XR
New Diatabs
Nexavar
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
Nexitra
Nexium Inj 40 mg/vial
Nicardipine Hidroklorida
Nicardipine hydrochloride
Nifedipin
Nimotop
Nitral
Nitrokaf Retard
Nitrokaf Retard Forte
Nokoba
Noncort MD
Noperten 5
Nopril
Norelut 5
Norephineprine Bitartrate
Norpid 10
Norpid 20
Norvask
Nova T
Novo Mix 30
NovoRapid Flexpen
Novorin
NTG Inj
Nymiko
Nystatin
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
O.B.H
OBH 100
OBH 200
Obimin AF
Obucort Swinghaler
Octanate
Octide
Ofloksasin
Ofloksasin 200 mg tab
Ofloxacin
Ofloxacin Infus
Olandoz 10
Olandoz 5
Olmetec
Omeprazol Inj 40 mg
Omeprazole
Omeprazole 20 mg
Onbrez Breezhaler
Ondansentron
Ondansetron
KELAS TERAPI
HAL
10.2
23.1
14.3.3
14.3.3
14.3.3
14.3.3
14.1
14.1
14.1
4.2
19.2.3
14.3.1
14.3.1
13.3.2
15
16.1
16.1
14.3.3
33
13.2
13.2
27.3
14.1
6.4
6.4
46
107
71
71
71
71
66
66
66
15
96
69
69
64
79
79
79
70
158
63
62
144
67
36
36
24.4
24.4
24.4
25
24.1
29.2 (DO II)
10.3
6.2.7
6.2.7
6.2.7
6.2.7
22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
14.3.4
23.1
23.1
23.1
24.2
23.2
23.2
122
122
122
129
117
166
50
28
28
28
28
164
164
72; 73
106
106
106
121
110
109
201
202
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
Ondansetron 4
Ondansetron 8 mg
Onglyza 5 mg
Optibet
Optiflox
Orixal
Orsaderm
Oscal
Otilon
Otopain
Otsu - D5 500 ML
Otsu - KCl 7,46%
Otsu D5, 1/2 NS
Otsu D5, 1/4 NS
Otsu Manitol 20 250 ml
Otsu Manitol 20 500 ml
Otsu NS 25 ML
Otsu NS 500 ML
Otsu RL
Otsu Water Inj
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Otsu-D40
Otsu-D5 NS
Otsu-MgSO4 20
Otsu-MgSO4 40
Oxaliplatin 50 mg
Oxaliplatin Medac
Oxytetracyclin
Oxytocin
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
P Pred MD
Paclitaxel
Paclitaxel 30 mg
Pamol
Pan Amin G
Pantocain 0,5%
Panto-Gas
Pantoprazol Inj. 40 mg
Pantoprazole
Pantoprazole tab 40 mg
Paracetamol
Paracetamol inj
Parasetamol
Paratusin
Patanol
Pegasys
KELAS TERAPI
HAL
23.2
23.2
13.1.5
19.2.5
19.2.2
6.2.5
17.3
25
20.3
20.3
18.2
18.2
18.2
18.2
12.1
12.1
18.2
18.2
18.2
32
18.2
18.2
18.2
21.2
21.2
27.3
27.3
19.2.2
21.1
109; 110
110
60
97
95
27
83
125
102
102
87
88
89
89
54
54
87
87
88
157
89
87
88
103
103
145
145
95
102
19.2.3
27.3
27.3
1.1
18.2
19.2.1
23.1
23.1
23.1
23.1
1.1
1.1
1.1
24.7
19.2.6
6.6.2
96
145; 146
145
5
91
93
107
107
107
107
4
4
4
124
100
41
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
PegIntron
Perdipine
Persidal 1
Pethidin
Phenobarbital
Phenomed
Phenoxymethyl Penisilin
Phental
Phenytoin
Phytomenadione
Pibaksin
Picyn
Pionix
Pirantel
Pirazinamide 500 mg
Piridoksin HCl (Vitamin B6)
Piroxicam
Piroxicam 10
Piroxicam 10 mg
Plasbumin 20
Plasbumin 25
Plasbumin 5
Plasmanate
Platogrix
Posop MD
Pospargin
Povidone Iodine
Prabetic 15
Prabetic 30
Pradaxa
Pravastatin
Precedex
Preschol
Prestin 20
Primaquine
Primet
Primolut N
Primperan drops
Primperan injeksi
Pritanol 300
Pritasma
PRO TB2
Pro TB4
Proanes 1% (MCT/LCT)
KELAS TERAPI
HAL
6.6.2
14.3.3
22.3 (DO II)
28
5.1
6.2.3
6.2.1
5.1
5.1
10.2
17.1
6.2.1
13.1.4
6.1.1
6.3
25
1.2
1.2
1.2
29.1
29.1
29.1
29.1
14.5
14.5
14.5
19.2.3
21.1
11.1
13.1.4
13.1.4
10.2
16.1
2.1
16.1
22.2
6.5.2
6.5.3
13.3.2
23.2
23.2
1.3
24.1
6.3
6.3
2.1
42
71
163
152
17
24
22
17
17
47
82
21
59
19
34
126
8
8
8
153
153
152; 153
153
76
76
75
95
102
53
59
59
48
80
10
79
104
39
39
64
109
109
9
115
35
34
11
203
204
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
Probenid
Probion
Procain Benzyl Penicillin
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Procet
Procet Kap
Profenid supp
Prograf 0,5 mg
Prograf 1 mg
Prograf XL 0,5
Prograf XL 1 mg
Progyl
Prohiper 10
Prokalk
Pronazol
Propranolol
Propylthiouracil
Prosogan
Prostigmin
Protagenta MD
Protifed
Protofen
Provera 10 mg
Provera 100 mg
Pulmicort Resp 0,25 mg/ml
Pulmicort Resp 0,5 mg/ml
Pulmicort Turbuhaler
Pyrantel
Pyrazinamide
884
Quinine
KELAS TERAPI
HAL
1.3
25
6.2.1
6.2.1
1.1
1.1
1.2
27.1
27.1
27.1
27.1
6.5.1
22.4 (DO II)
25
6.4
14.2; 14.3.2
13.4
23.1
4.2
19.2.6
3.1
1.2
13.3.2
27.2
24.1
24.1
24.1
6.1.1
6.3
9
127
22
22
4
4
6
132
132
132
132
37
165
125
35
68; 70
65
107
16
100
14
6
63
134
117
118
117
19
34
6.5.2
39
31.2
23.1
23.1
23.1
23.1
6.6.2
16.1
1.3
10.4
13.3.2
1.2
23.5
18.1
23.1
156
106
106
106
108
42
81
9
52
64
6
112
87
108
Q
R
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
Rabipur
Ranitidin
Ranitidin 150 mg
Ranitidine
Rebamipide
Rebetol
Recansa
Recolfar
Recormon
Regumen
Remapro 50
Renamid
Renapar
Repimid
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
Reprostom
Requip
Retaphyl SR
Rexavin 500
Rexta
Rifabiotic
Rifampicin
Rifampisin
RifaNH
Rifastar
Rimactazid 450/300
Rimactazid Paed
Rimcure Paed
Rimstar 4 FDC
Rindopain
Rinofer
Risperdal
Risperidone 1
Risperidone 2 mg
Roculax
Rocuronium Bromida
Rytmonorm
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
Salbron Sirup
Salbutamol
Salbutamol 4 mg
Salofalk
Sandepril 50
Sandimmun Neoral
Sandostatin
Sansulin M30
Sansulin N, 3 ml
Sansulin R, 3 ml
Santo
Scabimite
Sebivo
Seretide Diskus 100
Seretide Diskus 250
Seretide Diskus 500
Seretide Inhaler 50
Seroquel 200 mg
Seroquel XR 200 mg
Sertralin
Sidiadryl
Siflox 500
Sifrol ER
KELAS TERAPI
HAL
12.2
8
24.1
6.4
27.3
6.3
6.3
6.3
6.3
6.3
6.3
6.3
6.3
6.3
1.1
10.1
22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
2.1
2.1
14.2
55
44
116
37
146
33
33
33
35
34
35
34
34
34
3
46
163
163
164
11
11
68
24.1
24.1
24.1
6.2.10
22.2
27.1
10.3
13.2
13.2
13.2
19.2.6
17.4
6.6.2
24.1
24.1
24.1
24.1
22.3 (DO II)
22.3 (DO II)
22.2
24.7
6.2.7
8
115
114
115
32
104
131
50
61
61
61
99
84
40
119
119
119
119
165
165
104
123
28
44
205
206
INDEKS NAMA DAGANG

NO
NAMA DAGANG
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
Siklofosfamid
Sikzonoat Injeksi
Simarc 2
Simucil 200
Simulect
Simvastatin
Sinoric 300
Siramid 500
Sisoprim
Sisoprim Forte
Sisoprim Sirup
Sithiam 500
Sitro
Sofra-Tulle
Sohobion
Solosa 1
Solosa 2
Solosa 3
Solosa 4
Somanovell
Spiriva Handihaler
Spironolactone
Spironolactone 100
Spironolactone 25
Spironolakton
Stalevo
Starfolat
Starquin 0,2%
Statcol
Stelosi 5
Stolax
Streptase 1.500.000
Streptomisin Sulfate Meiji
Sufenta
Sulfadoxine Pyrimethamine
Sulfasalazine
Sulfitis
Surbex T
Survanta
Symbicort Turb 160
Symbicort Turb 80
985
986
987
988
Taceedo 20
Taceedo 80
Tagyt
Tamoliv
KELAS TERAPI
HAL
27.3
22.3 (DO II)
10.2
24.6
27.1
16.1
1.3
6.3
6.2.4
6.2.4
6.2.4
6.2.3
6.2.5
17.1
25
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
10.3
24.2
12.1
12.1
12.1
12.1
8
10.1; 25
6.2.7
16.1
22.3 (DO II)
23.6
14.6
6.2.6
28
6.5.2
6.2.10
6.2.10
25
24.5
24.1
24.1
147
165
49
123
130
79
9
34
25
25
25
24
27
82
127
57
57
58
58
50
121
54
54
54
54
45
45; 125
28
79
163
113
77
27
152
38
33
33
128
123
118
118
27.3
27.3
23.5
1.1
139
139
112
4
INDEKS NAMA DAGANG

NO
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
NAMA DAGANG
Tamoxifen 20 "EBEWE"
Tapros 1,88
Tapros 3,75
Tapros 3M Depot
Tarceva
Targocid
Tarivid Otic Solution
Tasigna
Tavora 20
Taxotere
Telfast 30
Telfast OD
Temiral
Temodal
Tenapril 10
Tenapril 2,5
Tenapril 5
Terramycin
Tetagam P
Tetracyclin
Tetraspan
Thiamflex DS
Thiamphenicol 500 mg
Thiopental
Thiopental 1 g
Thramed
Thyrozol 10
Thyrozol 5
Tiamin HCl
Tiaryt
Tibigon
Tibitol 250
Tilsan 25
Tirmaclo 50
Tobro MD
Tonor 0,5% MD
Topcillin DS 250
Topsy
Trajenta
Tramadol
Tramadol 50 mg
Travatan
Trazep
Trazep 4
Tremenza
Triacarpin 2%
KELAS TERAPI
HAL
27.2
27.2
27.2
27.2
27.3
6.2.9
20.1
27.3
16.1
27.3
3.1
3.1
19.2.2
27.3
14.3.1
14.3.1
14.3.1
6.2.2
31.1
6.2.2
29.1
6.2.3
6.2.3
2.1
2.1
1.1
13.4
13.4
25
14.2
6.3
6.3
22.2
1.2
19.2.2
19.2.5
6.2.1
2.2
13.1.5
1.1
1.1
19.2.5
5.1
5.1
3.1
19.2.5
135
133
134
134
140
32
100
145
80
139
13
13
94
147; 148
69
69
69
23
156
23
155
24
24
11
11
5
65
65
125
67
33
33
104
7
94
97
20
12
60
5
5
98
17
17
13; 14
98
207
208
NO
NAMA DAGANG
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
Triamcinolone
Trichodazol plus ovula
Tridex 27A
Tridex 27B
Trifluoperazine
Trinolon
Triofusin 500
Trisela
Trombikaf
Tutofusin Ops
Twynsta
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
Udopa
Ulsafate
Ulsicral
Ulsidex
Ultilar
Uplores
Urdahex
Urinter
Urixin
Urogetix
Uromitexan
Urotractin
Utergin
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
Vagizol
Valcyte
Valdimex inj
Valdix 160 mg
Valdix 80 mg
Valisanbe
Vancep
Vascon
Vastigo
Vbloc 25 mg
Vbloc 6,25 mg
Velcade
Venofundin
Ventolin Inhaler CFC Free
Ventolin Nebules
Ventolin Rotacaps
Ventolin Rotahaler
Verapamil
Vermic
Vermox
KELAS TERAPI
HAL
13.5
6.5.1
18.2
18.2
22.3 (DO II)
13.5
18.2
3.1
14.5
18.2
14.3.6
66
38
89
89
163
66
90
12
76
92
74
15
23.1
23.1
23.1
3.1
6.2.5
23.7
12.3
12.3
12.3
4.2
12.3
21.1
78
108
107; 108
107; 108
13
27
1
56
56
56
15
56
102
6.5.1
6.6.3
5.1
14.3.4
14.3.4
22.2
6.2.9
15
7.2
14.4
14.4
27.3
29.1
24.1
24.1
24.1
24.1
14.3.3
6.1.1
6.1.1
38
43
16
73
73
103
32
79
44
75
74
136
154
115
115
115
115
71
19
19
209
NO
NAMA DAGANG
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
Verorab
Vertikaf
Vesicare
Vesitab
Vesperum
Vidon
Vigamox
Vinblastin
Vincristine Kalbe
Visanne
Vitamin B Complek
Vitamin B1
Vitamin B12
Vitamin B6
Vitamin C
Vitka Infant
Volten
Vometraz 4
Vometraz 8
Vomina Sirup
Vomistop Drop
Vorbet
Vosama MD
Vosea
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
1116
Wiatrim
WIDA 2 A
Wida D10
Wida D5
Wida D5-1/2 NS
Wida D5-1/4 NS
Wida D5-NS
Wida HSD
WIDA NS
Wida RL
Wida WI (Twist off)
Wida WI (Unicap)
Widahes
Widahes 130
1117
1118
1119
Xalatan
Xarelto
Xeloda
1120
YAL
KELAS TERAPI
HAL
31.2
7.2
12.3
7.2
23.2
23.2
19.2.2
27.3
27.3
13.3.3
25
25
10.1; 25
25
25
10.2
1.2
23.2
23.2
23.2
23.2
13.1.1
19.2.3
23.2
156
43
56
44
109
108
95
148
148
64
126
125
46; 126
126
124
47
7
109
110
108
108
57
95
109
6.2.4
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
32
32
29.1
29.1
25
89
87
87
89
89
88
89
87
88
157
157
154
154
19.2.5
10.2
27.3
97
49
137
32
157
210
NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
22.2
18.1
13.5
18.1
18.1
6.2.8
6.2.8
22.3 (DO II)
27.2
27.2
22.1 (DO II)
22.1 (DO II)
27.3
17.2
27.3
22.3 (DO II)
6.2.7
22.3 (DO II)
27.3
103; 104
87
66
87
87
30
30
164
133
133
162
162
135
83
135
164
28
165
135
Z
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
Zac
Zidiar Syrup
Ziloven
Zink
Zink Dispersibel
Zinnat 250 mg
Zinnat 500 mg
Zofredal
Zoladex inj 3,6 mg
Zoladex LA 10,8 mg
Zolastin 0,5
Zolastin 1
Zolenic
Zoloral
Zometa
Zophrena
Zyflox
Zyprexa IM
Zytiga
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Kantor Pusat :
Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508
Jl. HR. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920
Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id
Mandiri Inhealth terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Fa Foi Viii-2016+harga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fa Foi Viii-2016+harga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga)

Peresepan obat khusus harus disertai dengan

Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah

2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)

Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit

Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli

Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi

Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah

B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan

Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://

Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO, Apotek dan

Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak

> Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-

> Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-

> Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan

Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI

Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab

Perhitungan Biaya Obat :

Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,-

Kodein tab 20 mg @ Rp. 1.100,-

= 5 x Rp. 1.100 x 1,20 = Rp.6.600,-

Rp.9.150,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 9.150,-

dr. Wahyu Handoko

KELAS TERAPI FOI 2016

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK,

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

2.1 ANESTESI UMUM

2.2 ANESTESI LOKAL

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 ANTIDOTUM UMUM

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

6.2.1 BETA LAKTAM

KELAS TERAPI FOI 2016

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

6.6.2 ANTI HEPATITIS

6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

ANTIMIGREN DAN VERTIGO

ANTI MIASTENIA GRAVIS

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK

10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI

KELAS TERAPI FOI 2016

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT