CONTOH

Hal :

Laporan Selesai Pendidikan

Sleman, 12 Maret 2012

Kepada :
Yth. Bupati Sleman
u.p. Kepala BKD Kabupaten Sleman
Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan
Olahraga Kabupaten Sleman
di Sleman

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman Nomor :

095.1/1621/BKD tanggal 5 Oktober 2009 tentang Izin Belajar, maka dengan ini saya :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Jenis Guru
Instansi

: Indarwati, A.Ma.Pd.
: 19660703 198602 2 002
: Penata Tingkat I, III/d
: Guru TK Among Yoga Pandowoharjo Sleman
: TK Among Yoga Pandowoharjo Sleman
: Guru Kelas *)
: Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

melaporkan bahwa dalam melanjutkan pendidikan formal jenjang S1 ( Strata Satu ) pada :
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan / Program Studi
Jenjang

:
:
:
:

Universitas Terbuka
Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Pendidikan Anak Usia Dini
S1 ( Strata Satu )

telah dilaksanakan dan telah selesai serta dinyatakan LULUS pada tanggal 16 Februari 2012,
hal ini sesuai dengan :
Ijazah Nomor
Akta Mengajar Nomor

: CE 004885 / 12011201117
: CC 004885 / 12011201117

Tanggal : 16 Februari 2012

Tanggal : 16 Februari 2012

Demikian laporan ini saya sampaikan agar dapat dipergunakan sebagai bahan penyesuaian data
nama dan pedoman administrasi selanjutnya, serta bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fotokopi syah Ijazah;

Fotokopi syah Akta Mengajar;
Fotokopi syah Transkrip Nilai;
Fotokopi syah Petikan Izin Belajar;
Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir;
Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS;
Fotokopi syah SK. Mutasi / Floting.

Kemudian atas perhatian dan diterimanya laporan ini diucapkan terima kasih dan harap
maklum.
Hormat saya

Indarwati, A.Ma.Pd.
NIP. 19660703 198602 2 002
KETERANGAN :
*) Guru Mata Pelajaran dimohon untuk mencantumkan nama Mata Pelajaran yang diampu.