CONTOH

Hal

Permohonan Pencantuman
Gelar Akademik.

Kepada :
Yth. Bupati Sleman
Cq. Kepala BKD Kabupaten Sleman
Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda,
dan Olahraga Kabupaten Sleman
di Sleman

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Jenis Guru
Instansi

:
:
:
:
:
:
:

Joko Pramono, A.Ma.Pd.

19670405 200501 1 006
Pembina, IV/a
Guru SD Negeri Margomulyo Seyegan
SD Negeri Margomulyo Seyegan
Guru Kelas *)
Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

adalah benar-benar guru SD Negeri Margomulyo Seyegan, Kecamatan Seyegan, Kabupaten

Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta, yang telah menyelesaikan studi / pendidikan pada :
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan / Prodi
Jenjang
Gelar Pendidikan

:
:
:
:
:

Universitas Negeri Yogyakarta

Ilmu Pendidikan
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
S1 ( Strata Satu )
S.Pd.SD

bermaksud mengajukan permohonan pencantuman gelar akademik, agar gelar pendidikan

yang telah saya peroleh dapat dipergunakan secara syah. Dan bersama ini pula saya
lampirkan persyaratan pencantuman gelar akademik sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fotokopi syah Surat Izin Belajar;

Fotokopi syah Laporan Selesai Pendidikan;
Fotokopi syah Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;
Fotokopi syah Surat Penetapan Angka Kredit ( PAK ) terakhir/lama;
Fotokopi syah Surat Penetapan Angka Kredit ( PAK ) baru;
Fotokopi syah Ijazah terakhir;
Fotokopi syah Akta mengajar;
Fotokopi syah Transkrip Nilai.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohoan ini saya
ucapkan terima kasih.
Sleman, 28 Desember 2012
Hormat saya,

Joko Pramono, A.Ma.Pd.

NIP. 19670405 200501 1 006
KETERANGAN :
*) Guru Mata Pelajaran dimohon untuk mencantumkan nama Mata Pelajaran yang
diampu.