PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS INDRA JAYA

KECAMATAN INDRA JAYA
Jalan Banda Aceh- Calang Km. 83.5 Kuta Bahagia Kabupaten Aceh

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
/ PKM / I / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
: Hasymiah, A.Md.Keb
NIP
: 19700505 199003 2 003
Pangkat,golongan
: Penata TK.I ( III/ d )
Jabatan
: Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil
Nama
: dr.M.Isra Ikhwana
NIP
: 19830511 201412 1 001
Pangkat,golongan
: Penata Muda TK.I ( III/b )
Jabatan
: Dokter Pertama
Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Dokter
Tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin,dan tidak/belum pernah dijatuhi hukuman disiplin
sesuai peraturan perudang-undangan berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Bahagia,12 January 2016

Kepala Puskesmas

HASYMIAH, A.Md. Keb.

NIP. 19700505 199003 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS INDRA JAYA

KECAMATAN INDRA JAYA

Jalan Banda Aceh- Calang Km. 83.5 Kuta Bahagia Kabupaten Aceh

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
/ PKM / I / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
: Hasymiah, A.Md.Keb
NIP
: 19700505 199003 2 003
Pangkat,golongan
: Penata TK.I ( III/ d )
Jabatan
: Kepala Puskesmas
Menyatakan dengan sesungguhnya selaku kepala Instansi bahwa Pegawai Negeri Sipil
Nama
: dr.Irnawati
NIP
: 19821006 201411 2 001
Pangkat,golongan
: Penata Muda TK.I ( III/b )
Jabatan
: Dokter Pertama
Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Dokter
Tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin,dan tidak/belum pernah dijatuhi hukuman disiplin
sesuai peraturan perudang-undangan berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Bahagia,12 January 2016

Kepala Puskesmas

HASYMIAH, A.Md. Keb.

NIP. 19700505 199003 2 003