DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

Jl. Kaharuddin Nasution. Kelurahan - Jaya Mukti.Kec DUMAI TIMUR (DUMAI)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda dibawah ini :

Nama

: dr. Hidayatsyah

Jabatan

: Dokter praktek Perorangan

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi

perundangan peraturan

program Jaminan Kesehatan Nasional yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Dumai, 16 November 2015

Yang membuat
pernyataan,

dr. Hidayatsyah

DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

Jl. Kaharuddin Nasution. Kelurahan - Jaya Mukti.Kec DUMAI TIMUR (DUMAI)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda dibawah ini :

Nama

: dr. Hidayatsyah

Jabatan

: Dokter praktek Perorangann

NIP

: 19631011 199903 1 002

Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kemudahan akses rekam

medis puskesmas dumai kota.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Dumai, 16 November
2015
Yang membuat
pernyataan,

dr. Hidayatsyah

DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

Jl. Kaharuddin Nasution. Kelurahan - Jaya Mukti.Kec DUMAI TIMUR (DUMAI)

PERMOHONAN PENGAJUAN SEBAGAI FASKES BPJS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan

: DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

2. Nama Pimpinan Faskes

: dr. Hidayatsyah

3. Tipe Praktek
Puskesmas

Perorangan

Faskes TNI
Lainnya
4. Nomor Ijin Praktek/
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Propinsi Kode Pos
6. Alamat Email
7. Telepon

:
:
:
:
:

Klinik

Faskes Polri

019/BTPM/SIP/2012

Jl.Kaharuudin Nasution
Jaya Mukti
Dumai Timur
Riau - 28815
: dr_hidayatsyah@yahoo.co.id
: 085376879661

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Faskes BPJS Kesehatan. Saya
menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk
pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan
untuk menghubungi Organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi
lebih jauh mengenai saya.

Dumai, 16 November 2015

Pimpinan FKTP

dr. Hidayatsyah