PROPOSAL

PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
MAHASISWA S 1 KEPERAWATAN ANGKATAN B13
DI RUANG BEDAH D
RSUD Dr. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN

OLEH :
KELOMPOK 2
Nufia Anggreini, S.Kep
Achmad Hidayatullah, S. Kep.
Siti Fatihah, S. Kep.
Uniek Wike Wijayanti, S. Kep.
Suud Rizkianto, S. Kep.
Yusriati, S. Kep.
Miftahol Arifin, S. Kep.
Hartatik, S. Kep.
Eko Setia Ningsih, S. Kep.
Ririn Prasetiawati, S. Kep.
Saiful Anwar, S. Kep.

131011187
131011188
131011189
131011191
131011192
131011193
131011194
131011197
131011199
131011205
131011225

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2012

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dilakukan secara
berkesinambungan mulai dari klien masuk sampai dengan klien pulang. Untuk itu
diperlukan adanya suatu perencanaan klien pulang (discharge planning), yang
bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan klien secara signifikan dan
menurunkan biaya-biaya yang diperlukan untuk rehabilitasi lanjut. Dengan adanya
discharge planning, klien dapat mempertahankan kesehatannya dan membantu
klien untuk lebih bertanggung jawab terhadap kesehatan mereka sendiri (Jane
Erwin, 1999).
Dari hasil observasi yang kami lakukan, Discharge planning di Ruang
Bedah D sudah dilakukan hampir pada semua pasien yang akan pulang tetapi
belum optimal diantaranya belum terdokumentasi dengan baik dan hanya
dilakukan secara lisan. Dokumentasi discharge planning yang ada di ruang Bedah
D hanya meliputi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien dan cara
mengatasi penyakitnya jika kambuh. Dalam melakukan discharge planning
perawat tidak pernah memberikan brosur maupun leaflet pada pasien, sehingga
pasien kadang lupa tentang penjelasan yang sudah diberikan oleh para perawat.
Dari hasil angket yang sudah disebarkan dan wawancara yang sudah
dilakukan pada perawat diruangan, didapatkan hasil bahwa 8 perawat (66,6%)
mengatakan sudah memahami discharge planning dan sisanya belum memahami
discharge planning yang benar. Kemudian 9 perawat (75 %) mengatakan bahwa
mereka pernah diberi tugas untuk melakukan discharge planning secara lisan oleh
kepala ruangan. Dari 12 perawat (100%) mengatakan mereka melakukan
discharge planning dengan menggunakan media lisan, yaitu hanya berbicara
dengan pasien dan keluarga pasien yang kebanyakan menggunakan bahasa
Madura. Mereka juga mengatakan tidak pernah melakukan pendokumentasian
setelah melakukan discharge planning. Sedangkan dari hasil wawancara dengan
kepala ruangan, didapatkan bahwa memang selama ini tidak pernah diberikan

brosur maupun leaflet saat melakukan discharge planning dan juga tidak
disediakan anggaran khusus dalam pelaksanaan discharge planning.
Program Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unair diharapkan
mampu menjadi role model dalam pelaksanaan discharge planning di ruang
Bedah D RSUD Dr. Slamet Martodirdjo Pamekasan secara benar. Dengan
demikian diharapkan tujuan peningkatan kualitas kesehatan pasien dapat tercapai
secara optimal.
1.2

Tujuan
a. Tujuan Umum
Setelah

dilakukan

discharge

planning

diharapkan

dapat

memberikan kontinuitas perawatan setelah pasien pulang.

b. Tujuan Khusus
Setelah melakukan Discharge Planning mahasiswa diharapkan
mampu:
1. Mengkaji kebutuhan rencana pemulangan.
2. Mengidentifikasi masalah utama pasien pulang.
3. Memprioritaskan masalah pasien.
4. Membuat perencanaan terhadap pasien pulang dengan melibatkan
tim multidisiplin dalam penyusunannya.
5. Mengajarkan kepada pasien dan keluarganya tentang kebutuhan
pasien di rumah (meliputi pengobatan/kontrol, kebutuhan nutrisi,
aktifitas dan istirahat, perawatan diri).
6. Melakukan evaluasi pada pasien selama Discharge Planning.
7. Mendokumentasikan perencanaan pulang pasien.
1.3

Manfaat
a. Pasien dan keluarga:
1.

Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga dalam

melakukan perawatan di rumah.

2.

Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada pasien.

3.

Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan,

ketrampilan

dan sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan

status kesehatan pasien.

b. Mahasiswa :
1.

Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan

pasien sebagai penerima pelayanan dengan mahasiswa saat
melakukan asuhan keperawatan.

2.

Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada

penyembuhan pasien.

3.

Membantu

mahasiswa dalam mengembangkan ilmu

yang telah dimiliki serta mengaplikasikannya.

4.

Meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam mengkaji

kebutuhan

pasien

secara

komprehensif

untuk

menentukan

perencanaan pulang bagi pasien secara tepat.

1. 4 Pengorganisasian
Kepala Ruangan : Uniek Wike Wijayanti
PP1

: Yusriati

PA1

: Hartatik
Eko Setia Ningsih

Supervisor

: 1. H. Akhsanul Kholik, S. Kep,Ns

2. Hodamah Nur, S.Kep

Pembimbing

: 1. Retno Indarwati, S.Kep., Ns., M.Kes

2. H. Samsul Hidayat, S. Kep,Ns

1.5 Pelaksanaan
Topik

: Perencanaan pulang pada pasien Ny.X dan keluarga

Hari/ Tanggal

: Selasa, 20 November 2012

Waktu

: 10.00 WIB - Selesai

Pelaksana

: Perawat Primer

Tempat

: R. Bedah D RSUD Dr. Slamet Martodirdjo Pamekasan

Sasaran

: Klien Ny.X dan keluarga

Materi

: Pengobatan/Kontrol, Kebutuhan Nutrisi, Aktifitas dan

istirahat, Perawatan diri klien

Metode

: Diskusi dan tanya jawab

Media

: Status pasien, Leaflet, Format discharge planning, Kartu

rencana pulang, sarana dan prasarana perawatan

1.6

Mekanisme Kegiatan

Tahap
Persiapan

Kegiatan
1. PP1 sudah siap dengan status

Waktu
5 menit

klien, format discharge planning,

Tempat
Ners

Pelaksana
PP1

Station

dan leaflet.
2. Menyebutkan masalah klien.
3. Menyebutkan hal-hal yang perlu
diajarkan pada klien dan keluarga.
4. Karu memeriksa kelengkapan
Pelaksanaan

administrasi
Karu menanyakan tentang

1.

kebutuhan klien selama di rumah

Karu
10 menit

Bed

Karu

Pasien

kepada klien dan keluarganya

2.

Karu memberikan
kesempatan kepada PP 1 untuk
menjelaskan materi yang
disampaikan.

3.

PP1 menyampaikan
pendidikan kesehatan dibantu PA
tentang aktivitas, diet, obat-obatan
yang masih dilanjutkan, dan
perawatan luka di rumah.

4.

PP1 memberi kesempatan

kepada klien / keluarga untuk
bertanya.

5.

PP1 menanyakan kembali

pada klien dan keluarga tentang
materi yang disampaikan.

PP1
PA1

6.

PP1 memberikan
reinforcement kepada klien dan
keluarga.

7.

PP 1 dibantu PA 1
memberikan leaflet dan
mempersilahkan pasien/keluarga
pasien untuk menandatangani
form discharge planning.

8.

PP1 mengucapkan terima

kasih.

9.
Penutup

PP1 melakukan

pendokumentasian.
Karu memberikan reward kepada
PP1.

Ners
station

Karu

Alur Discharge Planning

Klien MRS
Dokter & Tim
Kesehatan Lain

Perawat
(PP & PA)

Keadaan pasien :
Klinis & pemeriksaan penunjang lain.
Tingkat ketergantungan.
(menurut kebutuhan perawatan
diri dari Orem)

Perencanaan Pulang
(Discharge Planning)

Penyelesaian
administrasi

Program HE :
Pengobatan/control
Kebutuhan nutrisi
Aktivitas & istirahat
Perawatan diri

Lain-lain

Monitoring oleh petugas

kesehatan keluarga

1.7 Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi Struktur

Persiapan dilakukan pada saat pasien MRS di Ruang Bedah D

Koordinasi dengan Pembimbing Klinik dan Akademik

Penyusunan proposal

Menetapkan kasus

b. Evaluasi Proses

Kelancaran kegiatan

Peran serta perawat yang bertugas

c. Evaluasi Hasil
Informasi yang disampaikan dapat diterima dan dipahami oleh klien dan
keluar.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Discharge planning adalah merupakan proses yang dinamis, agar tim
kesehatan mendapatkan kesempatan yang cukup untuk menyiapkan pasien
melakukan perawatan mandiri di rumah (Swenberg, 2000).
2.2 Tujuan
Menurut Jipp dan Siras (1986) :
2.1.

Menyiapkan pasien dan keluarga secara fisik, psikososial dan sosial.

2.2.

Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga.

2.3.

Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada pasien.

2.4.

Membantu rujukan pasien pada sistem pelayanan yang lain.

2.5.

Membantu

pasien

dan

keluarga

memiliki

pengetahuan

dan

keterampilan serta sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status

kesehatan pasien.
2.6.

Melaksanakan rentang perawatan antar rumah sakit dan masyarakat.

2.3 Manfaat
Menurut Spath (2003) :
a. Dapat memberikan kesempatan untuk memperkuat pengajaran kepada
pasien yang dimulai dari rumah sakit.
b. Dapat memberikan tindak lanjut yang sistematis yang digunakan untuk
menjamin kontinuitas perawatan pasien.
c. Mengevaluasi pengaruh dari intervensi yang terencana pada penyembuhan
pasien dan menidentifikasi kekambuhan atau kebutuhan perawatan baru.
d. Membantu kemandirian pasien dalam kesiapan melakukan perawatan
rumah.

2.4 Prinsip-prinsip
a. Pasien merupakan fokus dalam perencanaan pulang. Nilai keinginan dan
kebutuhan dari pasien perlu dikaji dan dievaluasi.
b. Kebutuhan dari pasien diidentifikasi, kebutuhan ini dikaitkan dengan
masalah yang mungkin timbul paa saat pasien pulang nanti, sehingga
kemungkinan masalah yang timbul di rumah dapat segera diantisipasi.
c. Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif, perencanaan pulang
merupakan pelayanan multidisiplin dan setiap tim harus saling
bekerjasama.
d. Perencanaan pulang disesuaikan dengan sumber daya dan fasilitas yang
ada. Tindakan atau rencana yang akan dilakukan setelah pulang
disesuaikan dengan pengetahuan dari tenaga yang tersedia maupun
fasilitas yang tersedia di masyarakat.
e. Perencanaan pulang dilakukan pada setiap sistem pelayanan kesehatan.
Setiap klien masuk tatanan layanan maka perencanaan pulang harus
dilakukan.
2.5 Jenis Discharge Planning
Chesca (1982) mengklasifikan jenis pemulangan sebagai berikut :
a. Conditionong discharge (pulang sementara atau cuti), keadaan pulang ini
dilakukan apabila kondisi pasien baik dan tidak terdapat komplikasi.
Pasien untuk sementara di rawat di rumah namun harus ada pengawasan
dari pihak rumah sakit atau puskesmas terdekat.
b. Absolute discharge (pulang mutlak atau selamanya), cara ini merupakan
akhir dari hubungan pasien dengan rumah sakit. Namun apabila pasien
perlu dirawat kembali maka prosedur perawatan dapat dilakukan kembali.
c. Judicial discharge (pulang paksa), kondisi ini pasien diperbolehkan pulang
walaupun kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk pulang, tetapi
pasien harus dipantau dengan malakukan kerjasama dengan perawat
puskesmas terdekat.

2.6 Komponen perencanaan pulang

a. Perawatan di rumah; meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan
kesehatan (health education) mengenai : diet, mobilisasi, waktu dan
tempat kontrol. Pembelajaran dilaksanakan sesuai dengan tingkat
pemahaman klien dan keluarga mengenai perawatan selama klien di rumah
nanti.
b. Obat-obatan yang masih dikonsumsi klien dan dosisnya; penjelasan
mengenai obat-obatan klien yang masih harus diminum, dosis, cara
pemberian dan waktu yang tepat untuk minum obat.
c. Obat-obatan yang dihentikan; meskipun ada obat-obatan yang tidak
diminum lagi oleh klien, obat-obatan tersebut tetap dibawa oleh klien atau
dan ditentukan siapa yang akan menyimpan obat tersebut.
d. Hasil pemeriksaan; hasil pemeriksaan luar sebelum MRS dan hasil
pemeriksaaan selama MRS dibawakan ke klien waktu pulang.
e. Surat-surat seperti: surat keterangan sakit, surat kontrol, dll
2.7 Tindakan keperawatan pada waktu perencanaan pulang
a. Mengkaji kebutuhan klien (fisiologis, psikologis, social dan cultural)
b. Mengembangkan rencana keperawatan yang sudah diterapkan dan
mendokumentasikan strategi discharge
c. Memberi pendidikan kepada keluarga dan klien (Patrice.1999)
2.8 Peran perawat dalam discharge planning
a. Kepala ruangan
1. Membuka acara discharge planning kepada pasien
2. Menyetujui dan menandatangani format discharge planning
b. Perawat Primer
1. Membuat rencana discharge planning
2. Membuat leaflet dan kartu discharge planning
3. Memberikan konseling
4. Memberikan pendidikan kesehatan
5. Menyediakan format discharge planning
6. Mendokumentasikan discharge planning

7. Melaksanakan agenda discharge planning (pada awal perawatan

sampai dengan akhir perawatan)
c. Perawat Associate
Ikut membantu melaksanakan discharge planning yang telah direncanakan
oleh perawat primer

BAB 3
KEGIATAN
3.1 Pelaksanaan
Topik

: Discharge Planning pada klien dengan Carsinoma

mammae pro kemoterapi.

Hari/ Tanggal

: 19 Nopember 2012

Sasaran

: Ny. J dan keluarga

Waktu

: 10.00 WIB

Tempat

: Ruang Bedah D RSUD Dr. Slamet Mrtodirdjo Pamekasan

Acara Dihadiri oleh :

a.

Pembimbing pendidikan sebanyak 1 orang

b.

Pembimbing ruangan sebanyak 1 orang

c.

Supervisor sebanyak 2 orang

d.

Mahasiswa S1 Keperawatan FKp Unair angkatan B 13 sebanyak

11 orang

3.2 Metode
Metode yang digunakan dalam discharge planning adalah diskusi dan
tanya jawab setelah diberikan penjelasan tentang hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam perawatan klien oleh keluarga setelah keluar dari rumah
sakit, meliputi :
a. Perawatan di rumah
Pemberian pendidikan kesehatan mengenai : pedoman perawatan
luka di rumah, aturan makanan, aktivitas dan istirahat, waktu dan tempat
kontrol.
b. Obat-obatan yang masih harus diminum
Penjelasan tentang obat yang pemberiannya masih dilanjutkan,
dosis, cara pemberian, dan waktu pemberian yang tepat.
c. Hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan selama MRS dibawakan kepada klien sewaktu pulang.

d. Surat-surat
Surat-surat, seperti surat kontrol ulang, dan surat-surat yang
diperlukan saat akan melakukan kontrol ulang
3.3 Media
Media yang digunakan dalam pelaksanaan discharge planning kepada
klien dan keluarganya diantaranya; status pasien, kartu discharge planning,
leaflet, sarana dan prasarana perawatan.
3.4 Hasil Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
Persiapan dilaksanakan sejak 3 hari sebelum acara dimulai. Acara
dimulai tepat waktu sesuai dengan jadwal pada gannt chart. Penetapan pasien
yang akan dijadikan role play dilaksanakan satu hari sebelum acara.
b. Evaluasi Proses
No.

Waktu

1.

10.00 10.30 WIB

Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan discharge planning
berlangsung

2.

10.30 11.00 WIB

Diskusi dan klarifikasi dari supervisor serta

pembimbing ruangan :
1. Siti Khasanah, Amd.Kep.
a) Peran dan pembagian porsi masing-masing
peran antara Karu, PP, dan PA sudah baik
sekali.
b) Penjelasan pada saat pendidikan kesehatan
kepada keluaga pasien sudah sesuai..Form
kesalahan punya THT.
2. Hj Siti Guntarlin, SKM
a) Bahasa harus ditawarkan dulu , dan kalau
bisa gambar atau alat peraga yang asli
misalnya penjelasan tetang gizi.

3. Obet Sugiono, SKM

a) Pelaporan dari PP ke Karu tentang apa
Discarge planning atau pasien pulang.
b) Pada pasiennya terdapat luka atau tidakdan
lukanya disebelah mana
4. Kusnanto, SKp., M.Kes.
a) Penggolongan luka tolong

diperhatikan

b) Bahasa yang digunakan dan fokuskan pada

keluarga dan klien tentang penyuluhannya.
5. Dr. Nursalam, M Nurs (Hons)
Sudah bagus
c. Evaluasi Hasil
1.1 Kegiatan dihadiri 40% dari 4 orang supervisor yang diundang
2.1 Selama kegiatan, setiap mahasiswa bekerja sesuai dengan tugas masingmasing peran yang dimainkan.
3.1 Acara dimulai waktu terlambat 30 menit dari waktu yang telah ditentukan.
4.1 Kegiatan berjalan lancar dan sesuai dengan tujuan dilaksanakannya
discharge planning.
d. Hambatan
1.

Pelaksana discharge planning kurang berpengalaman terhadap

masalah yang dihadapi klien sehingga pendidikan kesehatan yang diberikan
kepada klien kurang maksimal.

2.

Adanya hambatan perbedaan bahasa sehingga penyampaian materi

discharge planning tidak dapat diserap klien secara optimal.

e. Dukungan
1. Pengorganisasian acara discharge planning yang tersusun.
2. Adanya kerjasama dan kesempatan yang seluas-luasnya antara pihak
perawat ruangan dengan mahasiswa sebagai pelaksana.
3. Hubungan saling percaya yang terjalin antara keluarga klien dengan
pelaksana didscharge planning.

4. Tersedianya fasilitas pendukung discharge planning yang baik di ruang

bedah Aster.

BAB 4
PENUTUP
4.1. Simpulan
Discharge planning diharapkan membawa manfaat bagi pasien dan
keluarganya dalam meningkatkan kemandirian pasien, dan kualitas pemeliharaan
kesehatan keluarga setelah keluar dari rumah sakit, terutama dalam hal
pengetahuan, sikap dan keterampilan.
Pelaksanaan discharge planning oleh mahasiswa P3N PSIK Fkep. Unair
pada Senin, 19 Nopember 2012 terhadap keluarga an. Ny j. berjalan dengan
lancar. Adapun materi pendidikan kesehatan yang disampaikan dalam discharge
planning yang dilaksanakan meliputi lima hal, yakni tentang pedoman perawatan
luka pad carcinoma mammae, pengobatan, aturan diet, jadual kontrol ulang, dan
aktivitas-istirahat.
4.2. Saran
1.

Discharge planning sebaiknya dilaksanakan sejak pertama

kali pasien MRS sampai dengan pasien akan dipulangkan, karena
perencanaan pemulangan pasien telah dimulai sejak awal pasien dirawat di
ruang rawat.

2.

Perawat primer sebagai pelaksana kunci discharge planning,

sebaiknya meningkatkan pengetahuan, kemampuan berkomunikasi, dan
kemampuan interpersonal sehingga klien mampu menyerap informasi
yang diberikan dan pelaksanaan discharge planning dapat dilaksanakan
kepada setiap pasien yang MRS di Ruang Bedah D RSUD Dr. Slamet
Martodirdjo Pamekasan.

3.

Evaluasi

terhadap

pendidikan

kesehatan

yang

telah

diberikan sebaiknya dilakukan pada tiap-tiap inti materi sehingga perawat

dapat mengetahui tingkat pemahaman pasien dan keluarga, serta dapat
merencanakan materi pendidikan kesehatan yang akan diberikan
selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA
Chesca, (1990). Perencanaan Pulang Pasien. Makalah Kuliah untuk Perawat.
Yogyakarta.
Morison (2004). Manajemen Luka. Jakarta: EGC
Nursalam

(2007).

Manajemen

Keperawatan

: Aplikasi

dalam

Praktik

Keperawatan Profesional-edisi 2. Jakarta: Salemba.

Nursalam, (2002). Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktik
Keperawatan Profesional. Salemba Medika. Jakarta.
Gillies, (1989). Managemen Keperawatan Suatu pendekatan Sistem, Edisi
Terjemahan. Alih Bahasa Dika Sukmana dkk. Jakarta.
PSIK, (2003). Buku Panduan Manajemen Keperawatan : Program Pendidikan
Ners. Surabaya.
.. (2003). Kumpulan Materi Kuliah Manajemen Keperawatan :
Disampaikan Pada Perkuliahan PSIK FK Unair (tidak dipublikasikan).

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2012
NO.Reg
:...................................
Nama/umur
: .................../.............
RESUME KEPERAWATAN
Kamar
: .................................
Diagnosa Medik : .................................
Tgl MRS
:..................................
1. Keadaan penderita ketika pulang atau pindah
Keadaan Umum :
Suhu : ...., Nadi :.., RR :., Tensi : .....
Masalah selama dirawat :
Perubahan eliminasi urine
Gangguan mobilisasi
Ansietas
Resti infeksi
Nyeri
Resti hemoragi
Ggn keseimbangan cairan &elektrolit
Lain-lain ....................
Kurang pengetahuan
2. Pengobatan
Meneruskan obat :
Ya
Tidak
Diberikan resep :
Ya
Tidak
Jenis Obat :
Antibiotika
Roboransia
Jenis dan dosis :...
Jenis dan dosis :...
Analgesik
Antipiretika
Jenis dan dosis :...
Jenis dan dosis :....
Lainnya :
Jenis dan dosis :....
3. Perawatan luka
Operasi
Ya
Tidak
Lain-lain :
4. Kontrol ulang
:
1 minggu
2 minggu
3 minggu
Tgl dan tempat : ...................................
5. Pendidikan kesehatan :
Nutrisi
Cara rawat luka
Aktivitas dan istirahat
Lainnya :.......
6. Lain-lain :
Pamekasan, 2012
Perawat Primer

(..)

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2012
PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN
FORMAT RESUME KEPERAWATAN
1. Pengisian Nama, umur, diagnosa medis, nomor register, jenis kelamin,
ruang/kamar, tanggal MRS : sudah jelas
2. Masalah perawatan meliputi:
a. Keadaan umum
b. Masalah keperawatan selama dirawat : jelas
c. Aturan diet : diisi berdasarkan per kasus pasien
d. Aktivitas/mobilisasi : diisi jika ada pembatasan-bantasan tertentu
pada aktivitas.
3. Pengobatan :
a. Meneruskan resep atau tidak : sudah jelas
b. Diberikan resep baru atau tidak : sudah jelas.
c. Jenis dan dosis obat yang diberikan : diisi berdasarkan obat yang
dibawa pulang klien
4. Perawatan luka : diisi jika ada luka yang harus dirawat setelah pulang .
5. Jadwal control : sudah jelas
6. Pendidikan kesehatan yang telah diberikan sebelum pulang atau pindah
7. Lain-lain : diisi terhadap apa saja yang harus diperhatikan oleh pasien
ketika pulang atau control jika belum tercantum dalam ketujuh item
diatas.
8. Tanda tangan diisi oleh perawat primer : sudah jelas.

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2012
PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN
DISCHARGE PLANNING
1. No reg; diisi sesuai nomor register pasien
2. Nama; diisi sesuai nama pasien
3. Jenis kelamin; dilingkari sesuai jenis kelamin
4. Tanggal MRS; sesuai pasien masuk RS
5. Pengisian no register, nama, umur, jenis kelamin, diagnosa MRS, diagnosa
KRS
6. Pengisian aturan-aturan saat di rumah :
a. Aturan diet
b. Obat
c. Perawatan luka di rumah
d. Aktivitas dan istirahat.
7. Pengisian tanggal/tempat control
8. Pengisian jumlah hasil lab yang dibawa pulang :
a. Radiologi
b. USG
c. CT Scan
d. Hasil PA
e. Lab
f. EKG
g. Lainnya
9. Dipulangkan dari RS dengan keadaan : lingkari salah satu

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
RUANG BEDAH D RSUD Dr. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN

DICHARGE PLANNING
Tanggal MRS:
Tanggal KRS:

No. Reg
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Tanggal/Tempat Kontrol :

Dipulangkan dari RSUD Dr.Slamet Martodirdjo Pamekasan dengan keadaan :

Sembuh
Pulang paksa
Pindah RS lain
Meninggal
Meneruskan dengan obat jalan
Aturan Diet :

Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

Cara perawatan luka di rumah :

Aktivitas dan Istirahat :

Lain-lain :
Yang di bawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG) :
Lab ....................lembar
Foto................... lembar
USG ...................lembar

EKG ......................lembar
CT Scan ................lembar
lain-lain ..................lembar

Saya selaku keluarga menyatakan telah mendapat penyuluhan hal-hal tersebut

di atas oleh mahasiswa PSIK Fakultas Keperawatan Unair Surabaya dan telah
mengerti.
Pamekasan, ..........................2012
Pasien/Keluarga

( ................................. )

Perawat

( .................................. )