Kelas 1

DATA CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2016
JALUR MASUK

NAMA

: .

NPM

: .

FAKULTAS

: .

PROGRAM STUDI

: .

Kepada Yang Terhormat

Panitia Penetapan BOP dan Beasiswa UP
Kampus UI Depok 16424
Data Diri
Dengan ini saya,
Nama
Fakultas/ Departemen
Tempat tinggal sekarang
Nomor Telepon
Nomor HP
Alamat e-mail
Nama Ayah/ Wali
Nama Ibu
Nomor Telepon Orang Tua/Wali
Anak ke
Alamat Rumah Sekarang
Asal Sekolah
SPP Sekolah
SPP yang dibayarkan
Uang Pangkal Sekolah
Uang Pangkal yang dibayarkan
Beasiswa yang pernah diterima
berasal dari
Penanggung biaya selama SMU
Peringkat di sekolah
Prestasi yang pernah dicapai

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
:
: ....................................................................................
:
:
:
:
: ................. dari ................bersaudara
:

:
: .................................... setiap bulan
: ..................................... setiap bulan
: ....................................................................................
: ................................................................................
: ................................................... setiap bulan
: ..............................................................................
:..............................................................................
:
: ......

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional
Pendidikan (BOP) per semesternya.
I.

Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :

Pekerjaan Ayah / Wali
Jabatan
Golongan (jika PNS)
Instansi
Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada)
Jumlah karyawan
Pekerjaan lain (sebutkan)
Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan
Pekerjaan Ibu / Wali
Jabatan
Pekerjaan lain (sebutkan)
Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan

: .....................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: .....................................................
: ......................................................
: ......................................................
: Rp. ..............................................
: .....................................................
: ......................................................
: ......................................................
: Rp. ..............................................

II.

III.

Rata-Rata Pendapatan tambahan

pribadi/keluarga per bulan
(misalnya hasil sewa, dll)
Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan

: Rp. ..............................................
: Rp. ..............................................

Pengeluaran dan Data Keluarga :

Biaya hidup keluarga per bulan
: Rp. ................................................
Jumlah saudara yang masih sekolah
: ......................................... orang
Biaya sekolah per bulan
: Rp. ................................................
Jumlah saudara yang masih kuliah
: ......................................... orang
NPM saudara yang masih kuliah di UI dan asal Fakultas
(jika ada)
: .........................................................
Biaya kuliah per semester
: Rp. ................................................
Rata-rata besar tagihan listrik per bulan
: Rp. ................................................
Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HP per bulan)
: Rp. ................................................
Rata-rata besar tagihan air per bulan
: Rp. ................................................
Pengeluaran untuk rokok
: Rp. ................................................
Pengeluaraan biaya makan dan minum keluarga per hari : Rp. ................................................
Pengeluaran yang lain
: Rp. ................................................
Jelaskan .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan ........................................................................................

IV.

Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...............................................................................................

V.

Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI.

Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali
mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara
tersebut:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VII.

Keterangan Tambahan
Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:
1. Rumah
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)
2. Tanah/sawah/kebun
Ya [ ] Tidak [ ] Luas : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)
3. Mobil
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran mobil : tahun...................................................................................................
4. Motor
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
5. Air Conditioner (AC)
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
6. Asset lainnya (misal deposito, saham, reksadana, dan lainnya)
Ya [
] Tidak [
]
Sebutkan :............................................................................................................................................

VIII.

Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami
keluarga saat ini:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

IX.

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut:

Berkas Dasar :
1. Slip Gaji/ Keterangan Penghasilan;
2. Fotokopi Kartu Keluarga;
3. Fotokopi KTP (penangung jawab Biaya Pendidikan dan Mahasiswa);
4. Fotokopi Bukti Iuran Sekolah;
Berkas Tambahan:
1. Bukti Pembayaran Listrik 3 bulan
2. Foto Rumah
3. SPT Tahunan jika ada
4. Fotokopi STNK
5. Surat Keterangan Tetangga Terdekat
6. Surat Keterangan Kemampuan Ekonomi dari RT/RW
7. Surat Pendukung lain misal: surat perjanjian utang piutang dll

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form penentuan besaran Biaya
Pendidikan di Universitas Indonesia Tahun ...;
2. Data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran Biaya
Pendidikan adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila
terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Berkas ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan
besaran Biaya Pendidikan;
4. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk Biaya Pendidikan anak
saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku.
X.

Pengajuan Besaran Biaya Pendidikan per Semester

Dengan ini saya mengajukan Besaran Biaya Pendidikan per Semester dengan rincian
sebagai berikut:
Biaya Operasional Pendidikan (BOP) : Rp......................................................................................
Terbilang:..........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak
saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa
pembayaran sebesar 2 (dua) kali lipat dari tagihan normal Biaya Pendidikan sesuai dengan
SK Rektor tentang Biaya Pendidikan yang berlaku atau diskors dari kuliah, atau dikeluarkan
dari Universitas Indonesia.Terima kasih.
............., ...........................
Orang Tua/Wali Pemohon,

Pemohon,

Materai Rp6000,(

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(BUKAN SAUDARA)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
No

Nama

Alamat

No. Telp/HP

Pekerjaan/ Jabatan

1.

2.

3.

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

dengan ini memberikan dukungan pengajuan Besaran Biaya Pendidikan per semester
Biaya Operasional Pendidikan (BOP) : Rp......................................................................................
Terbilang:.........................................................................................................................................................
Kepada Orangtua Mahasiswa atas nama
NAMA
: .
NPM
: .
FAKULTAS
: .
PROGRAM STUDI
: .
Tetangga 1

Tetangga 2

Tetangga 3

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW)
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Alamat

:
:

No. Tel/HP
Jabatan

: .
: Ketua Rt/Rw.. Kelurahan ...
Kecamatan Kabupaten/ Kota
Provinsi .

Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : .
Pekerjaan
: .
Penghasilan
: . per ..
Alamat
: .
.
No. Tel/HP
: .
Adalah Orang Tua/ Wali (penanggung biaya) dari
Nama Mahasiswa
NPM
Fakultas
Program Studi

: .
: .
: .
: .

Bahwa Orang Tua/ Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami
dan layak diberikan penetapan Biaya Pendidikan per semester di Universitas Indonesia maksimal
sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah).

., .
Mengetahui.
Ketua Rukun Warga,

Hormat kami,
Ketua Rukun Tetangga,
Materai Rp. 6.000,-