Kuisioner Penelitian

HUBUNGAN PERSONAL HYGIENE TERHADAP ANGKA KEJADIAN

PITYRIASIS VERSICOLOR PADA SANTRI PONDOK PESANTREN DI
KOTA SURAKARTA

Tanggal Survei

Nomor Responen

Alamat Responden

Data Responden
1. Nama (Inisial)

2. Jenis Kelamin

3. Umur

4. Pendidikan

Kuesioner
Faktor Personal Hygiene
1. Apakah anda mengganti pakaian (maksimal 2x sehari) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah bertukar pakaian sesama teman ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mencuci pakaian anda menggunakan detergen ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah pakaian yang anda pakai disatukan dengan pakaian teman yang
lain ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mandi menggunakan handuk sendiri ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda menjemur handuk setelah digunakan untuk mandi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda menjemur handuk bersamaan atau dijadikan satu
denganteman anda ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda menggunakan handuk bergantian dengan teman anda ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sprei yang anda gunakan untuk tidur digunakan untuk bersamasama?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda tidur ditempat anda sendiri ?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah teman anda pernah tidur di tempat tidur anda?

a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda mengganti sprei tempat tidur anda sekali seminggu?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda mengganti sarung bantal anda seminggu sekali?
a. Ya
b. Tidak