Kuesioner Hubungan Tingkat Pendidikan Masyarakat

Terhadap Pengetahuan Tentang Penyakit Diare

di Puskesmas Kejaksan Kota Cirebon
I.

Kata Pengantar

Sehubungan dengan tugas praktek belajar lapangan di Puskesmas Kejaksan, kami selaku
mahasiswa fakultas kedokteran universitas swadaya gunung jati akan melakukan penelitian
yang berjudul Hubungan Tingkat Pendidikan Masyarakat Terhadap Pengetahuan Tentang
Penyakit Diare di Puskesmas Kejaksan Kota Cirebon
Adapun salah satu cara untuk mendapatkan data adalah dengan menyebarkan kuesioner
kepada responden. Untuk itu, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu dan Saudara/I
sekalian untuk mengisi kuesioner ini sebagai data yang akan dipergunakan dalam penelitian.
Atas kesediaan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

II.
Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini semata-mata untuk keperluan akademis, mohon dijawab dengan jujur.
2. Bacalah dan jawablah semua pertanyaan dengan teliti tanpa ada yang terlewatkan.
3. Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut anda tepat

No. Urut Responden : ....................

Tanggal Wawancara : ....................
Pewawancara

III.

: ....................

Data Responden

Nama

: ...................................

Umur

: ...................................

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Agama

Alamat

: ...................................

Pertanyaan
A. Pengertian diare
1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang diare?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah putra/putri bapak/ibu pernah mengalaminya?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali frekuensi BAB dalam sehari?
a. <3 x sehari
c. >3 x sehari
4. Bagaimana konsistensinya?
a. Cair
b. Padat
B. Penyebab diare
5. Menurut bapak/ibu apakah diare merupakan penyakit menular?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut bapak/ibu apakah diare dapat ditularkan melalui air?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sumber mata air tersebut dipakai secara bersamaan dengan warga lain?
a. Ya
b. Tidak
8. Untuk kebutuhan makanan dan minum, apakah bapak/ibu menggunakan sumber mata
air yang sama?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika membuat air minum sendiri, apakah bapak/ibu merebus air sampai mendidih
(masak)?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bapak/ibu memiliki jamban sendiri dirumah?
a. Ya
b. Tidak
C. Komplikasi
11. Menurut bapak/ibu apakah diare merupakan suatu penyakit berbahaya?
a. Ya
b. Tidak
D. Penanganan
12. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang oralit?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah bapak/ibu minum oralit untuk penanganan awal diare?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah bapak/ibu merasa lebih baik setelah meminum oralit?
a. Ya
b. Tidak
15. Darimana bapak/ibu mendapatkan oralit tersebut ?
a. Membuat sendiri/kader/RS/Puskesmas
b. Tidak (tidak membuat buat)
E. Pencegahan
16. Menurut bapak/ibu dengan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah dari
BAB/BAK dapat mencegah diare?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah bapak/ibu lebih sering mengkonsumsi makanan dari luar/masak sendiri?

a. Ya
b. Tidak
18. Apakah bapak//ibu memiliki balita?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, apakah bapak/ibu menggunakan botol untuk menyusunya?
a. Ya
b. Tidak
20. Jika ya, apakah bapak/ibu mengetahui bagaimana cara untuk mensterilisasi botol
dengan benar?
a. Ya
b. Tidak