Skenario 2
STEP 1
Hematuria adalah keadaan abnormal adanya darah dalam urin, bisa karena
infeksi iritasi pada saluran kemih
STEP 2
STEP 3
1. Ginjal :
a) filtrasi
2
Pengeluaran
2. Faktor :
a) statis
3. Klasifikasi hematuria :
a) inisial
b) total
c) terminal
Mekanisme :
4. Faktor resiko :
a) hiperkalsium
b) hipersaturia
c) hipomagnesium
d) hipositrauri
Faktor hematuri
3
9. Penegakan diagnosis :
a) anamnesis
b) pemeriksaan fisik
c) pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan :
STEP 4
3. Jenis hematuria
5. karena :
9.
5
Terminal Dribbling
Gejala Penegakan
Diagnosis
Mekanisme Faktor
Resik
Penatalaksanaan Etiologi
6
STEP 5
1. Pendekatan klinis pada pasien dengan keluhan buang air kecil tidak
tuntas, berikut patofisiologi dan penatalaksanaannya
2. Teori pembentukan batu
STEP 6
Belajar mandiri.
STEP 7
1. Pendekatan klinis saluran kemih
A. Infeksi saluran kemih atas
1) Pielonefritis
a. Definisi
Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal
dimana terjadi reaksi inflamasi pada pielum dan parenkim ginjal yang
sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya akan
berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada
pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut
yang disebut dengan pielonefritis kronis. Pielonefritis merupakan suatu
infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd
aliran ureterik. (Purnomo, 2011)
b. Anatomi Ginjal
Ginjal terletak di ruang retroperitoneal antara vetebra torakal
dua belas atau lumbal satu dan lumbal empat. Panjang dan beratnya
bervariasi 6 cm dan 24 gram pada bayi lahir cukup bulan, sampai 12
cm atau lebih dari 150 gram pada orang dewasa. Pada bayi baru lahir
ginjal sering dapat diraba. Pada janin permukaan ginjal tidak rata,
berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya
7
umur. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus berbentuk piramid. Ginjal
memiliki lapisan luar, yaitu korteks yang mengandung glomerulus,
tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens,
serta lapisan dalam yaitu medula, yang mengandung bagian tubulus
yang lurus, ansa henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal.
(Purnomo, 2011)
Anatomi ginjal
Tiap tubulus ginjal dan glumerulusnya membentuk satu kesatuan
(nefron). Nefron adalah unit fungsional ginjal. Dalam setiap ginjal terdapat
sekitar satu juta nefron. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai
kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan
tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.
(Purnomo, 2011)
Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi
vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava
inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis
masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris
yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata
kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam
korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen
pada glomerulus. Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang
kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi
tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui
sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju
vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk
akhirnya mencapai vena cava inferior. Sifat khusus aliran darah ginjal
adalah autoregulasi aliran darah melalui ginjal arteriol afferen mempunyai
kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon
terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian
mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan.
(Purnomo, 2011)
c. Epidemiologi
Meskipun prevalensi ISK telah dipelajari di berbagai populasi
pasien, lebih sedikit data mengenai prevalensi pielonefritis yang
sebenarnya karena terdapat kesulitan dalam membedakannya dari ISK
bagian atas atau bagian bawah. Prevalensi ISK dipengaruhi oleh faktor
9
komunita ISK yang didapat yaitu Enterobacter, Proteus, dan Klebsiella sp.
Streptococcus agalactiae dapat menyebabkan pielonefritis pada neonatus.
Enterococcus sp dapat menyebabkan ISK sampai 5% dan sering dikaitkan
dengan kelainan saluran genitourinaria yang lebih kompleks. Coagulase-
negative staphylococcus dan Lactobacillus sp penyebab langka cystitis
atau pielonefritis. (Purnomo, 2011)
d. Etiologi
Penyebab terbanyak ISK, baik pada yang simtomatik maupun yang
asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%).
Penyebab yang lainnya seperti: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus
saphrophyticus, coagulase-negative staphylococcus, Pseudomonas
aeroginosa, Streptococcus fecalis dan Streptococcus agalactiiae, jarang
ditemukan. (Purnomo, 2011)
Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih
pada anak laki-laki, sering ditemukan Proteus species. Pada perempuan
remaja dan pada perempuan seksual aktif, sering ditemukan
Staphylococcus saprophyticus. (Purnomo, 2011)
e. Faktor pejamu
Pada beberapa anak, predisposisi terjadinya ISK adalah karena
adanya kelainan anatomi kongenital atau yang didapat, sedangkan pada
anak yang lainnya kemungkinan kelianan itu tidak ditemukan, walaupun
sudah diteliti. Pada kelompok yang terakhir ini diduga yang menjadi faktor
predisposisi adalah virulensi bakteri atau karena kelainan fungsional
saluran kemih.
Tabel 1. Faktor pejamu dan predisposisi
Faktor anatomi:
Refluks vesiko ureter dan refluks intarenal
Obstruksi saluran kemih
Benda asing dalam saluran kemih (kateter urin)
Duplikasi collecting system
11
Ureterokel
Divertikulum kandung kemih
Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel
Nonsecretors with P blood group antigen
Nonsecretors with Lewis blood group phenotype
Flora usus
Munculnya tipe uropatogenik
Kolonisasi di perineal dan uretra anterior
Barier pertahanan mukosa normal
Sistitis
4. Tersumbatnya saluran
kemih
5. Benda asing (kateter
urin)
Pielonefritis akut
Parut ginjal Urosepsis
Pada bayi infeksi secara hematogen lebih sering terutama bila ada
kelainan struktur traktus urinarius. Bakteri patogen ataupun bakteri yang
non-patogen di daerah tubuh lainnya (kolon, mulut, kulit) bila berkembang
biak di parenkim ginjal akan menghasilkan amoniak yang dapat
menghalangi pertahanan tubuh yang normal yaitu dengan menghalangi
sistem komplemen dan dapat menghalangi migrasi leukosit PMN dan
fagositosis, karena amoniak meninggikan hipertonisistas medula. Bila
sudah terdapat infeksi parenkim, fungsi ginjal dapat terganggu.
Penderita dengan golongan darah P1 dapat menderita pielonefritis
asendens berulang tanpa adanya refluks vesikoureter, karena E.coli terikat
spesifik dengan antigen P1 pada sel epitel.7 Pielonefritis akut bisa
ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal membengkak,
edematous, dan banyak ditemukan infiltrasi leukosit polimorfonuklear
dalam jaringan interstisial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Bila
tidak diobati, perubahan-perubahan ini dapat mengakibatkan pembentukan
miroabses pada ginjal, yang dapat menyatu. Pielonefritis akut biasanya
lebih hebat bila terdapat obstruksi. Perubahan ini dapat mengakibatkan
terbentuknya jaringan parut ginjal, dengan penemuan histologis yang
biasanya dikenal sebagai pielonefritis kronik; Pada pielonefritis kronik
akibat infeksi, adanya produk dari bakteri, atau adanya zat mediator toksik
yang dihasilkan sel yang telah rusak, akan mengakibatkan parut ginjal
15
(renal scarring). namun demikian, pengobatan yang cepat dan tepat dapat
menimbulkan penyembuhan sempurna. (Purnomo, 2011)
Secara histologis, pielonefritis kronik seringkali sulit dibedakan
dari sebab-sebab lain jaringan parut ginjal stadium akhir, seperti penyakit
kistik medularis, iskemia, iradiasi, penyalahgunaan analgesik, dan lain-
lain. Jaringan parut ini dapat setempat atau difus. Temuan khas
pielonefritis kronik adalah jaringan parut korteks dengan deformitas kaliks
yang mendasarinya. Secara mikroskopik, lesi ini berupa bercak-bercak
dengan fibrosis glomeruler, radang kronis interstitial, dan fibrosis serta
atrofi tubulus. Kondisi lokal medula ginjal, seperti osmolalitas tinggi, yang
mengganggu aktivitas fagosit leukosit, menyebabkan daerah ginjal ini
lebih rentan terhadap infeksi daripada korteknya.
Jaringan parut ginjal seperti itu juga ditemukan pada anak dengan
refluks vesikouretra yang tidak mempunyai riwayat infeksi saluran kemih;
untuk alasan ini beberapa ahli lebih memilih istilah refluks nefropati
daripada pielonefritis kronik. Pada setiap kasus, 90% anak dengan lesi
pielonefritis kronik mengalami atau telah mengalami refluks vesikoureter.
Refluks nefropati atau pielonefritis kronik adalah penyebab utama
hipertensi arterial pada anak; beberapa perubahan vaskuler dan glomeruler
mungkin lebih sebagai akibat sekunder hipertensi daripada proses radang.
Pada hewan percobaan, refluks nefropati hanya terjadi didaerahdaerah
ginjal yang papila ginjalnya memungkinkan refluks urin dari kaliks ke
tubulu skolektivus (refluks intrarenal), yang dipermudah oleh adanya
konfigurasi anatomis papila yang datar pada penggabungan kaliks; papila
kronis yang biasanya terdapat didalam kaliks sederhana membantu
mencegah terjadinya refluks intrarenal. Respon autoimun terhadap protein
Tamm-Horsfall mungkin juga memegang peranan dalam pembentukan dan
pengembangan jaringan parut pielonefritis. (Purnomo, 2011)
Sebagai tambahan dari perubahan peradangan yang telah
disebutkan diatas, infeksi oleh mikroorganisme pemecah urea seperti
16
b) Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.
(Purnomo, 2011)
Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :
a) Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur
ginjal dan kandung kemih.
b) Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya
refluks.
c) Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang
infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran
kemih.
(Purnomo, 2011)
Diagnosis kerusakan ginjal dapat diketahui dengan pielogram
intravena (PIV). Dengan pemeriksaan PIV dapat diketahui besar ginjal,
adanya parut ginjal (renal scar) dan keadaan dari sistem pelviokalises
(pyelocalyceal system). PIV dulu merupakan baku emas (gold satandar)
untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan
diagnosis refluks, metode definitif adalah dengan miksio sisto uretrografi
(MSU). Untuk mengetahui lokalisasi infeksi pada ginjal dipakai
radioisotop sintigrafi dengan menggunakan DMSA (dimercaptosuccinic
acid). Pemeriksaan DMSA saat ini lebih banyak dipakai untuk diagnostik
parut ginjal daripa PIV karena radiasinya lebih rendah. (Purnomo, 2011)
Penegakan diagnosis pielonefritis akut dilihat dari gejala dan tanda
yang biasanya didahului oleh disuria, urgensi dan sering berkemih yang
menunjukkan bahwa infeksi dimulai pada bagian bawah traktus urinarius.
Adanya silinder leukosit membuktikan infeksi terjadi di dalam ginjal.
Gambaran ginjal secara makroskopik dan mikroskopik pada pielonefritis
akut adalah Ginjal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam
jumlah banyak dipermukaan ginjal tersebut. Pada potongan melintang,
abses tampak sebagai goresan-goresan abu-abu kekuningan di bagian
piramid dan korteks. Secara mikroskopik tampak PMN dalam jumlah
19
Derajat II Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi,
dan kaliks masih normal
Derajat III Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok, (bisa ringan
atau sedang)
Derajat IV Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan
kaliks dilatasi sedang. Sudut forniks menjadi tumpul.
Derajat V Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan
kalikses berdilatasi dan pada beberapa kalises terlihat papilary inpressions
Derajat IV dan V. Jelas ada refluks intrarenal.
(Purnomo, 2011)
i. Penatalaksanaan
Ada 3 prinsip penatalaksanaan:
a) Memberantas infeksi
b) Menghilangkan faktor predisposisi
c) Memberantas penyulit
Pengobatan pielonefritis akut, untuk bayi dengan ISK dan untuk
anak dengan ISK disertai gejala sistemik infeksi, setelah sampel urin
diambil untuk dibiakkan, diberi antibiotik parenteral (tanpa menunggu
hasil biakan urin) untuk mencegah terjadinya parut ginjal. Sebaiknya anak
dirawat di rumah sakit terutama bula disertai tanda toksik. (Purnomo,
2011)
Pemberian antibiotik parenteral diteruskan sampai 3-5 hari atau
sampai 48 jam penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan
pemberian oral selama 10-14 hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin
dan uji sensitivitasnya. Biakan urin ulang dilakukan setelah 48 jam tidak
makan obat untuk melihat hasil pengobatan, apakah bakteriuria masih ada.
Antibiotik profilaksis diberikan sampai dilakukan MSU, dan bila
ditemukan refluks antibiotik profilaksis diteruskan. (Purnomo, 2011)
Tabel 3. Dosis antibiotika parenteral (A), oral (B), dan profilaksis (C)
Obat Dosis mg/kgBB/hari Frekuensi/
22
(umur bayi)
(A) Parenteral
Ampisilin 100 tiap 12 jam (bayi <
1 minggu)
tiap 6-8 jam (bayi >
1 minggu)
Sefotaksim 150 dibagi setiap 6 jam
Gentamisin 5 tiap 12 jam (bayi <
1 minggu)
tiap 8 jam (bayi > 1
minggu)
Seftriakson 75 sekali sehari
Seftazidim 150 dibagi setiap 6 jam
Sefazolin 50 dibagi setiap 8 jam
Tobramisin 5 dibagi setiap 8 jam
Ticarsilin 100 dibagi setiap 6 jam
(B) Oral
Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)
Amoksisilin 20-40 mg/kgBB/hari q8h
Ampisilin 50-100 mg.kgBB/hari q6h
Augmentin 50 mg/kgBB/hari q8h
Sefaleksin 50 mg/kgBB/hari q6-8h (C) Terapi
propilaksis
Sefiksim 4 mg/kg q12h 1x malam
hari
Nitrofurantoin* 6-7 mg/kgBB/hari q6h 1-2 mg/kg
Sulfisoksazole* 120-150 mg q6-8h 50 mg/kg
Trimetoprim* 6-12 mg/kg q6h 2 mg/kg
Sulfametoksazole 30-60 mg/kg q6-8h 10 mg/kg
23
Bedah
Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang
ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi. (Purnomo,
2011)
Suportif
Selain pemberian antibiotik, penderita perlu mendapat asupan cairan
cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan
konstipasi. (Purnomo, 2011)
Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll).
(Purnomo, 2011)
Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan.
Rujukan ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik.
(Purnomo, 2011)
j. Prognosis
Pengobatan segera pielonefritis akut dapat mencegah timbulnya
jaringan parut ginjal. Anak-anak dengan infeksi saluran kemih yang
berulang-ulang kambuh seringkali menimbulkan masalah yang sulit dan
mengecewakan dalam pengobatan dan profilaksisnya. Konsekuensi utama
kerusakan ginjal kronis yang disebabkan oleh pielonefritis adalah
hipertensi arterial dan insufisiensi ginjal; bila hal ini terjadi maka harus
diobati dengan tepat. (Purnomo, 2011)
Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi
saluran kemih yang tersumbah memerlukan tindakkan bedah atau drainase
perkutan disamping pengobatan dengan antibiotik dan tindakan
pendukung lainnya. (Purnomo, 2011)
24
k. Komplikasi
Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal,
hidronefrosis gagal ginjal kronik dan sepsis (Pielonefritis berulang timbul
karena adanya faktor predisposisi). (Purnomo, 2011)
l. Pencegahan pielonefritis
Seseorang yang sering mengalami infeksi ginjal atau penderita
yang infeksinya kambuh setelah pemakaian antibiotik dihentikan,
dianjurkan untuk mengkonsumsi antibiotik dosis rendah setiap hari
sebagai tindakan pencegahan.(Purnomo, 2011)
Lamanya pengobatan pencegahan yang ideal tidak diketahui, tetapi
seringkali dihentikan setelah 1 tahun. Jika infeksi kembali kambuh, maka
pengobatan ini dilanjutkan sampai batas waktu yang tidak dapat
ditentukan.(Purnomo, 2011)
Ginjal
25
Ureter
Ureter terdiri dari otot yang memanjang membentuk tabung dan
berjalan melalui retroperitoneum dan menghubungkan pelvis ginjal
dengan kandung kemih. Panjang normal ureter pada dewasa adalah 2830
cm dan diameternya sekitar 5 mm. Ureter menyalurkan urine dari ginjal
menuju kandung kemih dengan peristaltik aktif. Suplai darah dari ureter
berasal dari ginjal, aorta, iliaka, mesenterik, gonad, vasal, arteri vesikalis.
Serat nyeri menghantarkan rangsangan kepada segmen T12-L1. Ureter
dapat mengalami deviasi medial pada fibrosis retroperitoneal dan deviasi
lateral oleh tumor retroperitoneal atau aneurisma aorta. (Purnomo, 2011)
Kandung kemih
Kandung kemih yang berfungsi sebagai reservoir urine, pada masa
anak-anak secara prinsip terletak intra-abdominal dimana dua pertiga
bagian atasnya ditutupi oleh peritoneum, sedangkan pada orang dewasa
kandung kemih sudah menjadi organ-organ pelvis (ekstra peritoneal)
dimana bagian atasnya saja yang ditutupi oleh peritoneum. Dalam keadaan
kosong di depan kandung kemih terdapat simpisis pubis, tetapi dalam
keadaan penuh dia bisa membesar sehingga bisa berada dibagian belakang
bawah muskulus rektus abdominis. Pada laki-laki di bagian belakang
kandung kemih dipisah dengan rektum oleh dua lapisan peritoneum yang
bersatu membentuk Denonvilliers fascia, sedangkan pada perempuan
27
kandung kemih terletak di depan uterus, servik dan vagina. Pada laki-laki,
dibawah kandung kemih terdapat prostat yang mengelilingi uretra
berbentuk seperti donat, dan dibawahnya terdapat diafragma pelvis. Pada
bagian infero-lateral permukaan kandung kemih berhubungan dengan
pleksus vena vesiko-prostat, otot-otot levator ani, pembuluh-pembuluh
darah obturator interna dan dengan pelvic girdle. (Purnomo, 2011)
Lapisan dinding kandung kemih (dari dalam ke luar) adalah
mukosa epitel untuk lapisan dalam, jaringan penghubung submukusa,
lapisan otot halus, dan lapisan terluar fibrosa. Dinding kandung kemih
dibentuk seperti keranjang buah oleh serabut-serabut otot polos (detrusor)
yang saling menyilang, tersusun tidaklah dalam bentuk longitudinal atau
sirkuler seperti pada dinding usus tetapi berupa suatu sistem rangkaian
helik. Beberapa dari anyaman helik ini berlanjut melewati spingter interna
dan melekat pada jaringan ikat uretra prostatika pada daerah
verumontanum, juga ada yang berlanjut pada spingter eksterna bahkan
yang lainnya berlanjut pada jaringan otot uretra itu sendiri. Lapisan otot,
yang disebut otot detrusor, terdiri dari otot yang mengatur lapisan
longitudinal dalam dan luar dan pada bagian pertengahan lapisan sirkular.
Hal tersebut membuat kandung kemih membesar atau kontraksi sesuai
dengan jumlah urin yang di tampung.(Purnomo, 2011)
Ukuran dari kandung kemih sangat bervariasi dengan kapasitas
urin yang mampu ditampungnya. Normalnya, kandung kemih mampu
menampung 300 sampai 500 ml urin sebelum muncul tekanan internal dan
tanda untuk mengkosongkan kandung kemih yang dikenal dengan proses
mikturisi. Bagaimanapun, kandung kemih dapat menampung lebih dari
dua kali daya tampungnya. Kandung kemih memiliki spingter uretra
internal yang akan relaksasi apabila kandung kemih terisi penuh dan
adanya tanda untuk berkemih. Yang kedua, spingter uretra eksternal di
bentuk oleh otot skeletal dan di bawah control kesadaran. (Lemone,
2008)
28
Uretra
Uretra adalah saluran yang berdinding otot halus yang berfungsi
mengalirkan urin ke luar tubuh. Uretra memanjang dari dasar kandung
kemih sampai ke meatus urinary eksternal. Pada wanita, uretra memiliki
panjang kira-kira 1.5 inci (3 sampai 5 cm), dan meatus urinary memanjang
dari anterior ke vagina orifice. Uretra ini menjalar tepat di sebelah depan
vagina. Lapisan uretra wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar),
lapisan spongiosa dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam). Uretra pria
sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma berjalan melalui
29
Prostat
Prostat adalah bagian dari sistem reproduksi pada laki-laki.
Bentuknya seperti kacang dan terletak di antara kandung kemih dan pada
dasar penis. Uretra, saluran yang membawa urin dari kandung kemih dan
semen dari kelenjar seks keluar menuju penis-mengalir ke daaerah pusat
prostat. Itu mengapa ada penyakit atau kondisi yang dapat meningkatkan
ukuran prostat atau karena inflamasi yang dapat menyebabkan masalah
pada system perkemihan. (American Urological Association, 2005)
Prostat adalah suatu organ kelenjar yang fibromuskular, yang
terletak persis dibawah kandung kemih. Berat prostat pada orang dewasa
normal kira-kira 20 gram, didalamnya terdapat uretra posterior dengan
panjangnya 2,5 3 cm. Pada bagian anterior disokong oleh ligamentum
pubo-prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada bagian
posterior prostat terdapat vesikula seminalis, vas deferen, fasia
denonvilliers dan rectum. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh
ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada
veromentanum didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter
eksterna. Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet
dan spingter interna sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama
urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan perineal
membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada
30
wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih
sedikit. (Purnomo, 2011)
Arteri prostat berasal dari arteri vesika inferior, arteri pudendalis
interna arteri hemoroidalis medialis. Persarafan kelenjar prostat sama
dengan persarafan kandung kemih bagian inferior yaitu fleksus saraf
simpatis dan parasimpatis. Aliran lymph dari prostat dialirkan kedalam
lymph node iliaka interna (hipogastrika), sacral, vesikal dan iliaka
aksterna. (Purnomo, 2011)
bawah terutama pada wanita dapat dihuni oleh bakteri yang jumlahnya
sedikit demi sedikit berkurang pada bagian yang mendekati kandung
kemih. (Purnomo, 2011)
Faktor resiko infeksi saluran kemih banyak macamnya, pada
wanita; uretra yang pendek, hubungan seksual, mengunakan kontrasepsi
diaphragm dan permicidal, hamil, dan dekatnya meatus urinary dengan
vagina dan anus. Sedangkan pada laki-laki faktor resiko yang dapat
menyebabkan infeksi saluran kemih adalah hubungan seksual secara anal,
hipertropi prostatic dan belum disunat. Untuk keduanya, baik laki-laki
maupun perempuan memiliki faktor resiko umur, obstruksi saluran
perkemihan, disfungsi neurogenik kandung kemih, refluk vesicoureteral,
faktor genetic dan kateterisasi. (Lemone, 2008).
Keadaan-keadaan yang mempengaruhi patogenesis infeksi saluran
kemih, yaitu :
1. Jenis kelamin dan aktivitas seksual
Uretra perempuan tampaknya lebih cenderung didiami
oleh basil gram negatif, karena letaknya di atas anus, ukurannya
pendek (kira-kira 4 cm), dan berakhir dibawah labia. Pijatan
uretra, seperti yang terjadi selama hubungan seksual
menyebabkan masuknya bakteri kedalam kandung kemih dan hal
yang penting dalam patogenesis infeksi saluran kemih pada
perempuan muda.
2. Kehamilan
Kecenderungan infeksi saluran kemih bagian atas selama
kehamilan disebabkan oleh penurunan kekuatan ureter, penurunan
peristaltik ureter, dan inkompetensi sementara katup
vesikoureteral yang terjadi selama hamil.
3. Sumbatan
Adanya halangan aliran bebas urin seperti tumor, striktura,
batu atau hipertrofi prostat yang menyebabkan hidronefrosis dan
32
7. Faktor genetik
Faktor genetik penjamu mempengaruhi kerentanan
terhadap infeksi urinarius. Jumlah dan tipe reseptor pada sel
uroepitel tempat bakteri dapat menempel dan dapat ditentukan,
setidaknya sebagian, secara genetik (Stamm, 1999).
Etiologi dari infeksi saluran kemih disebabkan oleh
bakteri Escherichia coli kurang lebih 90%. Organisme lainnya
yang juga dapat menimbulkan infeksi, biasanya ditemukan pada
saluran pencernaan dan kemungkinan juga dari saluran genital
urinary seperti Enterobacter, Pseudomonas, kelompok B beta-
hemolytic streptococci, Proteus mirabilis, spesies Klebsiella dan
Serratia, Staphylococcus saprophyticus dan Candida albicans.
Faktor presdiposisi adalah kerusakan uretra dari lahir, kateterisasi,
atau pembedahan, penurunan frekuensi urin, kondisi medis
lainnya seperti diabetes mellitus dan pada wanita, frekuensi
aktivitas seksual dan beberapa bentuk kontrasepsi. (Marilyn, S.S,
Susan A. J dan Theresa A. B, 2007)
1) Sistitis
a. Definisi Sistitis
Sistitis adalah inflamasi pada lapisan kandung kemih karena hasil
dari infeksi, iritasi atau kerusakan. Hal ini lebih sering terjadi pada
perempuan dari pada laki-laki. Karena wanita memiliki uretra yang lebih
pendek dari pada laki-laki dan ujung uretra terletak dekat dengan anus, itu
berarti infeksi dapat terjadi dengan mudahnya. Selain itu juga dapat
disebabkan oleh aliran balik urin dari uretra ke dalam kandung kemih
(refluks urtovesikal), kontaminasi fekal, dan kateterisasi (cenderung pada
perawatan penggunaan kateter). (Grannum R. Sant, MD, 2002)
Sistitis lebih sering terjadi pada wanita yang hamil, wanita dengan
seksualitas aktif, dan wanita setelah menopause, tetapi penyakit ini dapat
menyerang pada segala usia. Sistitis cenderung menyerang bagian
superficial, termasuk mukosa kandung kemih. Mukosa menjadi hiperemi
(memerah) dan mungkin hemorrhage. Respon inflamasi menyebabkan
pembentukan pus. Proses ini menyebabakan manifestasi klasik yang
berhubungan dengan Sistitis. Tanda yang khas pada kasus ini adalah
disuria (nyeri atau kesulitan untuk berkemih), frekuensi berkemih
meningkat, dan nokturia.
a) Tidak kosongnya kandung kemih secara full, hal ini dapat
menyebabkan bakteri berkembangbiak, dan meninggalkan bakteri
pada kandung kemih. Ini terutama terjadi pada wanita hamil karena
tekanan pada area pelvic.
35
g. Komplikasi:
1. Gagal ginjal
2. Sepsis
2) Prostatitis
a. Definisi prostatitis
Prostatitis adalah inflamasi atau infeksi kelenjar prostat. Prostatitis
adalah sebuah masalah yang sering ditemukan pada laki-laki. Prostat
adalah kelenjar berbentuk donat di daerah kecil yang terletak di antara
dasar penis dan kandung kemih. Kelenjar prostat dikelilingi oleh uretra,
sebagai jalannya urin dan semen. Prostat menghasilkan cairan yang
menutrisi prostat dan membawa sperma. Prostatitis adalah peradangan
prostat, dapat bersifat akut maupun kronik dan penyebabnya dapat berupa
bacterial atau nonbacterial. Sekitar 50% laki-laki mengalami gejala
peradangan prostatitis selama masa dewasa dan hanya sekitar 5% dari
kasus-kasus ini disebabkan oleh infeksi bacterial. Kebanyakan infeksi
bakteri pada prostat disebabkan oleh organisme gram negatif. Organisme
yang paling sering adalah Escherichia coli. Organisme penyebab lain
adalah enterokokus, stafilokokus, streptokokus, chlamydia trachomatis,
ureaplasma urealyticum, dan Neisseria gonorrhoeaea. Infeksi bakteri
prostatik dapat merupakan akibat dari infeksi uretra yang terjadi
bersamaan atau yang terjadi sebelumnya dengan langsung naiknya bakteri
dari uretra melalui duktus duktus prostatic masuk ke dalam prostat, refluks
urine dari kandung kemih yang terinfeksi atau penyebaran langsung
melalui aliran limfe atau darah. (Purnomo, 2011)
40
b. Klasifikasi Prostatitis
Menurut American Urological Association Foundation ada 4 tipe dari
prostatitis:
1. Prostatitis bakteri akut
Prostatitis akut adalah infeksi yang disebabkan akibat ascending
uretra yang terinfeksi atau refluk urin yang terinfeksi dari kandung
kemih ke saluran prostat. Akibatnya, bakteri menginvasi prostat dan
membuat tentara imunitas, leukosit muncul di sekitar acini prostat.
Prostat akan mengalami edema dan hiperemi. Dengan infeksi yang lama
nekrosis dan abses akan muncul. (Tanagho, 2008)
Pria dengan penyakit ini sering kedinginan, demam, nyeri pada
punggung bagian bawah dan area genitalia, sering kencing pada malam
hari, terasa terbakar serta nyeri saat kencing. Terapi untuk prostatitis
bakteri akut adalah antimicroba. (Purnomo, 2011)
2. Prostatitis bakteri kronik
Jarang ditemukan, timbul ketika bakteri menemukan area pada
prostat yang mana bakteri bisa bertahan hidup. Pria memiliki infeksi
saluran urin akan terlihat cepat sembuh tetapi kemudian akan kembali
lagi dengan bakteri yang sama. Terapi yang digunakan biasanya
menggunakan antimikrobakterial untuk memperpanjang periode waktu.
Bagaimanapun, antimikrobakterial tidak selalu digunakan untuk
menyembuhkan kondisi ini. (Purnomo, 2011)
3. Prostatitis kronik atau sindrom nyeri pelvic kronik
Prostatitis yang paling banyak, dikenal dengan prostatitis kronik
non-bakteri atau sindrom nyeri prostat. Gejalanya muncul dan
kemudian dengan segera menghilang dan dapat kembali tanpa adanya
gejala dan itu dapat terjadi secara inflamasi atau non inflamasi. Pada
41
b. Antibiotik.
c. 5-alpha-reductase inhibitors, seperti
finasteride.
d. Non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs)
e. Anti-depressant
f. Prostatic massage
(Purnomo, 2011)
Penatalaksanaan prostatitis sesuai dengan
jenisnya adalah:
1. Prostatitis akut
Terapi dengan antibiotic sangat
esensial pada managemen prostatitis akut.
Trimethoprim dan fluoroquinolones
memiliki level obat penetrasi tinggi ke
dalam jaringan prostat dan
direkomendasikan selama 4-6 minggu.
Durasi yang lama untuk terapi antibiotic
sangat dianjurkan untuk menyelesaikan
proses sterilisasi pada jaringan prostat guna
mencegah komplikasi seperti prostatitis
kronik dan abses. Pasien dengan secondary
retensi urin akan menjadi prostatitis akut
harus di tatalaksana dengan suprapubic
kateter sebab kateter transuretra adalah
kontraindikasi (Tanagho, 2008).
2. Prostatitis kronik
Pada pasien dengan prostatitis kronik
penggunaan terapi antibiotic selama 3-4
bulan. Menggunakan fluoroquinolones,
46
3) Urethritis
a. Definisi
Urethritis adalah iritasi yang terjadi pada
uretra, saluran yang berhubungan dengan kandung
kemih yang berfungsi untuk mengeluarkan isi
kandung kemih. Baik laki-laki maupun wanita dapat
terjangkit urethritis. Wanita dengan urethritis
cenderung terkena cervicitis (inflamasi cervix).
Selain itu uretra mengalami inflamasi dengan atau
tanpa perubahan uretra. (Purnomo, 2011)
Urethritis adalah suatu infeksi yang
menyebar naik yang digolongkan sebagai
gonorrhoeae atau non-gonorrhoeae. Urethritis
gonoreal di sebabkan oleh Niesseria gonorhoeae dan
ditularkan melalui hubungan seksual. Urethritis non
gonoreal adalah urethritis yang tidak berhubungan
dengan Niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan
oleh Chlamydia trachomatis atau urea plasma
urelytikum, Trichomonas vaginalis dan herpes
simplek virus (Tanagho, 2008)
47
b. Etiologi Uretritis
Urethritis merupakan infeksi akibat penyakit
hubungan seksual, seperti Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae atau beberapa bakteri lainnya
seperti Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma
genitalium (10-20% kasus) dan Trichomonas
vaginalis. Infeksi ini tersalurkan selama vagina
tidak terproteksi, oral, atau anal seks. Penyebab
lainnya Neisseria meningiditis, herpes simpleks
virus, Candida spp, bakteri yang menginfeksi
saluran kemih, striktur uretra dan kelainan pada
saluran kemih. (Purnomo, 2011)
Tabel perbedaan antara Uretritis gonorrhoeae
dan non-gonorrhoeae.
Uretritis non-
Indikator Uretritis gonorrhoeae
gonorrhoeae
- Masa inkubasi <1 minggu >1 minggu
- Onset Mendadak Perlahan
- Gejala Konstan, berat Intermitten, dapat remisi
50% (kurang lebih)
- Disuria dan duh Kadang Purulen Mukoid
tubuh
- Duh tubuh Positif untuk diplokokus Positif untuk polimorf
- Pewarnaan intraseluler, banyak (>5 per lapang pandang
Gram polimorf besar)
Pencitraan
Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya
batu opak di saluran kemih,
adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat
menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine,
yang merupakan tanda dan suatu retensi urine. Pemeriksaan
IVU dapat menerangkan kemungkinan adanya: (1) kelainan
pada ginjal maupun ureter berupa hidoureter atau
hidronefrosis, (2) memperkirakan besarnya kelenjar prostat
yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat
(pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter
disebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau
hooked fish, dan (3) penyulit yang
terjadi pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel,
atau sakulasi buli-buli. Pemeriksaan IVU ini sekarang tidak
direkomendasikan pada BPH. (Purnomo, 2011)
Pemeriksaan USG dapat dilakukan melalui trans
abdominal atau trans adominal ultrasonography (TAUS)
dan trans uretra atau trans uretral ultrasonography (TRUS).
Dan TAUS diharapkan mendapat informasi mengenai (1)
perkiraan volume (besar) prostat; (2) panjang protrusi
61
Pemeriksaan lain
Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat
diperkirakan dengan cara mengukur:
1. Residual urine yang merupakan jumlah sisa urine
setelah miksi. Sisa urine ini dapat dihitung dengan cara
melakukan kateterisasi setelah miksi atau ditentukan
dengan pemeriksaan USG setelah miksi.
2. Pancaran urine atau flow rate dapat dihitung secara
sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urine
dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik)
atau dengan alat uroflometri yang menyajikan grafik
pancaran urin. Pemeriksaan yang lebih teliti adalah
dengan pemeriksaan urodinamika. (Purnomo, 2011)
63
Penghambat 5 -redukstase
Obat ini bekerja dengan cara menghambat
pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dan testosteron
yang dikatalisis oleh enzim 5 alfa-redukstase di dalam sel
prostat. Menurunrmya kadar DHT menyebabkan sintesis
protein dan replikasi sel- sel prostat menurun. (Purnomo,
2011)
Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5
mg sehari yang diberikan sekali setelah enam bulan mampu
menyebabkan penurunan prostat hingga 28%; hal ini
memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi. (Purnomo,
2011)
Fitofarmaka
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat
dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat,
tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif
yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai
saat ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan
fitoterapi bekerja sebagai: anti-estrogen, anti-androgen,
menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG),
inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan
epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme
67
Laser Prostatektomi
Energi laser mulal dipakai sebagai terapi BPH sejak
tahun 1986, yang dari tahun ke tahun mengalami
penyempurnaan. Terdapat 4 jenis energi yang dipakai,
yaitu: Nd:YAG, Holmium: YAG, KTP: YAG, dan diode
yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle
fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-
65C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih
dan 100C mengalami vaporisasi. (Purnomo, 2011)
Jika dibandingkan dengan pembedahan pemakaian
Laser ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi, dapat
dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat, dan
dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini
membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun.
Kekurangannya adalah: tidak dapat diperoleh jaringan
untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering
banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat
berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi
spontan setelah operasi, dan peak flow rote lebih rendah dan
pada pasca TURP. (Purnomo, 2011)
Penggunaan pembedahan dengan energi Laser telah
berkembang dengan pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis
memakai Nd:YAG menunjukkan hasil yang hampir sama
dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan
skor miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek
73
Termoterapi
Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan
dengan gelombang mikro pada frekuensi 915-1296 Mhz
yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam
uretra. Dengan pemanasan yang melebihi 440oC
menyebabkan destruksi jaringan pada zona transisional
prostat karena nekrosis koagulasi. Prosedur ini dapat
dikerjakan secara poliklinis tanpa pemberian pembiusan.
(Purnomo, 2011)
Energi panas yang bersamaan dengan gelombang
mikro dipancarkan melalui kateter yang terpasang di dalam
uretra. Besar dan arah pancaran energi diatur melalui
sebuah komputer sehingga dapat melunakkan jaringan
prostat yang membuntu uretra. Morbiditasnya relatif
74
2) Urolithiasis
Batu ginjal merupakan batu saluran kemih
(urolithiasis), sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan
79
a. Definisi
Urolithiasis adalah benda zat padat yang
dibentuk oleh presipitasi berbagai zat terlarut dalam
urine pada saluran kemih. Batu dapat berasal dari
kalsium oksalat (60%), fosfat sebagai campuran
kalsium, amonium, dan magnesium fosfat (batu
tripel fosfat akibat infeksi) (30%), asam urat (5%),
dan sistin (1%). (Purnomo, 2011)
Urolithiasis adalah pengkristilan mineral
yang mengelilingi zat organik, misalnya nanah,
darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu
kalkuli terdiri atas garam kalsium (oksalat dan
fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat.
(Purnomo, 2011)
Urolithiasis mengacu pada adanya batu
(kalkuli) di traktus urinarius. Batu terbentuk di
traktus urinarius ketika konsentrasi substansi
tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosgat, dan
asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk
ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti
sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi
dalam urin. Kondisi lain yang mempengaruhi laju
pembentukan batu mencangkup pH urin dan
statuscairan pasien (batu cenderung terjadi pada
pasien dehidrasi). (Purnomo, 2011)
b. Etiologi
Secara epidemiologis terdapat dua factor
yang mempengaruhi terjadinya batu pada saluran
kemih seseorang. Faktor-faktor ini adalah faktor
intrinsic, yang merupakan keadaan yang berasal dari
81
Stadium
Robson membagi derajat invasi
adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium:
Stadium I : Tumor terlokalisir dalam
ginjal
Stadium II : Tumor menginvasi lemak
perirenal, tapi belum menembus fasia
Gerota
100
Nyeri
Gangguan pemenuhan eliminasi urine
Penurunan perfusi pe
Gangguan ADL
Ketidakseimbangan n
Tindakan pembedahan
Respons psikologis; koping maladaptif, kecemasan
Tindakan radiasi dan kemote
e. Manifestasi Klinis
Ada beberapa gejala yang perlu diperhatikan
dan diperiksakan lebih lanjut ke dokter untuk
memastikan ada atau tidaknya kanker, yaitu waktu
buang air besar atau kecil ada perubahan kebiasaan
atau gangguan, payudara atau di tempat lain ada
benjolan (tumor).Yang paling sering di keluhkan
oleh klien adalah hematuria (80%), kadang-kadang
disertai dengan nyeri pinggang, dan terasa massa
pada pinggang, keadaan tersebut disebabkan oleh
massa tumor atau akibat obstruksi oleh tumor yang
menimbulkan hidronefrosis. (Purnomo, 2012)
f. Pemeriksaan Penunjang
1. USG membantu membedakan kista dari tumor
ginjal dan digunakan sebagai komplemen untuk
IVP
2. MRI bermanfaat sebagai mendeteksi , kategori
dan tahap massa ginjal ( bentuk , berat , kondisi)
3. Pemeriksaan urin biasanya menunjukan
proteinuria, hematuria, leukosituria,dan kadang
bakteriuria
4. Pemeriksaan darah menunjukan uremi, anemia,
karna hematuria kronik
5. Foto polos perut dan pielografi biasanya
ditemukan pembesaran bayangan ginjal dan
pendesakan sistem pelviokalis sehingga bentuk
kaliks menjadi mendatar dan influndibulum
seperti memanjang.
g. Penatalaksanaan
104
(Purnomo, 2012)
b. Tumor ureter
a. Definisi
Ureter merupakan saluran sepanjang
25-30 cm yang membawa hasil penyaringan
ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari
pelvis renalis menuju vesica urinaria.
Terdapat sepasang ureter yang terletak
retroperitoneal, masing-masing satu untuk
setiap ginjal. Kanker dapat terjadi pada sel-
sel yang melapisi pelvis renalis dan ureter.
(Purnomo, 2012)
Kanker pada sel-sel yang melapisi
pelvis renalisdisebut karsinoma sel
transisional. Pelvis renalis adalah bagian
ginjal yang berfungsi sebagai corong yang
mengalirkan air kemih ke ureter. Ureter
adalah tabung/saluran yang menghubungkan
ginjal dengan kandung kemih. (Purnomo,
2012)
b. Etiologi
Kemungkinan besar perkembangan
kanker adalah terkait dengan masalah
kromosom yang menyebabkan penampilan
dan pertumbuhan sel-sel ganas. Hal ini bisa
disebabkan sebagai akibat dari paparan
karsinogenik tertentu, rangsangan agen atau
zat yang dapat menyebabkan kanker.
(Purnomo, 2012)
106
c. Patofisiologi
Kenaikan tekanan ureter
menyebabkan perubahan yang ditandai
difirasi glomelurus, fungsi tubular, dan
aliran darah ginjal, tingkat perubahan secara
fungsional secara langsung berkaitan dengan
durasi dalam sistem pengumpulan intrarenal,
derajat diladasi oleh parenkem ginjal.
(Purnomo, 2012)
d. Klasifikasi tumor ureter
1. Stadium (0)
Dikenal sebagai karsinoma in situ, di
dalam ureter organisme bagian tepi
timbul tumor.
2. Stadium (I)
Sel kanker telah menyebar ke lapisan
dalam dan luar ureter.
3. Stadium (II)
Sel kanker telah menyebar ke
lapisanan otot dinding ureter.
4. Stadium (III)
Sel kanker telah menyebar sampai
jaringan adipose pada sekitar ureter ,
kemungkinan menyebar sampai ke alat
kelamin.
5. Stadium (IV)
Sel kanker telah menyebar dari ureter
sampai ke peritoneum atau ke panggul.
Sel kanker mungkin telah mempengaruhi
107
Faktor-faktor risiko
lingkungan dan merangsang Pertumbuhan sel-sel baru
pertumbuhan sel. pada jaringan kandung
kemih.
e. Perjalanan Penyakit
Karsinoma buli-buli yang masih dini
merupakan tumor superfisial. Tumor ini
lama kelamaan akan mengadakan infiltrasi
ke lamina propria, otot dan lemak vesika
yang kemudian menyebar langsung ke
jaringan sekitarnya. (Purnomo, 2012)
Disamping itu tumor dapat menyebar
secara limfogen maupun hematogen.
Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe
perivesika, obturator, iliaka eksterna dan
iliaka komunis ; sedangkan penyebaran
hematogen paling sering ke hepar, paru-paru
dan tulang. (Purnomo, 2012)
f. Jenis Histopatologi
Sebagian besar ( 90 %) tumor buli-
buli adalah karsinoma sel transisional.
Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat
terjadi di saluran kemih yang epitelnya
terdiri dari sel transisional yaitu di pielum,
ureter dan uretra posterior. Sedangkan jenis
yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa
( 10%) dan adenokarsinoma ( 2 %).
(Purnomo, 2012)
g. Gambaran Klinik
Jika seorang pasien datang dengan
keluhan hematuri yang bersifat : (1) tanpa
disertai rasa nyeri (painless), (2) kambuhan
114
Tis 0 Karsinom
a In Situ
Ta 0 Tumor
Papillary
In-Situ
T1 A Invasi sub
mukosa
T2 B1 Invasi otot
superfisial
115
h. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Urinalisis. Pemeriksaan makroskopik
didapatkan adanya darah dalam urine.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
sel-sel darah merah. Kultur urine untuk
mendeteksi adanya ISK. Hb menurun
karena kehilangan darah, infeksi, uremia,
leukositosis, acid phospatase meningkat,
ACTH meningkat, alkalin phospatase
meningkat, SGPT SGOT meningkat.
2) USG
116
Stadium
Tingkat infiltrasi dan penyebaran
tumor berdasarkan sistem TNM atau sesuai
dengan penentuan dari Jewett dan Whitmore
adalah
126
e. Pemeriksaan penunjang
Diagnosis kanker prostate ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan fisis dan
laboratorium. Sebelum melakukan
pemeriksaan sebaiknya ditanyakan
mengenai riwayat penyakit, riwayat penyakit
kanker dalam keluarga dan gejala-gejala
yang dialami, khususnya yang berhubungan
dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis
tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan
yang akan dilakukan sebagaimana yang akan
dijelaskan dibawah ini. Berdasarkan dari
ketentuan dari perhimpunan ahli kanker
amerika, dua dari pemeriksaan tersebut,
yaitu digital rectal examination (DRE) dan
pemeriksaan prostate-antigen spesifik
(PSA), dianjurkan untuk pasien lebih dari 45
tahun dan memiliki perkiraan masa hidup
kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45
tahun yang termasuk dalam resiko tinggi.
1) Digital Rectal Examination (DRE)
Karena bentuk prostate berada
didepan rectum, maka memudahkan kita
untuk menyentuh prostate dengan
memasukkan jari lewat rectum. Palpasi
prostate merupakan pemeriksaan yang
mudah , murah tapi terbaik untuk
mendeteksi semua stadium penyakit
selain stadium A. Adapun yang dapat
dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini
128
2. Faktor Ekstrinsik
a. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu
saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga
dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah
Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu
saluran kemih.
b. Iklim dan temperatur
c. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu
saluran kemih.
d. Diet
Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah
terjadinya penyakit batu saluran kemih.
e. Pekerjaan
Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan
kurang aktifitas atau sedentary life.
(Purnomo, 2011)
Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih
terutama pada tempat tempat yang sering mengalami hambatan aliran
urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak
teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi
hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa
teori pembentukan batu adalah :
a. Teori Fisiko Kimiawi
Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya batu saluran
kemih (BSK) karena adanya proses kimia, fisika maupun
gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa
136
3) Teori Inhibitor
Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan
anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang
sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya
batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall
glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adlah
gliko-samin glikans dan uropontin.
Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirosfat dan
Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena
sifat sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk
kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor
mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan
mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada
membran tubulus. Hal tersebut yang menjelaskan
mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan
BSK, sedangkan pad aindividu lain tidak, meskipun
sama-sama terjadi supersaturasi.
4) Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat
menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan
cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan
ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus
yang paling sering yaitu kalsium oksalat yang
menempel pada kristal asma urat yang ada.
5) Teori Kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk
berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.
6) Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena
adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi
138
1. Batu Kalsium
Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih,
baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat.
140
Etiologi :
2. Batu Struvit
a. Urine yang terlalu asam (pH urine < 6).volume urine yang
jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi.
DAFTAR PUSTAKA