SURAT PERSETUJUAN / PERNYATAAN

IJIN PEMAKAIAN TANAH ATAU BANGUNAN / TANAH DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
No.KTP

: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: ......................................................................................................

Sebagai Pemilik / Kuasa dari Tanah / Bangunan / Tanah Bangunan yang terletak
Di Desa
: Pandak RT.01 RW.I
Kecamatan
: Baturraden
Kabupaten
: Banyumas
Luas Tanah
: + ........... Ubin/M2
Bangunan
: ............
Unit
Bedasarkan Bukti
:
1. Tanah
: Sertiifikat Hak / Akta Jual Beli/Leter C No : ...............................
2. Bangunan : IMB No. .......................................................................................
Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah / Bangunan /
Tanah Bangunan termaksud di atas disewa / dijual dipergunakan oleh :
Nama
Alamat
Untuk

:
:
:

....................................................................................................
....................................................................................................
Dibangun Rumah Makan dan Taman Wisata.

Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan perijinan, bukan sebagai tanda bukti
pemilikan penguasa yang bersangkutan.
Demikian surat persetujuan / pernyataan ini di buat secara sadar dan sesuai dengan kenyataan
dengan ketentuan bahwa apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dikenakan sanksi
hukum.
Dibuat di
: Pandak
Pada tanggal : 18 Agustus 2016
Pemilik / Kuasa,
Tanah / Bangunan Tanah dan Bangunan,

....................................................