1
Skenario 1
KETUBAN PECAH SEBELUM USIA KEHAMILAN
CUKUP BULAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
BBDM MODUL 6.1
KASUS 1
Seorang wanita G2P1A0, 25 tahun hamil 32 minggu dating ke UGD Puskesmas dengan keluhan
keluar air dari jalan lahir sejak 3 jam yang lalu. Belum ada keluhan kenceng-kenceng sering dan
pengeluaran lender pervaginam. Gerak anak masih aktif. Riwayat kehamilan sebelumnya juga
mengalami ketuban pecah sebelum persalinan di usia kehamilan 9 bulan. Riwayat persalinan
sebelumnya dilakukan dengan induksi persalinan dan persalinan pervaginam, saat ini anak sehat
usia 4 tahun. Riwayat keputihan selama kehamilan terjadi 2 bulan terakhir, warna putih seperti
susu dan sedikit berbau.
TERMINOLOGI
1.
2.
3.
4.
dan kimiawi
5. Usia Kehamilan = Dihitung dari hari pertama hari terakhir
6. Gerak Anak Aktif = Janin gerak secara aktif, normal di minggu 22
RUMUSAN MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ANALISIS MASALAH
1.
-
2. Bagaimana hubungan riwayat ketuban pecah dini pada anak sebelumnya dengan
-
Selain itu, riwayat infeksi dan inkompetensi serviks merupakan faktor risiko yang lain
yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini
3.
-
4.
-
PETA KONSEP
Etiologi
Tanda dan
Gejala
Faktor
Risiko
Diagnosis
Banding
Pencegaha
n
SASARAN BELAJAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Penatalaksanaan
1. ETIOLOGI KPD
Penyebab terjadinya ketuban pecah dini diantaranya yaitu : Serviks inkompeten,
ketegangan rahim berlebihan, kehamilan ganda, hidramnion, kelainan letak janin dalam rahim
(letak sungsang, letak lintang), kemungkinan kesempitan panggul, kelainan bawaan dari selaput
ketuban, dan infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam
bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.
Menurut Morgan (2009), Kejadian Pecah Dini (KPD) dapat disebabkan oleh beberapa faktor
meliputi :
1. Usia
Karakteristik pada ibu berdasarkan usia sangat berpengaruh terhadap kesiapan ibu selama
kehamilan maupun menghadapi persalinan (Julianti, 2001). Usia untuk reproduksi optimal bagi
seorang ibu adalah antara umur 20-35 tahun. Di bawah atau di atas usia tersebut akan
meningkatkan resiko kehamilan dan persalinan (Depkes, 2003). Usia seseorang sedemikian
besarnya akan mempengaruhi sistem reproduksi, karena organ-organ reproduksinya sudah mulai
berkurang kemampuannya dan keelastisannya dalam menerima kehamilan.
2. Sosial ekonomi (Pendapatan)
Pendapatan merupakan faktor yang menentukan kualitas dan kuantitas kesehatan di suatu
keluarga. Pendapatan biasanya berupa uang yang mempengaruhi seseorang dalam memenuhi
kehidupan hidupnya. Pendapatan yang meningkat tidak merupakan kondisi yang menunjang bagi
terlaksananya status kesehatan seseorang. Rendahnya pendapatan merupakan rintangan yang
menyebabkan seseorang tidak mampu memenuhi fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan (BPS,
2005).
3. Paritas
Paritas adalah banyaknya anak yang dilahirkan oleh ibu dari anak pertama sampai dengan anak
terakhir. Adapun pembagian paritas yaitu primipara, multipara, dan grande multipara. Primipara
adalah seorang wanita yang baru pertama kali melahirkan dimana janin mancapai usia kehamilan
28 minggu atau lebih. Multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami kehamilan dengan
usia 9 kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkanbuah kehamilanya 2 kali atau lebih.
Sedangkan grande multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami hamil dengan usia
kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan buah kehamilannya lebih dari 5 kali
(Wikjosastro, 2007). Wanita yang telah melahirkan beberapa kali dan pernah mengalami KPD
pada kehamilan sebelumnya serta jarak kelahiran yang terlampau dekat diyakini lebih beresiko
akan mengalami KPD pada kehamilan berikutnya (Helen, 2008).
4. Anemia
Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi. Jika persediaan zat besi
minimal, maka setiap kehamilan akan mengurangi persediaan zat besi tubuh dan akhirnya
menimbulkan anemia. Pada kehamilan relatif terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami
hemodelusi atau pengenceran dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya
pada kehamilan 32 sampai 34 minggu. Pada ibu hamil yang mengalami anemia biasanya
ditemukan ciri-ciri lemas, pucat, cepat lelah, mata berkunang-kunang. Pemeriksaan darah
dilakukan minimal dua kali selama kehamilan yaitu pada trimester pertama dan trimester ke tiga.
Dampak anemia pada janin antara lain abortus, terjadi kematian intrauterin, prematuritas, berat
badan lahir rendah, cacat bawaan dan mudah infeksi. Pada ibu, saat kehamilan dapat
mengakibatkan abortus, persalinan prematuritas, ancaman dekompensasikordis dan ketuban
pecah dini. Pada saat persalinan dapat mengakibatkan gangguan his, retensio plasenta dan
perdarahan post partum karena atonia uteri (Manuaba, 2009). Menurut Depkes RI (2005), bahwa
anemia berdasarkan hasil pemeriksaan dapat digolongkan menjadi (1) HB > 11 gr %, tidak
anemia, (2) 9-10 gr % anemia sedang, (3) < 8 gr % anemia berat.
5. Perilaku Merokok
Kebiasaan merokok atau lingkungan dengan rokok yang intensitas tinggi dapat berpengaruh pada
kondisi ibu hamil. Rokok mengandung lebih dari 2.500 zat kimia yang teridentifikasi termasuk
karbonmonoksida, amonia, aseton, sianida hidrogen, dan lain-lain. Merokok pada masa
kehamilan dapat menyebabkan gangguangangguan seperti kehamilan ektopik, ketuban pecah
dini, dan resiko lahir mati yang lebih tinggi (Sinclair, 2003). f. Riwayat KPD Pengalaman yang
pernah dialami oleh ibu bersalin dengan kejadian KPD dapat berpengaruh besar pada ibu jika
menghadapi kondisi kehamilan. Riwayat KPD sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban
pecah dini kembali. Patogenesis terjadinya KPD secara singkat ialah akibat penurunan
kandungan kolagen dalam membran sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini dan ketuban
pecah preterm. Wanita yang pernah mengalami KPD pada kehamilan atau menjelang persalinan
maka pada kehamilan berikutnya akan lebih beresiko dari pada wanita yang tidak pernah
mengalami KPD sebelumnya karena komposisi membran yang menjadi rapuh dan kandungan
kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Helen, 2008).
6. Serviks yang inkompetensik
Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher
rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah
kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Inkompetensia
serviks adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi
sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang
memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa
kehamilan trimester kedua atau awal trimester 11 ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan
robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2009).
7. Tekanan intra uterm yang meninggi atau meningkat secara berlebihan
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan
terjadinya ketuban pecah dini, misalnya :
a. Trauma; berupa hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis
b. Gemelli
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi
distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara
berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung
(selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga
mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah (Saifudin. 2002)
Patofisiologi KPD
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh konstraksi uterus dan peregangan
berulang. Selabut ketuban pecaah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang
menyebabkan selabut ketuban inferior rapuh, bukan karenna seluruh ketuban rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matiks. Perubahan
struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktifitas kolagen berubah dan
menyebabkan selabut ketuban pecah.
Faktor risiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah :
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh
inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.
Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada
degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas degradasi
proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban
mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran
uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia
pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis.
Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal,
misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. KPD prematur sering terjadi pada polihidramnion,
inkompeten serviks, solusio plasenta.
2. FAKTOR RISIKO DAN PREDISPOSISI KPD
Faktor risiko KPD
Beberapa faktor resiko dari Ketuban Pecah Dini, adalah :
a. Inkompetensi serviks (leher rahim)
b. Polihidramnion (cairan ketuban berlebihan)
c. Riwayat KPD sebelumnya
d. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban
e. Kehamilan kembar
f. Trauma
g. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu
h. Infeksi pada kehamilan seperti bacterial vaginosis
Faktor lain (Predisposisi)
Keadaan sosial ekonomi factor lain yang dapat menyebabkan KPD, yaitu :
a. Faktor golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menyebabkan kelemahan bawaan
termasuk kelemahan jaringan ketuban
b. Paritas (Multigraviditas), merokok, dan perdarahan antepartum
c. Malposisi dan malpresentasi janin (letak sungsang, letak lintang) misalnya sungsang karena
tidak ada bagian terendah yang menutupi Pintu Atas Panggul (PAP) yang dapat menghalangi
tekanan terhadap membrane bagian bawah
d. Disporposi antar kepala dan panggul ibu (Chepalo Pelvic Disporprotion)
e. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C)
3. TANDA DAN GEJALA KPD
Tanda dan gejala pada kehamilan yang mengalami KPD adalah keluarnya cairan ketuban
merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak,
mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna
darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi
bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya mengganjal
atau menyumbat kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut,
denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi (Manuaba,
2009).
4. INDIKASI KPD
Ketuban Pecah Dini
Penyebutan
Ketuban Pecah Dini (premature rupture of membrane / PROM) ketuban pecah sebelum
Istilah
Ciri
5. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
a. Korioamnionitis
Definisi
Merupakan infeksi pada membran korion dan/atau amnion fetus yang disebabkan
oleh bakteri.
Patofisiologi
Infeksi ascenden ke vagina, serviks, kavitas rahim, membran korion dan amnion,
hingga ke plasenta
Faktor Predisposisi
Riwayat kelahiran prematur (risiko semakin tinggi pada usia kehamilan muda)
Persalinan prematur
Alkohol
Rokok
Diagnosis
Tes laboratorium untuk ibu hamil asimptomatik dengan persalinan prematur atau
KPD:
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan urin
Treatment
1. Vaginosis Bakterial
Pergeseran komposisi flora vagina normal dengan peningkatan bakteri anaerob.
VB yang didiagnosis pada kehamilan minggu 16-20 minggu memiliki
setelah senggama.
Diagnosis : identifikasi cell clue pada usapan vagina, pH >4,5 , Uji Whiff
(penambahan KOH) keluar bau amis
2. Trikomonas
Infeksi oleh protozoa Tricomonas vaginalis , STD.
Cairan vagina berbuih, tipis, berbau tidak enak, dan jumlahnya banyak.
leukosit>10
3. Kandida
Candida albicans sebagai penyebab utama (85%)
Faktor resiko : perubahan hormonal (misalnya kehamilan), imunosupresan, DM,
obesitas
Cairan vagina : ph >4,5 , putih seperti keju, tidak ada bau amis
Tanda dan gejala : pruritus (Sering disertai iritasi vagina), panas, dysuria,
SERVISITIS
1. Klamidia Trakomatis
Chlamydia trachomatis merupakan organisme yang paling sering ditularkan
senggama.
Pemeriksaan serviks tampak eritem dan rapuh,
2. Gonorea
Etiologi : Neisseria gonorrhoeae
Tanda dan Gejala : sering kali tidak ada keluhan dari pasien, tetapi cairan vagina
C. Perdarahan Antepartum
Definisi dan klasifikasi
Solusio Plasenta
Ringan : ruptur sinus marginalis, sebagian kecil plasenta, perdarahan kehitam-hitaman,
agak sakit
Sedang : >1/4nya, <2/3, mencapai 1000ml, keadaan gawat, syok, uterus tegang, nyeri,
tanda persalinan telah ada, selesai dlm 2 jam, tanda tanda kelainan ginjal dan pembekuan
darah mulai ada
Berat : >2/3 permukaan, tiba2, syok, janin meninggal, uterus tegang, dan sangat nyeri
2. USG
Dari tes lakmus ini bisa didapatkan hasil yang salah pada keadaan-keadaan
False positif bila dalam cairan itu bercampur urine, darah, cairan antiseptik, dan lain-lain.
False negatif bila vagina sudah kering.
sebelum terdapat tanda persalina yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada
multipara kurang dari 5 cm.
minggu. Ketuban pecah dini aterm biasanya terjadi pada 10% kehamilan. Pada pasien KPD
terdapat rembesan cairan, vaginal discharge dan ada tekanan pada pelvis, namun tidak ada
kontraksi. Keadaan ini dapat diperiksa dengan menggunakan spekulo vagina untuk melihat
uterus dan liang vagina.
Pasien yang mengalami KPD aterm ini sebagian besar (90%) akan mengalami persalinan
spontan dalam waktu 24 jam setelah kejadian KPD. Namun perlu dipertimbangkan kembali
apakah pasien diperbolehkan untuk melalui persalinan spontan ataukah melalui induksi
persalinan. Hal tersebut berkaitan dengan resiko infeksi yang akan dialami oleh ibu yaitu infeksi
intrauterine, dimana kejadian infeksi tersebut akan menigkat seiring dengan lama terjadinya KPD
sehingga menjadi pertimbangan untuk dilakukan induksi persalinan. Selain itu, apabila dilakukan
persalinan spontan maka janin pun memiliki resiko terkena infeksi, placental abruption, fetal
distress, fetal restriction deformities and pulmonary hypoplasia, and fetal/neonatal death.
Ketuban Pecah Dini Preterm (KPD Preterm) atau Premature Preterm Rupture of Membranes
(PPROM)
Merupakan kejadian pecahnya ketuban sebelum persalinan pada usia kehamilan 24-37
minggu. Penatalaksanaan pada KPD preterm ini jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan KPD
aterm. Dibutuhkan pertimbangan yang lebih banyak dalam perencanaan penatalaksanaannya. Hal
tersebut dikarenakan adanya resiko terjadinya kelahiran premature pada janin dan terjadinya
infeksi serta komplikasinya pada ibu. Penatalaksanaan pada KPD preterm ini dilakukan pada
tempat pelayanan kesehatan yang memiliki NICU untuk merawat bayi premature tadi, karena
kebanyakan pasien KPD preterm akan melahirkan dalam waktu seminggu setelah kejadian KPD.
Hanya sedikit wanita saja yang masih tetap mempertahankan kehamilannya 3-4 minggu setelah
KPD.
8. PENATALAKSANAAN KPD
Penatalaksanaan KPD memerlukan pertimbangan usia kehamilan, adanya infeksi pada
komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Penanganan ketuban pecah dini
menurut Sarwono (2010), meliputi :
a. Konservatif
1) Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada janin)
dan harus di rawat dirumah sakit.
2) Berikan antibiotika (ampicilin 4 x 500 mg atau eritromicin bila tidak tahan ampicilin) dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.
3) Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai
air ketuban tidak keluar lagi
4) Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, tes buss negatif, beri
dexamethasone, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan
37 minggu
5) Jika usia kehamilan 32-37 minggu sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik
(salbutamol), dexamethasone, dan induksi sesudah 24 jam
6) Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi
7) Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterine)
8) Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memicu kematangan paru janin dan
kalau memungkinkan periksa kadar letisin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betamethasone
12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, dexamethasone IM 5 mg setiap 6 jam selama 4 kali.
B. Penatalaksanaan Aktif
1) Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula
diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
2) Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi. Dan persalinan diakhiri.
3) Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika tidak berhasil,
akhiri persalinan dengan seksio sesarea
4) Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
6. Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal
dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan
paru.
7. Waktu terminasi pada kehamilan aterm dapat dianjurkan selang waktu 6-24 jam bila tidak
terjadi his spontan
9. PENCEGAHAN KPD
-
KESIMPULAN
KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir
kehamilan maupun jauh sebelumnya. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum
terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian
ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu sedangkan kurang dari 36
minggu tidak terlalu banyak. KPD didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah
ketuban sampai awitan persalinan yaitu interval periode laten yang dapat terjadi kapan saja dari
1-12 jam atau lebih. Insiden KPD banyak terjadi pada wanita dengan serviks inkopenten,
polihidramnion, malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina.
KPD memiliki faktor risiko dan faktor predisposisi yang bila tidak diwaspadai akan
terkena KPD. KPD harus ditangani dengan tepat karena memiliki diagnosis banding,
pemeriksaan penunjang yang harus diperhatikan. Walaupun demikian, KPD bisa dicegah dengan
upaya komprehensif dari ibu hamil.
DAFTAR PUSTAKA
1. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/41356/4/Chapter%20II.pdf
2. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/153/jtptunimus-gdl-ratnasepti-7641-3-babii.pdf
3. Williams Obstetri edisi 24, F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L Bloom, John C.
Hauth, Dwight J. Rouse, Catharine Y. Spong. McGrawhill -Education; 2014
4. Ilmu Kebidanan Sarwono. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2013