ARISAN KELUARGA KARYAWAN

RS. AL-HUDA GENTENG

Jln. Raya Gambiran Km. 5 Genteng Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / Tanggal. Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat lengkap
:
.
No. Telepon/ HP
:
Nomor rekening Bank
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun bahwa:
1. Sepakat untuk mengikuti arisan keluarga Karyawan RS AL-HUDA
Genteng
2. Mematuhi segala tata tertip yang menjadi aturan arisan keluarga
Karyawan RS AL-HUDA Genteng
3. Bersedia memberikan ganti rugi penuh atau mencarikan pengganti
bilamana dikemudian hari kami mengundurkan diri dari keanggotaan
arisan ini
4. Sanggup membayar tanggungan arisan setiap tanggal 27 pada setiap
akhir bulan masa tempo atau selambat-lambatnya 1 minggu setelah masa
tempo kecuali ada kesepakatan keduanya, baik tunai ataupun melalui
transfer rekening dengan disaksikan oleh ketua pengurus arisan.
5. Hal-hal yang belum masuk dalam surat pernyataan ini akan diusulkan
kemudian bilamana dipandang perlu demi kelancaran dan tertibnya
administrasi.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, dan kami sanggup dituntut di meja
hijau dikemudian hari ternyata ada rekayasa.

Mengetahui SUAMI/ ISTRI

Genteng,
YANG MENYATAKAN

(..)

(.)

SAKSI-SAKSI
1
2

URUTAN PEMBAYARAN DAN NAMA PESERTA

Nomor

Jumlah

Nama

1.

Rp. 3.000.000
(APRIL 2011)

1. ENDAH TITISARI
(Hp: 081281678146 )
085749811424

2.

Rp. 2.850.000
(AGUSTUS 2011)

2. PURWANTI
(Hp:081357727620 )

3.

Rp. 2.700.000
(DESEMBER 2011)

3. FENDRA YOSI
(Hp: 085339278185 )

4.

Rp. 2.550.000
(APRIL 2012)

4. SAMSUL HADI
(Hp:081559575234 )

5.

Rp. 2.400.000
(AGUSTUS 2012)

5. INDAH LUTFIAH
(Hp: 081234220421)

6.

Rp. 2.250.000
(DESEMBER 2012)

6. SANTI GIZI
(Hp:081233254972)

7.

Rp. 2.150.000
(APRIL 2013)

7. HENI PANCA
(Hp:085746431962)

8.

Rp. 2.000.000
(AGUSTUS 2013)

8. EMA AINUN / YUDA OK

(Hp:08123472251 )

9.

Rp. 1.850.000
(DESEMBER 2013)

9. TANTRI SETYANINGSIH
(Hp:085258510393 )

10.

Rp. 1.700.000
(APRIL 2014)

10. SITI MASRUHA

(Hp:081338011523 )

11.

Rp. 1.550.000

11. FITRI NUR BAY

(AGUSTUS 2014)

(Hp:085257853856 )

Genteng,
Ketua
Endah titisari

URUTAN PEMBAYARAN DAN NAMA PESERTA

Nomor

Jumlah

Nama

1.

Rp. 3.000.000

1. BAGUS WICAKSONO
NOVEMBER 2016

2.

Rp. 2.850.000

2. ARIF MASYANTO
MARET 2017

3.

Rp. 2.700.000

3. ENDIK LUKMONO
JULI 2017

4.

Rp. 2.550.000

4. ARIF MASYANTO
NOVEMBER 2017

5.

Rp. 2.400.000

5. SITI MASRUHA
MARET 2018

6.

Rp. 2.250.000

6. FENI
JULI 2018

7.

Rp. 2.150.000

7. INDAH LUTFIAH
NOVEMBER 2018

8.

Rp. 2.000.000

8. SITI MASRUHA
MARET 2019

9.

Rp. 1.850.000

9. SITI MASRUHA
JULI 2019

10.

Rp. 1.700.000

10. BAGUS WICAKSONO

NOVEMBER 2019

11.

Rp. 1.550.000

11. ENDAH TITISARI

MARET

2020

URUTAN PEMBAYARAN DAN NAMA PESERTA

Nomor
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Jumlah
Rp. 3.620.000
Rp. 3.448.000
Rp. 3.268.000
Rp. 3.088.000
Rp. 2.908.000
Rp. 2.728.000
Rp. 2.150.000
Rp. 2.368.000
Rp. 2.188.000
Rp. 2.008.000

`
22.

Rp. 1.828.000

Nama

1.
(Hp:

2.
(Hp:

3.
(Hp:

4.
(Hp:

5.
(Hp:

6.
(Hp:

7.
(Hp:

8.
(Hp:

9.
(Hp:

10.
(Hp:

11.
(Hp:

Genteng,
Ketua
Endah titisari

URUTAN PEMBAYARAN DAN NAMA PESERTA

Nomor

Jumlah

Nama

23.

Rp. 3.000.000

1. ARIF MASYANTO
(Hp: 081281678146 )
085749811424
AGUSTUS 2009

24.

Rp. 2.850.000

2. LULUK NAFSUL
(Hp:081357727620 )
DESEMBER 2009

25.

Rp. 2.700.000

3. ARIF MASYANTO
(Hp: 085339278185 )
APRIL 2010

26.

Rp. 2.550.000

4. BAGUS WICAKSONO
(Hp:081559575234 )
AGUSTUS 2010

27.

Rp. 2.400.000

5. RISTU PUJI
(Hp: 081234220421)
DESEMBER 2010

28.

Rp. 2.250.000

6. IDA UMI
(Hp:081233254972)
APRIL 2011

29.

Rp. 2.150.000

7. ENDI LUKMONO
(Hp:085746431962)
AGUSTUS 2011

30.

Rp. 2.000.000

8. HENI PANCA
(Hp:08123472251 )
DESEMBER 2011

31.

Rp. 1.850.000

9. UMDATUL HOLIDAH
(Hp:085258510393 )
APRIL 2012

32.

Rp. 1.700.000

10. WAHYU SETIAWAN

(Hp:081338011523 )
AGUSTUS 2012

33.

Rp. 1.550.000

11. ENDAH TITISARI

(Hp:085257853856 )
DESEMBER 2012

URUTAN PEMBAYARAN DAN NAMA PESERTA

Nomor

Jumlah

Nama

1.

Rp. 3.000.000

1. BAGUS WICAKSONO
NOVEMBER 2016

2.

Rp. 2.850.000

2. ARIF MASYANTO
MARET 2017

3.

Rp. 2.700.000

3. ENDIK LUKMONO
JULI 2017

4.

Rp. 2.550.000

4. ARIF MASYANTO
NOVEMBER 2017

5.

Rp. 2.400.000

5. SITI MASRUHA
MARET 2018

6.

Rp. 2.250.000

6. FENI
JULI 2018

7.

Rp. 2.150.000

7. INDAH LUTFIAH
NOVEMBER 2018

8.

Rp. 2.000.000

8. SITI MASRUHA
MARET 2019

9.

Rp. 1.850.000

9. SITI MASRUHA
JULI 2019

10.

Rp. 1.700.000

10. BAGUS WICAKSONO

NOVEMBER 2019

11.

Rp. 1.550.000

11. ENDAH TITISARI

MARET 2020